АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И клинические основы выбора метода лечения съемными протезами

Обязательным условием примене- ния несъемных зубных протезов различ- ной конструкции является наличие включенных дефектов. Однако значи- тельные по протяженности дефекты не позволяют применить эти конструкции. На рис. 118 приведены схемы дефек-

тов зубных рядов III и IV классов по Кенеди, когда невозможно применение несъемных протезов, а показаны толь- ко съемные. Например, к включенным дефектам IV класса можно отнести от- сутствие 321 | 12345. Изготовление в таких ситуациях несъемного протеза, как правило, приведет в процессе пользования им к перегрузке опорных зубов.

Следовательно, при I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов по- казано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на две основные груп- пы: пластиночные протезы и бюгель- ные протезы (см. рис. 99). По способу передачи жевательной нагрузки на тка- ни протезного ложа съемные зубные протезы значительно отличаются друг от друга. Съемные пластиночные про- тезы передают вертикальную жеватель-

ную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления. Опирающиеся (бюгельные) протезы занимают'как бы проме- жуточное положение между мостовидными и съемными пласти- ночными протезами, так как жевательная нагрузка через базис протеза и систему опорно-удерживающих кламмеров распреде- ляется на слизистую оболочку протезного ложа и периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функ- циональном отношении могут приближаться или к мостовидным. или к пластиночным.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, ко- торые определяет врач. При выборе конструкции протеза учиты- вают данные поликлинического обследования больного. Опре- деляющими показателями являются величина и локализация де- фекта в зубном ряду.

Исходя из протяженности и локализации дефекта, необходимо в первую очередь определить, почему нельзя применять несъем- ный протез, аргументировать эти соображения для себя, а по- том грамотно объяснить это пациенту. Ортопедические вмешатель- ства следует относить к плановым оперативным вмешательствам. Из этого вытекает, что врач не имеет права начинать свои дей- ствия, не объяснив четко и подробно, что и почему именно это он будет делать, в какой последовательности и ожидамый лечеб- ный эффект.

Основные элементы съемных протезов

В съемном протезе различают: 1) базис — основная часть про- теза; 2) седловидную часть — участок базиса в области отсутст- вующих зубов; 3) приспособления для фиксации аппарата — кламмер1, кламмерная система; 4) искусственные зубы, разме- щаемые в базисе.

Базис протеза может быть выполнен из однородного материа- ла — пластмассы или металла и иметь максимальные границы. Та- кой протез называют пластиночным. Замена части пластмассового базиса на металл и соответственное уменьшение границ базиса обусловливает применение другого вида съемного протеза — бюгельного (от нем. Bugel — дуга). Такой протез не является ду- говым, а содержит дугу как элемент конструктивной особеннос- ти. Поэтому в бюгельном протезе различают: 1) базис (базисы), иногда эти участки протеза называют седловидной частью;

2) приспособления для фиксации аппарата; 3) бюгель — видо-

1 Кламмер (нем. Klammer — скобка, зажим) — приспособление, часть протеза, расположенная на зубе с целью удержания протеза и перераспределения жевательного давления.

измененную часть базиса, который с системой кламмеров состав- ляет металлический каркас протеза; 4) искусственные зубы, размещаемые в базисе (базисах).

Границы протезов. Базисом съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которую ук- репляются искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеоляр- ных отростках и твердом небе и должен точно соответствовать мак- ро- и микрорельефу протезного ложа.

Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти зависит от числа сохранившихся зубов и вида кламмеров. Чем больше зубов на челюсти, тем меньших размеров допустим ба- зис, и наоборот, уменьшение числа сохранившихся зубов обус- ловливает необходимость увеличения границ базиса протеза. На размеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярных отростков, степень податливости и подвижности слизистой обо- лочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степень атрофии, степень податливости и выше чувствительность, тем большей должна быть площадь базиса протеза.

Граница базиса пластиночного протеза располагается только в пределах пассивно-подвижных тканей (рис. 119). На верхней и нижней челюстях со щечной и губной поверхностей перифериче- ский край базиса протеза в области отсутствующих зубов прохо- дит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на ниж- ней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую ли- нию и заканчивается на переходной складке, в дистальном от- деле граница базиса заканчивается у основания слизистого бу- горка. При большей потере зубов и хорошо выраженном слизис- том бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, тем самым увеличив его границы и уменьшив удельное давление на подлежащие ткани. В переднем отделе при наличии сохранившихся зубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клы- ков, а в области премоляров и моляров доходит почти до ок- клюзионной поверхности.

На верхней челюсти базис протеза охватывает альвеолярные бугры, а длина дистальной границы зависит от числа сохранен- ных зубов, выраженности альвеолярных отростков. В одних слу- чаях ее увеличивают до максимальных размеров, т. е. до линии А, а в других — она может быть разумно уменьшена. В переднем отделе, у небной поверхности сохранившихся зубов, граница ба- зиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугор- ков). Это определяется видом прикуса или величиной резцового перекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора сохранившихся зубов.

При дефектах I, II и III классов или подклассах можно изме- нить площадь и форму базиса. При повышенном рвотном рефлек- се, при включении в конструкцию опорно-удерживающих сис-

Рис. 119. Границы базисов съемных пластиночных протезов на нижнюю (а) и верхнюю (б) челюсти.

тем фиксации в ряде случаев границу базиса оканчивают в пере- дней трети или на середине твердого неба. По профессиональ- ным показаниям (улекторов, артистов, дикторов, музыкантов и др.), а также при повышенной болевой чувствительности в об- ласти резцового сосочка и rugae palatini целесообразно уменьшить площадь базиса в переднем отделе.

При этом необходимо учитывать, что в данном случае про- исходит увеличение давления на ткани протезного ложа до 17% на единицу площади. Степень увеличения давления не пропорцио- нальна уменьшению площади, а находится в прямой зависимо- сти от особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа (В. Т. Коробко). При значительной податливости слизистой оболочки протезного ложа степень возрастания давления боль- ше, чем при малоподатливой слизистой оболочке.

Сочетание всех показаний с учетом состояния слизистой обо- лочки при дефектах этих классов позволяет уменьшить площадь базиса как в переднем, так и в заднем отделах. Базис распола- гается поперечно на границе средней и дистальной третей свода твердого неба и имеет практически дугообразную форму. Необ- ходимо помнить, что пластмассовый базис при такой форме теряет прочность. Поэтому целесообразно заменять пластмассу на сплав металла. В сочетании с опорно-удерживающими системами фиксации пластиночный протез в этих случаях фактически «транс- формируется» в бюгельный.

С вестибулярной стороны базис в области естественных зу- бов прерывается. При одиночно стоящих зубах можно его не прерывать по зоне переходной складки, что способствует лучшей фиксации и стабилизации протеза.

Границы базисов бюгельных протезов зависят от конструктив- ных особенностей последних, но в основном определяются то- пографией зон перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную. Одновременно большое значение при определении границ съемного протеза имеют строение и анато- мические особенности костного остова челюстей. Отсюда метод пальпации при обследовании каждого пациента играет существен- ную роль.

