АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизм терапевтического действия ортопедических аппаратов

Чтобы определять в соответствии с клинической картиной конструктивные особенности лечебных аппаратов, необходимо разобраться и освоить б и о м е х а н и ч е с к и е основ ы ш и н и р о в а н и я, влияние различных элементов несъемных и съемных шин на структурно-функциональные взаимоотноше- ния зубов и окружающих тканей, включая изучение их влияния на пространственное смещение зубов и кровообращение в тка- нях пародонта, характер деформации тканей этого комплекса, освоить функциональную значимость различных видов шин в нормализации кровообращения, трофики тканей, обменных про- цессов.

Этот сложный клинический вопрос можно решать, распола- гая данными тензометрических, математических и клинических исследований.

1. Объединение двух рядом стоящих зубов с непоражен - ны м пародонтом уменьшает степень пространственного сме- щения нагружаемого зуба, степень деформации тканей пародон- та. Часть давления передается на соседний, но деформация тка- ней у него меньшая, чем у нагруженного.

Полученные данные позволяют констатировать, что шинирование Двух рядом стоящих зубов вкладками, коронками, полукоронками, ли- тыми двойными кламмерами ведет к уменьшению деформации тканей пародонта и костной ткани при нагружении любого из шинированных зубов. Воспринимаемая одним из зубов нагрузка передается на сосед-

ний, вызывая деформацию тканей пародонта этого зуба, которая мень- ше, чем у нагруженного. Такой вид шинирования позволяет уменьшить деформацию тканей опорных зубов при любом расположении пищево- го комка и различных по величине жевательных усилий, разгружает па- родонт опорных зубов. Это дает возможность рекомендовать данный вид шинирования зубов с непораженным пародонтом, когда на огра- ничивающий дефект зубного ряда зуб необходимо расположить клам- мер съемного протеза, который, как известно, дает дополнительную нагрузку на опорный зуб, т. е. ш и н и р о в а н и е здоровы х зубов позволяе т получат ь резер в для функ- ционально й нагрузк и з а счет перераспреде - лени я давлени я на большую площадь и уменьшение простран- ственного смещения зуба. Сдавление и растяжение тканей периодонта и деформация костной ткани при шинировании двух рядом стоящих зубов будут значительно ниже, а следовательно, уменьшится влияние пороговых и субпороговых сил жевательного давления на микроцирку- ляцию в тканях пародонта.

При использовании мостовидных протезов, фиксированных на двух зубах с непораженным пародонтом, пространственное смещение корней при нагружении одного из зубов на всех уров- нях меньше, чем при нагружении одиночно стоящего. Степень смещения находится в прямой зависимости от расстояния меж- ду вертикальными осями зубов. Чем больше расстояние между опорными зубами, тем больше увеличивается смещение нагру- жаемого зуба в горизонтальном направлении. При расстоянии между точками опоры 32 мм степень перемещения верхушки вертикально вниз становится равной смещению одиночно сто- ящего зуба. У объединенного зуба увеличение пространственного смещения отмечается со стороны действия силы на уровне шей- ки зуба в вертикальном направлении и горизонтально в нижней половине корня. Шинирующий эффект уменьшается при увели- чении расстояния между опорными зубами (рис. 167, I).

Воздействие вертикальной силы на середину промежуточной части мостовидного протеза вызывает также деформацию стенок альвеол опорных зубов. Величина этой деформации приблизи- тельно в 2—2,5 раза меньше, чем при нагружении самих зубов. Это объясняется перераспределением давления на две и более точки опоры. В случае перемещения зоны нагружения к той или иной опоре деформация стенок альвеол этих зубов усиливается. Характерна деформация стенок альвеол при применении мо- стовидных протезов с двумя и тремя точками опоры и нагруже- нии различных участков этих протезов силой, направленной под углом. Здесь наглядно прослеживается влияние угла наклона зуба на степень деформации как самого зуба, так и на степень пере- распределения давления. При вертикально расположенном зубе нагружение его силой под углом, направленной с вестибуляр- ной или язычной стороны, позволяет уменьшить деформацию. Подсоединение третьей точки опоры со стороны этого зуба еще больше снижает степень деформации (в 2—2,5 раза). Ослабление

Рис. 167. Данные математического моделирования влияния шинирую- щих конструкций на пространственное смещение опорных зубов под действием жевательного давления под углом к оси зуба (стрелки — на- правление смещения по осям х, у, z). I при непораженном пародон- те; II — при воспроизведенной резорбции пародонта наполовину у од- ного из зубов.

