 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Схем а 3 ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ
исчезает; дистрофические процессы могут привести к перфора- ции диска. В кости отмечаются явления перестройки, иногда с избытком костеобразования; головка деформируется — становится крючковидной или булавовидной. Регенерация хряща бывает сла- бовыраженной. Особо следует подчеркнуть значение окклюзионно-артикуля- ционных факторов в развитии патологии сустава. Патогенетичес- кая роль их сводится к ускорению или усугублению дистрофи- ческих изменений в суставе, возникших в результате причин общего или местного характера. Описанный механизм может иметь место как в условиях нормального прикуса, так и при его пато- логии. В последнем случае уменьшение межальвеолярной высо- ты, деформация окклюзионной поверхности зубного ряда, из- менение характера движений нижней челюсти приводят к нару- шению закономерностей распределения нагрузок на элементы сустава (схема 3). В суставе развиваются компенсаторно-приспо- собительные процессы. В фазе становления включаются все струк- турные резервы и изменения обмена в клетках и тканях сустава. В следующей фазе возникает перестройка структуры и обмена в клетках и тканях сустава, обеспечивающая функционирование его в условиях измененной нагрузки. Со временем компенсаторно-приспособительные возможно- сти сустава истощаются, развивается патология: происходит изменение структуры в элементах сустава в результате его пере- грузки, возникают дистрофические процессы, истончение дис- ка, деформация головки нижней челюсти, асинхронные движе- ния нижней челюсти.
Диагноз и дифференциальный диагноз Артрозы необходимо дифференцировать от артритов (табл. 10). и функциональных нервно-мышечных нарушений. Артрит встреча- ется улиц молодого и среднего возраста, течение его острое, про- грессирующее, с резкими болями. Артроз, как правило, наблюда- ется у лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно. Острые артриты в отличие от артрозов проявляются резкой болью в суставе, которая усиливается при движениях нижней че- люсти; при гнойных процессах определяется припухлость около- суставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха; наблю- дается общее недомогание, повышение температуры тела, поте- ря трудоспособности, нарушение сна, аппетита. Важным дифференциально-диагностическим аргументом в пользу острого артрита следует считать наличие конкретной при- чины его возникновения. Например, для гнойного артрита харак- терно распространение воспалительного процесса на сустав из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмо- не, паротите, воспалении среднего уха. • Т а б л и ц а 10. Дифференциально-диагностические признаки артрита и ар- Т роза
Для ревматоидного артрита характерными признаками явля- ются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора в крови. Иммунные комплексы находят в синовильной жидко- сти, макрофагах, нейтрофилах; они циркулируют в крови. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике с хроническими артритами, поскольку ряд клини- ческих признаков имеет сходство с проявлениями артроза: боли, ограничения движения нижней челюсти, хруст в суставе. Однако по течению заболевания можно их различить. Хроническое тече- ние артрита может обостриться, и в этой стадии появляются ха- рактерные для артрита ноющие, колющие, стреляющие боли. При дифференциальной диагностике артрозов и нервно- мышечных нарушений челюстно-лицевой области возникают трудности, связанные с отсутствием единой терминологии в определении этих нарушений. Из известных терминов «синдром Костена», «мышечно-лицевой болевой дисфункциональный син- дром», «болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстно- го сустава» наибольшее признание получил последний термин, который сокращенно обозначается БСД. БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС. Эти симптомы часто носят преходящий характер. У боль- ных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой при- чиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной об- ласти. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии. Ограни -
Рис. 180. Механизм возникновения щелканья в суставе при спастичес- ких сокращениях латеральной крыловидной мышцы. Объяснение в тек- сте.
