АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основы восстановительных ортопедических вмешательств

Исходным моментом ортопедических вмешательств при пол- ном разрушении коронки зуба является такое положение, при котором после восстановления коронковой части зуб полностью подключается к функции жевания. Восстановление коронковой части зуба является профилактическим средством. Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой час- ти зуба при наличии корня (корней) зуба в повседневной прак- тике ведет к неоправданному удалению корня. Удаление зуба или его корней обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей паро- донта соседних зубов.

Прежде чем решить вопрос об удалении корня следует про- анализировать целесообразность сохранения и восстановления зуба с целью предупреждения развития дальнейших разрушений зубо- челюстной системы; состояние околоверхушечных тканей и возмож- ность купирования патологических процессов в них; возможность использования корня как будущей точки опоры для протеза.

В связи с этим восстановление коронковой части при нали- чии в полости рта корней зубов возможно: 1) при полностью купированных процессах в околоверхушечных тканях. Это озна- чает, что канал корня зуба запломбирован с полной обтурацией отверстия верхушки зуба или с выведением пломбировочного материала за верхушку. В случаях малой или полной непроходи- мости корневых каналов корень не подлежит удалению (аналог — зуб с хроническим периодонтитом), так как возможны методы лечения, такие как ионогальванизация, серебрение, резорцин- формалиновый. Лечение в этой ситуации проводят после созда- ния в корнях зубов искусственных каналов (по проекции есте- ственных) для размещения штифта. Резорбция стенок альвеол в области корня не должна превышать половины длины корня;

2) при толщине стенок корней 1 мм для передних зубов нижней

челюсти и не менее 2 мм для остальных зубов. Дефект какой-либо из стенок корня по вертикали — не более четверти величины корня. Исходными показателями для определения этого вида повреждения являются уровень невоспаленного десневого края и данные рентгенографии.

Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:

1) наличие общих хронических заболеваний невыясненной этиологии;

2) в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования;

3) наличие значительных изменений околоверхушечных тка- ней и невозможность купирования патологического процесса;

4) атрофия костной ткани III и IV степени;

5) разрушение корня больше чем на четверть длины. Основным при диагностировании полного разрушения корон-

ки зуба и наличия его корня является постулат отсутствия раз- ницы в показаниях к удалению зубов, сохранивших коронковую часть или корень зуба, т. е. зуба, утратившего коронковую часть. Это положение основывается на том, что пародонт каждого зуба функционирует независимо от наличия естественной или искусственной коронки зуба.

Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов.

Ш т и ф т о в о й зуб — несъемный протез, применяемый для восстановления разрушенной коронковой и частично корне- вой части зуба (рис. 82). Он состоит из искусственной коронки или культи, покрытой искусственной коронкой, и штифта. По- следний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он является одним из основных элементов конструкции протеза, позволяю- щим фиксировать этот протез.

В настоящее время известно большое количество разных штиф- товых конструкций. По способу изготовления и клиническим по- казаниям представляется целесообразным выделить IV основные группы:

1) культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);

2) цельнолитой штифтовой зуб;

3) штифтовой зуб по Ричмонду;

4) простые штифтовые зубы.

Отличительная особенность таких протезов состоит в конст- рукции коронковой части.

Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструк- ции. Этим требованиям соответствуют лишь культевая штифто- вая вкладка с последующим изготовлением искусственной корон- ки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой зуб; штифтовой зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.

W

Рис. 82. Основные виды современ- ных штифтовых зубов.

а — культевая штифтовая вкладка и ее разновидности; б — по Ричмонду; в — цельнолитой с облицовкой.

Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определя- ют исходя из следующих клинических ситуаций: 1) степень со- хранности наддесневой части коронки зуба и уровень разруше- ния тканей корня по отношению к десневому краю; 2) группо- вая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневые зубы; 3) характер окклюзионных соотношений — тип прикуса.

При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступа- ющей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использо- вать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельно- литых конструкций.

Эти же конструкции показаны при разрушении тканей кор- ня субгингивально. Штифтовой зуб по Ричмонду и простые штиф- товые зубы в подобных клинических ситуациях противопоказаны. Штифтовой зуб по Ричмонду не применяют при восстановле-

нии коронок многокорневых зубов.

При глубоком прикусе и необходимости восстановления ко- ронки переднего зуба невозможно использовать культевые штиф- товые конструкции и штифтовой зуб по Ричмонду. В этих слу- чаях показаны только цельнолитые штифтовые зубы (эстетиче- ская облицовка определяется исходя из конкретных клинических ситуаций).

Важным показателем штифтовых конструкций является соот- ношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня или больше и не может быть меньше вер- тикального размера восстановленной коронковой части.

Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствую- щего диаметру канала корня. Наиболее эффективны стандартные штифты. Цельнолитые штифты можно применять, но они могут иметь внутренние поры, а следовательно, менее прочны. В про- цессе пользования штифтовой конструкцией этот дефект может привести к перелому протеза.

Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и складывается из ряда стадий: ликвидация очага воспа- ления при наличии такового, расширение канала корня (рис. 83), пломбирование канала цементом, подготовка канала для введения штифта, препаровка культи корня. Препарирование производят

Рис. 83. Правильное (а) и неправильное (б) положение бора при рас- ширении канала корня.

борами или фасонными алмазными головками, удаляя некроти- зированные ткани и создавая соответствующую поверхность, пред- ставляющую собой опору для основания штифтового зуба.

Культевые коронки

В поликлинической практике применяют различные вариан- ты культевых коронок: разработанные В. Н. Копейкиным, А. Л. Гро- зовским и Я. Б. Ковалевой. Они состоят из искусственной культи коронковой части зуба со штифтом, которую затем покрывают коронкой с облицовкой, металлической коронкой или коронкой из пластмассы. Культевые конструкции позволяют сохранить и восстановить большинство корней зубов, как одно-, так и многокорневых. Они имеют ряд преимуществ перед конструкци- ей зубов со штифтами. Обработку оставшейся части коронки зуба или поверхности корня проводят по типу подготовки зуба для обыкновенной коронки, т. е. сохранившейся части корня прида- ют форму и диаметр шейки зуба. Дно и оставшиеся стенки ко- ронковой части обрабатывают таким образом, чтобы не было острых краев, которые могут от давления сломаться. Эти элемен- ты зуба, а также канал корня являются хорошими ретенцион- ными пунктами, способствуют фиксации искусственной культи. Дно полости должно быть плоским. Стенки корня не следует сводить у входа в канал на конус, так как это создаст раскалы- вающий момент на корне.