деформации, но в меньшей степени отмечено и у наклоненного зуба, если сила направлена со стороны его наклона. Если сила действует в направлении наклона зуба, то степень деформации в этой области при мостовидном протезе увеличивается в 1,3 раза. Нагружение промежуточной части протеза силой под углом вызы- вает значительно меньшую деформацию стенок альвеол опорных зубов, чем при нагружении самих зубов, если они расположены вертикально. У наклоненных зубов степень деформации близка к таковой при нагружении самих зубов. Подключение дополнитель- ной точки опоры, находящейся в отдалении от этого зуба в при- шеечной зоне, не уменьшает, а увеличивает степень деформации.

2. Шинирование двух зубов с р а з л и ч н о й степень ю с о х р а н н о с т и к о с т н о й ткан и и п о д в и ж н о - сти также обусловливает перераспределение давления по паро- донту этих зубов, но характер этого распределения иной по сравнению с объединением зубов с непораженным пародонтом (см. рис. 167, II).

Любая шинирующая система, примененная как лечебное сред- ство при поражении пародонта одного из рядом стоящих зубов, ведет к устранению патологической подвижности зубов, что дол- жно обусловить снижение травматического воздействия функции жевания. Одновременно данный вид шинирования вызывает суб- пороговую реакцию пародонта объединенного, но ненагруженного здорового зуба, т. е. смещение пораженного зуба приводит к сме- щению здорового зуба, развитию деформации тканей пародонта. В процессе приема пищи на зуб с непораженным пародон- том непосредственно воздействует жевательное давление, поэто- му объединение шиной двух зубов ведет к развитию двойного воздействия жевательных сил — непосредственного и опосредо- ванного. При этом степень опосредованного воздействия больше по пространственному смещению корня непораженного зуба, чем

смещение его при прямом воздействии.

Шинирование попарно двух зубов, имеющих убыль костной тка- ни стенок альвеол, равную половине длины стенки, не при - водит к н о р м а л и з а ц и и п р о с т р а н с т в е н н о г о смещени я корней. Верхушка нагружаемого зуба смещается вертикально в тех же пределах, что и до шинирования. Поверх- ность корня на уровне образовавшегося края как в горизонталь- ной, так и в вертикальной плоскости смещается в 2 раза мень- ше, чем до шинирования, но по сравнению с нормой остается на весьма высоких показателях.

Следовательно, не следует применять часто практикуемое в поликлинической практике шинирование двух рядом стоящих зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, с последующим расположением на дистальный зуб кламмера съемного протеза. Область опоры и фиксации съемного протеза должна быть в этих условиях перенесена с пораженного на здоровые зубы и соеди- нена с седловидной частью съемного протеза лабильно.

Исследования и клинические наблюдения показали, что с изменением расстояния между двумя объединенными несъемной конструкцией протезов зубами изменяются их пространственное смещение, их взаимовлияние и характер распределения давления.

Рассмотрим характер пространственного смещения корней зубов при расстоянии 16 и 32 мм между их длинными осями в сопоставлении с двумя рядом стоящими зубами (расстояние 8 мм). Один из объединяе- мых зубов имеет поражение пародонта II степени.

В направлении вертикальной, длинной, оси пораженный зуб сме- щается на уровне верхушки зуба тем больше, чем больше расстояние до здорового (3,17 и 3,83 мкм), и применение мостовидных протезов не восстанавливает параметров пространственного смещения этого участ- ка до нормы (в норме 1 мкм). Здесь и далее сравниваются параметры пространственного смещения и деформации, возникающие при непосредственном нагружении зубов с непораженным и пораженным пародонтом.

На уровне образовавшегося края альвеолы при шинировании сме- щение в вертикальном направлении вестибулярной и язычной поверх- ностей происходит не разнонаправленно вниз-вверх, а вниз, т. е. меня- ется характер смещения на стороне действия силы. Это обусловливает по сравнению с нормой не сжатие тканей периодонта, а растяжение. В цифровом выражении шинирование уменьшает вертикальное простран- ственное смещение на стороне смещения коронки у пораженного зуба в 8 и 9 раз (приближая, но не восстанавливая до нормы степень сме- щения). На стороне действия силы смещение уменьшается в цифровом выражении в 95 раз, но зато изменен знак, т. е. сила будет действовать на растяжение волокон и должна обусловить увеличение деформации костной ткани по сравнению с нормой. Шинирование, уменьшая про- странственное смещение, вместо смещения вверх ведет к смещению корня вниз и натяжению волокон, так как равнодействующая будет направлена вдоль хода основного пучка; деформация кости по сравне- нию с атрофией без шинирования изменится нерезко.