чения движений нижней челюсти, как правило, связаны с повы- шением тонуса и скованностью мышц. Отдельные больные предъявляют жалобы на шум в ушах, на- рушение слуха, чувство давления и закладывания ушей. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет характер шумов, возникающих в суставе при артрозе и БСД. При артрозе происхождение их главным образом связано с трени- ем деформированных поверхностей головки и суставного диска и поэтому преобладают крепитация и хруст. Для БСД характерно щелканье, вероятной причиной которого является повышение тонуса латеральной крыловидной мышцы. Механизм возникновения щелканья в суставе при спастических сокращениях латеральной крыловидной мышцы можно предста- вить следующим образом. Например, на фоне нормального функционирования нижней челюсти в фазе передней окклюзии в силу какого-то фактора, например стресса, наступил спазм латеральной крыловидной мышцы. Допустим, что в этот момент головка нижней челюсти и диск находились на скате суставного бугорка (рис. 180). При возврате нижней челюсти головки смеща- ются назад, а диски удерживаются в переднем положении за счет спазма латеральных крыловидных мышц. На пути движения го- ловок возникает препятствие — задний полюс дисков, в момент преодоления которого возникает щелкающий звук. Условно это щелканье можно назвать заднеполюсным при закрывании. Если в этот момент быстро открыть рот, то щелканье может вновь возникнуть при преодолевании заднего полюса (заднеполюсное щелканье при открывании). В этот момент возможна блокировка движения нижней челюсти, если головка не сможет преодолеть задний полюс диска. Отличать артрозы от нервно-мышечных нарушений помога- ют пальпация и рентгенография сустава. При БСД пальпация жевательных мышц, в том числе и латеральной крыловидной мышцы, болезненна, рентгенологическая картина без изменений. Дифференцировать артрозы от БСД позволяют также резуль- таты электромиографических исследований, которые показыва- ют усиление биопотенциалов мышц при покое. Мышечный характер болей можно установить с помощью диагностической анестезии. При артрозе ВНЧС блокададвигатель- , ных ветвей тройничного нерва по способу Егорова и Карапетяна не снимает боли и не улучшает открывание рта. При БСД после блокады боль уменьшается или прекращается, улучшается под- вижность нижней челюсти. Деформирующие артрозы с экзостозами следует дифференци- ровать от кондилярной гиперплазии, хондромы, остеохондромы. лОкончательно различить эти патологические состояния удается после удаления опухоли по результатам гистологического исследо- вания послеоперационного материала.
Лечение Лечение артрозов комплексное. По показаниям применяются . медикаментозные, физические, ортопедические и хирургические методы лечения. Врачу-ортопеду необходимо правильно опреде- лить цель, содержание, объем и последовательность ортопеди- ческих стоматологических вмешательств в этом комплексе лечеб- но-профилактических мероприятий. Целью ортопедических вмешательств при артрозах ВНЧС яв- ляется устранение факторов, вызывающих перегрузку элементов сустава. Снятие травматической перегрузки элементов ВНЧС до- стигается за счет нормализации формы и функции зубов, зуб- ных рядов, их взаимоотношений. Ортопедические методы лечения, применяемые для этих це- лей, могут быть разделены на следующие группы: 1) нормали- зующие окклюзионные контакты; 2) нормализующие соотноше- ния зубных рядов; 3) восстанавливающие анатомическую целост- ность зубов и зубных рядов; 4) нормализующие движения ниж- ней челюсти. Объектом вмешательства при применении первой группы методов лечения являются зубы, их окклюзионная по- верхность; второй группы — зубные ряды; третьей — зубы, зуб- ные ряды, протезное ложе, протез и их взаимоотношения; чет- вертой — мышцы, сустав, нижняя челюсть. Ортопедические методы следует применять на фоне медика- ментозных воздействий. При лечении больных с артрозами, у ко- торых имеются нарушения окклюзионных контактов, показано избирательное пришлифовывание зубов. Терапевтический эффект достигается за счет устранения кон- тактов зубов, нарушающих согласованную функцию суставов и нервно-мышечного аппарата. Избирательное пришлифовывание зубов позволяет устранить ограничивающие плавное скольжение зубов препятствия и нару- шенную направляющую функцию зубов, а также создать окклюзи-
онные контакты, обеспечива- ющие гармоничное взаимо- действие всех элементов зубо- челюстной системы, в том числе и сустава.
