АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ 9 страница

20 мг/л), сопровождается изменением формы и отломом коро- нок, чаще резцов, реже моляров.

Клиническая картина поражения твердых тканей коронки зуба клиновидным дефектом зависит от стадии развития данной па- тологии. Процесс развивается очень медленно, иногда десятиле- тиями, причем в начальной стадии, как правило, отсутствуют жалобы со стороны больного, но со временем появляются чув- ство оскомины, боли от механических и температурных раздра- жителей. Десневой край, даже если произошла ретракция, со слабыми признаками воспаления.

Клиновидный дефект возникает преимущественно на щечных поверхностях премоляров обеих челюстей, губных поверхностей центральных и боковых резцов, клыков нижней и верхней челюс-

тей. Язычная поверхность указанных зубов поражается крайне редко.

В начальных стадиях дефект занимает очень маленькую пло- щадь в пришеечной части, имеет шероховатую поверхность. За- тем увеличивается как по площади, так и по глубине. При распро- странении дефекта по эмали коронки форма полости в зубе имеет определенные очертания: пришеечный край повторяет контуры десневого края и в боковых участках под острым углом, а по- том, закругляясь, соединяются эти линии по центру коронки. Встречается дефект в форме полумесяца. Переходу дефекта на цемент корня предшествует ретракция десны.

Дно и стенки полости клиновидного дефекта гладкие, от- полированные, более желтого оттенка, чем окружающие слои эмали.

Травматические повреждения твердых тканей зуба определяют- ся местом приложения удара или избыточной нагрузки при же- вании, а также возрастными особенностями строения зуба. Так, в постоянных зубах наиболее часто наблюдается отлом части ко- ронки, в молочных — вывих зуба. Часто причиной перелома, отлома коронки зуба является неправильное лечение кариеса: пломбирование при сохранившихся тонких стенках зуба, т. е. при значительном кариозном повреждении.

При отломе части коронки (или ее надломе) граница повреж- дения проходит по-разному: или в пределах эмали, или по ден- тину, или захватывает цемент корня. Болевые ощущения зависят от расположения границы перелома. При отломе части коронки в пределах эмали происходит в основном травма языка или губ острыми краями, реже отмечается реакция на температурные или химические раздражители. Если линия перелома проходит в пре- делах дентина (без обнажения пульпы), больные обычно жалуются на боль от тепла, холода (например, при дыхании с открытым ртом), воздействия механических раздражителей. При этом пуль- па зуба не травмируется, а возникающие в ней изменения носят обратимый характер. Острая травма коронки зуба сопровождает- ся переломами: в зоне эмали, в зоне эмали и дентина без или со

. вскрытием пульпарной полости зуба. При травме зуба обязатель- но проводят рентгенологическое исследование, а у интактных — и электроодонтодиагностику.

Наследственные поражения твердых тканей зуба обычно захва- тывают всю или большую часть коронки, что не позволяет топо- графически выделить конкретные или наиболее часто встречаю- щиеся участки поражения. В большинстве случаев нарушается не только форма зубов, но и прикус. Эффективность жевания сни- жена, а сама функция жевания способствует дальнейшему раз- рушению зубов.

Возникновение частичных дефектов твердых тканей коронки зуба сопровождается нарушением ее формы, межзубных контак- тов, приводит к образованию десневых карманов, ретенционных

пунктов, что создает условия для травматического воздействия пищевого комка на десну, инфицирования полости рта сапро- фитными и патогенными микроорганизмами. Указанные факто- ры являются причиной образования хронических периодонталь- ных карманов, гингивита.

Образование частичных дефектов коронок сопровождается так- же изменениями в полости рта не только морфологического, но и функционального характера. Как правило, при наличии боле- вого фактора больной разжевывает пищу на здоровой стороне, причем в щадящем режиме. Это в конечном счете приводит к недостаточному разжевыванию пищевых комков, а также избы- точному отложению зубного камня на противоположной сторо- не зубного ряда с последующим развитием гингивита.

Прогноз при терапевтическом лечении кариеса, как и неко- торых других дефектов коронок, обычно благоприятный. Однако в ряде случаев рядом с пломбой возникает новая кариозная по- лость в результате развития вторичного или рецидивирующего кариеса, что в большинстве случаев является следствием непра- вильного одонтопрепарирования кариозной полости малой проч- ности многих пломбировочных материалов.