Чем больше расстояние до второй, ненагруженной, точки опоры мостовидного протеза, тем больше смещение корня нагруженного зуба в вестибулооральном направлении на уровне края альвеолы и при 16 мм оно составит 7,2 мкм, а при 32 мм — 8 мкм. Шинирование уменьшает смещение в этом направлении в 10,8 и 9,7 раза и все равно остается выше показателей нормы.

У ненагруженного зуба также установлено смещение всех поверх- ностей корня. Эти смещения близки к показателям смещения при на- гружении самого зуба в вестибулооральном направлении на уровне шейки зуба, больше нормы на уровне середины корня. В вертикальном направлении они больше на стороне действия силы в пришеечной об- ласти и на уровне середины корня, меньше на стороне смещения в пришеечной и средней зонах, а также у верхушки зуба.

При увеличении расстояния между точками опоры одна и та же сила, действующая на зуб с пораженным пародонтом, обусловливает увели- чение пространственного смещения корня этого зуба на стороне сме- щения коронки у края альвеолы как в вертикальном, так и в вестибу- лооральном направлении. Так, по отношению к двум рядом стоящим зубам, объединенным спаянными коронками, смещение в вестибуло- оральном направлении на уровне клинической шейки при расстоянии

16 мм между точками опоры увеличится на 29 %, а при 32 мм — на 53,83 %. На 30 и 46 % возрастает смещение этого участка в вертикаль- ном направлении на стороне смещения коронки. В то же время верхуш- ка корня, смещаясь меньше в вестибулооральном направлении при 16 мм на 31 %, а при 32 мм на 47,8 %, при 32 мм опустится вниз боль- ше чем на 91 %.

Эти данные приведены для того, чтобы показать, что при объединении двух зубов с разной степенью сохранности паро- донта определяется четкая тенденция уменьшения шинирующе- го действия протезов при увеличении расстояния между корон- ками.

На объединенный зуб со здоровым пародонтом действуют силы, вызывающие пространственное смещение большее, чем при нагружении этого зуба до шинирования.

|двух зубов, один из которых имеет изменения в пародонте, обу- словливает дополнительную нагрузку и не может считаться ле- чебным фактором, регулирующим жевательное давление. Вполне очевидно, что при таких видах шин невозможно ожидать стаби- лизации процесса у пораженного зуба. Кроме того, создаются условия для развития деструктивных процессов у здорового за счет перегрузки. Если длинные оси зубов совпадают, то вертикально действующая сила, приложенная к подвижному зубу, в значи- тельной степени передается другому зубу и тем больше, чем значительнее вертикальное смещение пораженного зуба. У зуба со здоровым пародонтом возникает дополнительное напряжение на сжатие в пришеечной области с апроксимально-дистальной и в приверхушечной области с апроксимально-медиальной сто- роны. Периодонт и внутренняя компактная пластинка в прише- ечной области с апроксимально-медиальной стороны, а в при- верхушечной — с апроксимально-дистальной испытывают дефор- мацию растяжения (рис. 168). Кроме того, зуб как бы вывихива- ется из лунки, периодонт и стенки лунки подвергаются растя- жению. Если оси зубов не совпадают (например, при язычном наклоне второго моляра), то к этим силам добавляется момент вращения, усиливающий деформацию за счет разложения силы

на горизонтальный и вертикальный компоненты. При этом мо- ляр под действием горизонтального компонента смещается и в язычную сторону, а объединенный с ним премоляр — вестибу- лярно. В пришеечной области возникают участки сжатия на языч- ной стороне у моляра и на вестибулярной — у премоляра (с про- тивоположных сторон — участки растяжения).

Подключение дополнительной опоры со стороны здорового зуба уменьшает деформацию стенок альвеол зубов за счет увели- чения площади опоры. Однако это дает только временный эф- фект. Под влиянием функции действие консоли продолжается, но перегружающий момент уже распространяется на два зуба. Этот момент будет тем значительнее, чем больше расстояние от не- подвижной точки до подвижной.

