АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ортопедическое лечение очагового пародонтита

Так же как и при генерализованном пародонтите, следует вы- [ делить две группы больных — с интактным зубным рядом и с дефектами в зубных рядах. Лечение очагового пародонтита также должно быть комплексным.

Терапевтические методы направлены на снятие воспалитель- ных процессов и факторов, поддерживающих это воспаление (местное лечение — снятие зубного налета и удаление зубного I камня, медикаментозная обработка). Общего лечения при очаго- вом пародонтите не требуется, так как процесс носит местный характер.

К местно-действующим факторам относят кариозное пораже- зуба с нарушением контактных стенок, некачественно изготов-

р протезы и пломбы, снижение окклюзионной высоты, на- клонно расположенные зубы, зубной камень. В этих случаях вос-

*~ ление десневого края может являться исходным пунктом развития еструктивного процесса или наслаиваться на уже развившуюся спалительную реакцию в периодонте, т. е. можно говорить о двух зонах начала развития деструктивного процесса в пародонте:

1) слизистая оболочка десневого края; 2) сосудистая система пе- сриодонтаи костной ткани. К местно-действующим факторам отно- сят и изменение характера функций жевания и глотания.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, неэффективно в результате потери или снижения резервных сил пародонта зу- бов, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародон- тита должно проводиться в несколько этапов: 1) устранение причин, обусловивших развитие заболевания; 2) лечение очага поражения.

Продолжени е

Зубная формула и состояние пародонта

Возможный вид лечебного аппарата

в) сохранены клыки

2) съемный протез в сочетании с мно- гозвеньевым кламмером, соединенным лабильно. Область десневого края осво- бождена от базиса

1) Спаянные коронки, бюгельный про- тез;

2) депульпирование, удаление коронко- вой части зубов, колпачки, объединен- ные штангой Румпеля. Съемный про- тез

Эффективность лечения определяют по выраженности клини- ческих симптомов и по данным дополнительных методов исследо- вания. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на пос- тоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях разви- тия любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспале- ния по пробе Шиллера—Писарева; 2) оценка индекса гигиены;

3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародон- тограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопостав- ления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу1 по- ражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо по- казатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП надень начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризу- ется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уров- не стабилизации до 0,9—0,8, а к отсутствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр.

ИПП =

Сумма показателей резорбции у каждого зуба Общее количество зубов на челюсти

Доказательным показателем эффективности лечения являют- ся данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что

| свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют ус- ловия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмен- та) и создают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата пред- ставлено на рис. 177 реографическими исследованиями на этапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедическо- го лечения — иммобилизации пораженных зубов с помощью съемного шинирующего аппарата.

. Ортопедическое лечение очагового пародонтита

Также как и при генерализованном пародонтите, следует вы- делить две группы больных — с интактным зубным рядом и с дефектами в зубных рядах. Лечение очагового пародонтита также должно быть комплексным.

Терапевтические методы направлены на снятие воспалитель- ных процессов и факторов, поддерживающих это воспаление L (местное лечение — снятие зубного налета и удаление зубного камня, медикаментозная обработка). Общего лечения при очаго- вом пародонтите не требуется, так как процесс носит местный характер.

К местно-действующим факторам относят кариозное пораже- ние зуба с нарушением контактных стенок, некачественно изготов- ленные протезы и пломбы, снижение окклюзионной высоты, на- клонно расположенные зубы, зубной камень. В этих случаях вос- паление десневого края может являться исходным пунктом развития деструктивного процесса или наслаиваться на уже развившуюся воспалительную реакцию в периодонте, т. е. можно говорить о двух зонах начала развития деструктивного процесса в пародонте:

I 1) слизистая оболочка десневого края; 2) сосудистая система пе- риодонта и костной ткани. К местно-действующим факторам отно- сят и изменение характера функций жевания и глотания.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, неэффективно в результате потери или снижения резервных сил пародонта зу- бов, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародон- тита должно проводиться в несколько этапов: 1) устранение причин, обусловивших развитие заболевания; 2) лечение очага поражения.

, 13* 355

Рис. 177. Изменение реопародонтограмм под влиянием ортопедичес- кого лечения.

а — до лечения; б — через 3 мес после начала лечения; в — через 6 мес; г — через 1 год.