При наличии острой внутренней косой линии (рис. 120, а) врач обязан сопоставить топографию ее расположения с зоной переходной складки. Основное правило размещения края базиса съемного протеза в этих случаях основывается на обязательном перекрытии этой линии, без перехода на ткани дна полости рта (рис. 120, б). При значительных выраженности и остроте внутрен- ней косой линии врачебная тактика сводится к следующему: 1) на рабочей модели косую линию изолируют с помощью свинцовой пластинки толщиной 0,2—0,3 мм в процессе изготовления в зубо- технической лаборатории съемного протеза. Такая изоляция поз- воляет создать в области косой линии свободное пространство, что исключает соприкосновение с костным остовом и ущемле-

Рис. 120. Топография внутренней косой линии нижней челюсти и пе- реходной складки (а) и граница съемного протеза (б).

ние слизистой оболочки альвеолярной части при смещении про- теза под влиянием жевательного давления; 2) в зоне косой ли- нии при изготовлении протеза в лаборатории создают двухслой- ный базис. В этих случаях к слизистой оболочке, а следователь- но, и к костному остову челюсти примыкает слой не жесткой, а эластичной пластмассы, жевательное давление, смещая базис протеза, не может травмировать слизистую оболочку, так как эластичная пластмасса, компенсирующая смещение протеза, не давит на нее.

Недоведение границы протеза до уровня внутренней косой линии возможно лишь при значительном вертикальном размере альвеолярной части и малой податливости слизистой оболочки к вертикальному давлению. В этих случаях край базиса протеза не должен доходить до косой линии на расстояние, равное макси- мальной степени сдавления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть беззубого участка челюсти.

Аналогичны правила определения границ протеза на нижнюю челюсть с вестибулярной стороны в области наружной косой линии и протеза на верхнюю челюсть в области скуловой дуги. На верхней челюсти для предотвращения травмы слизистой обо- лочки в области скуловой дуги край протеза не доводят до кост- ного выступа на уровень степени податливости слизистой обо- лочки к давлению.

Следует отметить, что базис съемного пластиночного проте- за незначительно влияет на распределение жевательного давле- ния между слизистой оболочкой беззубого альвеолярного отростка и сохранившимися зубами при вертикальном воздействии сил же- вательного давления. Особенно четко это прослеживается в слу- чаях замещения дистальных дефектов в зубных рядах, когда же- вательное давление на искусственные зубы за счет податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка смещает седловид- ную часть базиса протеза (вниз на нижней челюсти, вверх на

верхней челюсти) и отводит базис, прилегающий к слизистой оболочке в области передних зубов. Пространственное смещение этого участка пластиночного протеза ведет к ущемлению слизи- стой оболочки в области группы передних зубов. Кроме того, постоянное прилегание базиса к слизистой оболочке десневого края способствует микротравме ее и со временем вызывает вос- палительные процессы различного характера (рис. 121). Способ предотвратить побочное действие базиса съемного протеза — исключить прилегание его к слизистой оболочке маргинального пародонта и альвеолярной десны. Эти условия позволяет создать бюгельный съемный протез, конструктивные особенности кото- рого постоянно совершенствуются.

О границах базиса съемного протеза врач может принять реше- ние только после тщательного обследования костного остова челюстей в области отсутствующих зубов, состояния слизистой оболочки протезного ложа, конкретного определения зон пас- сивно-подвижной слизистой оболочки, активно-подвижной сли- зистой оболочки, нейтральной зоны. Топография этих зон долж- на быть определена при всех движениях нижней челюсти и ак- тивных сокращениях мимической и жевательной мускулатуры. Кроме того, границы базиса протеза по зоне переходной склад- ки уточняют следующим образом. Пациента просят полуоткрыть рот. Врач осматривает область переходной складки в участках отсутствующих зубов. Визуально оценив соотношение наиболее отдаленных от центра участков альвеолярных отростков, область свода, преддверия рта при этом положении нижней челюсти, врач просит больного медленно раскрыть рот и наблюдает за измене- нием положения слизистой оболочки переходной складки к цен- тру альвеолярного отростка. Затем просят больного максимально открыть рот и произвести разнообразные мимические движения (врач не убирает свои пальцы изо рта пациента), при этом сле- дят за изменением топографии переходной складки, уточняя положение и выраженность губных, щечных, язычных складок.

При таких положениях челюсти определяют оптимальные гра- ницы базиса съемного протеза..

Для соединения базисов на верхней челюсти применяют дуги или литые небные пластинки. В зависимости от топографии де-

Рис. 121. Воздействие ба- зиса пластиночного про- теза на альвеолярную дес- ну.

а — момент статического прилегания базиса к десне - вому краю; б — момент сме- щения базиса при жеватель- ном давлении на искусствен- ные зубы.

фектов зубного ряда дугу располагают в переднем, среднем или заднем отделе твердого неба и на расстоянии от слизистой оболоч- ки. Ширина дуги колеблется от 5 до 15 мм. Иногда в конструк- цию опирающегося протеза вводят две небные дуги — переднюю и заднюю, соединенные между собой.

Небные пластинки имеют значительно большую ширину, но меньшую толщину, чем дуги; они могут покрывать до половины площади твердого неба.

На верхней челюсти расположение дуги пластины в большей степени зависит от класса (или подкласса) дефекта (по Кенеди). Так, для дефектов I —I I классов типичным является «заднее» положение, при котором средняя часть имеет изгиб к линии А, а концевые отделы располагаются в проекции первых постоян- ных моляров. При дефекте III класса типичны «заднее» и «сред- нее» положения дуги, т. е. дуга располагается на границе средней и дистальной третей твердого неба. Дуга-пластина при дефекте IV класса, как правило, совпадает с конструкцией седла для искусственных зубов и поэтому имеет переднее положение. В зависимости от конкретных клинических условий возможны другие варианты, в частности сочетание переднего и заднего по- ложений дуг-пластин.

Необходимо отметить, что соединяющая дуга играет важную роль в распределении жевательного давления.

Расположение дуги по отношению к слизистой оболочке: ее границ ы и степень отстояния от нее — определяются кинетикой протеза в процессе жевания. Другими словами, необходимо знать топографию дефекта, степень податливости слизистой оболочки беззубого участка и виды кламмеров, применяемых в протезе. Это особенно важно при наличии концевых дефектов. При нагруже- нии свободно оканчивающейся седловидной части протеза про- исходит смещение вокруг опорных зубов. Это ведет к тому, что дуга протеза приближается в своей нижней части к десне. Ана- логично за счет смещения протеза на верхнюю челюсть задний край бюгеля будет ближе подходить к слизистой оболочке твер- дого неба. Поэтому дуга протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки не- сколько неравномерно: у верхнего края на 0,5—0,6 мм, у ниж- него — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой оболочки на 0,6—1,0 мм.

Невыполнение этих требований, как правило, ведет к образо- ванию пролежней. Внесение исправлений в металлический кар- кас нежелательно, так как истончение чревато переломом его или уменьшением жесткости.