Следовательно, нагружение зуба с пораженным пародонтом независимо от направления воздействия силы жевательного дав- ления вызывает в пародонте здорового зуба резкое увеличение деформации тканей по сравнению с воздействием мостовидного протеза, фиксированного на зубах с непораженным пародонтом. Особого внимания заслуживает изучение уровня деформации тканей пародонта и степени пространственного смещения опор- ных зубов при действии сил жевательного давления, направлен- ного под углом как к опорным зубам, так и по отношению к телу мостовидного протеза. Если у зуба с дистрофией пародонта после фиксации мостовидного протеза деформация тканей сни- жается в 2 раза по сравнению с его нагружением до включения в протез, то деформация тканей у непораженного зуба в момент

нагружения пораженного резко возрастает. Ткани здорового зуба при использовании мостовидного протеза получают дополнитель- ные нагрузки, величина которых превышает в случаях нагруже- ния этого зуба до включения в протез и находятся в прямой зависимости от величины замещаемого дефекта: чем больше рас- стояние между опорными зубами, тем больше деформация в пародонте здорового зуба.

Действие сил под углом на тело протеза вызывает большую деформацию в пародонте здорового зуба. При этом деформация тканей пародонта здорового зуба возрастает по мере удаления от него пищевого комка и достигает максимума при нагрузке зуба с пораженным пародонтом.

Включение в шину дополнительных точек эффективно, если они находятся рядом с пораженным зубом. Если такой клини- ческой ситуации нет, то увеличение числа опорных зубов в шине определяется следующим положением: плечо из опорных зубов с непораженным пародонтом должно быть длиннее, чем тело протеза и подвижный зуб.

Эти данные свидетельствуют о том, что при выборе конструк- тивных особенностей лечебного аппарата необходимо применить такую конструкцию шины, которая способствовала бы уменьше- нию смещения зубов в горизонтальном направлении.

Уменьшению смещения зуба в горизонтальном направлении могут способствовать конструкции шинирующих аппаратов, сдерживающие смещение любой группы зубов в горизонтальной плоскости: бюгельные протезы с системой кламмеров, обеспечи- вающих различные по топографии виды иммобилизации.

Учитывая основные направления смещения функционально ориентированных групп зубов в различные фазы жевания — от- кусывания и разжевывания пищи, такими видами иммобилиза- ции являются для передней группы зубов — фронтосагиттальная или по дуге; для боковых зубов — парасагиттальная или по дуге (рис. 169).

На сегодняшний день накоплено достаточно знаний по пере- распределению нагрузки с участка откусывания или разжевыва- ния пищи на другие участки зубного ряда, т. е. по использова- нию компенсаторных возможностей пародонта зубов. Если при очаговом (локализованном) пародонтите в зубном ряду имеются зубы, частично, а чаще полностью сохранившие резервные воз- можности, то при генерализованном пародонтите нет ни одного зуба, пародонт которого не был бы поражен. Это значит, что у всех зубов в развившейся стадии значительно снижены или пол- ностью отсутствуют резервные силы, а следовательно, компен- саторные возможности всего зубного ряда ограничены. Поэтому, чтобы возместить нарушенную функцию пародонта каждого зуба при генерализованном пародонтите, необходимо иммобилизовать в единый блок все зубы.

Отсюда становится ясным, что применение несъемных проте-

зов при генерализованном пародонтите и наличии всех зубов весьма ограничено, так как требует препаровки этих зубов.

Применение съемных аппаратов не требует препаровки зубов, а лечебный эффект от их применения равнозначен. Кроме того, несъемные протезы сами по себе не могут обеспечить парасагит- тальной стабилизации.

Съемные шины уменьшают деформацию тканей пародонта на- гружаемого зуба за счет перераспределения давления на зубы, включенные с помощью кламмеров в шинирующую систему. По сравнению с мостовидным протезом наибольший эффект умень- шения пространственного смещения, а следовательно, и деформа- ции тканей отмечен при воздействии угловых компонентов сил жевательного давления. Давление через дугу протеза передается на зубы противоположной стороны, а через систему многозвенье- вого кламмера и на другие зубы. Это доказывает, что бюгельные шинирующие аппараты обеспечивают в зависимости от конструк- тивных особенностей кламмерной системы распределение нагру- зок трансверсально, парасагиттально или по всей зубной дуге. Этим комплексом качеств не обладает больше ни один вид ши- нирующих протезов.

Элементами бюгельных протезов, обеспечивающими разгрузку и перераспределение горизонтального компонента жевательного давления, являются плечи опорно-удерживающих кламмеров и сам бюгель (см. рис. 122, 123).