Восстановление многих частичных дефектов твердых тканей коронки зуба может быть осуществлено пломбированием. Наибо- лее эффективные и стойкие результаты восстановления коронки с хорошим косметическим эффектом получают с помощью орто- педических методов, т. е. путем протезирования.

Лечение при частичном разрушении коронок зубов

Основная задача ортопедического лечения при частичных дефектах твердых тканей коронки зуба — восстановление корон- ки путем протезирования с целью предупреждения дальнейшего разрушения зуба или рецидива заболевания.

Важное профилактическое значение ортопедического лечения дефектов твердых тканей зуба, являющееся одним из главных направлений ортопедической стоматологии, заключается в том, что восстановление коронки позволяет предотвратить дальнейшее разрушение и потерю с течением времени многих зубов, а это в свою очередь позволяет избежать серьезных морфологических и функциональных нарушений различных отделов зубочелюстной системы.

Лечебный эффект при протезировании дефектов коронки выражается в устранении нарушения акта жевания и речи, норма- лизации функции височно-нижнечелюстного сустава, восста- новлении эстетических норм. Применяющееся при этом одон- топрепарирование как акт воздействия на зубные ткани создает также определенные условия для активизации репаративных про

цессов в дентине, в результате чего наблюдается целенаправ- ленная перестройка, выражающаяся в закономерном уплотне- нии дентина и образовании на различных уровнях защитных барьеров.

В качестве лечебных средств при дефектах коронковой части зуба применяют в основном два вида протезов: вкладки и искус- ственные коронки.

Вкладк а — несъемный протез части коронки зуба (мик- ропротез). Применяется для восстановления анатомической фор- мы зуба. Изготавливают вкладку из специального сплава метал- лов. В ряде случаев протез может быть облицован эстетическим материалом (композитные материалы, фарфор).

И с к у с с т в е н н а я к о р о н к а — несъемный протез, который применяется для восстановления анатомической фор- мы зуба и фиксируется на культю естественного зуба. Изготавли- вают из сплавов металлов, из фарфора, пластмассы. Может слу- жить опорным элементом других видов протезов.

Как и к любому лечебному средству, имеются показания и противопоказания к применению вкладок и искусственных ко- ронок. При выборе протеза принимают во внимание заболевание, вызвавшее разрушение естественной коронки зуба, и степень (размер и топография) разрушения.

Вкладки

Вкладки применяют при кариесе, клиновидном дефекте, некоторых формах гипоплазии и флюороза, патологической сти- раемости.

Вкладки не показаны при циркулярном кариесе, полостях МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использование вкладок у лиц, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих слу- чаях предпочтительнее искусственные коронки. I

Следует помнить, что различной степени поражения зубов кариесом и ряд других заболеваний твердых тканей (гипоплазии, флюороз, дисплазии) требуют комплексного лечения.

Вопрос о методе лечения при частичных дефектах коронко- вой части витального зуба может решаться только после удале- ния всех некротизированных тканей.

Одонтопрепарирование при лечении вкладки. Местно е лечени е дефектов коронковой части зуба заключается в оперативном уда- лении некротизированных тканей, формировании оперативным путем (одонтопрепарированием) соответствующей полости в зубе и восполнении этой полости вкладкой с целью прекращения па- тологического процесса, восстановления анатомической формы зуба и подключения его к функции жевания.

Клинико-лабораторные этапы восстановления коронковой части зуба вкладками включают: формирование полости под вкладку путем соответствующего одонтопрепарирования, полу- чение ее восковой модели, изготовление вкладки путем замены воска на соответствующий материал, обработка металлической вкладки и припасовка ее на модели, припасовка и фиксация вкладки в полости зуба.