В бюгельном протезе для соединения отдельных элементов базисов и опорно-удерживающих кламмеров применяют металли- ческую дугу. Дуга может быть изготовлена из металлической пла- стинки (гнутая) или отлита из металла одновременно с фик- сирующими петлями базиса и опорно-удерживающими кламме-

Рис. 122. Определение естоположения дуги югельного протеза на нижнюю челюсть (схе- ма).

рами. Соединяющая дуга должна быть жесткой и не деформиро- ваться под воздействием сил жевательного давления. На нижней челюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине от дна полости рта до шеек зубов. Она должна отстоять от слизис- той оболочки. Это делается для того, чтобы в момент погруже- ния протеза в податливые ткани дуга не травмировала слизис- тую оболочку и уздечку языка (рис. 122). В отдельных случаях, например, если очень незначительно пространство между дном полости рта и десневым краем, функцию соединяющей дуги мо- жет выполнять многозвеньевой оральный кламмер. При лингваль- ном наклоне передних зубов, а иногда и премоляров, чтобы фиксировать протез, дугу следует отвести от слизистой оболочки альвеолярной части и на большее расстояние, иначе дуга при введении протеза в рот попадет на режущие края зубов. Однако чем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части, тем больше она становится ощутимой для языка и может травми- ровать уздечку языка. Целесообразно перенести дугу в преддверие рта, расположив ее по тем же правилам, что описаны ранее.

Основное требование к дуге — обеспечить абсолютную жест- кость каркаса протеза, так как наличие пружинящих свойств дуги не способствует перераспределению давления между опорными зубами. Дуга протеза на нижнюю челюсть имеет форму полу- эллипса, длинный диаметр которого 4 —5 мм, а в протезе на верхнюю челюсть — 10 мм, толщина — 2—3 мм. В последние годы дугу протеза на верхнюю челюсть заменяют плоской, расширен- ной в переднезаднем направлении пластинкой. Ширина ее состав-

Рис. 123. Виды удерживающих (I) и опорно-удерживающих (II) клам- меров.

ляет не менее 2 см, а толщина — 0,6—0,7 мм. Такая форма дуги улучшает дикцию и не причиняет неудобств при глотании пищи. В конструкции бюгельного протеза выделяют такие составляю- щие его звенья, как дута, седловидная часть и кламмерная систе- ма; эти звенья, соединенные в единую конструкцию, называют

«металлический каркас бюгельного протеза».

В удержании съемных протезов на челюстях взаимодействуют три основных фактора.

Первый фактор — физический. Адгезия (прилипаемость) двух поверхностей, смоченных жидкостью (слюной), хотя и находит проявление, однако величина сил удержания от вертикального смещения в 300 г/см2 ничтожно мала и не решает проблемы фиксации съемных протезов.

Второй фактор — анатомическая ретенция. Хорошо выражен- ные альвеолярные возвышения, альвеолярные отростки, высо- кий куполообразный свод твердого неба, безмышечные зоны в ретромолярной области на нижней челюсти способствуют хоро- шей фиксации протезов, однако не решают полностью пробле- му фиксации съемных протезов.

Третий фактор — механический. Среди механических средств фиксации съемных зубных протезов в настоящее время приме- няются следующие системы: кламмерная и телескопическая (ко- ронковая, рельсовая, замковая). Наибольшее распространение в клинике получила кламмерная система фиксации (рис. 123).

Кламмерная система

Среди огромного многообразия кламмеров можно выделить следующие его разновидности:

1) по функции: удерживающие, опирающиеся и опорно-удер- живающие. Первые предназначены исключительно для фиксации протезов от вертикальных смещений. Они дополнительно нагру- жают опорные зубы силами, возникающими при жевательных (размалывающих) движениях, действующими под углом и не способствуют снятию вертикальной нагрузки со слизистой обо- лочки протезного ложа. Опирающиеся кламмеры предназначены для передачи вертикальных нагрузок на пародонт опорных зубов и способствуют снятию нагрузки со слизистой оболочки протез- ного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры фиксируют проте- зы на челюстях и позволяют распределять вертикальный и гори- зонтальный компоненты жевательного давления между пародон- том опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа;

2) по расположению: назубные, надесневые (альвеолярные пелоты), зубонадесневые (кламмеры по Кемени);

3) по типу соединения с базисом-каркасом протеза: жесткое (стабильное), полуподвижное (полулабильное, пружинящее, рес- сорное), подвижное (лабильное, шарнирное);

4) по методу изготовления: гнутые, литые, сочетанные (ком- бинированные);

5) по конструкции: одноплечие, двуплечие, многозвеньевые, бесконечные, перекидные, кольцевые и т. д.;

6) по материалу: стальные, из КХС, золотоплатинового спла- ва 750-й пробы, пластмассовые;

7) по профилю сечения: круглые, полукруглые. Диаметр круг- лых кламмеров от 0,6 до 1,0—1,2 мм.

Применение того или иного вида кламмеров зависит от кон- кретной клинической ситуации в полости рта и самой конструк- ции — зубного протеза.

В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют три основных элемента: плечо, тело и отросток.

Плечо кламмера — часть кламмера, охватывающая коронку зуба. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба, в зоне между экватором и десной. Пройдя экватор, плечо клам- мера должно прилегать к поверхности зуба на всем протяжении, повторять ее конфигурацию и иметь высокие упругопрочностные показатели. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого про- волочного круглого кламмера. Менее эластичны пластмассовые и литые кламмеры.

Свойство тел возвращаться к первоначальной форме после прекращения действия внешних сил, вызвавших деформацию, на- зывается упругостью. Тела, обладающие этими свойствами, назы- ваются упругими. Упругая деформация — это способность тела вернуться в первоначальное (исходное) состояние после прекра-

щения действия внешних сил. Если тело после того, как пере- стали действовать внешние силы, сохраняет хотя бы частично измененную форму, то это явление называется остаточной, или пластической, деформацией. За ней может наступить разрушение предмета.

Между этими крайними состояниями в конструкциях (телах) проявляется способность тела после снятия действия внешних сил медленно возвратиться в исходное состояние. Это называется критическим прогибом.

Металлическая конструкция, полученная методом протяжки, волочения, проката, обладает высокими упругими свойствами, а полученная методом литья — высокой жесткостью, имеет низ- кие показатели упругости. Чем меньше диаметр проволоки, чем длиннее отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем выше упругость.

Чем больше диаметр проволоки, чем короче отрезок свобод- ного конца проволоки (плеча), тем больше жесткость, меньше упругость.

На основании математического анализа фиксирующих способ- ностей гнутых стальных кламмеров установлено, что теоретиче- ски кламмеры диаметром от 0,6 до 1,2 мм способны удерживать протезы от максимальных сбрасывающих усилий, равных по Бал- терсу 300 г.