Подбирают и притачивают металлический штифт. Если куль- тей восстанавливают многокорневой зуб, то в свободно прохо- димый канал вводят основной штифт, а в труднопроходимые — дополнительные штифты на глубину 3—5 мм. Если в труднопро- ходимый канал не удается вставить штифт, то канал расширя- ют, создавая овальное отверстие. В этом случае созданный канал будет дополнительным фиксатором. Выступающие концы штиф- тов не должны быть округлыми и при смыкании челюстей не должны касаться зубов-антагонистов.

После подбора и соответствующей обработки штифтов присту- пают к моделированию восковой композиции искусственной ко- ронки зуба. Палочку тугоплавкого моделировочного воска размяг- чают и с некоторым усилием прижимают к корню, стараясь не сместить штифты. Охладив воск водой, слабо разогретой гладилкой удаляют излишки воска с таким расчетом, чтобы культя имела форму и объем шейки зуба. Затем восстанавливают жевательную поверхность, т. е. моделируют ту форму, которую получают при препаровке зуба под коронку. После повторного охлаждения вос- ковую репродукцию вместе со штифтом осторожно извлекают и передают в лабораторию для отливки из металла. Канал корня заполняют ватным тампоном и накладывают временную повязку из искусственного дентина.

В следующее посещение больного проводят припасовку метал- лической культи зуба со штифтом по правилам припасовки вкла- док. Во время припасовки следует добиваться плотного прилега- ния всей литой части культи к корневой и коронковой поверх- ностям зуба. Фиксируют искусственную культю зуба со штифтом цементом.

Созданная таким образом искусственная культя коронковой части надежно и прочно фиксирована на корне и может служить опорой не только для одиночной коронки, но и для других ви- дов протезов (рис. 84).

Если в последующем искусственная культя со штифтом бу- дет покрыта пластмассовой, фарфоровой, цельнолитой или комбинированной коронкой, то моделировку культи производят таким образом, чтобы создать уступ в пришеечной части. В этом случае смоделированная культя значительно меньше по разме- ру, чем культя коронки зуба после ее препаровки. Подчас куль- тя превращается в литую корневую защитку с утолщенной над- корневой частью штифта.

Для сокращения числа посещений возможно получение слепка после моделировки восковой композиции культи. Слепок должен быть получен эластичными массами. При этом варианте техник отливает культю, а по гипсовой модели изготавливает коронку. Если по клиническим условиям затруднена моделировка куль-

ти в полости рта, врач после припасовки штифтов получает сле- пок с данного участка зубного ряда. В лаборатории техник по слепку делает огнеупорную модель и на ней моделирует форму культи восстанавливаемого зуба. Затем следует процесс перевода восковой композиции в металл. После литья культю без обработ- ки передают в клинику для припасовки.

В последние годы для восстановления разрушенной коронко- вой части зубов используются также анкерные штифты.

Анкерные штифты — это конструкционные элементы, непод- вижно закрепленные (зацементированные) в корневом канале зуба и служащие для дополнительной фиксации реставрацион- ных элементов. Условно анкерные штифты состоят из двух час- тей — корневой и коронковой. На корневую часть может быть нанесена винтовая нарезка или горизонтальные бороздки для лучшей ретенции. Коронковая часть, как правило, представляет собой вытянутый прямоугольник, по углам которого выполнены пропилы. С помощью специальных держателей, фиксирующихся на этих пропилах, штифт вводится в корневой канал и выводит- ся из него. Анкерные штифты изготавливаются из стали, золото- содержащих сплавов, титановых сплавов и т.д.

Анкерные штифты бывают различной длины и толщины. Они выпускаются в наборах, наиболее удобными являются наборы с

6 размерами длины, по 2—3 варианта поперечного сечения на каждую длину. Некоторые компании-производители предлагают к набору анкерных штифтов ассортимент разверток — сверл со-

ответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке штифта.

минимум '/2 длины корня зуба.

Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью современных композитных материалов и стан- дартных колпачков производится моделирование коронковой части культевой вкладки, которой придается форма отпрепари- рованной под искусственную коронку культи зуба.

С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы. Однако при несомнен- ных преимуществах таких конструкций следует помнить, что соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивают той прочности конструк- ции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки.

Патологическая стираемость зубов

Патологическая стираемость зубов — полиэтиологического происхождения патологическое состояние зубочелюстной систе- мы. Характеризуется чрезмерной убылью эмали или эмали и ден- тина всех или только отдельных зубов.

Патологическая стираемость зубов встречается у людей сред- него возраста, достигая наибольшей частоты (35%) у 40—50-лет- них, причем у мужчин отмечается чаще, чем у женщин. На фоне врожденной патологии развития патологическая стираемость зу- бов отмечается у людей и подростков.

Этиология и патогенез

Возникновение патологической стираемости зубов связано с действием различных этиологических факторов, а также их раз- личных комбинаций.

Условно можно выделить 3 группы причин патологической стираемости зубов (табл. 3):

1) функциональная недостаточность твердых тканей зубов;

2) чрезмерное абразивное воздействие на твердые ткани зубов;

3) функциональная перегрузка зубов.

Таблиц а

Зубов

3. Этиологические факторы патологической стираемое™

Функциональная недостаточность твердых тканей зубов. Эта недостаточность может быть следствием эндогенных и экзоген- ных факторов (табл. 4). К э н д о г е н н ы м фактора м относят врожденные или приобретенные патологические процес- сы в организме человека, нарушающие процесс формирования, минерализации и жизнедеятельности тканей зубов.

а б л и ц а 4. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов Эндогенные факторы Экзогенные факторы

Врожденны е — несовершен- ный амело- и дентиногенез:

при мраморной болезни синдромах Фролика и Лобштей- на

| синдроме Капдепона

р и о б р е т е н н ы е эндокринопатии — нарушение функции эндокринных желез:

гипофиза

щитовидной железы паращито- видных желез

надпочечников половых желез

нейродистрофические нарушения

Алиментарная недостаточность — нарушение фосфорно-кальциевого обмена в результате:

задержки всасывания кальция торможения реабсорбции фосфо- ра при дефиците витамина D вследствие болезней

Химическое воздействие: кислотный некроз на промыш- ленных предприятиях

фтористый некроз на предприяти- ях химической промышленности действие паров хлоропрена и другие профессиональные вред- ности

Физические факторы: лучевой некроз вибрация и шум

Врожденная функциональная недостаточность твердых тканей зубов может быть следствием патологических изменений эктодер- мальных клеточных образований (неполноценность эмали) или патологических изменений мезодермальных клеточных образова- ний (неполноценность дентина) либо их сочетания. Одновременно подобное нарушение развития может наблюдаться при некото- рых общесоматических наследственных заболеваниях: мраморной болезни (врожденный диффузный остеосклероз или остеопороз почти всего скелета); синдромах Порака—Дюранта, Фролика (врожденный несовершенный остеогенез) и синдроме Лобштей- на (поздний несовершенный остеогенез). К этой группе наследственных поражений следует отнести дисплазию Капдепона.