Следует рассматривать кламмер не только как элемент про- теза или шины, обеспечивающий удержание протеза, но и как приспособление, обусловливающее перераспределение вертикаль- ного и горизонтального компонентов жевательного давления. В зависимости от конструкции кламмер нагружает зуб, пере- распределяет жевательную нагрузку, иммобилизует.

Чтобы раскрыть функциональную значимость различных ви- дов кламмеров, разберем шинирующее действие отдельных эле- ментов на примере простого опорно-удерживающего кламмера (рис. 170). Этот кламмер состоит из окклюзионной накладки, двух плеч и тела. В плече кламмера дополнительно различают ста- билизирующую и ретенционную части. Стабилизирующая часть

чения имеет жесткость, т. е. под влиянием внешних сил не деформируется и не пружинит. Таким же свойством должна об- ладать окклюзионная накладка. Ретенционная часть плеча клам- мера характеризуется пружинящими, упругими свойствами. Окклюзионная накладка и стабилизирующая часть плеча нагру- жают зуб в вертикальном и горизонтальном направлениях, если кламмер соединен с седловидной частью протеза, и, наоборот, если имеется система этих элементов, перераспределяют между зубами вертикальную и горизонтальную нагрузки. Ретенционная часть служит для предотвращения смещения шины (протеза) в вертикальной плоскости, одновременно нагружает зуб и частич-

Рис. 170. Опорно-удерживаю- щий кламмер.

Рис. 171. Каркас шинирующего бюгельного протеза с амортиза- тором жевательного давления и кламмерами «обратного дей- ствия».

но перераспределяет горизонтальный компонент. Располагаясь под экватором зуба (для нижней челюсти) или над экватором (для верхней челюсти), она частично трансформирует вертикальный компонент нагрузки на зуб.

Меняя расположение и количество окклюзионных накладок, можно регулировать направление нагрузки на опорный зуб, пере- дающейся на него с седловидной части протеза. Если окклюзион- ная накладка находится со стороны дефекта зубного ряда, то нагрузка, приходящаяся на седловидную часть протеза, оказы- вает наклонное действие на опорный зуб. Эта нагрузка тем значи- тельнее, чем более податлива слизистая оболочка под базисом протеза. Располагая окклюзионную накладку с противоположной стороны (так называемый кламмер обратного действия), снима- ют вывихивающий момент в сторону дефекта. При ослаблении резервных сил пародонта опорно-удерживающий кламмер соеди- няют с седловидной частью протеза через пружинящее соедине- ние. Место пружинящего соединения выбирают, исходя из со- стояния зубов, граничащих с дефектом. Как показано на рис. 171, пружинящая часть соединена с многозвеньевым кламмером в области клыка. Таким образом, первые премоляры шинированы и в то же время не получают дополнительной нагрузки от бази- са протеза.

Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то седло- видная часть должна иметь двустороннюю опору в виде различ- ных вариантов опорно-удерживающего кламмера.

Если окклюзионная накладка полностью закрывает жеватель- ную поверхность или режущие края группы зубов, то это позво- ляет снять вертикальный компонент жевательного давления с зубов, у которых поражен пародонт, и перераспределить верти-

кальную нагрузку на всю группу зубов, включенных в блок, ана- логично несъемной каппе. Объединение литой каппы с другими видами кламмеров в сочетании с бюгелем позволяет добиться надежной стабилизации, не прибегая к препаровке зубов. Если для размещения накладки недостаточно места при смыкании зубных рядов, прибегают к аккуратному стачиванию бугорков зубов-антагонистов.

Стабилизирующую часть плеча располагают с вестибулярной и язычной сторон зуба над общей экваторной линией. Их функ- циональное назначение — препятствовать смещению зуба под дей- ствием сил, направленных под углом или горизонтально. Продле- ние этой части на соседний зуб или изготовление перекидного кламмера позволяет объединить в единый блок два зуба. Если ста- билизирующую часть продлить на все имеющиеся зубы с вести- булярной и язычной сторон, достигается максимальная разгруз- ка всех зубов от сил, действующих под углом. Этот вид кламмера называют непрерывным, или многозвеньевым. Он обеспечивает фронтально-сагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и ста- билизацию по дуге.