При центральном соотно- шении челюстей у больных с интактными зубными рядами наиболее часто приходится устранять преждевременный контакт между небным бу- горком первого верхнего мо- ляра и щечным бугорком первого нижнего премоляра. В положении центральной окклюзии может возникнуть необ- ходимость устранения значительно большего количества прежде- временных контактов зубов: между вестибулярными скатами неб- ных бугорков верхних моляров, премоляров и оральными ската- ми щечных бугорков одноименных нижних зубов; между вес- тибулярными скатами щечных бугорков нижних моляров, пре- моляров и оральными скатами щечных бугорков верхних одно- именных зубов; между вестибулярной поверхностью передних нижних зубов и небной поверхностью верхних; между скатами небных бугорков верхних моляров, премоляров и вестибулярными скатами язычных бугорков нижних одноименных зубов. Устранением перечисленных преждевременных контактов достигается одновременный двусторонний множественный кон-
такт между зубами в положении центральной окклюзии, что имеет важное значение для нормального функционирования ВНЧС. Избирательным пришлифовыванием при передней окклюзии устраняют преждевременные контакты, возникающие между пе- едними зубами, и контакты боковых зубов, препятствующие плавному и симметричному скольжению нижнего зубного ряда по верхнему при переходе из центральной в переднюю окклюзию. Устранение преждевременных контактов на рабочей и балан- сирующих сторонах, возникающих при боковой окклюзии, так- же предусматривает создание плавных, беспрепятственных сколь- жений. В результате проведенной процедуры на рабочей стороне возникает контакт одноименных бугорков зубов-антагонистов, а на балансирующей стороне — разобщение или контакт разно- именных бугорков зубов. При таком виде контактов исключается перегрузка сустава при боковых движениях нижней челюсти, что очень важно для снижения интенсивности дистрофических про- цессов в суставе, наблюдающихся при артрозах. Следующим ортопедическим мероприятием, направленным на создание благоприятных условий для функционирования суста- ва, является нормализация формы зубных рядов. Она достигает- ся путем устранения по показаниям аномалий и деформаций зубных рядов ортодонтическими способами, а также путем вос- становления окклюзионных взаимоотношений искусственными коронками, мостовидными протезами, бюгельными протезами. Очень важно правильно восстановить межальвеолярную высоту, орму и величину бугорков и бороздок окклюзионной поверх- ости зубов. Восстановленная форма окклюзионной поверхности бов не должна создавать преждевременные контакты при всех видах окклюзии и вызывать перегрузку тканей сустава. При планировании ортопедических мероприятий необходи- мо предусматривать нормализацию положения суставных головок SB суставных ямках. Это достигается применением съемных и не- [ съемных аппаратов: пластмассовая каппа на зубной ряд нижней или верхней челюсти; накусочная пластинка на весь зубной ряд или на боковые зубы; небная пластинка с наклонной плоско- стью; коронковые или капповые аппараты с наклонной плоско- стью; ограничители открывания рта. Протетические мероприятия при артрозах ВНЧС проводят так- же по показаниям, особенности конструкции зубных протезов и этапность лечения зависят от клинических особенностей заболе- вания. При снижающемся прикусе, патологической стираемости зубов протезированию предшествует нормализация межальвеоляр- | ной высоты и положения нижней челюсти при помощи пласт - ' массовой каппы на зубной ряд. Правильность определения меж- альвеолярной высоты, следовательно, и положения головок ниж- ней челюсти в суставной ямке следует контролировать рентгено- логически в процессе изготовления пластмассовой каппы. Обыч-
Рис. 182. Ортопедические аппараты и зубные протезы, применяемые при лечении артрозов височно-нижнечелюстного сустава. а — съемная пластмассовая каппа на нижний зубной ряд (вид в полости рта); б — съемная пластмассовая каппа на нижний зубной ряд (вид на модели); в — бюгельный протез с литой окклюзионной поверхностью; г — смыкание зубных рядов после протезирования.
но после 2—4-месячного пользования аппаратом исчезают боли и неудобства, что свидетельствует об окончательной адаптации нейромышечного аппарата, вновь сформированной межальвеоляр- ной высоте. После этого проводится протезирование (рис. 182). Мероприятия, нормализующие движения нижней челюсти, кроме перечисленных выше ортопедических вмешательств (из- бирательная пришлифовка зубов, восстановление формы окклю- зионной поверхности зубного ряда, протезирование), включают комплекс упражнений, направленных на восстановление коор- динации функции жевательных мышц. В зависимости от характе- ра нарушения движений нижней челюсти показаны различные упражнения. В комплексном лечении артрозов важную роль играют физи- ческие, хирургические методы лечения. Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез, гальванизацию, флюктуоризацию, массаж, ЛФК. При проведе- нии электрофореза используют 10 % раствор иодида калия, 10 % раствор новокаина.