При мраморной болезни отмечаются замедленное развитие зубов, их позднее прорезывание и изменение строения с выраженной функциональной недостаточностью твердых тканей. Корни зубов недоразвиты, корневые каналы, как правило, об- литерированы. Одонтогенные воспалительные процессы отлича- ются тяжестью течения и нередко переходят в остеомиелит.

При синдромах Фролика и Лобштейна зубы имеют нормаль- ную величину и правильную форму. Характерна окраска коронок зубов — от серой до коричневой с высокой степенью прозрач- ности. Степень окрашивания разных зубов у одного и того же больного различна. Стирание больше выражено у резцов и первых моляров. Дентин зубов при данной патологии недоста- точно минерализован, эмалево-дентинное соединение имеет вид прямой линии, что свидетельствует о недостаточной проч- ности его.

Такую же картину можно наблюдать при синдроме Капдепо- на. Зубы нормальных величины и формы, но с измененной ок- раской, различной у разных зубов одного больного. Чаще всего окраска водянисто-серая, иногда с перламутровым блеском. Вско- ре после прорезывания зубов эмаль скалывается, а обнажившийся дентин вследствие низкой твердости быстро истирается. Нарушен- ная минерализация дентина приводит к снижению его микро- твердости почти в 1,5 раза по сравнению с нормой. Полость зуба и каналы корня облитерированы. Электровозбудимость пульпы стершихся зубов резко снижена. На химические, механические и температурные раздражители пораженные зубы реагируют слабо. Облитерация полости зуба и корневых каналов при данной дис- плазии начинается еще в процессе формирования зубов, а не является компенсаторной реакцией на патологическую стирае- мость. В области верхушек корней нередко отмечают разрежение костной ткани.

В отличие от функциональной недостаточности зубов при синдромах Фролика и Лобштейна дисплазия Капдепона насле- дуется как постоянный доминантный признак.

Кприобретенным этиологическим эндогенным факторам пато- логической стираемости зубов следует отнести большую группу

эндокринопатий, при которых нарушается минеральный, в основ- ном фосфорно-кальциевый, и белковый обмен.

Гипофункция гипофиза передней доли, сопровождающаяся дефицитом соматотропного гормона, тормозит образование белко- вой матрицы в элементах мезенхимы (дентин, пульпа). Такой же эффект оказывает дефицит гонадотропного гормона гипофиза. Нарушение секреции адренокортикотропного гормона гипофиза приводит к активации белкового катаболизма и деминерализа- ции.

Патологические изменения в твердых тканях зубов при нару- шении функции щитовидной железы связаны в основном с ги- посекрецией тиреокальцитонина. При этом нарушается переход кальция из крови в ткани зуба, т. е. изменяется пластическая минерализующая функция пульпы зуба.

Наиболее выраженные нарушения в твердых тканях зубов на- блюдаются при изменении функции паращитовидных желез. Па- ратгормон стимулирует остеокласты, которые содержат протео- литические ферменты (кислую фосфатазу), способствующие раз- рушению белковой матрицы твердых тканей зуба. При этом выводятся кальций и фосфор в виде растворимых солей — цит- рата и мол очно-кислого кальция. Вследствие дефицита активно- сти в остеобластах ферментов лактатдегидрогеназа и изоцитрат- дегидрогеназа обмен углеводов задерживается в стадии образова- ния молочной и лимонной кислот. В результате образуются хоро- шо растворимые соли кальция, вымывание которого приводит к существенному снижению функциональной ценности твердых тканей зубов.

Другим механизмом деминерализации твердых тканей зубов при патологии паращитовидных желез является гормональное торможение реабсорбции фосфора в канальцах почек.

К деминерализации твердых тканей зубов, усилению белко- вого катаболизма приводят также нарушения функции коры надпочечников, половых желез.

Особое значение в возникновении функциональной недоста- точности твердых тканей зубов, приводящих к патологической стираемое™ их, имеют нейродистрофические нарушения. Раздра- жение различных отделов центральной нервной системы (ЦНС) в эксперименте приводило к повышенной стираемости эмали и дентина зубов у подопытных животных.

К э к з о г е н н ы м ф а к т о р а м функциональной недостаточности твердых тканей зубов следует отнести в первую очередь алиментарную недостаточность. Неполноценность пита- ния (недостаток минеральных веществ, белковая неполноценность продуктов, несбалансированность рациона) нарушают обменные процессы в организме человека и, в частности, минерализацию твердых тканей зубов.

К функциональной недостаточности твердых тканей зубов вследствие недостаточной минерализации может приводить за-

держка всасывания кальция в кишечнике при дефиците витами- на D, дефиците или избытке жира в пище, колите, профузном поносе. Наибольшее значение эти факторы приобретают в пери- од формирования и прорезывания зубов. Недостаток витаминов D и Е в организме больного, также как и гиперсекреция парат- гормона, тормозят реабсорбцию фосфора в почечных канальцах и способствуют его чрезмерному выведению из организма, на- рушению процесса минерализации твердых тканей. Такая деми- нерализация наблюдается и при заболеваниях почек.

Химическое повреждение твердых тканей зубов встречается на химических производствах и является профессиональным заболеванием. Наблюдается также кислотный некроз твердых тка- ней зубов у больных с ахилическим гастритом, перорально при- нимающих соляную кислоту. Необходимо подчеркнуть большую чувствительность эмали зубов к кислотному воздействию. В табл.

5 приведены данные об изменении микротвердости эмали нор- мальных зубов человека при воздействии на них сока лимона и ацидин-пепсина, применяемого при лечении ахилии.

Таблиц а 5. Изменение микротвердости эмали резцов человека при воздействии на нее сока лимона и ацидин-пепсина [Ремизов С. М., 1984]

Уже в начальных стадиях кислотного некроза у больных появ- ляется чувство онемения и оскомины в зубах. Могут возникать боли при воздействии температурных и химических раздражите- лей, а также самопроизвольные боли. Иногда больные предъяв- ляют жалобы на ощущение прилипания зубов при их смыкании. По мере отложения заместительного дентина, дистрофических и некротических изменений в пульпе пораженных зубов эти ощу- щения притупляются или исчезают. Как правило, при кислотном некрозе поражаются передние зубы. Исчезает эмаль в области режущих краев, в процесс деструкции вовлекается подлежащий дентин. Постепенно коронки пораженных зубов, стираясь и раз- рушаясь, укорачиваются и становятся клиновидными.

