АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Теоретические и клинические основы выбора метода лечения несъемными мостовидными протезами

Прочитайте:
  1. II МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  2. II. Генетика микроорганизмов. Основы учения об инфекции. Основы химеотерапии.
  3. II. МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ КИСТИ
  4. T7.4. Профилактика поражений ипритом, принципы комплексного лечения
  5. V1:Протезирование частичными съемными протезами. ( 3 курс 6 семестр 2(5) точка)
  6. А. Клинические формы интоксикации
  7. А. Клинические формы поражения
  8. Акушерский перитонит. Клиника, диагностика, принципы лечения.
  9. Акушерский перитонит. Клиника. Диагностика. Основные принципы лечения.
  10. Анаэробная гангрена. Анаэробная флегмона. Принципы профилактики и лечения

Термин «мостовидный» пришел в ортопедическую стоматоло- гию из техники в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию — мост. В технике известно, что конструкция моста определяется исходя из предполагаемой теоретической нагрузки, т. е. своего назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т. д.

Практически те же проблемы стоят перед врачом-ортопедом с существенной поправкой на биологический объект воздействия мостовидной конструкции. Любая конструкция зубного мостовид- ного протеза включает две и более опоры (медиальную и дис- тальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 102).

 


Рис. 102. Разновидности несъемных протезов, применяемых для лече- ния вторичной адентии.

 

 

Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие:

• опоры моста имеют жесткое, неподвижное основание, тог- да как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой сис- темы и наличия периодонтальной щели;

• опоры и пролет моста испытывают только вертикальные осе- вые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытыва- ет как вертикальные осевые (аксиальные) нагрузки, так и

 


 

Рис. 103. Статика моста как ин- женерного сооружения.

 

нагрузки под различным углом к осям опор в связи со слож- ным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти;

• в опорах моста и мостовидного протеза и пролете после сня- тия нагрузки возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают); сама конструкция приходит

в «спокойное» состояние;

• опоры несъемного мостовидного протеза после снятия на- грузки возвращаются в исходное положение, а так как на- грузка развивается не только во время жевательных движе- ний, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов

в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассмат- ривать как циклические, прерывисто-постоянные, вызыва- ющие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта (см. «Биомеханика пародонта»).

Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрич- но расположенными опорами рассматривается как балка, свобод- но лежащая на жестких «основаниях». При усилии К, приложен- ном к балке по центру, последняя прогибается на какую-то ве- личину S. При этом опоры остаются устойчивыми (рис. 103).

Несъемный мостовидный зубной протез с двусторонними, симметрично расположенными опорами следует рассматривать как балку, жестко защемленную на упругом основании (рис. 104).

Нагрузка К, приложенная в центре промежуточной части (те- ла) мостовидного протеза, равномерно распределяется между опорами.

 

К=Р1+Р2; РГР2

Сила К при приложении к телу мостовидного протеза вызы- вает момент вращения (М), который равен произведению вели- чины силы Кна длину плеча или б). Так как при приложении силы К в центре тела мостовидного протеза плечи а и бравны, то два момента вращения — К- а и К" б, имея противоположные знаки, уравновешены.

Если сила К перемещается по направлению к одной из опор (рис. 105), то момент вращения и нагрузка в зоне этой опоры возрастают, а у противоположной — уменьшаются (плечо а<б). Нагрузка на опорный зуб всегда пропорциональна отстоянию опоры от места приложения силы.

 



Рис. 104. Статика биомеханичес- кой системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» при приложении силы по середине от осей опор. Объяснение в тексте.


Рис. 105. Статика биомеханиче- ской системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» при смещении точки прило- жения силы к одной из опор. Объяснение в тексте.


 

 

При условии, если жевательное давление, реализованное в силе К совпадает с функциональной (физиологической) осью одного из опорных зубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а во второй опоре сила Кбудет с противоположным знаком.

