 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КЛАССИФИКАЦИЯ ФИКСИРУЮЩИХ АППАРАТОВПроволочная алюминиевая шина. Проволочная паяная шина на кольцах (корон- Шина нах).Шины из Вебера быстротвердею- щей пластмассы. Фиксирующие назубные аппараты при костно-пласти- ческих операциях
Моноблок: шина Порта, Лемберга Подбородочная праща
шапкой Гнутая проволочная алюминиевая внутриротовая шина с головной шапкой для лечения переломов верхней челюсти. Паяная прово- лочная шина с жесткими стержнями и с головной шапкой. Зубодесневая шина с внеротовыми стержнями и с головной шапкой
(рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являют- ся зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Оче- видно, фиксирующая способность данной конструкции будет за- висеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоедине- ния проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у эквато- ра, у шейки зубов). При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кос- ти обеспечить надежную стабильность отломков назубными ши- нами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата. В таких случаях показано применение з у б о н а д е с н е - в ы х шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирую- щей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фик- сатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеоляр- ных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка. С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструк- цией является назубная проволочная п а я н а я шина. Она
Рис. 238. Зубонадесневая шина, а — общий вид; б — металлический каркас шины.
крепится на кольцах или на полных искусственных металличес- ких коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соеди- нением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припая- на к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надеж- ного соединения добиться невозможно. По мере пользования
Рис. 240. Паяная шина.
шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к за- болеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из при- чин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении пе- реломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостат- ков. С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по сво- им фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование та- кими шинами противопоказано. Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти. Реальная возможность иммобилизации с созданием компрес- сии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или ко- ронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать по- стоянное давление между концами отломков (рис. 242). Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пласти- ческих операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замко- вых втулок, стержней (рис. 243). Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гип- совой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из поло-
Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
Рис. 243. Фиксирующий аппарат, применяемый при костно-пласти- ческих операциях. Рис. 244. Подбородочная праща.
сок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244). Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой час- ти с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).
AST
Репетирующие аппараты Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно- моментная репозиция проводится ручным способом, а постепен- ная — аппаратным. В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их дейст- вия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирую- щие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные плас- тинки, головная шапка. Действующей частью аппарата являются приспособления, раз- вивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая ско- ба, винты. В функционально действующем репонирующем аппа- рате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим при- мером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.
Формирующие аппараты Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцо- вых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фраг- ментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановитель- ных хирургических вмешательств и в процессе их. По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологи- ческих особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспо- собления (рис. 247).
Рис. 246. Шина Ванкевич. а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти. Замещающие аппараты (протезы) Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, мож- но разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредствен- ное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно де- ление протезов на операционные и постоперационные. Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-ли- цевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положи- тельное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цель- нолитыми бюгельными протезами нашли применение в конст- рукциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).
Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирую- щая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть рас- положена между фрагментами нижней челюсти.
а — дефект неба; б — цельно- литой каркас; в — общий вид протеза.
Комбинированные аппараты Для репозиции, фиксации, формирования и замещения це- лесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоя- щий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковы- ми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249). Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме за- мещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом. Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых пов- реждений во многом зависят от надежности фиксации аппара- тов. При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил: • максимально использовать в качестве опоры сохранившие- ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из- вестные приемы шинирования зубов; • максимально использовать ретенционные свойства альвео- лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие- ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консер- вативным способом; • использовать в качестве опоры для ортопедических аппара- тов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны воз- можности внутриротовой фиксации; • использовать внешние опоры (например, система вытяже- ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по- ложении больного на кровати). В качестве фиксирующих приспособлений чел юстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, корон- ки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, кор- сеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адек- ватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ор- топедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Вывихи и переломы зубов Вывихи зуба. Вывих зуба — это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортив- ная, производственная травма, стоматологические вмешательства. Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотно- шений.
Лечение полного вывиха комбинированное (репланта- ция зуба с последующей фик- сацией), а неполного вывиха
Рис. 249. Аппарат комбиниро- ванного действия.
консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправ- ляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при по- мощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство. Переломы зубов. Указанные ранее факторы могут быть при- чиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кари- ес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов. Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеоляр- ных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана ле- чения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику. Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки це- мента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волок- нами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречают- ся переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или ко- сая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхнос- ти, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано вос- становление зуба путем протезирования вкладками, искусствен- ными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероп- риятия проводят после соответствующей терапевтической подго- товки зуба. При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результа- те пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охваты- вающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штиф- товой вкладки и искусственной коронки. Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить ли- нию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгено- вские снимки, полученные в различных проекциях. Основным способом лечения переломов корня является ук- репление зуба при помощи назубной шины. Заживление перело- мов зубов происходит через 1 1/2—2 мес. Выделяют 4 типа зажив- ления переломов (рис. 250). Ти п А: фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, за- живление завершается минерализацией тканей корня зуба. Тип В: заживление происходит с образованием псевдоарт- роза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тка- нью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.