Значительное нарушение функционального состояния твер- дых тканей зубов встречается в условиях фосфорного производ-

ства. Отмечены некротические изменения структуры дентина, в

, некоторых случаях — отсутствие заместительного дентина, необыч- ная структура цемента, сходная со структурой костной ткани.

Среди физических факторов, снижающих функциональную ценность твердых тканей зубов и приводящих к развитию патоло- гической стираемости зубов, особое место занимает лучевой нек- роз. Это объясняется увеличением числа больных, подвергнутых лучевой терапии в комплексном лечении онкологических ' заболеваний области головы и шеи. При этом первичным счита-

1 ется лучевое повреждение пульпы, которое проявляется в нару- шении микроциркуляции с явлениями выраженного полнокро- вия в прекапиллярах, капиллярах и венулах, периваскулярных кровоизлияниях в субодонтобластическом слое. В одонтобластах отмечаются вакуольная дистрофия, некроз отдельных одонто- бластов. Кроме диффузного склероза и петрификации, наблюда- ется образование дентиклей разных размеров и локализаций,

1 различной степени организованности. Во всех зонах дентина и цемента обнаруживаются явления деминерализации и участки деструкции. Указанные изменения в твердых тканях наступают в различные сроки после проведенного облучения и зависят от общей дозы. Наибольшие изменения в тканях зубов отмечаются в период с 12-го по 24-й месяц после лучевой терапии по пово- ду новообразований в области головы и шеи. В результате значи- тельных деструктивных поражений пульпы изменения твердых тканей носят необратимый характер.

Для профилактики поражений зубов при лучевой терапии за- болеваний челюстно-лицевой области необходимо накрывать зубы на период сеанса облучения пластмассовой каппой типа боксер- ской шины, проводить тщательную санацию, правильный гигие- нический уход.

Вторую группу этиологических факторов патологической сти- раемости зубов составляют различные по характеру факторы, об- щим моментом которых является чрезмерно абразивное воздей- ствие на твердые ткани зубов. Данные обследования жителей Яма- ло-Ненецкого округа [Любомирова И. М., 1961] выявили боль- шое число тяжелых случаев патологической стираемости зубов вплоть до уровня десны в результате употребления жителями очень жесткой пищи — мороженного мяса и рыбы.

Многолетние наблюдения С. М. Ремизова за абразивным дейст- вием различных по конструкции зубных щеток, зубного порош- ка и зубных паст убедительно показали, что неправильное, нерациональное применение средств гигиены и ухода за зубами может превратиться из лечебно-профилактического средства в грозный разрушающий фактор, приводящий к патологической стираемости зубов. В норме имеется значительное различие мик- ротвердости эмали (390 кгс/мм2) и дентина (80 кгс/мм2). Поэто- му потеря эмалевого слоя приводит к необратимому износу зу- бов вследствие значительно меньшей твердости дентина.

Сильное абразивное действие на твердые ткани зубов оказы- вает и производственная пыль на предприятиях с сильной запы- ленностью (горнодобывающая промышленность, литейное про- изводство). Значительная патологическая стираемость зубов встречается у работников угольных шахт.

В последнее время в связи с широким внедрением в ортопеди- ческую стоматологическую практику протезов из фарфора и ме- таллокерамики участились случаи патологической стираемости зубов, причиной которых является чрезмерное абразивное воздей- ствие плохо глазурированной поверхности фарфора и керамики.

Изучение поверхности естественных зубов и зубных протезов из различных керамических материалов позволило установить, что поверхность естественного зуба гладкая, без шероховатостей, вы- ступов, а видимые царапины являются следствием механическо- го износа. Состояние поверхности фарфора имеет резкое отли- чие, заключающееся в наличии значительного количества неров- ностей заостренной формы точечного характера или в виде ос- теклованных участков с включением острых зерен. Более равно- мерную поверхность имеют образцы, изготовленные из «Сико- ра». Видимые шероховатости меньших размеров с большим ра- диусом закругления. Однако нарушение глянцевой поверхности выявляет пористый характер основного материала. Образец из литьевого ситалла имеет гладкую поверхность, лишенную вы- ступов и шероховатостей.

Как правило, состояние поверхности характеризуется числом неровностей, приходящихся на единицу площади, и радиусом за- кругления вершин этих неровностей. При взаимодействии зубов- антагонистов основное значение имеет фактическая площадь контакта, которая прямо пропорциональна по величине нагруз- ке и обратно пропорциональна микротвердости материала. Зная состояние поверхности материала (плотность неровностей и ра- диус их закругления), можно приблизительно оценить площадь их контакта и предельные нагрузки, при которых начинается разрушение поверхности. Сравнение состояния поверхности фар- форовых и ситалловых протезов, полученных различными спо- собами, дает основание утверждать, что величина и плотность шероховатостей поверхности зубных коронок определяется спо- собом их изготовления. Формирование поверхности фарфоровых протезов происходит в процессе спекания поликомпонентных порошков, включающих различные по тугоплавкости составля- ющие. Острые выступы являются наиболее тугоплавкими компо- нентами материала, эти участки вследствие повышенной туго- плавкости, а следовательно, и повышенной вязкости (в процес- се спекания) не могут снивелироваться силами поверхностного натяжения.

Основой для изготовления сикоровых изделий является гомо- генная стекломасса, что исключает появление на их поверхнос- ти значительных неоднородностей. Однако метод спекания порош-

ков предполагает неравномерность поверхностного натяжения в процессе спекания, следствием чего является наличие на повер- хности отдельных выступов. Механическая полировка не позво- ляет сгладить шероховатости вследствие того, что вскрывается глазурная пленка и шероховатость увеличивается.