Величина усилий в значительной мере зависит от радиуса окружности (степени выраженности зоны наибольшей выпукло- сти) вестибулярной поверхности зуба, при фиксации протеза в полости рта. Перемещение кламмера создает условия, при которых вертикально фиксирующие усилия раскладываются на две со- ставляющие — нормальную и горизонтальную. Величина послед- ней при вертикальной силе в 300 г достигает 1,5 кг. Лишь при прогибе 0,2—0,3 мм плечо кламмера любого диаметра будет «ра- ботать» в зоне упругих деформаций. Увеличение крутизны ската поверхности коронки опорного зуба (выраженность экватора) до 0,6—0,8 мм ведет к тому, что плечо кламмера из проволоки любого диаметра будет «работать» в зоне критических прогибов или пластических деформаций. В результате металл «устает», плечо кламмера отгибается или разрушается конструкция. Наряду с этим при отгибе плеча уменьшается площадь соприкосновения с корон- кой зуба и увеличивается удельное давление на зуб, которое в зависимости от выраженности экватора достигает 236—900 кг/см2. В совокупности возникающие горизонтальные силы и высокое удельное давление дают ключ к пониманию механизма появления патологической подвижности опорных зубов, для пародонта кото- рых эти силы превышают его компенсаторные возможности.

Отсюда непременное условие: в соответствии со степенью вы- пуклости экватора зуба (либо ее задавая при изготовлении искус- ственной коронки) необходимо подобрать такие диаметр плеча кламмера, его длину и метод изготовления, чтобы плечо «работа-

Рис. 124. Окклюзи- онная (заштрихова- на) и гингивальная части коронки зуба.

ло» всегда в зоне упругих деформаций и тем самым не оказы- вало травматического действия на пародонт опорного зуба.

Поверхности коронки зуба, выбранного для кламмерной фиксации, с вестибулярной и оральной сторон имеют линии наибольшей выпуклости в горизонтальном и вертикальном на- правлениях, при пересечении образующие четыре квадранта (рис. 124). Нумерация квадрантов принята со стороны дефектов зуб- ного ряда: I и II квадранты называются окклюзионными, а в функциональном отношении — опорными; III и IV — соответ- ственно гингивальными и ретенционными.

Расположение плеча кламмера или его частей в соответствую- щих квадрантах зависит от того, каким методом изготовле- но плечо — гнутым или литым, а также от конструкции клам,- мера.

Рассматривая с этих позиций положение плеч кламмеров на коронке зуба, необходимо плечо гнутого проволочного кламме- ра располагать в III— IV либо в I— III— IV квадрантах при пере- ходе тела кламмера в плечо, когда тело располагается ближе к окклюзионной поверхности. Непременным условием надежной фиксации съемных протезов от вертикальных смещений являет- ся положение плеча сразу за зоной наибольшей выпуклости. Тело кламмера, имея петлеобразный изгиб, является амортизатором при «работе» плеча и всегда должно быть свободно от базисного материала.

Кроме одноплечего удерживающего гнутого кламмера, могут быть применены различные варианты двухплечих кламмеров. Та- кие кламмеры более надежно выполняют функцию удержания протезов от вертикальных смещений, а при жевании за счет эла- стичности плеч способствуют амортизации боковых нагрузок на опорные зубы и возвращают протез в исходное положение.

К вариантам удерживающих кламмеров относятся и зубона- десневые кламмеры Кемени. Изготовленные из прозрачной пласт- массы, армированные стекловолокном, эти кламмеры эстетич- ны и вполне удовлетворительны в функциональном отношении (3. С. Есенова, Л. П. Баринова).

Тело кламмера — это мало пружинящая часть, располагаю- щаяся, как правило, выше экватора зуба или на экваторе, на его контактной поверхности. Отросток кламмера расположен под искусственными зубами и жестко соединяет сам кламмер с ба- зисом протеза.

Рис. 125. Действие проволочного кламмера на пародонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузке на седловидную

часть.

При вертикальной нагрузке на пластиночный протез после- дний погружается в подлежащие ткани на величину, пропорци- ональную степени податливости слизистой оболочки протезного ложа. При этом седловидная часть смещается не строго вертикаль- но, а несколько наклонно за счет большего смещения дисталь- ного конца. При таком смещении (рис. 125) плечо кламмера смещается к маргинальному краю, а открытый конец плеча клам- мера как бы отодвигает и опрокидывает кзади опорный зуб.

Смещенный корень сдавливает ткани пародонта в маргиналь- ной части дистальной поверхности и с медиальной поверхности у верхушки корня. Степень смещения зуба зависит и от жестко- сти плеча: чем ниже модуль упругости, тем больше механичес- кое смещение зуба. С увеличением силы давления возрастает сте- пень смещения зуба, но погружение протеза ограничивается реф- лекторно вследствие чувствительности слизистой оболочки к дав- лению. При появлении неприятных или болевых ощущений всту- пает в действие гингивомускулярный рефлекс (см. рис. 101, 2). В участках с Малоподатливой слизистой оболочкой это может со- здавать зоны повышенного жевательного давления. При боковых окклюзионных движениях часть жевательной нагрузки через удерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опор- ных зубов, но в крайне нежелательном для его структурных эле-

ментов горизонтальном направлении. Это может привести к раз- витию в них деструктивных и атрофических процессов. Смеще- ние протеза под влиянием боковых сил приводит к горизонталь- но направленному давлению на пародонт группы зубов, так как начинают «работать» вестибулярное плечо кламмера балансиру- ющей стороны и оральная часть базиса, прилегающая к зубам на рабочей стороне. На рабочей стороне седловидная часть со- вершает незначительное вращательное движение, которое пере- дается зубу, несущему кламмер.

Изучение динамики съемного пластиночного протеза позво- ляет констатировать наличие побочного действия как базиса про- теза, так и кламмеров.

Указанные неблагоприятные воздействия съемных протезов с удерживающими кламмерами возможно в определенной степени нивелировать за счет правильного выбора кламмерной линии и оптимального числа кламмеров. В зависимости от класса дефекта по Кенеди кламмерная линия может проходить в поперечном, диагональном, сагиттальном направлениях. При определении ко- личества кламмеров, их конструктивных особенностей следует руководствоваться стремлением снять полностью побочные дейст- вия на пародонт опорных зубов. Это можно сделать, увеличивая количество кламмеров до трех, четырех; удлиняя плечи, разме- стив их на два опорных зуба; применяя многозвеньевой кламмер; переходя к лабильному соединению кламмера с базисом протеза. Последнее обязательно при наличии концевого седла (см. рис. 128).

Удерживающие кламмеры, обладая определенными достоинст- вами в плане фиксации съемных протезов на челюстях, в силу своих конструктивных особенностей не могут выполнять опор- ной функции, т. е. предотвращать перегрузку тканей протезного ложа и предупреждать смещение протеза в вертикальном направ- лении под давлением пищевого комка.

Наиболее совершенным типом кламмера, осуществляющим

, одновременно все три функции: опорную, стабилизирующую и ретенционную является опорно-удерживающий кламмер (см. рис. 123, II).

Конструкция литого опорно-удерживающего кламмера вклю- чает четыре основных элемента: два плеча — вестибулярное и оральное; окклюзионную накладку, располагающуюся на окклю- зионной поверхности зуба; тело, являющееся соединяющим эле- ментом, его положение на зубе вариабельно, так как зависит от конструкции кламмера; отросток, или хвостовик, который соеди- няет сам кламмер с металлическим каркасом бюгельного проте- за или уходит в толщу базиса пластиночного протеза.

