АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 9 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

Челюстно -лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по по- воду воспалительных процессов, новообразований. Ортопедичес- кое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюст- но-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала пре- имущественно хирургической дисциплиной. Оперативные мето- ды закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней че- люсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верх- ней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «па- мятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к орто- педическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

Развитие хирургических методов лечения, особенно новообра- зований челюстно-лицевой области, потребовало широкое приме- нение в операционном и послеоперационном периоде ортопе- дических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показате- ли выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображиваю- щие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии

оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больно- го, функции жевания, глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на пере- дний план выступает совместная работа врачей-стоматологов — хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведе- нию операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем опе- ративное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Не- смотря на склонность хирургов производить операцию как мож- но раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожида- нии хирургического лечения, пластической операции. Продол- жительность этого периода может быть от нескольких месяцев до

1 года и более. Например, восстановительные операции при де- фектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется про- водить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно

1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в каче- стве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области не- редко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогатель- ных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фикса- ции отломков нижней челюсти позволили установить, что на- зубные шины по сравнению с известными накостными и внут- рикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных от- ломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественно- го (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами ши- рокого применения стоматологами назубных шин при лечении

переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для ле- чения повреждений челюстно-лицевой области.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских му- мий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укреп- ления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание кон- струкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюс- тей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмеша- тельств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой об- ласти, но и разработали оригинальные методы ортопедического лече- ния и протезирования.

В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопеди- ческой стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказа- лась очень высокой.

В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов вос- становительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстно- лицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олей- ник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой,

3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюс- тно-лицевой ортопедии.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевой обла- сти подробно описаны в учебниках по хирургической стоматоло-

гии. Здесь рассматриваются клинические особенности, которые имеют значение для конструирования ортопедического аппара- та, протеза.

. Так, важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотноше- ние с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется кон- струкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят на- дежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного ис- хода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой об- ласти делить на две группы: признаки, указывающие на благо- приятные и неблагоприятные для ортопедического лечения ус- ловия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при пере- ломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе сторо- ны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тка- ней рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отлом- ках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и прирото- вой области (микростома), отсутствие костной основы протез- ного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нару- шения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость приме- нения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедиче- ских.

При оценке клинической картины повреждения важно обра- тить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двусторон- нем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней че- люсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородоч- ной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу про- гнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои при- знаки физиологической стертости зубов, по ним можно опреде- лить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на неб-

ной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, на- блюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прику- са характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнес- тические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществля- ется консервативными, оперативными и комбинированными спо- собами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фикса- ции, репозиции отломков, формирования мягких тканей и за- мещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинирован- ные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппа- раты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схе- ма 4). Они являются основным средством консервативного лече- ния повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдель- ные — при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни- ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечи- вает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, ши- нирующую часть н а з у б н о й п р о в о л о ч н о й шин ы

Схем а 4

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1136 | Нарушение авторских прав