Формирование в зубе полости с целью ее последующего заполнения вкладкой подчинено задаче создания оптимальных условий для фиксации вкладки, не о к а з ы в а ю щ е й по- бочног о действи я на здоровы е ткани. В осно- ве оперативной техники одонтопрепарирования полостей в зубе лежит принцип создания полости со стенками, которые могут воспринимать как давление при непосредственном попадании на них пищевого комка различной консистенции и плотности, так и давления, передающегося с протеза при его нагружении в процессе жевания. Конструктивные особенности протеза при этом не должны способствовать концентрации дополнительного дав- ления на оставшиеся твердые ткани: давление должно достаточ- но равномерно распределяться на всю их толщу. При этом мате- риал вкладки должен быть твердым, но не хрупким, не плас- тичным в отвержденном состоянии, не коррозировать и набухать в средах полости рта, иметь коэффициент расширения, близкий к таковому эмали и дентина.

Принцип оперативной техники формирования полости и последующего ее заполнения вкладкой подчинен законам перераспределения сил жевательного давления.

При кариесе полость формируют в два этапа. На первом эта- пе осуществляются технический доступ в кариозную полость, ее расширение и иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина. На втором этапе одонтопрепарирования формируют соответствующей конфигурации полость с целью создания оптимальных условий фиксации вкладки и оптимального распре- деления сил жевательного давления на ткани.

Для раскрытия кариозной полости применяют фасонные кар- борундовые и алмазные головки, фиссурные или шаровидные боры небольшого диаметра. Определенную сложность представ- ляет раскрытие кариозной полости на контактной поверхности. В этих случаях полость формируют по направлению к жеватель- ной или язычной поверхности, удаляя неизмененные ткани зуба, чтобы облегчить доступ в полость. Свободный подход к полости с жевательной поверхности необходим также для предупрежде- ния возникновения вторичного кариеса.

После расширения кариозной полости приступают к некро- томии и формированию полости для вкладки. Для облегчения дальнейшего изучения темы опишем основные элементы сформированной полости (рис. 68). В каждой полости различают стенки, дно и место соединения стенок между собой и дном —

углы. Стенки полости могут сходиться друг с другом под углом или иметь плавный, закругленный переход.

В зависимости от топографии поражения коронки зуба воз- можно наличие двух и трех полостей, объединенных между со- бой, или основной полости (локализация патологического про- цесса) и дополнительной, создаваемой в здоровых тканях и име- ющей специальное назначение.

Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тка- нях зуба определяют следующие взаимосвязанные факторы: 1) вза- имоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и сохранности пульпы; 2) толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект; 3) топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера дейст- вия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез;

4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальным полостям; 5) соотношение дефекта с зонами наи-

Рис. 69. Изменение направления сил жевательного давления, дей- ствующих на вкладку и стенки полости в зависимости от оси на- клона зуба. Объяснение в тексте.

Рис. 70. Закономерности дей- ствия сил жевательного давления на ткани зуба и вкладки,

а, б — правильное формирование полости; в — неправильное формиро- вание полости; R, Q, Р — направле- ние сил.

большего поражения кариесом; 6) причина, обусловившая пора- жение твердых тканей; 7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструк- цией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзи- онных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направлению силы жевательного давления (рис. 69). Направление их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной по- верхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напря- жение сжатия или растяжения.

Так, при полостях типа 0 (I класс по Блэку) в вертикально стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости (см. рис. 69, а) сила Q вызывает деформацию — сжатие тканей дна поло- сти. Силы R и Р трансформируются стенками полости, в кото- рых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стен- ках со временем это может привести к их отлому. Если ось зуба наклонена (рис. 69, б), то силы R и Q вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направление сте- нок и дна полости или создать дополнительную полость, позво- ляющую перераспределить часть давления на другие стенки.

Аналогичные рассуждения, в основе которых лежат закономер- ности деформации твердого тела под давлением и правило парал- лелограмма сил, можно применить и в отношении полостей типа МО, ОД (рис. 70). Дополнительно следует рассмотреть действие силы Р, направленной в сторону отсутствующей стенки. В этом случае горизонтальный компонент силы стремится сместить вкладку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторо- ну отсутствующей стенки (см. рис. 70, в). В подобных ситуациях применяется также правило формирования дна: оно должно быть наклонено в сторону от дефекта (см. рис. 70, б), если позволяет толщина сохраненной контактной стенки, или должна быть сформирована основная полость на окклюзионнои поверхности с ретенционными пунктами.