В плече кламмера в свою очередь различают стабилизирую- щую и ретенционные части. Стабилизирующая часть плеча более длинная и жесткая и наряду с окклюзионной накладкой не под- вергается деформации. Ретенционная часть — более короткая, характеризуется высокими упругопрочностными показателями.

Ретенционная часть плеча расположена у зубов верхней че- люсти над экватором, а у зубов нижней челюсти — под эквато- ром. Обладая высокими пружинящими свойствами, эта часть плеча кламмера легко проходит экватор и плотно охватывает зуб, осуще- ствляя надежную ретенцию протеза от вертикального смещения. Учитывая тот факт, что упругие свойства концевого отдела плеча литого кламмера ограничены и зависят от конструкции кламмера, необходимо точно определить его положение в ре- тенционной зоне (III, IV квадранты). Последнее достигается в параллелометре с помощью специальных диагностических стер- жней с измерительными площадками, ширина свободной части которых равна 0,25; 0,50 и 0,75 мм. Одновременное соприкосно- вение диагностического стержня и края площадки с поверхнос- тью зуба при заданном положении модели и определит глубину погружения ретенционной части плеча литого кламмера (глуби- ну ретенции). При малой величине поднутрения можно удлинять плечо кламмера с увеличением его сечения (жесткое плечо); при большей величине поднутрения, естественно, необходимо умень-

шить сечение, тем самым увеличив упругие свойства.

Существенным конструктивным элементом в опорно-удержи- вающем кламмере является окклюзионная накладка, через кото- рую с базиса с искусственными зубами воспринимается и пере- дается жевательное давление на пародонт опорных зубов. От того, насколько правильно будет сформировано ложе для окклюзион- ной накладки и какова будет его протяженность по окклюзион- ной поверхности, зависит правильность передачи жевательного

давления на пародонт. Наиболее благоприятными для пародонта опорных зубов являются осевые (аксиальные) нагрузки. Поэтому накладка, занимающая всю продольную фиссуру жевательных зу- бов, располагающаяся с медиальной и дистальной сторон окк- люзионной поверхности, а также со стороны, где опорный зуб имеет рядом стоящие зубы, передает нагрузку вдоль оси зуба.

Более сложное взаимодействие окклюзионной накладки с опорным зубом возникает, если накладка располагается со сто- роны дефекта зубного ряда. Если протяженность накладки до '/2 длины окклюзионной поверхности и дно ложа по отношению к оси опорного зуба имеет тупой угол, то окклюзионная накладка вместе с плечами кламмера вызывает наклоняющий вывихиваю- щий момент. Результатом такого воздействия являются расшире- ние периодонтальной щели, разрушение волокон периодонта, по- явление патологической подвижности опорных зубов. Если про- тяженность ложа увеличить и перейти за середину окклюзион- ной поверхности, то направление передаваемого давления будет приближаться или совпадать с осью зуба.

На каком бы зубе ни располагали окклюзионную накладку и с какой бы его стороны, ложе для нее должно отвечать следую- щим требованиям: а) основание ложа по отношению к аксиаль- ным нагрузкам должно образовывать угол 90° или приближаю- щийся к нему. Переход дна на проксимальную поверхность не должен иметь острой грани; б) в сечении ложе должно быть полуовальным, дно — сферической формы, а не ящикообразным. Эти требования правомерны как к опорным зубам без покры-

тия искусственными коронками, так и при изготовлении искусст- венных коронок под опорно-удерживающий кламмер.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в функциональном от- ношении окклюзионная накладка передает опорному зубу всю вертикальную нагрузку при жевании или часть ее, препятствует погружению протеза в слизистую оболочку под нагрузкой, со- здает и восстанавливает окклюзионный контакт протеза с антагонистами. Характер передачи нагрузки опорному зубу через окклюзионную накладку зависит от места ее расположения, ее величины и формы созданного для нее ложа.

Окклюзионная накладка может являться конструктивной ча- стью опорно-удерживающего кламмера или самостоятельным функциональным звеном в конструкции, например, бюгельного протеза.

К настоящему времени разработано множество конструкций литых опорно-удерживающих кламмеров. Фирмой Ney система- тизированы и выделены основные типы.

П е р в ы й тип — жесткий опорно-удерживающий клам- мер Аккера. У кламмера ретенционную функцию выполняют лишь дистальные концы ('/3 или '/4 длины плеча) вестибулярного и орального плеч. Оптимальной глубиной ретенции является 0,25— 0,5 мм. При этом линия обзора при пересечении с вертикальным

экватором образует большие по площади I и IV квадранты, т. е. при первом варианте ее прохождения. Следует, однако, помнить, что расположение этого типа кламмера со стороны дефекта без дистального ограничения может вызвать наклоняющий момент у опорного зуба.

Второ й ти п — эластический опорно-удерживающий кламмер Роуча с Т-образно расщепленными концевыми отдела- ми плеч. Высокие пружинящие свойства его обусловлены значи- тельным удлинением тела и отростка, отходящих от каркаса бюгельного протеза. Оптимальная глубина ретенции 0,5 мм. Этот тип кламмера рекомендуется выбирать при резко диагональном прохождении линии обзора, на опорном зубе (3-й вариант) или при значительном приближении к окклюзионной поверхности (4-й вариант). Т-образное плечо, как правило, располагается в гинги- вальных квадрантах — III и IV. Возможны варианты, когда часть расщепленного плеча лежит на пересечении линии обзора и рас- полагается в I или II квадрантах, т. е. в обратнодиагональном положении по отношению к резко диагональному расположению линии обзора. Наиболее целесообразным считается использовать этот тип кламмера при дистально неограниченных дефектах (I— II классы по Кенеди).

Трети й тип — кламмер комбинированный, состоящий из жесткого плеча кламмера Аккера и эластического плеча клам- мера Роуча. Глубина ретенции, расположение плеч в зависимос- ти от прохождения линии обзора соответствуют таковым у рассмотренных ранее типов кламмеров. Комбинированный клам- мер рекомендуется применять при дистально неограниченных дефектах; в случаях, когда опорные зубы имеют наклон в сторо- ну языка и линия обзора на поверхностях зуба имеет различные направления и уровень расположения. Жесткое плечо кламмера Аккера располагается с вестибулярной стороны, а эластическое Т-образное — с язычной. Возможно и обратное расположение плеч.

Четверты й тип — одноплечий кламмер заднего (обрат- ного) действия. По своим конструктивным элементам и приме- нению в зависимости от расположения линии обзора в настоящее время принято этот тип подразделять на две разновидности. Под- тип А характеризуется тем, что язычная часть плеча заканчивается медиальной окклюзионной накладкой и переходит в жесткое тело — отросток, соединяющий кламмер с металлическим кар- касом съемного протеза. Исходя из этого, язычная часть плеча жесткая и располагается в I—II квадрантах. Дистально-проксималь- ная и вестибулярная части плеча обладают упругими свойствами и располагаются в IV—III квадрантах с вестибулярной стороны. Нередко они могут нести дополнительную окклюзионную накладку со стороны дефекта. Этот подтип кламмера рекомендуется приме- нять при I — II классах дефектов, когда линия обзора проходит по второму варианту, с глубиной ретенции 0,25 мм.