> Рис. 250. Типы заживления перелома корня зуба (по Pindborg). Объяс- нение в тексте.
Ти п С: между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагмен- тами. Ти п D: промежуток между фрагментами заполняется гра- нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, им- мобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.
Переломы альвеолярного отростка Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отрос- тка верхней челюсти с преимущественной локализацией в обла- сти передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспорт- ные происшествия, удары, падения. Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зу- боальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования. При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреж- дением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке. Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его поло- жения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов приме- няется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологи- ческих данных. Важно установить направление смещения отлом- ка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.
Рис. 251. Смещение фрагмента альвеолярного отростка в небную сто- рону (а) и небная пластинка с винтом и проволочной дугой (б) для репозиции и фиксации отломка.
Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон- сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов. Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуще- ствлена ручным способом, при застарелых переломах — методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом (рис. 251). Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фраг- мента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмен- та к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента. При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в ча- стности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на корен- ных зубах (рис. 252). Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назуб- ной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на ко- ронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.
Переломы тела верхней челюсти Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особен- ности и принципы лечения даны в соответствии с классифика- цией Ле Фора, основанной на локализации переломов по лини- ям, соответствующим слабым местам. Основные клинические сим- птомы переломов показаны на рис. 253.
. Рис. 252. Смещение отломка в вестибулярную сторону и репозиция его при помощи ортодонтического аппарата (схема). | а — перелом и смещение альвеолярного отростка; б — сагиттальная щель меж- ду резцами в результате смещения отломка; в — общий вид аппарата, укреп- t ленного на зубах; г — конструкция аппарата (кольца, дуга, резиновые кольца); д — отломок установлен в правильное положение.
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заклю- . чается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внут- ри-внеротовыми аппаратами. При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удает- ся установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-вне- ротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволоч- f ная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовы- Н рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть из- готовлена в виде проволочной назубной шины, а при множествен- ном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зу- .бонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового • базиса с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 254). При множе- ственном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения. Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения. При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза- | ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слу-
Рис. 253. Виды переломов верхней челюсти и их клинические симпто- мы. чаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, го- ловной гипсовой повязки с металлическим стержнем, распола- гающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изог- нут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) про- волочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но незави- симо от конструкции в переднем участке шины, в области рез- цов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки. Экстраоральная опорная часть аппарата может быть располо- жена не только на голове, но и на туловище (рис. 255). Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторож- но, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизнен- ным показаниям.
а — схема перелома; б — зубонадес- невая шина с внеротовыми рычагами; в — шина, фиксированная на черепе.
Рис. 255. Экстраоральный аппа- рат для вытяжения верхней челю- сти.
18-3384 431 Переломы нижней челюсти Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75—78 %). Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производствен- ная и спортивная травма. Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагнос- тике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, ука- зывающие на возможность выбора того или иного способа им- мобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного (табл. 18).
Таблиц а 18. Диагностическое значение клинических признаков пере- ломов нижней челюсти для выбора способа иммобилизации
Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначи- тельное смещение их; локализация перелома в области угла, вет- ви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельству- ют о возможности применения консервативного способа иммо- билизации. В остальных случаях имеются показания к использо- ванию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков. Клиническая диагностика переломов нижней челюсти допол- няется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели пере- лома. При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является ком- пьютерная томография, которая позволяет воспроизвести деталь- ную структуру костей суставной области и точно выявить взаим- ное расположение отломков. Основной задачей лечения переломов нижней челюсти явля- ется восстановление ее анатомической целости и функции. Из- вестно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в усло- . виях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевре- менным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюст- ной и ранним проведением лечебной гимнастики. При межчелюстной фиксации вследствие длительной непод- вижности нижней челюсти возникают функциональные расстрой- ства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сро- ков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает бла- гоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем са- мым сроки лечения больных. Описание преимущества одночелюстной фиксации не дела- ют их единственным способом фиксации отломков нижней че- люсти. Существуют определенные противопоказания к ним: на- пример, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а ина- че может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болево- го сокращения жевательной мускулатуры. Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на од- ночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10—12 до 20—30 дней. Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон- кретном случае зависит от вида перелома, его клинических осо- бенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней 18* 499
Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отлом- ков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).
челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отлом- ках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой кон- струкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой (рис. 256). При одностороннем боковом переломе тела нижней челюс- ти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков. Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на корон- ках или кольцах (рис. 257). При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фраг- ментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков. Во время оказания первой помощи следует помнить о необ- ходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем поло- жении обыкновенной булавкой (рис. 258). Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межче- люстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные па- яные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Василье-
а — смещение кзади среднего фраг- мента; б — западение языка; в — вы- тяжение языка и его фиксация в пе- реднем положении с помощью булав- ки.