На I этапе проводят замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снимают некачественные коронки и мостовид- ные протезы, прекращают пользоваться некачественными съем- ными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургические вмешательства. При глубоком прикусе, глубо- ком резцовом перекрытии, прогении производят избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стертости группы жевательных зу- бов, осложненной снижением окклюзионнои высоты и дисталь- ным смещением нижней челюсти, в план лечения как самосто-

ятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса. Для этого применяют ортодонтические аппараты: каппы, съем- ные протезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором — восстановить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов.

На II этапе проводят лечение очага поражения. Основопола- гающими моментами лечения являются выбор конструкции лечеб- ных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие же- вательного давления и патологическую подвижность зубов, во- влеченных в патологический процесс; 2) восстанавливают физио- логические параметры гистоморфологических соотношений тка- ней пародонта в период функции жевания, используя конст- руктивные особенности ортопедических аппаратов, позволяющих равномерно распределить жевательное давление на пародонт по- раженных и объединенных шиной зубов с непораженным паро- донтом; 3) восстанавливают функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и ан- тагонирующей группы зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографо-анатомические взаи- моотношения, свойственные физиологическим видам прикуса.

Устранение местно-действующих факторов позволяет перей- ти к основному этапу ортопедического лечения очагового паро- донтита — применению постоянно действующего иммобилизи- рующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степе- ни сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэф- фициентов функциональной значимости зубов с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5—2 раза превы- шать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих уча- стие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом макси- мального размещения комка пищи между 3-4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система эк- ваторных коронок, коронок с облицовкой, шины из цельноли- тых, металлоакриловых, металлокерамических коронок и мосто- видные протезы.

Если очаговый пародонтит распространяется на всю функци- онально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки альвеолы), то необходимо переходить на смешан- ный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наибо- лее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов — по дуге с подключением премоляров. Наиболее целесообразным видом шин в этих случаях являются съемные шины с системой кламмеров, многозвеньевых кламме- ров с вестибулярными отростками.

• Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин является поражение пародонта жевательных зубов.

Исходя из изложенного, с учетом данных теоретических и экспериментальных обоснований применения лечебных шиниру- ющих аппаратов и протезов, приводим ряд клинически оправ- данных рекомендаций по выбору ортопедических лечебных ап- паратов. В приводимой схеме не указано состояние всего зубного ряда, так как подразумевается во всех участках, кроме рассмат- риваемых в таблице, не пораженный (интактный), без патоло- гических процессов пародонт (табл. 9).

Таблица 9. Рекомендации по применению шинирующих аппаратов при ле- чении очагового пародонтита

Зубная формула и состояние пародонта в очаге поражения

Возможный вид лечебного аппарата

4 5

N N

У У,

9 N

Интактный зубной ряд

Каппа 345

Каппа 567

Каппа 678

Каппа 456

N 2 у.

У. у,

'А У- %

У, 1/ V

/2, 2

N N N N У, N

" 2

V V:

У2

Каппа 4567

Каппа 34567

Каппа 345678

1) Съемная шина с кламмерами на 5614567;

2) Каппа 4567 и съемная шина с клам- мерами на 56147

Каппа на 145678 и съемная шина с клам- мерами на 864148 или на 764148

Дефект зубного ряда и состояние пародонта оставшихся зубов

3 4 5

N 0 'Л &

N N 0 А

N N

& S

N N

N N

у N

Мостовидный протез iiaJ356 Мостовидный протез 1467, выравнивание утла наклона

Бюгельный-ШИНирующий протез с клам-

мерами на 76168 Мостовидный протез Ш7_

Мостовидный протез В478

N N N о

А 1) Бюгельный протея с. кламмерами на 741458 или на 61458;

2) система Румпеля! 5 8 и бюгельный про-

тез с кламмера 74145

Пр одолжени е

Зубная формула и состояние Возможный вид лечебного аппарата пародонта в очаге поражения

1) Бюгельный шинирующий протез с кламмерами на 7631 3458;

2) система Румпеля 1458 и та же съемная шина

Бюгельный шинирующий протез с непре-

PBIBHBIM многозвеньевым кламмером на

все оставшиеся зубы с кламмерами Роу- ча на |78~

Бюгельный ши нирую щий протез с клам- мерами на 764 | 3478

1) Мостовидный протез 13468 в сочета- нии с о съемн ой шиной с кламмера- ми на 8641348

При симметричном поражении то же, но съемная шина дополняется многозвенье- BBIM кламмером во фронтальном участке;