Для подтипа Б характерно жесткое тело — отросток с вести- булярной стороны соединяет кламмер с каркасом и находится в 1 —II квадрантах, окклюзионная накладка располагается со сто- I роны дефекта, язычная часть плеча упругая и размещается в IV— ' III квадрантах. Показано применение при наклоненных орально премолярах, когда линия обзора проходит по пятому варианту. Глубина ретенции 0,25 мм.

Пяты й тип — круговой, или кольцевой. Рекомендуется для расположения на одиночно стоящих молярах. При вестибу- лярном наклоне верхних моляров линия обзора проходит по чет- вертому варианту и ретенционная часть плеча кламмера распо- лагается с вестибулярной стороны в IV — III квадрантах. У мо-

, ляров нижней челюсти с язычным наклоном ретенционная часть

; плеча кламмера располагается с язычной стороны в соответству-

! ющих квадрантах. Противоположная часть плеча имеет дополни- тельную стабилизирующую дугу, придавая жесткость конструк- ции и устойчивость зубу. Кламмер имеет две окклюзионные на- кладки — с медиальной и дистальной стороны. Рекомендуемая глубина ретенции 0,5—0,75 мм.

Параллелометрия

В съемном протезе в каждом случае плечи кламмеров (гнутые или литые) должны быть расположены на поверхности зуба со- ответственно вертикальному и горизонтальному экваторам (ли- нии наибольшей выпуклости). Если число кламмеров больше двух, то выбор стабилизирующих и ретенционных особенностей клам- меров определяется на основе единого, общего для всех поверх- ностей зубов клинического экватора, что в специальной литера- туре получило название «путь введения протеза». Для объективи- зации единого, общего клинического экватора был создан при- бор — параллелометр.

Плоскость основания прибора и горизонтальная часть подвиж- ной части стойки параллельны между собой, поэтому любой диагностический стержень, фиксированный отвесно на ней, пер- пендикулярен основанию параллелометра. Столик для закрепле- ния модели имеет подвижную подставку с фиксирующим уст- ройством, что позволяет придать модели любое положение от- носительно диагностического металлического стержня и других инструментов. Следовательно, параллелометр — это прибор для определения параллельных между собой и находящихся в одной плоскости точек на бесконечном количестве горизонтальных поверхностей зубов, альвеолярных отростков челюстей при оп- ределенном заданном положении модели по отношению к диаг- ностическому стержню (вертикали). Практически значимы пять положений модели по отношению к вертикальному диагности- ческому стержню (рис. 126):

Рис. 126. Положение моделей в параллелометре относительно диагно- стического стержня.

1) горизонтальное — нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;

2) заднее, когда опущен задний отдел зубного ряда;

3) переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;

4) левое, когда модель наклонена влево;

5) правое, когда модель наклонена вправо.

Влияние наклона зуба на положение экватора на коронке и изменение линии обзора на каждом зубе при наклоне диа- гностической модели иллюстрирует схема с яйцевидным телом (рис. 127). Изменяя положение модели относительно диагности- ческого стержня, возможно изменять положение экватора, пло- щадь окклюзионной и гингивальной поверхностей, выбранных

Рис. 127. Изменение положения линии обзора при изменении по- ложения тела по отношению к диагностическому стержню.

под опору зубов с целью обеспечения необходимой глубины ре-

>тенции, разумного, с точки зрения фиксации и эстетики, рас- положения плеч кламмеров в соответствии с выбранной их кон- струкцией (последнее продиктовано анализом клинического со- стояния коронок опорных зубов, пародонта и его рентгенологи- ческой оценки, типом прикуса). Заменив диагностический метал- лический стержень на грифель, очерчивают поверхности зубов в найденном и установленном на столике положении модели. В ре- зультате получают линию обзора — графическое изображение лежащих в разных плоскостях точек на всех поверхностях зубов при заданной (определенной) оси введения протеза, что полу- чило название параллелографии. Эта линия обзора есть зона наи- большей выпуклости каждого зуба в единой оси введения проте- за. На схеме с яйцевидным телом видно, что эта линия наиболь- шей выпуклости может не совпадать (что чаще всего и бывает) с анатомическим образованием на коронке зуба — анатомичес- ким экватором.

В зависимости от наклона модели линия обзора будет по-раз- ному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта, так и с вестибулярной и оральной сторон.

. Различают 5 вариантов прохождения линии обзора на повер- хности зуба. Первый вариант — со стороны дефекта линия обзо- ра приближается к гингивальной части, а со стороны рядом сто- ящего медиально зуба — к окклюзионной части зуба. В результа- те I и IV квадранты имеют большую площадь, чем II и III.

Второй вариант — со стороны дефекта линия обзора прибли- жается к окклюзионной, а со стороны рядом стоящего медиаль- но зуба — к гингивальной части зуба. В результате площадь I квадранта сведена к минимуму либо его практически нет.

Третий вариант — резко диагональное прохождение линии обзора, в результате чего площади I и IV квадрантов становятся минимальными.

Четвертый вариант — приближение линии обзора к окклю- зионной части по всей протяженности вестибулярной или ораль- ной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба в соответ- ствующую сторону. Практически I и II квадранты отсутствуют.

Пятый вариант — приближение линии обзора к гингиваль- ной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба соответственно в противоположную сторону, при конической форме коронки зуба. Практически III и IV квадранты имеют минимальную пло- щадь или отсутствуют. Перечисленные варианты прохождения линии обзора будут меняться в зависимости от положения моде- ли, т. е. избранной оси введения протеза (см. рис. 126, б). Лишь в пятом варианте при условии, что линия обзора и с вестибуляр- ной, и с оральной стороны проходит близко к десневому краю (при конусной форме коронки), для улучшения условий ретен- ции необходимо на опорный зуб изготовить искусственную ко- ронку под выбранный тип кламмера. Если добавить, что при параллелометрии определяем зоны поднутрения около зубов и в области альвеолярных отростков, создавая изоляцию во избежа- ние образования «захватов» базисной части протезов с целью беспрепятственного их введения, то становится очевидным, что параллелометрию и параллелографию следует применять практи- чески при лечении всеми конструкциями зубных протезов со множественными разноплановыми элементами фиксации.

Телескопическая система

Эта система фиксации характеризуется наличием двух конст- руктивных элементов — опорной (несъемной), фиксированной на зубах, и фиксирующей (съемной), располагающейся в съем- ном зубном протезе, соприкасающиеся поверхности которых точно совпадают по своей форме. За счет высокой точности этих соприкасающихся поверхностей достигаются хорошая фиксация и стабилизация протезов.

Конструкция телескопической коронковой системы включа- ет в себя металлический цилиндрический (штампованный или литой с придесневым уступом) колпачок с достаточно высоки- ми параллельными или слегка (под углом 5°) конусными стен- ками, фиксированный на опорном зубе, и искусственную корон- ку (металлическую или комбинированную) анатомической фор- мы, точно повторяющую контуры опорной коронки и соединен- ную с помощью проволочных стержней с базисом протеза. При изготовлении телескопического якоря (съемная часть телескопа) необходимо предусмотреть сохранение зазора в окклюзионной поверхности 0,2—0,3 мм с учетом податливости слизистой обо- лочки и возможности погружения базиса протеза. В противном случае опорный зуб может стать точкой концентрации жеватель-

Рис. 128. Конструкция телескопической коронки (а) и штанговая кон- струкция Румпеля (б) и Дольдера (в).