Закономерности перераспределения сил жевательного давле- ния между системой микропротез—стенки полости позволяют сформулировать следующую закономерность формирования по- лости: дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба. По отношению к этому уровню формируются стенки полости под углом 90°. Давление от вкладки на стенки зуба при окклюзион- ных силах зависит от степени разрушения окклюзионнои повер- хности (рис. 71).

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при I—II классах дефектов В. Ю. Миликевичем введено понятие ИРОПЗ — индекс разруше- ния окклюзионнои поверхности зуба. Он представляет собой соот- ношение размеров площади «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба.

Площадь полости или пломбы определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 мм2, нанесенной на прозрачную пластину из оргстекла толщиной 1 мм. Стороны квад- рата сетки совмещают с направлением проксимальных поверх- ностей зубов. Результаты выражают в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 мм2.

Для быстрого определения ИРОПЗа В. Ю. Миликевич пред- ложил щуп, имеющий три основных типоразмера дефектов твер- дых тканей зубов при полостях I и II классов по Блэку.

Если величина ИРОПЗа от 0,2 до 0,6, показано лечение же- вательных зубов литыми вкладками из металла со следующими

Рис. 71. Степень разрушения окклюзионнои поверхности коронковой части зуба.

особенностями. При локализации полостей типа О и значении индекса 0,2 на премолярах и 0,2—0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц. Если величина ИРОПЗа 0,3 на премоля- рах и 0,4—0,5 на молярах, осуществляют окклюзионное покры- тие скатов бугорков. При значениях ИРОПЗа 0,3—0,6 на премо- лярах и 0,6 на молярах производят перекрытие всей окклюзион- ной поверхности и бугорков.

При смещении полости к язычной либо вестибулярной поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области соответствующего бугорка. На молярах при ИРОПЗ = 0,2—0,4 следует покрывать скаты бугров; при ИРОПЗ = 0,5—0,6 — пол- ностью перекрывать бугорки. В конструкции вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.

При локализации полостей типа МОД на премолярах и ве- личине ИРОПЗ = 0,3—0,6, на молярах и величине ИРОПЗ = 0,5— 0,6 необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверх- ность с бугорками.

При одонтопрепарировании под вкладки, как и при одонто- препарировании под другие виды протезов, необходимо хорошо знать границы, в пределах которых можно уверенно иссекать твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости зуба (табл. 2). В большей степени могут быть иссечены твердые ткани коронок верхних и нижних передних зубов с язычной стороны на уровне экватора и шейки. Наиболее опасным местом травмы пульпы резцов является язычная вогнутость коронки.

Т а б л и ц а 2. Расстояние (в миллиметрах) от режущего края до пуль- пы у передних зубов людей различного возраста (Н. Г. Аболмасов)

Зоны безопасности у нижних клыков расположены у режу- щего края, на уровне экватора в области вестибулярной, языч- ной и контактной поверхностей, на уровне шейки — вестибу- лярной и язычной поверхностей, а у верхних клыков — с кон-

тактной дистальной поверхности. Наиболее опасны участки наи- большей вогнутости небной (язычной) поверхности и медиаль- ная контактная стенка на уровне шейки. У нижних клыков опас- ной зоной (возможность травмы пульпы) является также и дис- тальная стенка на этом же уровне.

У премоляров и моляров наиболее опасной зоной при пре- паровке является скат щечного бугорка.

В соответствии с приведенной таблицей безопасное препари- рование полостей у молодых людей (20—24 года) можно вести на глубину: верхних центральных резцов — на 2±0,3 мм, верх- них боковых резцов — на 1,6±0,2 мм, клыков — на 1,8±0,3 Мм, нижних центральных резцов — не более чем на 1,3+0,2 мм, ниж- них боковых резцов — на 1,6+0,3 мм.

С возрастом у всех зубов зона безопасной препаровки расши- ряется у режущего края и на уровне шейки, так как полость коронковой пульпы подвергается облитерации за счет отложения заместительного дентина. Наиболее часто это наблюдается у ниж- них центральных (2,2±4,3%) и верхних боковых (18±3,8%) рез- цов у людей в возрасте 40 лет и старше.