Этих видов стабилизации можно достигнуть, изготавливая многозвеньевой оральный кламмер с вестибулярными отростка- ми. Вестибулярные отростки — это значительно уменьшенная по протяженности стабилизирующая часть плеча опорно-удержива- ющего кламмера. При функциональных нагружениях зубы верх- ней челюсти выталкиваются кпереди. Этому смещению и проти- востоят вестибулярные отростки.

При генерализованном или локализованном пародонтите при- менение многозвеньевого кламмера без вестибулярных отростков или окклюзионных накладок, закрывающих всю жевательную по- верхность или режущий край, н е д о п у с т и м о.

Ретенционная часть плеча располагается у зубов нижней че- люсти под экватором, а у зубов верхней — над экватором. Она обладает пружинящими свойствами, которые неравномерны по отношению к длинной оси плеча кламмера: ретенционная часть легко пружинит в горизонтальной плоскости и плохо в верти- кальной. При фиксации на зубы эти части кламмера, проходя через экватор, как бы расходятся, пружинят и, пройдя его, плот- но охватывают зуб. Этим свойством и обусловливается функцио- нальное назначение данной части кламмера — препятствовать смещению шины в вертикальной плоскости и удерживать зуб от смещения при вертикальном его нагружении. Для удержания шины и особенно шины-протеза от смещения в вертикальной плоскости в ее конструкцию достаточно ввести 3—4 кламмера, имеющих ретенционную часть.

Для уменьшения побочного действия плеча применяют клам- мер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами. Регулируя длину плеча, уменьшают нагрузку при наложении шины на зуб- ные ряды, но одновременно с этим снижается стабилизирующее

Рис. 172. Съемная шина с вестибулооральным кламмером (с вестибу- лярной стороны — система кламмеров Роуча).

действие кламмера. Т-образное плечо способствует разгрузке зуба от вертикального и горизонтального компонентов силы жеватель- ного давления, так как располагается с вестибулярной стороны под экватором зуба (для нижней челюсти) (рис. 172).

Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень много, и их применение должно быть подчинено задачам клиники.

Увеличивая количество опорно-удерживающих кламмеров, ме- няя их конструктивные особенности, топографию расположения на зубах, добиваются объединения в один блок зубов как с сохранившимися резервными силами, так и с функциональной недостаточностью пародонта. При этом важно знать функциональ- ную ценность каждого зуба и то, от каких разрушающих компо- нентов жевательного давления необходимо разгрузить каждый зуб.

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах

В начальной стадии определяется потеря компактной пластин- ки края альвеол и появление дистрофических процессов, захваты- вающих менее '/4 длины стенок альвеолы. В этой ситуации малая степень атрофии вызывает равномерное и незначительное сниже- ние резервных сил зубного ряда как верхней, так и нижней че- люсти. При диагностировании такого состояния зубочелюстной

системы, если не произошло смещения зубов и образования трем и диастем, шинирование не показано. Рекомендуются лечение, направленное на регуляцию кровообращения и снятие воспали- тельных явлений, общеукрепляющая терапия, снятие экзогенных факторов: удаление зубного камня, замена некачественных пломб и коронок, сошлифовывание блокирующих движения нижней че- люсти участков твердых тканей, проведение избирательного при- щлифовывания.

Положение резко меняется, если атрофические процессы уси- ливаются и обнаруживается атрофия более '/4 длины стенки аль- веолы. Это ведет к снижению функциональной ценности зубов, снижению или полному исчезновению резервных сил, развитию функциональной недостаточности пародонта, усилению патологи- ческой подвижности зубов, обусловленной в основном атрофи- ей костной ткани и расширением периодонтальной щели. В этих случаях ортопедическое лечение имеет следующие задачи: 1) жева- тельное давление, приходящееся на отдельные зубы, перераспре- делить на весь зубной ряд; 2) объединить в блок все зубы каж- дой из челюстей; 3) снять патологическую подвижность; 4) пре- дупредить смещение зубов.

Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией (см. рис. 169).

В последние годы широкое распространение в лечении гене- рализованного пародонтита получили цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибу- лярными отростками. Специфика конструирования таких шин основана не только на идее создания стабилизации по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, но и на целенап- равленном использовании модификаций кламмеров системы Ney для разгрузки пародонта каждого зуба от травмирующих компо- нентов жевательного давления. При введении в конструкцию шины того или иного варианта кламмера руководствуются функ- циональной значимостью каждого вида кламмера и сведениями о клиническом состоянии пародонта, степени потери резервных сил, топографии наибольшей атрофии альвеол зубов, направле- нии и степени наибольшей подвижности.