ного давления, что может привести к поломке протеза или воз- никновению болей периодонтитного характера, появлению па- тологической подвижности опорных зубов. Применение телеско- пических коронок, создающих одну степень свободы при фикса- ции и.стабилизации, считается наиболее показанным при дефек- тах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту.

Другой разновидностью телескопической системы фиксации является штанговая или балочная система. Эта конструкция вклю- чает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или над- корневых колпачков, между которыми имеется штанга или бал- ка; соответственно в базисе располагается металлическая контр- штанга, точно повторяющая форму штанги. Штанга Румпеля — прямоугольная плоская, а штанга Дольдера — каплевидная (рис. 128), за счет чего происходит надежная фиксация и стаби- лизация протеза через соответствующую контрштангу, имеющую лишь одну степень свободы движения — вертикальную, совпа- дающую с осью опорных зубов. Применение этой конструкции рекомендуется при таких дефектах, когда между опорными зу- бами альвеолярный гребень прямолиейный или приближен к этой форме. При дугообразом альвеолярном гребне через штангу на опорных зубах при откусывании или разжевывании пищи возни- кает рычагообразный наклоняющий момент, отрицательно ска- зывающийся на состоянии пародонта. Опорные зубы при румпе- левской системе должны быть достаточно высокими, позволяю-

щими штангу расположить не доходя до слизистой оболочки на 1,5—2 мм.

Если используют штанговую конструкцию Дольдера (см. рис. 128, б), то после выбора опорных зубов проводят их девитализа- цию, пломбирование каналов и срезают коронковую часть до уровня десневого края с последующим изготовлением штампо- ванных или литых колпачков (возможен вариант со штифтами), соединенных яйцевидной или каплевидной балкой, сужающейся к десневому краю. Эта опорная балка может располагаться меж- ду колпачками, находящимися на расстоянии или рядом друг с другом. Контрштанга точно повторяет форму опорной части и, располагаясь в базисе протеза, сохраняет свободными от пласт- массы свои концы, которые обладают упругими свойствами. Пройдя через большой диаметр балки, эти концы, какретенци- онные плечи кламмеров, приходят в исходное состояние, пре- пятствуя вертикальному смещению протеза. Имея сферическую конгруэнтную поверхность, базис под действием жевательного давления и податливости слизистой оболочки совершает враща- тельное движение вокруг оси балки, не создавая отрицательных боковых нагрузок на пародонт опорных зубов. Система Дольдера показана преимущественно при изготовлении протезов на ниж- нюю челюсть. Она расширяет показания к сохранению и корней зубов, так как фиксация и стабилизация протезов на нижней челюсти при полном отсутствии зубов остается трудноразреши- мой проблемой. И в той, и в другой конструкциях необходимо предусмотреть сохранение зазора 0,2—0,3 мм между штангой и контрштангой в спокойном положении протеза на челюсти с учетом погружения базисов в слизистую оболочку протезного ложа.

Следующей разновидностью телескопической системы явля- ется «замковый» вид фиксации протезов (Attachments). Имеется несколько разновидностей замковых конструкций. Всех их объе- диняет общий принцип: опорная часть соединена на проксималь- ной поверхности с искусственной коронкой (матричная часть), а удерживающая, съемная, точно повторяет форму внутренней поверхности последней, входит в нее (патрица), имея одну вер- тикальную степень свободы. Установление замковых фиксаторов даже на двух поверхностях проводится только с помощью парал- лелометра.

Все разновидности телескопической системы фиксации бо- лее эстетичны в сравнении с кламмерной системой и надежны в функциональном отношении. Некоторые сложности клинического характера и технического исполнения сдерживают их широкое применение в клинике лечения частичной адентии съемными протезами.

Любая разновидность кламмерной системы фиксации, теле- скопические коронки и некоторые разновидности замковых кон- струкций могут соединяться с базисом-каркасом бюгельного

протеза жестко, рессорно и подвижно (лабильное суставное со- единение). Выбор того или иного вида соединения основывается на клинических данных, а именно: состояние пародонта опор- ных зубов, состояние (или вид) антагонистов, состояние слизи- стой оболочки протезного ложа. Цель одна — при жевательных движениях съемные конструкции зубных протезов должны сво- дить к минимуму отрицательное воздействие на всю зубочелюст- ную систему.

Глубокое понимание механизма взаимодействия «съемный зубной протез — ткани протезного ложа» на уровне элементар- ных понятий теоретической механики и сопротивления матери- алов и широкого диапазона биологических и медицинских зна- ний является непременным условием осознанного, всесторонне осмысленного подхода врача-ортопеда к исследованию тканей протезного ложа, выбору правильной конструкции протеза, ана- лизу осложнений, их предупреждению, прогнозу и реабилитации. Использование учения о «статике» в ортопедической стома- тологии необходимо еще и потому, что живые ткани: пародонт, слизистая оболочка и костная ткань челюстей — являются «фун- даментом» зубных протезов с различным модулем упругости, разной степенью податливости, подвижности. Так, физиологичес- кая подвижность зубов с нормальным строением пародонта со- ставляет 0,02—0,09 мм, податливость слизистой оболочки про- тезного ложа очень вариабельна — от 0,3 до 2,5—4,0 мм, т. е. превышает в 10 раз и более аналогичные возможности пародон- та. Методами гнатодинамометрии и эстезиометрии доказано, что порог болевой чувствительности слизистой оболочки протезного

ложа значительно ниже, чем пародонта.

Пародонт, слизистая оболочка и костная ткань челюстей дают ответную реакцию на воздействие сил жевательного давления. На

л основе математических расчетов с поправкой на биологическую ткань можно объяснить кинетику протезов. Исходят из некото- рого абстрагирования, что поверхность кости гладкая, а слизис- тая оболочка имеет одинаковые толщину и строение, а потому и одинаковую податливость в различных отделах. При статичес- ких расчетах опираются на модельные опыты, в которых седло съемного протеза представлено в виде длинной балки, распола- гающейся на эластической подкладке. Массой балки пренебрега- ют. При этих условиях компрессия слизистой оболочки подчиня- ется закону Гука, который гласит, что между давлением, напря- жением и деформацией существует линейная зависимость. Сте- пень сдавления носит название «реакция ложа».

Если действующая сила приложена к середине балки, то балка будет равномерно погружаться в упругую подкладку. Поперечный разрез через область компрессии образует прямой угол погруже- ния как с медиального, так и с дистального конца, а высота угла соответствует величине погружения.

В случае если сила действует на балку на границе между сред-

ней и задней третью, то балка погружается только коротким дистальным концом и почти вдвое глубже, чем в первом случае.

будут давить на упругую подстилку. Зона компрессии имеет уже вид треугольника.