При формировании полостей для вкладок, как и при других видах протезирования, при которых надо иссекать твердые тка- ни коронки зуба, чтобы избежать травмы пульпы, следует воспользоваться данными о толщине стенок тканей зуба. Эти данные получают с помощью рентгенографического исследова- ния.

Существенным условием предотвращения развития вторичного кариеса после лечения пораженного зуба вкладкой является обя- зательное профилактическое расширение входной полости до

«иммунных» зон. Примером такого профилактического расши- рения может служить соединение между собой кариозных поло- стей, расположенных на жевательной и щечной поверхностях моляров. Оно исключает возможность развития вторичного кариеса в бороздке, имеющейся на щечной поверхности моляров и пе- реходящей на их окклюзионную поверхность.

Другое условие предупреждения вторичного кариеса — созда- ние герметичности между краем сформированной в зубе полос- ти и краем вкладки. Это достигается сошлифованием эмалевых призм по краю дефекта зуба.

Следующее важное правило одонтопрепарирования — это соз- дание взаимопараллельных стенок полости, образующих с ее дном прямые углы. Особенно строго это правило необходимо соблю- дать при формировании МО, МОД и других полостей, в кото- рых стенки обеих полостей и перемычки должны быть строго параллельны.

При одонтопрепарировании под вкладки создают такую по- лость, из которой можно без помех выводить смоделированную восковую модель и затем также свободно вводить готовую вклад- ку. Это достигается созданием слабо дивергирующих стенок с со-

хранением общей ящикообразной формы, т. е. вход в полость не- значительно расширяют по сравнению с ее дном.

Рассмотрим последовательность врачебных действий и рассуж- дений на примере формирования полостей под вкладку при ка- риозных поражениях I и II класса по Блэку.

Так, если после удаления некротизированных тканей установ- лен средний кариес в центре окклюзионной поверхности, при котором площадь поражения не превышает 50—60% этой по- верхности, показано применение вкладок из металла. Задача опе- ративной техники в этом случае — формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направ- ление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендику- лярны дну. Если наклон оси зуба в вестибулярную сторону для верхних жевательных зубов и в язычную — для нижних превы- шает 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее половины размера от фиссуры до вестибулярной или язычной поверхнос- ти), правило формирования дна изменяется. Это объясняется тем, что окклюзионные силы, направленные на вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут выз- вать откол стенки зуба. Следовательно, дно полости, косо направ- ленное в сторону от тонких, малоустойчивых механическому воздействию сил стенок, предупреждает откол истонченной стен- ки полости.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает нагрузку на стенку зуба, а увеличенный размер самой стенки создает момент отрывающего усилия при попадании пищевого комка на окклю- зионную поверхность этой стенки. Другими словами, в указан- ных ситуациях возникает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания дополнительной полости для распределе- ния сил жевательного давления на более толстые, а следователь- но, и более механически прочные участки тканей зуба. В данном примере такая полость может быть создана на противоположной (вестибулярной, язычной) стенке по поперечной межбугорковой борозде. Для дополнительной полости необходимо определить оптимальную форму, при которой может быть достигнут наиболь- ший эффект перераспределения всех компонентов жевательного давления при минимальном оперативном удалении эмали и ден- тина и минимальной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глуб- же эмалево-дентинной границы, но в витальных зубах оптималь- ной будет форма, в которой ширина больше глубины. Для допол- нительных полостей характерно наличие соединительной и удер- живающей частей. Соединительная часть отходит от основной в вестибулярном направлении и соединяется с удерживающей, которая формируется в медиодистальном направлении параллель- но стенкам основной полости. Размеры дополнительной полости зависят от прочности материала, применяемого для вкладки. Так, при использовании литой вкладки делают полость меньших раз-