ва, шины с зацепными высту- пами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факто- ров.
аппараты — с шарнирным межчелюстным соединением (рис. 259). Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большо- го фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти. Лечение множественных переломов нижней челюсти осуще- ствляется комбинированным методом (оперативным и консерва- тивным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в со- ответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Ре- позиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацеп- ными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают еди- ной проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхне- го зубного ряда по типу межчелюстной фиксации. Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефек- том кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом — комбинированного множе- ственного действия. При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих
одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообраз- но применение аппаратов комбинированного действия. При пе- реломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется дос- таточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат (рис. 260). Он позволяет провести по- следовательную репозицию отломков, их фиксацию, формиро- вание мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Ок- смана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани (рис. 261). Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значе- ние. При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репози- ции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппа- рата Курляндского (рис. 262). Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбиниро- ванным способом. Из ортопедических аппаратов широкое при- знание получила шина Ванкевич. В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4—5 нед отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес. Для получения такого благо- приятного исхода необходимо обеспечить три основных условия: 1) аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) меха- ническую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кро- воснабжения фиксированных отломков и функции нижней че- люсти.
Рис.261. Аппарат комбинирован- Рис.262. Репонирующий и фик- ного последовательного действия сирующий аппарат, (по И.М.Оксману). Объяснение в тексте.
При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отлом- ков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти. Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие при- чины могут привести к контрактуре нижней челюсти. Неправильно сросшиеся переломы челюстей Основной причиной неправильного срастания переломов че- люстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное сме- щение отломков и срастание их в неправильном положении. Морфологическая картина заживления неправильно сопостав- ленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенно- сти. При таком состоянии перелома клеточная активность значи- тельно выше, соединение достигается благодаря большому на- плыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тка- нях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифици- руется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кор- тикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедля- ется, так как значительная часть тканей рассасывается и боль- шая часть переформировывается из кости. При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной си- стеме, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Про- исходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки кост- ная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по на- правлению и величине функциональная нагрузка может привес- ти к деструктивным процессам в пародонте. При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов. Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоот- ношений зубных рядов. При неправильно сросшихся переломах с вертикальным сме- щением отломков наблюдаются признаки переднего или боко- вого открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смы- кание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов. Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответ- ствия можно выровнять как несъемными, так и съемными про- тезами: металлическими коронками, каппами, съемным проте- зом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных на- рушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов при-
Рис. 263. Съемный протез с дублированным зубным рядом.
меняют съемный протез с дублированным зубным рядом (рис. 263). Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естествен- ные служат лишь опорой для протеза. Для устранения окклюзионных нарушений могут быть исполь- зованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно- хирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.
Ложные суставы Причины, приводящие к образованию ложных суставов, де- лят на общие и местные. К общим относятся: нарушение пита- ния, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболева- ния (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенса- торно-приспособительные реакции организма, угнетается репа- ративная регенерация костной ткани. Среди местных причин наиболее вероятными являются нару- шения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалени- ем кости. Морфологическая картина заживления перелома, заканчива- ющегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельству- ющие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсут- ствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др. (схема 5). Клиническая картина ложного сустава характеризуется дефор- мацией нижнечелюстной кости и нарушением смыкания зубов, Рубцовыми изменениями мягких тканей в области псевдоартро-
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2452 | Нарушение авторских прав |
с головной
Рис. 237. Составные элементы назубной шины,
а — шинирующая часть (проволоч- ная дуга с лигатурой); б — собствен- I но фиксирующая часть (корни зубов и пародонт).
Рис. 239. Надесневая шина (мо- ноблок).
Рис. 241. Шина из быстро - твердеющей пластмассы.
а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечива- ющая компрессию отломков.
Рис. 245. Конструкция внутри - внеротового аппарата.
К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, об- тураторы — применяются при врожденных и приобретенных де- фектах неба.
Рис. 248. Протез на базе цельнолитого каркаса с мно- гозвеньевыми кламмерами.
Диагностика вывиха зуба проводится на основании ос- мотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологи- ческого исследования.
Рис. 254. Лечение перелома Ле ФорI.
Рис. 258. Двойной перелом ниж- ней челюсти.
Рис. 259. Аппарат с шарнирным межчелюстным соединением для лечения переломов в области угла нижней челюсти. Объяснение в тек- сте. '
Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелково- го отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечис- ленными аппаратами, обеспе- чивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для ле- чения переломов указанной локализации применяют другие
Рис. 260. Перелом нижней челю- сти с дефектом кости (а) и кап- пово-штанговый аппарат (б) для его лечения.