Таким образом, ситалловые зубные протезы, особенно изго- товленные методом литья (В. Н. Копейкин, И. Ю. Лебеденко, С. В. Анисимова, Ю. Ф. Титов), по сравнению с протезами из фар- фора, получаемыми методом спекания порошков, имеют значи- тельно более гладкую поверхность, которая не меняется при дли- тельной эксплуатации вследствие тонкокристаллической струк- туры ситалла и отсутствия в нем пор. Нарушение глазурованного слоя протезов, возникающее во время пришлифовки зафикси- рованных во рту ситалловых и фарфоровых протезов, резко уве- личивает шероховатость поверхности, а следовательно, и коэф- фициент его трения с антагонистом, что в совокупности с вы- сокой твердостью материала может приводить к интенсивному абразивному износу твердых тканей зубов-антагонистов. Поэто- му при изготовлении протезов из керамических материалов сле- дует для профилактики осложнений в виде патологической сти- раемости антагонирующих зубов тщательно выверять окклюзион- ные контакты на этапе припасовки протезов, обязательно хоро- шо заглазуровывать поверхность керамических протезов, не на- рушая ее после фиксации.

Патологическая стираемость зубов может быть следствием особенностей характера жевания, при котором все зубы или толь- ко часть зубов испытывают чрезмерную функциональную нагрузку. В таких случаях чрезмерная функциональная нагрузка со време- нем может приводить к двум типам осложнений: со стороны опор- ного аппарата зубов — пародонта или со стороны твердых тка- ней зубов — патологическая стираемость зубов, которая чаще возникает на фоне функциональной недостаточности твердых тканей, хотя может наблюдаться и у зубов с нормальными стро- ением и минерализацией эмали и дентина. Перегрузка зубов может иметь очаговый или генерализованный характер.

Одна из причин очаговой функциональной перегрузки зубов — патология прикуса. При наличии патологии в процессе жевания в различные фазы окклюзии определенные группы зубов испыты- вают чрезмерную нагрузку и как следствие возникает патологи- ческая стираемость зубов. Примером может служить стираемость небной поверхности передних зубов верхнего ряда и вестибуляр- ной поверхности резцов нижней челюсти у больных с глубоким блокирующим прикусом. Частой причиной патологической сти- раемости отдельных зубов бывает аномалия положения или фор- мы зуба, приводящая к возникновению суперконтакта на этом зубе в процессе функции.

Вид прикуса может также усугублять развитие патологичес- кой стираемости зубов, возникшей в результате функциональной

неполноценности твердых тканей зубов или чрезмерного абра- зивного воздействия различных факторов. Так, при прямом при- кусе процессы стирания твердых тканей протекают значительно быстрее, чем при других видах прикуса.

Частичная адентия (первичная или вторичная), особенно в области жевательных зубов, приводит к функциональной пере- грузке оставшихся зубов. При двусторонней потере жевательных зубов передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и несвойственную им функциональную нагрузку. При этом наблю- дается патологическая стираемость оставшихся антагонирующих зубов.

К чрезмерной функциональной нагрузке приводят и врачеб- ные ошибки при протезировании дефектов зубных рядов: отсут- ствие множественного контакта зубов во все фазы всех видов окклюзии обусловливает перегрузку ряда зубов и их стираемость. Часто наблюдается стираемость отдельных зубов, антагонирую- щих с зубами, имеющими выступающие пломбы из композит- ных материалов, вследствие присущего композитам сильного абразивного действия.

В ортопедической стоматологии в настоящее время большой арсенал материалов для изготовления зубных протезов. При их использовании следует строго соблюдать показания и обращать особое внимание на возможность их сочетанного применения. Например, пластмасса для несъемных протезов «Синма» уступа- ет по твердости эмали зубов. Поэтому при изготовлении пласт- массовых протезов (мостовидные протезы с открытой жеватель- ной поверхностью или съемные протезы) в области жеватель- ных зубов неизбежно возникновение в ближайшие после проте- зирования сроки функциональной перегрузки передних зубов вследствие стираемое™ пластмассы. Другой пример: при сочетан- ном изготовлении протезов из драгоценных металлов и пластмас- совых антагонистов пластмасса за счет присущего ей высокого абразивного эффекта будет приводить к быстрому износу коро- нок из драгоценных сплавов, а следовательно, к функциональ- ной перегрузке имеющихся во рту антагонирующих естественных зубов. При оценке абразивного износа следует принимать во вни- мание не только твердость материала, но и величину коэффи- циента его трения с материалом антагониста: чем больше коэф- фициент трения, тем значительнее абразивное действие матери- ала. Так, например, твердость ситалла «Сикор» выше твердости фарфора «Витадур», однако его абразивное действие меньше, так как коэффициент его трения с тканями естественных зубов ниже (табл. 6).

Одной из причин генерализованной патологической стирае- мости зубов принято считать бруксоманию, или бруксизм, — бессознательное (чаще ночное) сжатие челюстей или привычные автоматические движения нижней челюсти, сопровождающиеся скрежетанием зубов. Бруксизм наблюдается как у детей, так и у

• Т а б л и ц а 6. Показатели микротвердости и коэффициента трения стоматологических материалов [Титов Ю. Ф., 1985]

взрослых. Причины бруксизма недостаточно выяснены. Считают, что бруксизм является проявлением невротического синдрома, наблюдается также при чрезмерном нервном напряжении. Брук- сизм относится к парафункциям, т. е. к группе извращенных фун-

кций.

Роль функциональной перегрузки зубов в этиологии патологи- ческой стираемости зубов была доказана в эксперименте на животных [Каламкаров X. А., 1984]. Перегрузку передних зубов моделировали, удаляя жевательные зубы либо изготавливая на передние зубы нижней челюсти коронки, повышающие прикус. В результате уже через 3 мес была отмечена значительная стира- емость режущего края передних зубов. При гистологическом исследовании установлено, что морфологические изменения при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки имеют место во всех тканях пародонта.

При патологической стираемости зубов в большинстве случа- ев в ответ на убыль твердых тканей происходит образование заместительного дентина соответственно локализации стертой поверхности. Количество заместительного дентина различно и не связано со степенью стертости. При массивном отложении замес- тительного дентина отмечается его глобулярное строение. Полость зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации. Конфигурация измененной зубной полости зависит от топографии стертости и степени повреждения. Нередко наблюдается образова- ние дентиклей различной формы, размеров и степени зрелости.

В пульпе патологически стертых зубов имеются существенные изменения (рис. 85). Они выражаются, в частности, в следующем:

•В изменении васкуляризации: обеднение пульпы сосудами, склерозирование сосудов; иногда, наоборот, отмечаются уси- ленная васкуляризация, небольшие очаги кровоизлияний;

в частичной или полной вакуолизации, атрофии одонто- бластов, уменьшении числа клеточных элементов;

в сетчатой атрофии, склерозе, гиалинозе пульпы.

Рис. 85. Вакуолизация слоя одонтопластов при патологической стерто- сти. Микрофото.