меров как по глубине, так и по ширине, чем при пломбирова- нии амальгамой.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, так- же требует специальной обработки и защиты от действия ок- клюзионного давления с целью профилактики частичных отко- лов. Для этого истонченные участки стенки стачивают на 1—3 мм, чтобы в дальнейшем прикрыть материалом вкладки. При глубо- ком кариесе и полостях I класса по Блэку особенно вниматель- но надо определять толщину оставшихся твердых тканей над пульпой. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупым инструментом на дно, тонкий слой ткани над пульпой (определяют по рентгеновскому сним- ку) обусловливают специфику и целенаправленность одонтопре- парирования кариозной полости. При этом необходимо учиты- вать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба после введения вкладки. Жевательное давление, действующее на вкладку строго по оси полости, деформирует последнюю и пе- редается на дно полости, являющееся одновременно крышей пульпы зуба, что вызывает раздражение ее нервно-рецепторного аппарата. Механическое раздражение пульпы сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности только в про- цессе приема пищи и может быть расценено врачом как симп- том периодонтита. В подобных случаях часто производят необос- нованную депульпацию, хотя перкуссия зуба и рентгенологичес- кое исследование не подтверждают диагноза периодонтита.

С целью профилактики подобного осложнения, которое со временем может обусловить развитие пульпита, необходимо после удаления размягченного дентина и создания параллельности сте- нок дополнительное иссечение здоровой эмали и дентина на уров- не 2,0—1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему пери- метру полости. В результате создается уступ шириной 1,0—1,5 мм, позволяющий снять давление со дна полости и тем самым побоч- ное действие вкладки на ткани зуба. Это можно сделать при тол- стых стенках, окружающих основную полость (ИРОПЗ = 0,2 — 0,3). При дальнейшем разрушении окклюзионной поверхности давление на дно полости уменьшается за счет перекрывающих окклюзионную поверхность участков вкладки.

• При аналогичных дефектах коронок депульпированных зубов вместо дополнительной полости используют пульпарную полость и корневые каналы с их толстыми стенками. Канал (или кана- лы) корня зуба расширяют фиссурным бором для получения отверстия диаметром 0,5—1,5 мм и глубиной 2—3 мм. В качестве штифтов рекомендуется применять кламмерную проволоку соответствующего диаметра.

При изготовлении вкладок штифты отливают вместе с телом вкладки, с которой они составляют единое целое. Это обуслов- ливает необходимость получения отверстий в канале, параллель-

х стенкам основной полости.

При дефектах коронки зуба II класса по Блэку необходимо оперативным путем удалить часть здоровых тканей и создать дополнительную полость на окклюзионной поверхности. Основ- ную полость формируют в очаге поражения. Если поражены одновременно две контактные поверхности, надо объединить две основные полости единой дополнительной, идущей по центру всей окклюзионной поверхности.

В случае глубокого кариеса, когда поражены одновременно окклюзионная и контактные поверхности, применение пломб противопоказано. Одонтопрепарирование под вкладки в этом случае, помимо создания основных (основной) и дополнитель- ных полостей, предполагает снятие тканей со всей окклюзион- ной поверхности на 1—2 мм, чтобы закрыть эту поверхность слоем металла.

При одностороннем кариозном поражении в пределах здоро- вых тканей зуба формируют основную полость прямоугольную, с параллельными вертикальными стенками. Пришеечная стенка полости может находиться на разных уровнях коронки и должна быть перпендикулярна вертикальным стенкам. В случае примене- ния вкладки защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальца), а вкладкой, налегающей на часть контактной поверхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Для создания такого вида скоса сепарационным односторонним дис- ком снимают слой эмали по плоскости после формирования основной полости. С контактной поверхности скос имеет форму окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1,0—1,5 мм ниже пришеечного края полости, а верхний — на уровне пере- хода контактной поверхности в окклюзионную.

С целью нейтрализации горизонтально действующих сил, смещающих вкладку в сторону отсутствующей стенки, необхо- димо создание дополнительных элементов. Дополнительную по- лость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в форме ласточкина хвоста или Т-образной с центром по медио- дистальной фиссуре. Такая форма обусловливает перераспределе- ние углового компонента жевательного давления, направленно- го в сторону отсутствующей стенки.

При обширном поражении кариозным процессом контактных и окклюзионных поверхностей и истончении сохранившихся тка- ней зуба (ИРОПЗ = 0,8 и более) врачебная тактика заключается в девитализации зуба, срезании коронковой части до уровня пульповой камеры, а с контактных сторон до уровня кариозно- го поражения, изготовлении культевой вкладки со штифтом. В дальнейшем такой зуб следует покрыть искусственной корон- кой.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 766 | Нарушение авторских прав