2) съемный шинирующий бюгельный протез

7 6 5 4 3 2

1 1 2

3 4 5 6 7

N N N

N N ' /, У 2 У 2 У 2 NN

N N N

1) Капповая шина (спаянные полукорон- ки) на 3211 123;

2) съемная шина с многозвеньевыми кламмерами и вестибулярными отро- стками или штампованной (литой) каппой на переднюю группу и опор- но-удерживающими кламмерами на первые моляры. Возможно применение интердентальной шины в сочетании со съемной (кламмеры на первые моля- ры и клыки)

N N N N У 2 0 0 0 0 N N N N N

1) Мостовидный протез на первые пре- моляры и клыки и последующими съемной шиной с кламмерами на пер- вые моляры и премоляры;

2) бюгельный протез (шинирующий) с кламмерами на первые моляры и юш- ки;

Продолжени е

Зубная формула и состояние Возможный вид лечебного аппарата пародонта в очаге поражения

3) депульпирование клыков, удаление коронковой части. Колпачки на корни клыков объединены штангой Румпеля. Съемный бюгельный протез с клам- мерами на первые моляры и премоля- ры

У с л о в н ы е о б о з н а ч е н и я: ] * — пародонт без изменений; 72, У4 — степень атрофии пародонта; 0 — зуб отсутствует.

Учитывая высокой степени сложность выбора методов орто- педического лечения очагового пародонтита, считаем целесообраз- ным привести примеры логического обоснования выбора метода лечения при типичных формах поражения, которые помогут сту- денту в ориентации.

При отсутствии второго премоляра и первого моляра и атрофии костной ткани у первого премоляра и второго моляра на половину дли- ны сте нки альвеолы мостовидный протез должен быть фиксирован на

|3 4 7 8. В случае отсутствия клыка протяженность мостовидного протеза распространяется до клыка противоположной стороны. При отсутствии третьего моляра мостовидный протез дает временный эффект шиниро- вания. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше степень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше рас- стояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при по- ражении дистального, ограничивающего дефекта зуба и отсутствии ря- дом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагитталь- ную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Мож- но, использовав мостовидный протез с опорой на [347, усилить эф- фект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удерживаю- щими кламмерами на 76 |37.

Приведем другой пример выбора метода лечения отраженного травматического узла, клиническая картина которого, по данным зон- дирования десневых карманов и данным рентгенографии, занесена в пародонтограмму.

74 N N

N N N N

N Бо- О 0 О О

лее У

Изготовление мостовидного протеза позволит подключить к функ- ции 7651. Их цифровой коэффициент, подсчитанный по пародонтограм- ме, составляет 7,75, в то время как у антагонирующих зубов 7 5| он всегда 3,25, т. е. даже при изготовлении мостовидного протеза сохраняется трав- матическая ситуация за счет силового превалирования зубов верхней челюсти. Уравновесить силовые соотношения в этом участке можно пу- тем присоединения к блоку 4\ и 8]. В этом случае силовое соотношение составляет 7,75: 7,0. Расположение пищевого комка при разжевывании показывает, что уравновешивание силовых соотношений сохраняется при всех ситуациях. Шинирующий мостовидный протез дает возможность устранить травматическую ситуацию в области боковых зубов справа, т. е. применить первый этап лечения — стабилизировать развитие пато- логического процесса в области травматического узла. Однако при этом сохраняется этиологический момент, который вызвал развитие травма- тического узла. Необходимо устранить дефект зубного ряда в области же- вательных зубов нижней челюсти слева. Наиболее целесообразной кон- струкцией в этом случае является бюгельный протез. При выборе его конструкции следует применить амортизатор жевательного давления для разгрузки |3 от вертикального и горизонтального давления. Если исполь- зовать жесткое крепление, то через седловидную часть протеза, которая нагружается всей группой жевательных зубов верхней челюсти слева,

\ будет создана травматическая ситуация для клыка.

С целью разгрузки |~3~ и лучшей фиксации протеза в конструкции сле- дует включить перекидной кламмер, который лучше расположить в обла- сти тела мостовидного протеза, ближе к 5] (при конструировании мосто- видного протеза в его теле необходимо предусмотреть место для кламмера). В данном случае возможно применение только бюгельного шинирующего протеза. В него должны входить шинирующие элементы — двойные опор- но-удерживающие кламмеры, расположенные на 8 7| и 5 4|. На |~3~ следует изготовить кламмер с амортизатором жевательного давления.