Выраженность поражения пульпы зависит от степени пато- логической стираемости зубов. В нервном аппарате пульпы отме- чаются изменения типа раздражения: гипераргирофилия, утол- щение осевых цилиндров.

Типичным для патологической стираемости зубов при функ- циональной перегрузке (более 80%) является компенсаторное увеличение толщины ткани цемента — гиперцементоз (рис. 86). При этом наслоение цемента происходит неравномерно, наиболь- шее отмечается у верхушки корня. Увеличивается не только мас- са цемента, но часто структура его приобретает слоистый вид. Нередко встречаются цементикли. У некоторых больных наблю- дается деструкция цемента с его частичным отслаиванием от дентина, что можно расценивать как остеокластическую резорб- цию тканей корня в ответ на функциональную перегрузку.

Изменения в периодонте при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки заключаются в неравномерности ширины периодонтальнои щели на протяжении отдесневого края до верхушки корня. Расширение периодонталь- нои щели происходит больше в пришеечной части и у верхушки

Рис. 86. Гиперцемен- тоз зуба при стираемо- сти. Микрофото.

корня и прямо зависит от степени функциональной перегрузки. В средней трети корня периодонтальная щель, как правило, су- жена. Во всех случаях отмечаются нарушение локальной гемоди- намики, отек, гиперемия, очаговая инфильтрация. Нередко в ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стер- шихся зубов развивается хроническое воспаление с образовани- ем гранулем и кистогранулем, что необходимо учитывать при обследовании таких больных и выборе плана лечения (рис. 87).

Патологическая стираемость зубов приводит к изменению фор- мы коронковой части, что в свою очередь способствует измене- нию направления действия функциональной нагрузки на зуб и пародонт. При этом в последнем возникают зоны сдавления и растяжения, что обязательно приводит к характерным патологи- ческим изменениям в пародонте. В участках сдавления отмечают- ся рассасывание цемента, его отслаивание от дентина, замеще- ние остеоцементом, остеокластическое рассасывание костной ткани, коллагенизация периодонта. В зонах растяжения, наобо- рот, наблюдается массивное наслоение цемента, по периферии которого отмечается отложение остеоцемента.

Рис. 87. Рассасывание верхушки корня зуба. Видна также гранулема. Мик- рофото.

Изменение формы коронковой части при патологической стираемости зубов (ПСЗ) увеличивает функциональную нагруз- ку на зубы (табл. 7).

Т а б л и ц а 7. Усилие, необходимое для дробления пищевых веществ в норме и при патологической стираемости зубов [Никитенко В. А., 1970]

Таким образом, при патологической стираемости зубов, воз- никшей в результате функциональной перегрузки, наблюдается порочный круг: функциональная перегрузка ведет к патологи-

ческой стираемости зубов, изменению формы коронок, что в свою очередь изменяет функциональную нагрузку, необходимую для пережевывания пищи, увеличивая ее, а это еще больше спо- собствует деструкции твердых тканей зубов и пародонта, усугуб- ляя патологическую стираемость. Поэтому ортопедическое лече- ние, направленное на восстановление нормальной формы стер- шихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогене- тическим.

Клиническая картина

Клиническая картина патологической стираемости зубов чрез- вычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топогра- фии, распространенности и давности процесса, его этиологии, наличия сопутствующей общей патологии и поражений зубоче- люстно-лицевой системы.

При патологической стираемости зубов в первую очередь нару- шаются эстетические нормы вследствие изменения анатомичес- кой формы зубов. В дальнейшем при прогрессировании патологи- ческого процесса и существенном укорочении зубов изменяются жевательная и фонетическая функция. Кроме того, у части боль- ных даже в начальных стадиях патологической стираемости зу- бов отмечается гиперестезия пораженных зубов, что нарушает прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи.

Для классификации всего многообразия клинического проявления патологической стираемости зубов выделяются фор- мы, виды и степень поражения. Формы патологической стирае- мости зубов характеризуют протяженность патологического про- цесса. Различают генерализованную и локализованную формы. Генерализованная форма патологической стираемости зубов в свою очередь может сопровождаться снижением окклюзионной высоты (рис. 88).

Виды патологической стираемости зубов отражают преиму- щественную плоскость поражения зубов: вертикальную, горизон- тальную или смешанное поражение (рис. 89).

Степен ь патологической стираемости зубов характеризу- ет глубину поражения: I степень — поражение не более '/3 высо-

ты коронки; II степень — поражение '/3 — /3 высоты коронки;

Патологическим процессом могут быть поражены зубы одной или обеих челюстей, с одной или с обеих сторон. В практике встре- чаются случаи различной степени поражения зубов одной или обеих челюстей. Характер и плоскость поражения могут быть иден- тичными, но могут и различаться. Все это обусловливает много- образие клинической картины патологической стертости зубов, которая значительно усложняется при частичной адентии одной или обеих челюстей.

Рис. 88. Стираемость: гене- рализованная форма.

Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения при такой многообразной клинической картине па- тологической стираемости зубов необходимо очень внимательно обследовать больных для выявления этиологических факторов па- тологической стираемости зубов и сопутствующей патологии. Об- следование необходимо проводить в полном объеме согласно тра- диционной схеме: 1) опрос больного, изучение жалоб, истории жизни и истории заболевания; 2) внешний осмотр; 3) осмотр ор- ганов полости рта; пальпация жевательных мышц, височно-ниж- нечелюстного сустава и др.; 4) аускультация височно-нижнечелю- стного сустава; 5) вспомогательные методы: изучение диагности- ческих моделей, прицельная рентгенография зубов, панорамная рентгенография зубов и челюстей, ЭОД, томография, электромио- графия и электромиотонометрия жевательных мышц.

Жалобы больных могут быть различны и зависят от степени патологической стираемости зубов, топографии и протяженнос- ти поражения, давности заболевания, сопутствующей патологии. При отсутствии сопутствующих поражений челюстно-лицевой области больные с патологической стираемостью зубов жалуют- ся обычно на косметический дефект в связи с прогрессирующей

Рис. 89. Виды патологичес- кой стираемости.

а — вертикальная; 6 — горизон- тальная.

убылью твердых тканей зубов, иногда гиперестезию эмали и ден- тина, при кислотном некрозе — на чувство оскомины и шеро- ховатость эмали.

Изучая историю жизни больного, обращают внимание на наличие подобной патологии у других членов семьи, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности, врож- денной функциональной недостаточности твердых тканей зубов. Следует иметь в виду, что патологическая стираемость зубов может наблюдаться у нескольких членов одной семьи и не только в результате наследственной патологии, но и вследствие общнос- ти питания, быта, а иногда и профессиональных вредностей. Все это может способствовать снижению функциональной ценности твердых тканей зубов и повышенному их абразивному износу.

