АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, осложненного вторичной адентией

Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вто- ричной адентией, характерен тем, что все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зу- бов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше со- хранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы.

При пародонтите, осложненном частичной вторичной аден- тией, помимо обострения воспалительных и деструктивных про- цессов, можно констатировать снижение или отсутствие резерв- ных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситу- ациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке паро- донта.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной тка- ни I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально ориентированных группах зубов. Количество опор- ных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной ча- сти шины-протеза.

При атрофии И—III степени иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех ос- тавшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жеватель- ное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов долж-

но быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточ- ной части шины-протеза можно путем увеличения числа опор- ных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увели- чивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможнос- тей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функ- циональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных уча- стках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в про- цессе откусывания и разжевывания пищи давление одновремен- но передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Ес- тественно, там, где меньше площадь опоры, на которую переда- ется это давление, удельное давление на ткани пародонта будет большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологи- ческую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются:

1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех ком- понентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов;

3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шины- протеза; 4) восстановление функции жевания во всех функцио- нально ориентированных группах зубов.

(Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния па- родонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины.

Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторич- ной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполни- мы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зу- бов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно.

Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классифи-

кации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариан- том решения плана лечения является съемный шинирующий протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммо- билизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значитель- ном поражении коронок зубов кариесом или некариозном пора- жении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмиро- вать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частич- ной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опо- ры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем мень- ше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции пос- ле наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры застав- ляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления (см. рис. 171). Назначение такого амортизатора — снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передаю- щиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при по- мощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагру- жении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть — на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой обо- лочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени — через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополни- тельные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амор- тизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагру- жается слизистая оболочка протезного ложа.

Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы, однако объединение всей группы передних зубов любым видом шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов при откусывании пищи.

Характер и степень смещения всей системы и отдельных участ- ков ее определяются следующими моментами: 1) зубы располо- жены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по цент- ру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы;

3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, сме- щает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и больше степень дефор- мации тканей пародонта. Изучение влияния различных по вели- чине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей па- родонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта на '/2 объединение только группы передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформа- ции у всей передней группы зубов, необходимо применить та-

г кую систему, которая перераспределяет давление на группы же- вательных зубов или ткани протезного ложа.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвиж- ность в переднезаднем направлении, показано применение раз- личных небных стабилизирующих пластинок (рис. 174). Эти пла- I стинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов I кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление корон- ковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков — система Рум- пеля.

Эта система служит опорой для обычного съемного протеза.

Применение телескопической системы не обязательно.

При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти кон- структивные особенности шины зависят от выраженности альве- олярных бугров и высоты свода твердого неба.

Различают следующие типы челюстей при концевых дефек- тах зубных рядов (рис. 175): 1) высокий свод неба и хорошо выра- женные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные буг- ры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плос- ' кий свод неба и плохо выраженные бугры.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный

• протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предвари- тельное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготов- ления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней че- люсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров че- люсти не будут использованы.

При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней

Рис. 174. Системы иммобилизирующих аппаратов, применяемых при пародонтите, осложненном отсутствием зубов.

челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис кото- рого расположен в области передней трети твердого неба.

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней че- люсти являются показанием к использованию съемного протеза с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А.

В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Экспериментальными исследованиями установлено, что при- менение шинирующих аппаратов типа шин Эльбрехта с вести- булярными отростками снижает деформацию пораженных тканей на 30 %, применение шин нашей конструкции с системой клам- меров Роуча — на 44 %, ас замкнутой системой (вестибуло- оральный кламмер) — на 54 %. Укорочение экстраальвеолярной части и применение спаянных капп снижает деформацию тка- ней также на 54 % (рис. 176).

£Рис. 175. Типы верхней челюсти при концевыхдефектах зубных рядов в зависимости от выраженности бугров и глубины свода твердого неба (а) и типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти (б).

Введение в конструкцию небной литой пластинки, назван- ной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить дефор- мацию в шинированной группе передних зубов в 1,4 раза. Меха- низм снижения деформации заключается в следующем: при нагру- жении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба (см. рис. 174).

С целью выработки единого подхода к обоснованию врачеб- ной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализован- ного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Есте- ственно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебно- го подхода к выбору метода лечения (табл. 8).