вывих и НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Вывихом нижней челюсти называют патологическое состоя- ние, характеризующееся смещением головки нижней челюсти за пределы физиологических ее перемещений — головка нижней челюсти смещается на вершину суставного бугорка или распола- гается на передней его поверхности.
Клиническая картина При острых вывихах рот остается открытым, закрыть его боль- ной не может, речь затруднена, изо рта течет слюна. Попытки переместить нижнюю челюсть и закрыть рот вызывают боли. Опущенная книзу нижняя челюсть может располагаться симмет- рично при двустороннем вывихе и асимметрично при односто- роннем вывихе. При пальпации суставов пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, что свидетельствует о выходе головок нижней челюсти из суставных ямок. Визуально определяется выпячива- ние кожи под скуловой дугой, где впереди суставного бугорка располагаются головки нижней челюсти. На обзорной рентгено- грамме или боковой томограмме ВНЧС отчетливо видно поло- жение вывихнутой головки нижней челюсти (рис. 183).
Этиология и патогенез Причины и условия воз- никновения вывиха нижней челюсти разнообразны: трав- мы, последствия воспалитель- ных, дистрофических процес-
Рис. 183. Положение вывихнутой головки нижней челюсти. Боковая томограмма.
сов в суставе, нервно-мышечные нарушения челюстно-лицевой области, врожденные аномалии развития ВНЧС. При травмах возникают острые вывихи нижней челюсти, а под влиянием других перечисленных факторов развиваются хронические выви- хи, которые получили название привычных вывихов. Основны- ми патогенетическими звеньями привычных вывихов являются чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата и капсу- лы сустава, изменение формы, размеров и структуры внутрису- ставного диска, деформация костных элементов сустава. В резуль- тате этих изменений наиболее часто происходят передние выви- хи. Они возникают при зевоте, крике, откусывании пищевого комка; при стоматологических или иных лечебных вмешатель- ствах, связанных с широким открыванием рта: удаление зубов, снятие оттисков, интубация трахеи и т. п.
Диагноз и дифференциальный диагноз Особенности функционирования сустава у больных, страда- ющих привычными вывихами, выявляются при осмотре, паль- пации и выслушивании. Для привычных вывихов нижней челю- сти характерны значительные экскурсии головок при открыва- нии рта. Они хорошо определяются при пальпации. Головки ниж- ней челюсти, проскакивая за вершину суставных бугорков височ- ной кости, перерастягивают капсулу и мышечно-связочный ап- парат, вызывая тем самым сильные болевые ощущения в суста- ве и нарушение его функции. При выслушивании выявляются щелкающие звуки, возник- новение которых связано главным образом с ослаблением связи диска с головкой нижней челюсти и асинхронным движением их во время функционирования нижней челюсти. Механизм их
Рис. 184. Механизм возникновения щелканья в суставе при ослабле- нии связи диска с головкой нижней челюсти. а т- головка нижней челюсти в положении центрального соотношения; б — синхронное движение головки и диска вперед на начальном отрезке пути; в — диск прижат к суставному бугорку, головка совершает дальнейшее движение вперед, соскальзывает с переднего полюса диска, создавая щелкающий звук.
возникновения при открывании и закрывании рта заключается в следующем. При открывании рта головка нижней челюсти с дис- ком начинают совершать путь кпереди (рис. 184). В какой-то мо- мент на этом пути синхронное движение головки и диска нару- шается: диск отстает от головки и прижимается к суставному бугорку; головка, двигаясь дальше, перескакивает через передний полюс диска, издавая щелкающий звук (переднеполюсное щел- канье при открывании рта). При обратном движении нижней челюсти вновь может возникнуть щелканье в момент преодоле- ния переднего полюса (переднеполюсное щелканье при закры- нии рта). Если диск останется на месте или не будет смещаться вместе с головкой (движение головки и диска будет асинхронным), то при дальнейшем движении назад головка перейдет через задний полюс диска, при этом появится щелкающий звук (заднеполюс- ное щелканье при закрывании). Далее при открывании рта (в самом начале) возникает щелканье в момент преодоления зад- него полюса и в конце открывания при преодолении переднего полюса. Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от вы- виха суставного диска. В основе патогенеза вывиха внутрисустав- ного диска лежат либо глубокие структурные нарушения, ослаб- ляющие связь диска с головкой нижней челюсти, либо нервно- мышечные нарушения, в первую очередь спазмы латеральной крыловидной мышцы; либо сочетание указанных факторов. Вывихи диска, обусловленные потерей прочной связи его с головкой нижней челюсти, могут возникнуть при любых движе- ниях нижней челюсти. Смещения дисков вызывают боли и ограни- чение движения в суставе, связанные с ущемлением его компо- нентов. Смещенный кпереди диск может блокировать движение нижней челюсти (рис. 185).