При сборе анамнеза необходимо выявить сопутствующую об- щесоматическую патологию, врожденные дисплазии, эндокрино- патии, нейродистрофические расстройства, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и др. Необходимо очень тщательно выявлять первопричину стираемости. Если из анамнеза и в резуль- тате клинического обследования выяснится, что патологическая стираемость зубов возникла на фоне функциональной недоста- точности твердых тканей зубов эндогенного происхождения, то при выборе конструкции протеза надо предпочесть такие из них, которые бы минимально перегружали опорные зубы. В против- ном случае вследствие врожденной (особенно) или приобретен- ной недостаточности в остеогенезе может произойти рассасыва- ние корней, сильная атрофия костной ткани с зубных альвеол. Нередко при наследственных болезнях (мраморная болезнь, син- дром Фролика и др.) корни стершихся зубов недоразвиты, кор- невые каналы искривлены и облитерированы. Поэтому в таких случаях сужаются показания к штифтовым конструкциям. Кроме того, выяснение в анамнезе наследственной патологии типа син- дромов Фролика и Лобштейна, синдрома Капдепона позволяет предсказать с достаточной степенью вероятности прогноз состо- яния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата в целом у последующих поколений, так как изменения зубов при синдромах Фролика и Лобштейна наследуются как непостоянный доминантный признак, а при синдрома Капдепона — как по- стоянный доминантный признак.

Выясняя историю настоящего заболевания, обращают внима- ние на давность возникновения патологической стираемости зу- бов, характер ее прогрессирования, связь с протезированием зу- бов и челюстей, характером и условиями труда и быта больного. При внешнем осмотре лица больного отмечают конфигура- цию лица, пропорциональность и симметричность. Определяют высоту нижнего отдела лица в состоянии физиологического по- коя и в центральной окклюзии. Внимательно изучают состояние твердых тканей зубов, устанавливая характер, протяженность, степень стертости. Обращают должное внимание на состояние

слизистой оболочки рта и пародонта зубов для выявления сопут- ствующей патологии и осложнений.

Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезнен- ность, асимметрию ощущений, отечность мышц, их гипертонус и предположить наличие парафункций у больного. В дальнейшем для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные ис- следования: электромиографию и электромиотонометрию жева- тельных мышц, провести консультацию с невропатологом по по- воду возможного бруксизма, тщательно расспросить больного и его родственников о возможном скрежетании зубами во сне. Это необходимо для профилактики осложнений и выбора оптималь- ного комплексного лечения такого контингента больных.

Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава, также как и аускультация этой области, позволяет выявить патологию, которая нередко встречается при патологической стираемое™ зубов, особенно при генерализованной или локализованной фор- ме, осложненной частичной адентией. В этих случаях необходи- мы тщательный анализ диагностических моделей и рентгеноло- гическое исследование; фронтальная и боковые томограммы при сомкнутых челюстях и при физиологическом покое.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) является обязательным ди- агностическим тестом при патологической стираемости зубов, особенно II и III степени, а также при выборе конструкции не- съемных протезов. Нередко патологическая стираемость зубов сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы. В результате отложения заместительного дентина, частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость пульпы бывает сниженной. При патологической стираемости зу- бов I степени, сопровождаемой гиперестезией твердых тканей, ЭОД обычно не позволяет выявить отклонения от нормы.

Также как и ЭОД, рентгенография (прицельная и панорам- ная) является обязательным методом диагностики, позволяющим установить величину и топографию пульповой камеры, топогра- фию, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцементоза, наличие нередко встречающихся при функциональной перегрузке зубов кист, гранулем у стертых зубов. Все это без сомнения имеет большое значение для выбора правильного плана лечения.

Правильной диагностике и планированию лечения больных с патологической стираемостью зубов, равно как контролю хода и результатов лечения, способствует тщательное изучение диагностических моделей. На диагностических моделях уточняют вид, форму и степень патологической стираемости зубов, состо- яние зубных рядов, а при их анализе в артикуляторе — характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов в различ- ные фазы всех видов окклюзии, что особенно важно при диаг- ностике сопутствующей патологии височно-нижнечелюстного сус- тава и выборе плана лечения.

Лечение

Восстановление анатомической формы стертых зубов зависит от степени, вида и формы поражения. Для восстановления анато- мической формы зубов при патологической стертости зубов I сте- пени могут быть использованы вкладки, пломбы (в основном на передних зубах), искусственные коронки; II степени — вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками; III степени — культевые коронки, штампованные колпачки с окклюзионными напайками.

При патологической стертости зубов II и III степени нельзя применять обычные штампованные коронки, так как возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта краем коронки, глубоко продвинутой в десневой карман. Глубо- кое продвижение штампованной коронки может произойти при фиксации коронки цементом на сильно укороченный зуб. Кроме того, травма маргинального пародонта возможна и в процессе пользования коронкой, когда под действием жевательного дав- ления разрушается толстый слой цемента между жевательной поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью ко- ронки и коронка глубоко погружается в десневой карман. Поэтому при наличии показаний к лечению патологической стертости зубов искусственными коронками возможно несколько вариан- тов их изготовления (рис. 90, 91): 1) цельнолитые коронки;

2) штампованные колпачки с окклюзионными напайками;

3) культевые коронки (штампованные или литые коронки) с предварительным восстановлением высоты коронки зуба культе- вой вкладкой со штифтом.

При выборе материала для коронок следует учитывать его износостойкость. Если зубы-антагонисты с непораженной эмалью, можно применять металлические, металлокерамические, фарфоровые коронки. При антагонистах с I степенью патологи- ческой стертости предпочтительны пластмассовые коронки, ме- таллические коронки из нержавеющей стали, сплавов драгоцен- ных металлов; керамические и цельнолитые протезы из КХС.

Рис. 90. Коронки для лечения патологической стертости,

а — каркас окончатой коронки из металла; б — штампованный колпачок с отверстиями на жевательной поверхности; в, г — на коронку и колпачок нане- сена пластмасса; д — цельнолитой каркас металлопластмассовой коронки.

Рис. 91. Несъемные про- тезы типа штифтовых и колпачковыхс окклюзи- онной литой частью для восстановления формы зубов при патологичес- кой стертости.

Встречное протезирование вкладками и(или) коронками с ис- пользованием одинаковых по износостойкости конструкционных материалов показано при антагонистах со II — III степенью па- тологической стертости.