Рис. 176. Величина распределительной деформации в альвеолах экспе- риментальной модели нижней челюсти при нагружении 2\ силой 4 кг (С.Н.Гаража).

ВАД — величина абсолютной деформации; а — угол нагружения 45°, уровень смоделированной деструкции!Д; б - 90°; в - 45°, 'Д; г - 90°, '/2; 1 - цель- нолитой мостовидный протез; 2 — каркас лечебного аппарата с вестибулярны- ми когтевидными отростками; 3 — каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча на расщепленной якорной части; 4 — каркас лечебного ап- парата с Т-образными кламмерами Роуча, отходящими от вестибулярной дуги;

5 — шина из литых колпачков и штанги (система Румпеля).

Таблица8. Рекомендации по применению шинирующих аппаратов и про- тезов при лечении генерализованного пародонтита

Зубная формула и состояние пародонта

I. Генерализованный паро- донтит, развившаяся ста- дия, интактные зубные ряды

П. То же при дефектах зубных рядов:

1) дефекты включенные: а) отсутствует один зуб

в группе жевательных или передних зубов или в каждой группе;

б) отсутствуют два зуба в группе или в груп- пах;

в) сохранены моляры и клыки;

г) сохранены моляры справа и слева и клыки;

2) дефекты без дистальных опор:

а) отсутствуют моляры;

б) отсутствуют моляры и премоляры;

Возможный вид лечебного аппарата

1) Съемные шины, стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стаби- лизацией;

2) возможные несъемные (экваторные коронки, интердентальные) шины по группам зубов с последующим шини- рованием съемной шиной для созда- ния парасагиттальной стабилизации и стабилизации по дуге

1) Съемная шина;

2) возможен мостовидный протез с обя- зательным последующим шинировани- ем по дуге с парасагиттальной стаби- лизацией съемной шиной

1) Съемная шина;

2) система Румпеля

1) Система Румпеля, дополненная клам- мерами Роуча на дистальные зубы;

2) съемная шина: опорно-удерживающие кламмеры в сочетании с кламмерами Роуча, соединенные лабильно с сед- ловидной частью

1) Система Румпеля, съемная часть ши- ны выполнена по типу съемного про- теза (на верхнюю челюсть с уменьшен- ными границами базиса);

2) депульпирование, удаление коронко- вой части зубов, колпачки, объединен- ные системой Румпеля. Съемный про- тез. Это обязательное решение при ат- рофии

1) Съемная шина, седловидная часть протеза соединена лабильно с шини- рующей кламмерной системой;

2) премоляры могут быть объединены каппой с сохранением конструктивных особенностей съемной шины

1) Съемная шина, в которой многозве- ньевой кламмер соединен лабильно с седловидной частью, с вестибулярной стороны кламмера Роуча. Дуга выпол- нена в виде литой базисной пластин- ки;

13-3384 353

Зубная формула и состояние пародонта

в) сохранены клыки

Пр одолжение Возможный вид лечебного

аппарата

2) съемный протез в сочетании с мно- гозвеньевым кламмером, соединенным лабильно. Область десневого края осво- бождена от базиса

1) Спаянные коронки, бюгельный про- тез;

2) депулышрование, удаление коронко- вой части зубов, колпачки, объединен- ные штангой Румпеля. Съемный про- тез

Эффективность лечения определяют по выраженности клини- ческих симптомов и по данным дополнительных методов исследо- вания. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на пос- тоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях разви- тия любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспале- ния по пробе Шиллера—Писарева; 2) оценка индекса гигиены;

3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародон- тограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопостав- ления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу1 по- ражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо по- казатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризу- ется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уров- не стабилизации до 0,9—0,8, а к отсутствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр.

ипп =

Сумма показателей резорбции у каждого зуба Общее количество зубов на челюсти

где 1 — отсутствие резорбции; 0,75 — резорбция равна '/4 длины стенки

длины.

Доказательным показателем эффективности лечения являют- ся данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют ус- ловия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмен-

та) и создают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата пред- ставлено на рис. 177 реографическими исследованиями на этапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедическо- го лечения — иммобилизации пораженных зубов с помощью съемного шинирующего аппарата.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1020 | Нарушение авторских прав