При лечении отраженного травматического узла, вызванного частичной вторичной адентией в области жевательных зубов, при- меняют сочетанные виды шинирующих аппаратов, позволяющих иммобилизовать зубы с пораженным пародонтом, уравновесить функциональное соотношение в группах антагонирующих зубов и заместить дефект зубного ряда протезами, не перегружающими опорные зубы.

Больная Г., 62 лет, обратилась в клинику ММСИ им. Н. А. Семашко с жалобами на отсутствие части зубов, подвижность передних зубов, кровоточивость десен. Сделана рентгенограмма. При обследовании вы- явлены симптомы очагового пародонтита средней тяжести в области передних зубов верхней челюсти и резцов нижней челюсти, подвижность этих зубов II степени.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, осложненная очаговым пародонтитом — отраженным травматическим узлом в области передних зубов верхней и нижней челюстей.

Лечение: сняты коронки с |2_3 и мостовидный протез с _£2|. Изго- товлен мостовидный протез с опорой на 4Л J. [ Г (на _2J]1_2 коронки с облицовкой). На верхнюю челюсть — съемный протез со стабилизиру- ющей пластинкой и опорно-удерживающими кламмерами, на 4J3 с амор- тизаторами жевательного давления; на нижнюю — бюгельный протез с опорно-удерживающими кламмерами на 84~[5, на |5 — кламмер с амор- тизатором жевательного давления, а на группу резцов — тонкостенная литая каппа. Шинирующий мостовидный протез на оставшиеся зубы верхней челюсти позволил объединить все зубы, пародонт которых не имеет резервных сил. Введение в протез на верхнюю челюсть амортиза- торов жевательного давления дало возможность снять дополнительную нагрузку при разжевывании пищи с седловидной части протеза. Бюгель- ный протез на нижнюю челюсть с литой каппой на резцы снял пере- грузки с этих зубов и не перегружал ослабленный пародонт зубов верх- ней челюсти. С этой же целью клыки нижней челюсти не включены в единый блок с резцами.

При сочетанном поражении пародонта передних и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в груп- пе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, очевидно, что использование только отдельных зубов для перераспределения давления при жевании чревато опаснос- тью перегрузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью отсутствуют резервные силы, необходимо применить шину, обес- печивающую иммобилизацию по дуге, в сочетании с парасагит- тальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной иммобилизации даст временный эффект, так как в шину вклю- чены зубы, не имеющие резервных сил. Такая система позволит перевести пародонт зубов из стадии декомпенсации в субкомпен- сированное состояние, но постоянная нагрузка в процессе же- вания будет создавать в ней все условия для рецидива процесса. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что объеди- нение в блок зубов, пародонт которых не имеет резервных сил, сдерживает, замедляет, но не прекращает патологическую пере- стройку костной ткани.

Если в разбираемом случае в очаге поражения имеются зубы, пародонт которых имеет резервные силы, особенно зубы, огра- ничивающие очаг поражения, возможно применение шины, обеспечивающей фронтосагиттальную иммобилизацию. При оча- говом пародонтите в области жевательных зубов правой и левой

. сторон с атрофией II степени показано применение парасагит- тальной иммобилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда

• (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза:

1. Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры.

2. Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный про- тез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

3. Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающи- ми кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки. При определении показаний к удалению и сохранению зубов следует исходить из положения, что удаление зубов или их кор- ней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опор- ные зубы. П о к а з а н и е м к с о х р а н е н и ю и вос- с т а н о в л е н и ю к о р н е й зубо в и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются:

1) возможность восстановления или уравновешивания функ- циональных возможностей антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной систе- ме новых патологических процессов; 2) возможность изготовле- ния функционально более ценного протеза; 3) предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта сосед- них зубов, неизбежно наступающих после удаления; 4) возмож- ность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом; 5) необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использовать корень для создания более совершен- ных в функциональном отношении вида иммобилизации и кон- струкций шинирующего протеза; 6) возможность создания дву- сторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы и корни зубов подлежат удалению: 1) при общих хронических заболеваниях невыясненной этиологии; 2) при пере- грузке антагонирующеи группы зубов в случае подключения зуба к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зуб- ном ряду нижней челюсти; 3) если сохранение корня не улучшает условий иммобилизации; 4) при значительных изменениях око- ловерхушечных тканей и невозможности купирования патологи- ческого процесса; 5) при атрофии костной ткани III и IV степе-

ег

ни; 6) при разрушении корня больше чем на '/4

о длины.

Глава 6 ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1073 | Нарушение авторских прав