Если балку нагружать в области задней трети, то этот конец балки еще глубже погрузится в подкладку, а медиальный конец отстанет от подкладки и переместится в противоположном на- правлении. Под дистальным концом возникает «зона повышен- ной компресии». Эпюра (чертеж) становится двузначной (+ и -) и состоит из двух встречных треугольников.

Рассмотрим с этих позиций «работу» съемного пластиночно- го протеза с удерживающими кламмерами как свободно лежа- щее тело на упругом основании. При жевательном давлении по- середине протяженности искусственного зубного ряда базис дол- жен равномерно погрузиться в слизистую оболочку. Но этого не произойдет, так как податливость слизистой оболочки протезного ложа неодинаковая: по срединно-сагиттальному шву она равна 0,1 мм, по гребню альвеолярного отростка — от 0,3 до 0,7— 0,9 мм, а в средней и дистальной третях свода твердого неба — 1,5—2,5 мм и более. Еще в более сложных условиях будет нахо- диться слизистая оболочка при смещении нагрузки на второй моляр, т. е. к дистальному концу балки, вовлекая в процесс на- клонно-вращательного движения зубы, на которых находятся удерживающие кламмеры. Реакция ложа в этом случае принима- ет форму встречных треугольников с обратными знаками. Важ- ным выводом для клиники из этих теоретических рассуждений является необходимость снятия дифференцированного слепка с тканей протезного ложа с таким расчетом, что, находясь в даль- нейшем под базисом протеза, они будут с одинаковой или при- ближенной степенью податливости.

Наряду с восприятием вертикальных нагрузок во время же- вания горизонтальные или под углом к окклюзионной поверх- ности нагрузки смещают базис по плоскости тканей протезного ложа. На рис. 125 представлена схема взаимодействия плеча и тела кламмера, базиса протеза и зубов при горизонтальном смеще- нии базиса. Плотное прилегание жесткого пластмассового базиса к зубам с язычной стороны оказывает давление почти под пря- мым углом к оси этих зубов. При смене сторон жевания давле- ние имеет толчкообразный характер с переменным знаком (+ и

—). В дополнение к этому, если плечо кламмера не обладает уп- ругими свойствами, то при смещении базиса, например вправо, удерживающие протез зубы слева через кламмер испытывают тягу под углом к оси. В результате этих отрицательных нагрузок паро- донт опорных зубов, к которым прилегает жесткий пластиноч- ный базис, разрушается. Вот почему необходимо считать обосно- ванными рекомендации отказаться от конструкции одноплечего удерживающего гнутого кламмера, а перейти в этих видах про-

хезов к двуплечим кламмерам с исключением прилегания жест- кого базиса к зубам. Переход от пластиночного типа протеза к бюгельному позволяет решить и вторую проблему — исключить прилегание базиса протеза к естественным зубам.

Рассматривая статику бюгельного протеза, нельзя ограничить- ся приведенными теоретическими рассуждениями, так как в этих конструкциях зубных протезов обязательно присутствует наряду с удерживающим опорный элемент.

Первыми, кто осуществил попытку теоретического осмысле- ния проблемы взаимодействия бюгельного протеза с пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа, были Румпель и Канторович. В дальнейшем работами отечественных ученых (С. Д. Шварц, Г. П. Соснин), а также немецких ученых Беттгера, Хойпля, Кирштена, Хроматки, Тиринга и др. эти идеи были развиты и скорректированы.

Модель Румпеля при одностороннем дистально неограничен- ном дефекте рассматривается как балка, жестко защемленная на одном конце и располагающаяся на упругом основании в виде спиралевидных пружин (см. рис. 125, а), представляя в таком виде своеобразную консоль. При нагрузке на балку (базис протеза) ее свободный конец перемещается вниз, сжимая дистально распо- ложенные участки слизистой оболочки. В опорной точке (паро- донт зуба) возникает наклонно-вращательный момент, а участ- ки слизистой оболочки, расположенные ближе к опоре, не «ра- ботают». Следовательно, «концевой» базис при жестком соеди- нении с опорно-удерживающим кламмером и расположением окклюзионной накладки со стороны дефекта «работает» как кон- соль, создавая наибольшую нагрузку слизистой оболочки и кост- ной ткани альвеолярного отростка в дистальном отделе с воз- никновением в пародонте опорного зуба наклонно-вращательно- го, вывихивающего момента, приводящего к патологической подвижности последнего.

Модель Канторовича представляет собой двусторонне жестко ущемленную П-образную (аркообразную) балку со свободными концами, покоящимися на упругом основании.

Статическое положение бюгельного протеза при двусторон- них неограниченных дефектах можно сравнить на примере дву- сторонне жестко связанной балки со свободными концами, по- коящимися на податливом основании.

П-образно изогнутая дуга уложена своей серединой (соеди- нительная часть) на твердом основании, а ее дуга жестко при- креплена с обеих сторон, сохраняя подвижность балки вокруг горизонтальной оси (вращение). Давление, приложенное к одно- му свободному концу, вызывает погружение обоих концов в уп- ругую подкладку, что понятно, ибо они представляют жесткую систему. При ослаблении одной из опор балка в этом месте при- поднимается и другой свободный конец балки не испытвает дав- ления, балка в этом участке не погружается в подкладку. Учас-

ток базиса (балка), испытывающий нагрузку, погружается вдвое глубже. Исходя из этого, в клинике возможно ожидать повышен- ную нагрузку в области одного из седел и вывихивание одного из опорных зубов.

Если свободные концы имеют разную длину, то давление на слизистую оболочку (подкладку) различно. Так, если один ко- нец длиннее вдвое, то при нагрузке погружение края длинной балки будет вдвое больше, а подкладка будет вчетверо больше нагружена, так как оба конца жестко связаны. Итак, удлинение одного седла ведет к разгрузке другой стороны челюсти, что необходимо учитывать при оценке состояния слизистой оболоч- ки протезного ложа.

При перемещении нагрузки между опорами реакции зависят от расположения приложенной силы. Эти реакции в данном слу- чае рассматриваем при условии жесткого соединения опорно- удерживающего кламмера с каркасом бюгельного протеза при дистальном расположении окклюзионной накладки.

При приложении нагрузки Р на расстоянии '/3 от опорного зуба нагрузка на него и слизистую оболочку распределяется рав- номерно и равна '/2 Р. Если нагрузка приложена в середине бал- ки, нагрузка на опорный зуб равна '/, а на слизистую оболоч- ку - У4 Р.

При приложении нагрузки Р между средней и дистальной третями балки (над центром тяжести эпюры) вся нагрузка при- ходится на слизистую оболочку, опорный зуб не нагружен.

В случае перенесения нагрузки в область дистальной трети базиса опорный зуб испытывает отрицательную реакцию, т. е. опорно-удерживающий кламмер (Аккера) как бы стремится из- влечь зуб из лунки. Подлежащие ткани испытывают при этом давление, превышающее значение действующей Р. •

Беттгер указывает, что если давление Р приходится исклю- чительно на точку опоры, то на ложе давление не падает, а це- ликом концентрируется в точке опоры.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1523 | Нарушение авторских прав