Опоры под нагрузкой перемещаются — погружаются в глубь зубной альвеолы (по направлению к дну альвеолы), пока не воз- никнут равновеликие, но противоположно направленные силы от волокон периодонта. Устанавливается биостатическое равно- весие сил — приложенного усилия и упругой деформации воло- кон периодонта и костной ткани. Эту связь можно определить статически двумя направленными друг против друга противодей- ствующими моментами системы «мостовидный протез — паро- донт». После снятия нагрузки опоры возвращаются в исход- ное положение. В итоге они совершают путь, равный величинам щПБх

Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под утлом при боковых движениях нижней челюсти в теле мостовидного протеза возникают прогиб S и крутящий момент. В результате опоры испытывают наклоняющий момент на величину < а.

На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются (+), на наружной — растягиваются (—), находясь в уравнове- шенном состоянии (см. рис. 105). Степень отклонения опор от исходного состояния (величина а) зависит от параметров тела мостовидного протеза, выраженности бугорков на окклюзионной поверхности, величины перекрытия тела мостовидного протеза в области передних зубов.

Основные положения статики, приведенные в отношении мостовидного зубного протеза, диктуют необходимость система- тизировать типы мостоввдных протезов в зависимости от распо- ложения опор, их количества и формы промежуточной части. Так,

 


 

Рис. 106. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимос- ти от расположения и количества опор. Объяснение в тексте.

 

 

в зависимости от расположения опор и их количества необходимо выделять 5 типов мостовидных протезов: 1) мостовидный протез с двусторонней опорой (рис. 106, а); 2) с промежуточной до- полнительной опорой (рис. 106, б); 3) с двойной (медиальной или дистальной) опорой (рис. 106, в); 4) со спаренными дву- сторонними опорами (рис. 106, г); 5) с односторонней консолью (рис. 106, д).

Форма зубной дуги различна в переднем и боковых участках, что естественно сказывается и на промежуточной части мосто- видного протеза. Так, при замещении передних зубов промежу- точная часть аркообразная, при замещении жевательных зубов приближается к прямолинейной форме (рис. 107, а, б). При соче- тании дефектов зубных рядов в переднем и боковом отделах и замещении их одним мостовидным протезом промежуточная часть имеет комбинированную форму (рис. 107, в, г).

Наличие в конструкции мостовидного протеза консольного элемента, аркообразного или прямолинейного тела мостовидно- го протеза, различное направление осей опорных зубов в силу их анатомического расположения в зубном ряду существенно


 

Рис. 107. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимос- ти от формы промежуточной части (тела). Объяснение в тексте.


 

Рис. 108. Статика биомеханичес- кой системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» с консольным элементом (указан стрелкой). Объяснение в тексте.

 

влияют на биостатику и должны приниматься во внимание при обосновании лечения мостовидными протезами. В частности, при включении консольного элемента необходимо учитывать длину рычага, противодействующего рычагу приложенной силы (см. рис. 106).

Принято считать, что чем длиннее плечо е (М1 =Р1е) по сравнению с плечом с (М2=К'с), тем больше оно противодей- ствует эксцентрической нагрузке Кна консоль. В состоянии равно- весия момент вращения рычага е действует против момента ры- чага с, т.е. Mi>M2 (рис. 108). При укорочении противолежащего рычага е точка опоры около консоли нагружается под давлени- ем, становится точкой вращения, а удаленная точка опоры ис- пытывает «растяжение», «вывихивание» — момент вращения с отрицательным знаком.

При дугообразном теле мостовидного протеза приложенная сила Квсегда действует в эксцентричном вертикальном направле- нии относительно осей опор (клыков, премоляров). Чем больше радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента враще- ния на опоры (рис. 109, а).

Момент вращения выражается как М = К-а, где а — отре- зок перпендикуляра к трансверсальной прямой, соединяющей опоры между собой. Она под действием силы Кстановится осью вращения, моментом «опрокидывания» опор. Для нейтрализации этого отрицательного компонента Шредер указывает на необходи- мость включения в опору мостовидного протеза с дугообразным телом жевательных зубов с образованием одинаковой длины ры-

 


Рис. 109. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный протез — пародонт» при аркообразной форме тела протеза.

а — двусторонняя одиночная опора; б — двусторонняя множественная опора.

 


чагов противодействия (рис. 109, б), билатеральных силовых бло- ков зубов. Момент вращения должен ими компенсироваться.

При прямолинейной форме тела мостовидного протеза в обла- сти боковых зубов вертикальное (центрическое или эксцентриче- ское) жевательное давление воспринимается сложным рельефом жевательной поверхности, где скаты бугорков представляют со- бой наклонные плоскости (рис. ПО). Сила Кпо закону клина разлагается на две составляющие, из которых перпендикулярные к оси силы К{ и результирующие силы Кг вызывают момент вра- щения. Последний, ничем не компенсируемый, приводит к вес- тибулярно-оральным отклонениям опорных зубов (рис. 111).

В состоянии биостатического равновесия моменты вращения

1
1 равны между собой М = М; их величина не превышает величи-

2

, ну упругой деформации волокон периодонта. Для поддержания этого равновесия следует создавать при моделировании жеватель- ной поверхности однотипные скаты вестибулярных и язычных (небных) бугорков. В качестве компенсации отрицательного дей- ствия момента вращения можно рассматривать подключение дополнительных опор, лежащих в другой плоскости, в частно- сти клыков или третьих моляров.

i Возможность лечения мостовидными протезами, приложения дополнительной жевательной нагрузки основывается на общебио- логическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это и позволило В. Ю. Курляндскому выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта». Она нахо- дит подтверждение в анализе объективного исследования вы- носливости пародонта к давлению — гнатодинамометрии. Пре- дел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагруз- ки, увеличение которых приводит к возникновению боли, на- пример для премоляров — 25—30 кг, моляров — 40—60 кг. Од- нако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не развивает усилий до возникновения боли. Сле-

 



Рис. 110. Момент вращения в теле мостовидного несъемного зубного протеза. Объяснение в тек- сте.


Рис. 111. Статика биомеханичес- кой системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» при прямолинейной форме промежуточной части (тела).

 


довательно, часть выносливости пародонта к нагрузке постоян- но реализуется в естественных условиях, а часть есть физиологи- ческий резерв, реализуемый при экстремальных состояниях, в частности при болезни.

Принято теоретически, ориентировочно, считать, что из 100% функциональных возможностей органа в норме расходуется 50%, а 50% составляют резерв. Это и есть основная теоретическая база в клинике для выбора и обоснования количества опорных зубов под мостовидный зубной протез и его конструктивных элемен- тов, а также систем фиксации съемных конструкций зубных про- тезов.

Нагрузка на пародонт опорных зубов, ее величина и направле- ние находятся в прямой зависимости от состояния пародонта зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех зубов. Поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например, в области жевательных зубов возможна от суммарной выносли- вости второго премоляра и двух моляров (7,75—50% от которых составляет 3,9); в области передних зубов — двух центральных и двух боковых резцов (4,5—2,25—50%).

Поскольку нарастание жевательного давления обусловит в пер- вую очередь реакцию одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулиро- ваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних. Если антагонистом является мостовидный протез, то величина воздействия от него составляет суммарную величину выносливо- сти пародонта всех опорных зубов.

Рассмотрим конкретные клинические ситуации при решении вопроса об обоснованном выборе метода лечения мостовидными протезами.

У больного отсутствуют [5ТГ. Диагноз: вторичная частичная адентия, III класс по Кенеди.

Наблюдающаяся атрофия маргинального пародонта со сторо- ны дефекта зубного ряда вследствие удаления рядом стоящих зубов, как правило, при здоровом пародонте не достигает '/4 длины корня и поэтому не принимается во внимание при обследовании. Зубы, пограничные с дефектом, принято считать с нормальным пародонтом. Предположим74 что возможно лече- ние мостовидным протезом с опорой на (47. Их суммарная суб- пороговая функциональная выносливость равна 4,75 условной единицы. Иными словами, это тот предел нагрузки, который могут воспринять две опоры, включив полностью свои резерв- ные силы. Антагонисты с интактным пародонтом могут оказать давление через пищевой комок различной величиный от |56Л или

|456 и т. п.

Опираясь на описанные ранее теоретические основы лечения мостовидными протезами, рассмотрим более детально распреде- ление функциональной нагрузки на пародонт опорных зубов и


 

  Рис. 112. Варианты распределения нагрузки на опорные зубы при от- сутствии |5(Гв зависимости от точ- ки приложения силы естественных антагонистов через пищевой ко- мок. Объяснение в тексте.

 

его ответную реакцию в приведенном клиническом случае. Допус- тим, что жевательное давление передается через пищевой комок,

расположенный между Ьг (рис. 112, а) и приложено посередине

 

между осями опорных зубов. Максимальная суммарная нагрузка от |56 возможна в 4,75 у. е. Однако в естественных условиях исполь- зуется при жевании 50% усилий от этой величины, т. е. =2,4. При

 


давлении посередине промежуточной части мостовидного про- теза каждая опора воспринимает нагрузку, равную половине приложенной величины, т. е. по 1,2. Функциональная выносли- вость пародонта к субпороговым и пороговым нагрузкам у пре- моляра 1,75 (или 1,3 при атрофии пародонта на '/4 длины кор- ня), а у моляра— 3 (или 2,25 при атрофии пародонта на '/4 дли- ны корня). Сопоставляя рассчитанную величину функциональной нагрузки от антагонистов с функциональной возможностью па- родонта выбранных опорных зубов, можно констатировать нали- чие функционально уравновешенных звеньев системы. Это сви- детельствует об оправданном выборе лечения мостовидным проте- зом с опорой на [47".

Через пищевой комок большей величины включатся в функ- цию (456, и при условии, что нагрузка будет приходиться посе- редине между опорными зубами (рис. 112, б), суммарная нагруз- ка составит 50% от 6,5, на каждый опорный зуб мостовидного протеза по =1,6. Ив этом случае при интактном пародонте опор- ных зубов их функциональная выносливость уравновешена с пред- полагаемой теоретической нагрузкой. Следовательно, принятое ре- шение будет оправданным и доказуемым. Лишь в случае, если у опорных зубов будет определена атрофия пародонта на '/4 длины корня, существенно изменится функциональная выносливость пародонта. Она у (4 при атрофии на '/4 будет равна 1,3, а пред- полагаемая нагрузка — 1,6, т. е. пародонт Щнаходится в состоя- нии практически постоянной функциональной перегрузки. Рас- средоточить ее возможно за счет присоединения дополнительной опоры через [3. Эта степень атрофии на функциональной вынос- ливости |7 зуба существенно не отразится (2,25 против 1,6 на- грузки от антогонистов).

Однако положение пищевого комка, его величина и точка приложения сил давления есть постоянно меняющиеся величи- ны. Смещение пищевого комка, а следовательно, точки прило- жения силы в сторону премоляра создает иную ситуацию (рис. 112, в). При изменении точки приложения усилия меняется ве- личина давления от соответствующих антагонистов и величина восприятия нагрузки каждой опорой мостовидного протеза. Так, в нашем примере нагрузка теперь будет восприниматься от |45_ и выразится в 1,75 (50% от суммарной выносливости пародонта этих зубов, равной 3,5). При смещении нагрузки от центра к премо- ляру (эксцентрическая нагрузка) принято считать, что 2/

нагрузки будут приходиться на близлежащую опору, т. е. на |4, а '/3 — на отдаленную опору, т.е. на |7. В цифровом выражении это


 
будет выглядеть так: 2/


" 1,75-1,2, а У3


от 1,75-0,6. Сопоставив


эти величины нагрузок с выносливостью пародонта премоляра (1,75) и моляра (3), мы вправе говорить о возможности лечения мостовидным протезом с опорой на (47. Это утверждение право- мерно и при условии, если у |47 диагностирована атрофия паро- донта на '/4 длины корня.