Рис. 185. Механизм возникновения блокировки и щелканья в суставе при вывихе диска. а — головка нижней челюсти в положении центрального соотношения челюс- тей; б — передняя медиальная дислокация диска, блокировка движения голов- ки нижней челюсти; в — возникновение щелканья в момент преодоления зад- него полюса диска головкой нижней челюсти при ее движении вперед. Вывихи диска, обусловленные спазмом латеральной крыло- видной мышцы, сопровождаются болью. Возникновение болей при переднемедиальных дислокациях диска объясняется чрезмер- ным растяжением и разрывом заднего мыщелкового сращения. Кроме того, головка нижней челюсти при закрывании рта опе- режает поступательное движение диска кзади и попадает в ней- рососудистую зону «задисковой подушки», вызывая ее компрес- сию и боли артрогенного происхождения. При движениях нижней челюсти возникают щелкающие зву- ки. Механизм возникновения щелканья в суставе при вывихе диска объясняется следующим образом. При спастическом сокра- щении латеральной крыловидной мышцы диск и головка сме- щаются кпереди, диск остается в этом положении до тех пор, пока не произойдет расслабления мышцы. Если в этот момент в результате сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, головка возвращается в исходное положение, то она, переска- кивая через задний полюс, издает щелкающий звук. Звук может возникнуть и при открывании, поскольку головка должна пре- одолеть задний полюс диска. Дифференциально-диагностическим признаком служит болез- ненность при пальпации латеральной крыловидной мышцы. До- полнительную информацию можно получить при электромио- графии. Появление биоэлектрической активности в покое в жева- тельных или мимических мышцах, асимметричность активности одноименных мышц свидетельствуют о мышечном механизме вы- виха диска. Вывихи диска при обзорной рентгенографии не вьювляются, их трудно установить и с помощью томографии сустава; трудоем- ка, сложна и небезопасна артрография. Наиболее ценной для этих целей оказалась компьютерная то- мография ВНЧС, которая позволяет легко дифференцировать раз- личные ткани сустава, выявлять состояние и положение диска. При вывихе диска вьювляются его переднее смещение, иногда разрыв его задних прикреплений, перфорация диска. Сме- стившийся кпереди от головки диск блокирует движения ниж- ней челюсти.
Лечение Лечение больных с острым вывихом заключается во вправле- нии вывиха и иммобилизации нижней челюсти на 10—15 дней путем наложения шин или пращевидной повязки. Методы вправ- ления острых вывихов описаны в литературе по хирургической стоматологии. Для лечения привычных вывихов применяют съемные и несъемные ограничители открывания рта. Различают два вида ограничителей открывания рта.
Рис. 186. Ограничение открывания рта за счет создания препятствия движению нижней челюсти упором на передний край ветви, а, б — механизм ограничения открывания рта (схема); в — аппарат Шредера; г— аппарат Ядровой.
Рис. 187. Ограничение открывания рта путем межчелюстного шарнир- ного связывания, а — аппарат Петросова; б — аппарат Ходорович—Бургонской.