При неравномерном течении атрофического процесса орто- педическое лечение призвано снять с зубов с атрофией пародонта III степени не только горизонтальный, но и вертикальный ком- понент жевательного давления. В конструкцию съемных шин не- обходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов с III степенью поражения па- родонта, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные силы. Возможно применение сочетанного шинирования — съемного и несъемного.

При атрофии более '/2 длины стенки альвеолы зуба наилуч-

Рис. 173. Несъемные шины, применяемые для лечения заболеваний па- родонта.

1 — шина из спаянных экваторных коронок (а) и их границы по зоне препа- ровки зубов (б); 2 — шина из спаянных колпачковьгх коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 3 — штифтовая шина Мамлока (а) и границы ее по зоне препаровки зубов и длина штифта (б); 4 — составной мостовидный цельнолитой шинирующий протез на модели (а) и части этого протеза (б).

ший терапевтический эффект достигается применением несъем- ных видов шин в сочетании со съемными, обеспечивающими парасагиттальную иммобилизацию и перераспределение верти- кального компонента жевательного давления.

К несъемным видам шин следует отнести цельнолитые или спаянные экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину Бынина, интердентальную шину конструкции Копейкина, колпачковую литую шину со штифтами при депульпированных зубах (рис. 173).

Шины, состоящие из спаянных коронок, требуют значитель- ной препаровки твердых тканей зубов, сложны при фиксации и травмируют десневой край. Экваторные коронки и колпачковые шины фиксируют на отдельных группах зубов, обеспечивая тем самым фронтальные или сагиттальные виды иммобилизации. Учитывая, что при генерализованном пародонтите отдельные виды стабилизации, фронтальная или сагиттальная, неэффектив-

ны, необходимо дополнительно применить съемную шину, со- стоящую из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров, создав тем самым иммобилизацию по дуге в сочетании с пара- сагиттальной. Используя несъемные звенья шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения раз- вития ретроградного пульпита. Показанием к депульпированию с целью предупреждения развития пульпита зубов, включенных в несъемную шину, являются длительное воспаление краевого пародонта, наличие десневого или костного кармана, атрофия более У2 длины стенки альвеолы.

Интердентальная шина в сочетании со съемной шиной обеспе- чивает перераспределение всех компонентов жевательного давле- ния. Шина представляет собой введенный с апроксимальных сто- рон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт (можно применять крампоны фарфоровых зубов). Перед изготов- лением шины проверяют окклюзионные контакты и в случае не- равномерности их стачивают участки, блокирующие движения че- люсти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твер- дых тканей, чтобы при препаровке не вскрыть полость зуба. У зу- бов передней группы полости располагают с язычной стороны в зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это необходимо, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. У жевательных зубов полость создают с жевательной поверхности, отступя 2— 3 мм от апроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В цен- тре полости алмазным бором (размер бора должен соответство- вать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем об- ратноконусным бором создают ровное основание полости с не- большим поднутрением. После препаровки полость должна иметь форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выхо- дит на окклюзионную поверхность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость вводят штифт и пломбируют композитным материалом.

Эффективна также несъемная шина Мамлока. Шина состоит из цельнолитых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закры- вают окклюзионную поверхность зубов, и для изготовления шины требуется препаровка этой поверхности. Кроме того, необходима предварительная девитализация зубов. Отсюда ясно, что этот вид шины может быть применен в случаях, когда показана девита- лизация зубов. При генерализованной форме пародонтита такая шина должна применяться в сочетании с другими шинирующи- ми аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по дуге.

Эффективным с точки зрения эстетики является применение единой системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами.

В последние годы все большее распространение для лечения

пародонтитов находят шины типа «Мериленд-систем» и его ва- риантов. Эти шины относятся к несъемным видам, так как фикси- руются на зубах с помощью композитных материалов. Конструк- тивной особенностью шин является расширенный язычный многозвеньевой кламмер с системой перекидных элементов и вестибулярных отростков (см. рис. 117).

Изготовление такой шины требует лишь незначительного сошлифовывания твердых тканей зубов для размещения перекид- ных элементов. Преимущество — несъемность конструкций, позволяющая замещать дефекты в 1—2 зуба. В 1967 г. несъемные шины кламмерной системы, фиксируемые с помощью клеев, описаны и применены в Советском Союзе (В. Н. Копейкин).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав