АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Теоретические и клинические основы выбора метода лечения несъемными мостовидными протезами

Термин «мостовидный» пришел в ортопедическую стоматоло- гию из техники в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию — мост. В технике известно, что конструкция моста определяется исходя из предполагаемой теоретической нагрузки, т. е. своего назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т. д.

Практически те же проблемы стоят перед врачом-ортопедом с существенной поправкой на биологический объект воздействия мостовидной конструкции. Любая конструкция зубного мостовид- ного протеза включает две и более опоры (медиальную и дис- тальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 102).

Рис. 102. Разновидности несъемных протезов, применяемых для лече- ния вторичной адентии.

Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие:

• опоры моста имеют жесткое, неподвижное основание, тог- да как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой сис- темы и наличия периодонтальной щели;

• опоры и пролет моста испытывают только вертикальные осе- вые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытыва- ет как вертикальные осевые (аксиальные) нагрузки, так и

Рис. 103. Статика моста как ин- женерного сооружения.

нагрузки под различным углом к осям опор в связи со слож- ным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти;

• в опорах моста и мостовидного протеза и пролете после сня- тия нагрузки возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают); сама конструкция приходит

в «спокойное» состояние;

• опоры несъемного мостовидного протеза после снятия на- грузки возвращаются в исходное положение, а так как на- грузка развивается не только во время жевательных движе- ний, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов

в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассмат- ривать как циклические, прерывисто-постоянные, вызыва- ющие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта (см. «Биомеханика пародонта»).

Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрич- но расположенными опорами рассматривается как балка, свобод- но лежащая на жестких «основаниях». При усилии К, приложен- ном к балке по центру, последняя прогибается на какую-то ве- личину S. При этом опоры остаются устойчивыми (рис. 103).

Несъемный мостовидный зубной протез с двусторонними, симметрично расположенными опорами следует рассматривать как балку, жестко защемленную на упругом основании (рис. 104).

Нагрузка К, приложенная в центре промежуточной части (те- ла) мостовидного протеза, равномерно распределяется между опорами.

К=Р1+Р2; РГР2

Сила К при приложении к телу мостовидного протеза вызы- вает момент вращения (М), который равен произведению вели- чины силы Кна длину плеча (а или б). Так как при приложении силы К в центре тела мостовидного протеза плечи а и бравны, то два момента вращения — К- а и К" б, имея противоположные знаки, уравновешены.

Если сила К перемещается по направлению к одной из опор (рис. 105), то момент вращения и нагрузка в зоне этой опоры возрастают, а у противоположной — уменьшаются (плечо а<б). Нагрузка на опорный зуб всегда пропорциональна отстоянию опоры от места приложения силы.

Рис. 104. Статика биомеханичес- кой системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» при приложении силы по середине от осей опор. Объяснение в тексте.

Рис. 105. Статика биомеханиче- ской системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» при смещении точки прило- жения силы к одной из опор. Объяснение в тексте.

При условии, если жевательное давление, реализованное в силе К совпадает с функциональной (физиологической) осью одного из опорных зубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а во второй опоре сила Кбудет с противоположным знаком.

Опоры под нагрузкой перемещаются — погружаются в глубь зубной альвеолы (по направлению к дну альвеолы), пока не воз- никнут равновеликие, но противоположно направленные силы от волокон периодонта. Устанавливается биостатическое равно- весие сил — приложенного усилия и упругой деформации воло- кон периодонта и костной ткани. Эту связь можно определить статически двумя направленными друг против друга противодей- ствующими моментами системы «мостовидный протез — паро- донт». После снятия нагрузки опоры возвращаются в исход- ное положение. В итоге они совершают путь, равный величинам щПБх

Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под утлом при боковых движениях нижней челюсти в теле мостовидного протеза возникают прогиб S и крутящий момент. В результате опоры испытывают наклоняющий момент на величину < а.

На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются (+), на наружной — растягиваются (—), находясь в уравнове- шенном состоянии (см. рис. 105). Степень отклонения опор от исходного состояния (величина а) зависит от параметров тела мостовидного протеза, выраженности бугорков на окклюзионной поверхности, величины перекрытия тела мостовидного протеза в области передних зубов.

Основные положения статики, приведенные в отношении мостовидного зубного протеза, диктуют необходимость система- тизировать типы мостоввдных протезов в зависимости от распо- ложения опор, их количества и формы промежуточной части. Так,

Рис. 106. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимос- ти от расположения и количества опор. Объяснение в тексте.

в зависимости от расположения опор и их количества необходимо выделять 5 типов мостовидных протезов: 1) мостовидный протез с двусторонней опорой (рис. 106, а); 2) с промежуточной до- полнительной опорой (рис. 106, б); 3) с двойной (медиальной или дистальной) опорой (рис. 106, в); 4) со спаренными дву- сторонними опорами (рис. 106, г); 5) с односторонней консолью (рис. 106, д).

Форма зубной дуги различна в переднем и боковых участках, что естественно сказывается и на промежуточной части мосто- видного протеза. Так, при замещении передних зубов промежу- точная часть аркообразная, при замещении жевательных зубов приближается к прямолинейной форме (рис. 107, а, б). При соче- тании дефектов зубных рядов в переднем и боковом отделах и замещении их одним мостовидным протезом промежуточная часть имеет комбинированную форму (рис. 107, в, г).

Наличие в конструкции мостовидного протеза консольного элемента, аркообразного или прямолинейного тела мостовидно- го протеза, различное направление осей опорных зубов в силу их анатомического расположения в зубном ряду существенно

Рис. 107. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимос- ти от формы промежуточной части (тела). Объяснение в тексте.

Рис. 108. Статика биомеханичес- кой системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» с консольным элементом (указан стрелкой). Объяснение в тексте.

влияют на биостатику и должны приниматься во внимание при обосновании лечения мостовидными протезами. В частности, при включении консольного элемента необходимо учитывать длину рычага, противодействующего рычагу приложенной силы (см. рис. 106).

Принято считать, что чем длиннее плечо е (М1 =Р1 • е) по сравнению с плечом с (М2=К'с), тем больше оно противодей- ствует эксцентрической нагрузке Кна консоль. В состоянии равно- весия момент вращения рычага е действует против момента ры- чага с, т.е. Mi>M2 (рис. 108). При укорочении противолежащего рычага е точка опоры около консоли нагружается под давлени- ем, становится точкой вращения, а удаленная точка опоры ис- пытывает «растяжение», «вывихивание» — момент вращения с отрицательным знаком.

При дугообразном теле мостовидного протеза приложенная сила Квсегда действует в эксцентричном вертикальном направле- нии относительно осей опор (клыков, премоляров). Чем больше радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента враще- ния на опоры (рис. 109, а).

Момент вращения выражается как М = К-а, где а — отре- зок перпендикуляра к трансверсальной прямой, соединяющей опоры между собой. Она под действием силы Кстановится осью вращения, моментом «опрокидывания» опор. Для нейтрализации этого отрицательного компонента Шредер указывает на необходи- мость включения в опору мостовидного протеза с дугообразным телом жевательных зубов с образованием одинаковой длины ры-

Рис. 109. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный протез — пародонт» при аркообразной форме тела протеза.

а — двусторонняя одиночная опора; б — двусторонняя множественная опора.

чагов противодействия (рис. 109, б), билатеральных силовых бло- ков зубов. Момент вращения должен ими компенсироваться.

При прямолинейной форме тела мостовидного протеза в обла- сти боковых зубов вертикальное (центрическое или эксцентриче- ское) жевательное давление воспринимается сложным рельефом жевательной поверхности, где скаты бугорков представляют со- бой наклонные плоскости (рис. ПО). Сила Кпо закону клина разлагается на две составляющие, из которых перпендикулярные к оси силы К{ и результирующие силы Кг вызывают момент вра- щения. Последний, ничем не компенсируемый, приводит к вес- тибулярно-оральным отклонениям опорных зубов (рис. 111).

В состоянии биостатического равновесия моменты вращения

2

, ну упругой деформации волокон периодонта. Для поддержания этого равновесия следует создавать при моделировании жеватель- ной поверхности однотипные скаты вестибулярных и язычных (небных) бугорков. В качестве компенсации отрицательного дей- ствия момента вращения можно рассматривать подключение дополнительных опор, лежащих в другой плоскости, в частно- сти клыков или третьих моляров.

i Возможность лечения мостовидными протезами, приложения дополнительной жевательной нагрузки основывается на общебио- логическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это и позволило В. Ю. Курляндскому выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта». Она нахо- дит подтверждение в анализе объективного исследования вы- носливости пародонта к давлению — гнатодинамометрии. Пре- дел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагруз- ки, увеличение которых приводит к возникновению боли, на- пример для премоляров — 25—30 кг, моляров — 40—60 кг. Од- нако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не развивает усилий до возникновения боли. Сле-

Рис. 110. Момент вращения в теле мостовидного несъемного зубного протеза. Объяснение в тек- сте.

Рис. 111. Статика биомеханичес- кой системы «мостовидный не- съемный зубной протез — паро- донт» при прямолинейной форме промежуточной части (тела).

довательно, часть выносливости пародонта к нагрузке постоян- но реализуется в естественных условиях, а часть есть физиологи- ческий резерв, реализуемый при экстремальных состояниях, в частности при болезни.

Принято теоретически, ориентировочно, считать, что из 100% функциональных возможностей органа в норме расходуется 50%, а 50% составляют резерв. Это и есть основная теоретическая база в клинике для выбора и обоснования количества опорных зубов под мостовидный зубной протез и его конструктивных элемен- тов, а также систем фиксации съемных конструкций зубных про- тезов.

Нагрузка на пародонт опорных зубов, ее величина и направле- ние находятся в прямой зависимости от состояния пародонта зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех зубов. Поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например, в области жевательных зубов возможна от суммарной выносли- вости второго премоляра и двух моляров (7,75—50% от которых составляет 3,9); в области передних зубов — двух центральных и двух боковых резцов (4,5—2,25—50%).

Поскольку нарастание жевательного давления обусловит в пер- вую очередь реакцию одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулиро- ваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних. Если антагонистом является мостовидный протез, то величина воздействия от него составляет суммарную величину выносливо- сти пародонта всех опорных зубов.

Рассмотрим конкретные клинические ситуации при решении вопроса об обоснованном выборе метода лечения мостовидными протезами.

У больного отсутствуют [5ТГ. Диагноз: вторичная частичная адентия, III класс по Кенеди.

Наблюдающаяся атрофия маргинального пародонта со сторо- ны дефекта зубного ряда вследствие удаления рядом стоящих зубов, как правило, при здоровом пародонте не достигает '/4 длины корня и поэтому не принимается во внимание при обследовании. Зубы, пограничные с дефектом, принято считать с нормальным пародонтом. Предположим74 что возможно лече- ние мостовидным протезом с опорой на (47. Их суммарная суб- пороговая функциональная выносливость равна 4,75 условной единицы. Иными словами, это тот предел нагрузки, который могут воспринять две опоры, включив полностью свои резерв- ные силы. Антагонисты с интактным пародонтом могут оказать давление через пищевой комок различной величиный от |56Л или

|456 и т. п.

Опираясь на описанные ранее теоретические основы лечения мостовидными протезами, рассмотрим более детально распреде- ление функциональной нагрузки на пародонт опорных зубов и

его ответную реакцию в приведенном клиническом случае. Допус- тим, что жевательное давление передается через пищевой комок,

расположенный между Ьг (рис. 112, а) и приложено посередине

между осями опорных зубов. Максимальная суммарная нагрузка от |56 возможна в 4,75 у. е. Однако в естественных условиях исполь- зуется при жевании 50% усилий от этой величины, т. е. =2,4. При

давлении посередине промежуточной части мостовидного про- теза каждая опора воспринимает нагрузку, равную половине приложенной величины, т. е. по 1,2. Функциональная выносли- вость пародонта к субпороговым и пороговым нагрузкам у пре- моляра 1,75 (или 1,3 при атрофии пародонта на '/4 длины кор- ня), а у моляра— 3 (или 2,25 при атрофии пародонта на '/4 дли- ны корня). Сопоставляя рассчитанную величину функциональной нагрузки от антагонистов с функциональной возможностью па- родонта выбранных опорных зубов, можно констатировать нали- чие функционально уравновешенных звеньев системы. Это сви- детельствует об оправданном выборе лечения мостовидным проте- зом с опорой на [47".

Через пищевой комок большей величины включатся в функ- цию (456, и при условии, что нагрузка будет приходиться посе- редине между опорными зубами (рис. 112, б), суммарная нагруз- ка составит 50% от 6,5, на каждый опорный зуб мостовидного протеза по =1,6. Ив этом случае при интактном пародонте опор- ных зубов их функциональная выносливость уравновешена с пред- полагаемой теоретической нагрузкой. Следовательно, принятое ре- шение будет оправданным и доказуемым. Лишь в случае, если у опорных зубов будет определена атрофия пародонта на '/4 длины корня, существенно изменится функциональная выносливость пародонта. Она у (4 при атрофии на '/4 будет равна 1,3, а пред- полагаемая нагрузка — 1,6, т. е. пародонт Щнаходится в состоя- нии практически постоянной функциональной перегрузки. Рас- средоточить ее возможно за счет присоединения дополнительной опоры через [3. Эта степень атрофии на функциональной вынос- ливости |7 зуба существенно не отразится (2,25 против 1,6 на- грузки от антогонистов).

Однако положение пищевого комка, его величина и точка приложения сил давления есть постоянно меняющиеся величи- ны. Смещение пищевого комка, а следовательно, точки прило- жения силы в сторону премоляра создает иную ситуацию (рис. 112, в). При изменении точки приложения усилия меняется ве- личина давления от соответствующих антагонистов и величина восприятия нагрузки каждой опорой мостовидного протеза. Так, в нашем примере нагрузка теперь будет восприниматься от |45_ и выразится в 1,75 (50% от суммарной выносливости пародонта этих зубов, равной 3,5). При смещении нагрузки от центра к премо- ляру (эксцентрическая нагрузка) принято считать, что 2/

нагрузки будут приходиться на близлежащую опору, т. е. на |4, а '/3 — на отдаленную опору, т.е. на |7. В цифровом выражении это

" 1,75-1,2, а У3

от 1,75-0,6. Сопоставив

эти величины нагрузок с выносливостью пародонта премоляра (1,75) и моляра (3), мы вправе говорить о возможности лечения мостовидным протезом с опорой на (47. Это утверждение право- мерно и при условии, если у |47 диагностирована атрофия паро- донта на '/4 длины корня.

Смещение пищевого комка непосредственно на медиальную опору (рис. 112, г) создаст ситуацию, при которой суммарная нагрузка от антагонистов [34_, равная 1,6, будет воспринята пол- ностью пародонтом [4 (в этом случае нагрузка на [7 равна 0). Си- стему можно считать уравновешенной в функциональном отно- шении (нагрузка в 1,6 воспринимается пародонтом с выносли- востью в 1,75).

- Смещение пищевого комка в сторону [7 предполагает, что

2/3 нагрузки от J67 (2) будут восприниматься пародонтом [7 (3) и система будет работать в условиях функционального силового равновесия (рис. 112, д).

Как частные случаи этого клинического варианта на рис. 113 проиллюстрированы ситуации при отсутствии |567 и пред- полагаемое решение использовать мостовидные протезы с опо- рой на |48\ Анализ функционально-силовых взаимоотношений и клинических рассуждении остается аналогичным предыдущему.

t Лишь в случае, когда пищевой комок располагается между U?-i-

(см. рис. 113, б), в момент наибольшего давления в пародонте |4 используются резервные силы, которые находятся в данной си- туации на пределе, фактически их нет. Если к этому добавить, что промежуточная часть конструкции прямолинейная и при жевательных движениях в ней возникает момент вращения, не- обходимо в опоры мостовидного протеза включать [3.

При попадании пищевого комка между pi., казалось бы, соз-

|45

дается наиболее травматическая ситуация для тканей пародон- та |4. Однако этого не происходит, так как часть давления ('/3) по телу мостовидного протеза передается на пародонт (8, а же- вательное давление, естественно, уменьшается ввиду того, что пищевой комок располагается между рй.. Вследствие этого, даже

если учитывать сверхпороговые нагрузки, максимум необходимых ответных реакций пародонта премоляра будет регламентирован пороговой чувствительностью пародонта [4 и [5 в отдельности. Эта чувствительность по коэффициентам функциональной выносли- вости составляет 1,75.

В практике нередко встречаются случаи вторичной частичной адентии, показанные на рис. 114, когда отсутствуют [4"567 при ин- тактных антагонистах. Такой же тип дефекта может образоваться и на верхней челюсти, это не имеет значения для анализа кли- нической ситуации.

Как вытекает из анализа функциональных взаимоотношений, лишь в случаях, когда пищевой комок располагается между дву- мя антагонирующими парами (см. рис. 114, б, в) и при нормаль- ном состоянии пародонта возможно планировать лечение мосто- видным протезом с опорой на [38". При этом выраженный рель- еф окклюзионной поверхности промежуточной части мостовид-

Рис. 113. Варианты распределения нагрузки на опорные зубы при от- сутствии [567 в зависимости от точки приложения силы естествен- ных антагонистов через пищевой комок. Объяснение в тексте.

Рис. 114. Варианты распределения нагрузки на опорные зубы при от- сутствии |45б7 в зависимости от точки приложения силы естествен- ных антагонистов через пищевой комок. Объяснение в тексте.

ного протеза и уменьшение ее площади должны снизить действие момента вращения функциональной перегрузки. Во всех осталь- ных рассматриваемых случаях (см. рис. 114, а) и тем более при условии атрофии пародонта на '/4 длины корня лечение мосто- видным протезом противопоказано. В данной клинической ситу- ации обоснованным является лечение бюгельным протезом.

Во всех разобранных клинических вариантах непременным условием было наличие естественных антагонистов со здоровым пародонтом. Как указывалось, если в приведенных случаях антаго- нистами будут искусственные зубы съемного пластиночного про- теза, давление от которых составляет 50% функциональной вы- носливости пародонта естественных зубов, то практически во всех разобранных примерах возможно проводить лечение мостовидны- ми протезами с опорой на зубы, ограничивающие дефект.

Если антагонистом будет мостовидный протез, то соответст- вующие блоки опорных зубов должны быть уравновешены в функ- циональном взаимоотношении.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1092 | Нарушение авторских прав