Первый основан на создании препятствия движению нижней челюсти за счет упора на передний край ее ветви. Это достигает- ся с помощью съемных или несъемных аппаратов, снабженных отростками с пелотами, упирающимися в ветвь нижней челюсти (рис. 186). Второй вид ограничителей открывания рта построен на прин- ципе межчелюстного шарнирного связывания с помощью назуб- ных аппаратов и приспособлений (рис. 187). Срок лечения указанными аппаратами 2—3 мес. Эффектив- ность лечения повышается при назначении медикаментозного и физиотерапевтического лечения. При лечении вывихов по показа- ниям проводят другие ортопедические мероприятия: избиратель- ное пришлифовывание зубов при наличии преждевременных окклюзионных контактов; нормализацию межальвеолярной вы- соты при ее нарушениях, восстановление путем протезирования отсутствующих зубов. При комплексном лечении привычных вывихов применяют ортопедические вмешательства, медикаментозные, физические и хирургические методы, релаксационную терапию для снятия спаз- ма жевательных мышц, блокаду жевательных мышц анестетика- ми, массаж, упражнения. Высокий лечебный эффект достигается при использовании оперативных способов, репозиции и фиксации диска, укрепле- ния связочного аппарата сустава (Ф. Т. Темерханов). Глава 7 ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще все- го являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врож- денная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50—59 лет — в 5,5% и у людей старше 60 лет — в 25% случаев. При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и • быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей яв- ляется методом восстановительного лечения, приводящим к за- держке дальнейшей атрофии. С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опус- кается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает стар- ческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения (рис. 188). При полной потере зубов изменяется функция жевательных I мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значи- тельное снижение биоэлектрической активности их, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над пе- риодом активности. Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становит- ся площе, головка смещается кзади и вверх. Сложность ортопедического лечения заключается в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процес- сы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяю- щие высоту и форму нижнего отдела лица. Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на
Рис. 188. Вид человека при полном отсутствии зубов, а — до протезирования; б — после протезирования.
нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопеди- ческой стоматологии. При протезировании больных с беззубыми челюстями реша- ют три основных вопроса: 1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях? 2. Как определить необходимую, строго индивидуальную вели- чину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восста- навливали внешний вид лица? 3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи и дыхания? Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографи- ческое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки. На верхней челюсти при обследовании прежде всего об- ращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, кото- рая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа ши- риной до 7 мм. На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки щеки — одна или несколько. За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта. Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках будут пролежни или протез будет сбрасываться. Граница между твердым и мягким небом называется лини- ей А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Кон- фигурация линии А также бывает различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может рас- полагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром про- тяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отвер- стия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1— 2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в пере- дней трети твердого неба — поперечные складки. Эти анатоми- ческие образования должны получить хорошее отображение на слепке, в противном случае они будут ущемляться под жестким базисом протеза и причинять боль. Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его обычно изолируют. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, непод- вижна, на разных участках отмечается различная податливость. Имеются аппараты различных авторов (А. П. Воронов, М. А. Со- ломонов, Л. Л. Соловейчик, Е. О. Копыт), при помощи которых определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190). Наименьшей податливостью обладает слизистая в области неб- ного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, ока- зывая повышенное давление, приводить к возникновению про- лежней или повышенной атрофии костной основы в этих обла- стях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами, можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета опре- делить, достаточно ли податлива слизистая оболочка. На нижней челюсти протезное ложе значительно мень- ше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атро- фии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части. При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки ниж- ней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отобра- жение на слепке. Большое внимание при обследовании больных с полной вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь
Рис. 190. Аппарат Воронова для определения податливости сли- зистой оболочки.
находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании. Ретроальвеолярная область расположена с внутренней сторо- ны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней неб- ной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челю- сти. Эту область также необходимо использовать при изготовле- нии пластиночных протезов. Для определения возможности со- здания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и про- сят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противо- положной стороны. Если при таком движении языка палец оста- ется на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец вы- талкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой протез будет выталкиваться корнем языка. В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в проте- зе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте изготавливают эластичную прокладку. На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощуще- ний и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую под- кладку в этих участках; кроме того, края протезов должны пере- крывать эти костные выступы, в противном случае будет нару- шаться функциональная присасываемость.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1095 | Нарушение авторских прав |
Рис. 181. Типичные преждевре- менные окклюзионные контак- ты, подлежащие устранению путем избирательного пришли- фовывания зубов. Объяснение в тексте.
Перед проведением изби- рательного пришлифовыва- ния зубов больному необхо- димо объяснить необходи- мость и безвредность этого вмешательства. Избиратель- ное пришлифовывание зубов предусматривает устранение преждевременных контактов, выявленных при центральном соотношении челюстей, цен- тральной, передней и боко- вых окклюзиях (рис. 181).
Клинические проявления привычных вывихов отличают- ся от таковых при острых вы- вихах. Привычные вывихи мо- гут возникать неоднократно даже в течение дня. Как прави- ло, больные сами легко вправ- ляют вывихи, однако все это очень тягостно влияет на пси- хическое состояние больного.
Рис. 189. Варианты конфигура- ции линии А.