При патологической стертости зубов, возникшей в результа- те бруксизма и парафункций, следует отдавать предпочтение цельнолитым металлическим и металлопластмассовым (с метал- лической жевательной поверхностью) протезам из сплавов не- благородных металлов как более прочным на истирание. Метал- локерамические протезы у таких больных следует применять ог- раниченно из-за возможного откола покрытия при непроизволь- ной нефункциональной чрезмерной окклюзионной перегрузке: ночное скрежетание зубами, спастическое сжатие челюстей и пр. Выбирая план лечения патологической стертости зубов, осложненной частичной адентией (рис. 92), обязательно основы- ваются на данных ЭОД и рентгенологического контроля опор- ных зубов. При возникновении патологической стираемости зу- бов на фоне врожденных нарушений амело- и дентиногенеза нередко наблюдаются несовершенство корней зубов, их функци- ональная неполноценность, что может приводить к рассасыва- нию корней таких зубов при использовании их в качестве опор мостовидных протезов. Таким больным показано восстановление стертых зубов искусственными коронками или вкладками с по- следующим изготовлением съемных (бюгельных или пластиноч-

ных) протезов (рис. 93).

Лечение патологической стертости зубов, осложненной сниже- нием окклюзионной высоты. Лечение проводится в несколько эта-

пов: 1) восстановление окклюзионной высоты временными лечеб- но-диагностическими аппаратами; 2) период адаптации; 3) посто- янное протезирование.

На первом этапе проводят восстановление окклюзионной вы- соты с помощью пластмассовых назубных капп, зубонадесневых капп, съемных пластиночных или бюгельных протезов с перекры- тием жевательной поверхности стертых зубов. Такое восстанов- ление может быть одномоментным при снижении окклюзионной высоты до 10 мм от высоты физиологического покоя и поэтап- ным — по 5 мм каждые 1—1У2 мес при снижении окклюзион- ной высоты более чем на 10 мм от физиологического покоя (рис. 94).

Для установления высоты будущего протеза изготавливают восковые или пластмассовые базисы с прикусными валиками, определяют и фиксируют общепринятым способом в клинике тре- буемое «новое» положение нижней челюсти, обязательно прово- дят рентгенологический контроль. На рентгенограммах височно- нижнечелюстных суставов при сомкнутых зубных рядах в поло- жении, зафиксированном восковыми валиками, должно быть

«правильное» положение суставной головки (на скате суставного бугорка) равномерное с обеих сторон. Только после этого такое положение фиксируют временными лечебно-диагностическими аппаратами-протезами.

Второй этап — период адаптации продолжительностью не ме- нее 3 нед — требуется для полного привыкания больного к «но- вой» окклюзионной высоте, которая возникает благодаря пере- стройке миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ви- сочно-нижнечелюстном суставе. В этот период больной должен

Рис. 92. Мостовидный протез, применяемый при патологической стер- тости.

а — паяный каркас протеза; б — каркас облицован пластмассой; в — цельно- литой каркас протеза (слева) и каркас, облицованный пиропластом (справа).

8-ЗЗМ 193

Рис. 93. Съемная каппа-протез, используемая при генерализован- ной стертости зубов.

Рис. 94. Временная несъемная кап- па-протез на зубной ряд нижней че- люсти для восстановления окклюзи- онной высоты и перестройки мио- татического рефлекса. л

находиться под динамическим наблюдением лечащего врача сто- матолога-ортопеда (не реже 1 раза в неделю, а при необходимо- сти: субъективные неприятные ощущения, боль, дискомфорт, неудобство при пользовании лечебно-диагностическими аппара- тами — и чаще).

При использовании несъемных лечебно-диагностических аппа- ратов — пластмассовых капп — процесс адаптации протекает быс- трее, чем при восстановлении окклюзионной высоты съемными конструкциями, особенно пластиночными. Это объясняется не только конструктивными особенностями протезов, но и тем, что несъемные каппы фиксированы цементом и больные ими пользу- ются постоянно. Наоборот, съемными аппаратами больные неред- ко пользуются лишь непродолжительное время суток, снимая их во время работы, еды, сна. Такое использование аппаратов-про- тезов следует расценивать не только как бесполезное, но как вред- ное, так как оно может привести к патологическим изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, к мышечно-суставным дис- функциям. Поэтому необходимо проводить с больными пред- варительные разъяснительные беседы с предупреждением о воз- можных осложнениях при непостоянном пользовании лечебным аппаратом и необходимости обязательного обращения к лечаще- му врачу стоматологу-ортопеду при возникновении неприятных ощущений в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах, слизистой оболочке протезного ложа. В момент припа- совки лечебно-диагностического аппарата и на контрольных ос- мотрах особо тщательно выверяют окклюзионные контакты во все фазы всех видов окклюзии, проверяют качество полировки про- теза, отсутствие острых выступов и краев, которые могут трав- мировать мягкие ткани.

Если при одномоментном повышении окклюзионной высо- ты на 8—10 мм у больного возникают сильные боли, нарастаю- щие в течение первой недели в области височно-нижнечелюст- ного сустава и (или) жевательных мышц, необходимо снизить высоту на 2—3 мм до исчезновения болей, а затем, через 2—3 нед, повторно повысить окклюзионную высоту до необходимой величины. Технически это легко выполнимо путем сошлифовы- вания слоя пластмассы на жевательной поверхности лечебно- диагностического аппарата или нанесения дополнительного слоя быстротвердеющей пластмассы.

Необходимо подчеркнуть, что период адаптации в 2—3 нед считается с момента исчезновения последних неприятных ощуще- ний у больного в области височно-нижнечелюстного сустава или жевательных мышц.

Иногда из-за неприятных субъективных ощущений неодно- кратные попытки повысить окклюзионную высоту до желаемого оптимального уровня (на 2 мм ниже высоты физиологического покоя) так и остаются неудачными. Таким больным изготавли- вают постоянные протезы при максимальной окклюзионной высоте, к которой он смог адаптироваться. Обычно это наблюда- ется у больных, снижение окклюзионной высоты у которых про- изошло более 10 лет назад и в височно-нижнечелюстном суставе успели произойти необратимые изменения. Такая же картина наблюдается у больных с патологической стираемостью зубов, осложненной нарушениями психоэмоциональной сферы, кото- рые чрезмерно сосредотачиваются на характере, степени своих субъективных ощущений. Ортопедическое лечение патологичес- кой стертости зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, у такой категории больных чрезвычайно сложно, про- гноз сомнителен, а лечение необходимо проводить параллельно с лечением у психоневролога.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 848 | Нарушение авторских прав