Смещение пищевого комка непосредственно на медиальную опору (рис. 112, г) создаст ситуацию, при которой суммарная нагрузка от антагонистов [34_, равная 1,6, будет воспринята пол- ностью пародонтом [4 (в этом случае нагрузка на [7 равна 0). Си- стему можно считать уравновешенной в функциональном отно- шении (нагрузка в 1,6 воспринимается пародонтом с выносли- востью в 1,75).

- Смещение пищевого комка в сторону [7 предполагает, что

2/3 нагрузки от J67 (2) будут восприниматься пародонтом [7 (3) и система будет работать в условиях функционального силового равновесия (рис. 112, д).

Как частные случаи этого клинического варианта на рис. 113 проиллюстрированы ситуации при отсутствии |567 и пред- полагаемое решение использовать мостовидные протезы с опо- рой на |48\ Анализ функционально-силовых взаимоотношений и клинических рассуждении остается аналогичным предыдущему.

t Лишь в случае, когда пищевой комок располагается между U?-i-

(см. рис. 113, б), в момент наибольшего давления в пародонте |4 используются резервные силы, которые находятся в данной си- туации на пределе, фактически их нет. Если к этому добавить, что промежуточная часть конструкции прямолинейная и при жевательных движениях в ней возникает момент вращения, не- обходимо в опоры мостовидного протеза включать [3.

При попадании пищевого комка между pi., казалось бы, соз-

|45

дается наиболее травматическая ситуация для тканей пародон- та |4. Однако этого не происходит, так как часть давления ('/3) по телу мостовидного протеза передается на пародонт (8, а же- вательное давление, естественно, уменьшается ввиду того, что пищевой комок располагается между рй.. Вследствие этого, даже

если учитывать сверхпороговые нагрузки, максимум необходимых ответных реакций пародонта премоляра будет регламентирован пороговой чувствительностью пародонта [4 и [5 в отдельности. Эта чувствительность по коэффициентам функциональной выносли- вости составляет 1,75.

В практике нередко встречаются случаи вторичной частичной адентии, показанные на рис. 114, когда отсутствуют [4"567 при ин- тактных антагонистах. Такой же тип дефекта может образоваться и на верхней челюсти, это не имеет значения для анализа кли- нической ситуации.

Как вытекает из анализа функциональных взаимоотношений, лишь в случаях, когда пищевой комок располагается между дву- мя антагонирующими парами (см. рис. 114, б, в) и при нормаль- ном состоянии пародонта возможно планировать лечение мосто- видным протезом с опорой на [38". При этом выраженный рель- еф окклюзионной поверхности промежуточной части мостовид-



Рис. 113. Варианты распределения нагрузки на опорные зубы при от- сутствии [567 в зависимости от точки приложения силы естествен- ных антагонистов через пищевой комок. Объяснение в тексте.


Рис. 114. Варианты распределения нагрузки на опорные зубы при от- сутствии |45б7 в зависимости от точки приложения силы естествен- ных антагонистов через пищевой комок. Объяснение в тексте.


ного протеза и уменьшение ее площади должны снизить действие момента вращения функциональной перегрузки. Во всех осталь- ных рассматриваемых случаях (см. рис. 114, а) и тем более при условии атрофии пародонта на '/4 длины корня лечение мосто- видным протезом противопоказано. В данной клинической ситу- ации обоснованным является лечение бюгельным протезом.

Во всех разобранных клинических вариантах непременным условием было наличие естественных антагонистов со здоровым пародонтом. Как указывалось, если в приведенных случаях антаго- нистами будут искусственные зубы съемного пластиночного про- теза, давление от которых составляет 50% функциональной вы- носливости пародонта естественных зубов, то практически во всех разобранных примерах возможно проводить лечение мостовидны- ми протезами с опорой на зубы, ограничивающие дефект.

Если антагонистом будет мостовидный протез, то соответст- вующие блоки опорных зубов должны быть уравновешены в функ- циональном взаимоотношении.

 

 


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1070 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)