АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Дефекты и деформации губ и подбородочного отдела

Дефекты и деформации губ и мягких тканей приротовой обла- сти могут быть изолированными или сочетаться с повреждения- ми челюстных костей. Наиболее часто встречается сочетание де- фектов нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти.

Клиническая картина дефектов и деформаций губ и способы оперативного лечения их описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Ортопедические мероприятия при этом являются вспомогательными. Они в основном показаны в случаях сочета- ния повреждений мягких тканей с отсутствием передних зубов, с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти, когда губы, щеки теряют опору. Однако в некоторых случаях бывает необхо- димость применения формирующих аппаратов при наличии всех зубов, например при оперативном устранении Рубцовых измене- ний переходной складки.

При пластическом восстановлении губ из кожно-мышечных лоскутов приротовой области или из филатовского стебля в план лечения включают применение формирующих аппаратов. Основ- ное назначение их — создание опоры для пластического матери- ала — лоскута, предупреждение его деформации, а также устра- нение слюнотечения изо рта при дефектах губы, сочетающихся с дефектом тела нижней челюсти в подбородочной области. Эти задачи могут быть решены при помощи зубных, челюстных про- тезов и специальных формирующих аппаратов.

Выбор конструкции ортопедического аппарата, протеза зави- сит от характера дефекта, плана предстоящего оперативно- го вмешательства и условий для укрепления аппарата: начичие зубов, их состояние, наличие дефекта костной ткани и другие (табл. 19).

При рубцовых изменениях переходной складки и преддверия рта задачей хирургического лечения является улучшение подвиж- ности губ, щек путем иссечения рубцов и пересадки кожных и слизистых лоскутов. Задачами ортопедического вмешательства являются: создание опоры и удержание пересаженного материа- ла, предотвращение сморщивания и деформации его. Для реше- ния этих задач при интактных зубных рядах можно применять фор- мирующие аппараты с назубной фиксацией. Наиболее простым приспособлением является назубная проволочная алюминиевая шина с отростком и петлями для удержания термопластической массы в области раны (рис. 266). Подобная конструкция может

Т а б л и ц а 19. Возможные варианты выбора конструкций ортопедичес- ких аппаратов и протезов при дефектах губ и подбородка

Дефекты и деформации губ и под- бородка

Задачи лечения

Возможные варианты выбора конструкций ортопедических

хирургического

ортопедического

аппаратов и

протезов

Рубцовые из- менения пе- реходной складки

Дефекты губ без поврежде- ния челюст- ных костей

Улучшение подвижности губ, щек путем иссечения руб- цов и пересад- ки кожных и слизистых лос- кутов

Пластическое восстановле- ние формы и функции губ, устранение обе- зо браживания лица

Удержание переса- женного материала; предупреждение сморщивания и де- формации пласти- ческого материала; формирование ло- жа для протеза

Создание опоры для мягких тканей (при отсутствии пе- редних зубов); пре- дупреждение де- формации пласти- ческого материала

Назубные форми- рующие аппараты (при интактных зубных рядах); съемный пласти- ночный протез с формирующим утолщением бази- са в область пере- ходной складки (при отсутствии передних зубов)

Зубные протезы с формирующими утолщениями ба- зиса в области операционной ра- ны

Сочетание де- Пластическое Обеспечение корм- фекта губ и восстановление ления больного, дефекта под- губ и подборо- мероприятия в свя- бородочного дочного отдела зи со слюнотечени- отдела ниж- ем изо рта; созда-

ней челюсти ние опоры для пластического ма- териала, предуп- реждение деформа- ции вновь образо- ванной губы; фор- мирование ложа для последующего протеза

Слюноприемник; приспособление для кормления больного; форми- рующий протез (разборный), ук- репленный на зу- бах, оставшихся на боковых отлом- ках; формирую- щий аппарат, ук- репленный на верх- них зубах

быть создана на основе проволочной дуги, припаянной к искус- ственным коронкам или каппе, которые укрепляют на передних зубах нижней челюсти.

При отсутствии передних зубов в качестве формирующего аппарата применяют съемный протез, базис которого в области прилегания к операционному полю используется для удержания

пластического материала. В последующем протез продолжает ока- зывать свое профилактическое действие как средство, предупреж- дающее образование послеоперационных рубцов.

Задачи и способы ортопедического лечения при дефектах губ без дефекта костной ткани немногим отличаются от описанной выше ситуации. При сочетании дефекта губ с дефектом подбо- родочной области задачами хирургического лечения являются пластическое восстановление их целости, нормализация приема пищи, восстановление функции речи, устранение обезображи- вания лица. Задачи ортопедического вмешательства включают в себя ряд мероприятий по обеспечению больного приспособле- нием для кормления, изготовление слюноприемника, временное удержание отломков в правильном положении, замещение кост- ного дефекта и, наконец, создание опоры для формирования мягких тканей. Последовательное решение перечисленных задач способствует благоприятному исходу лечения.

Для кормления больных с челюстно-лицевыми травмами при- меняют поильник, желудочный зонд и специальные устройства. Б. К. Костур предлагает простой аппарат, позволяющий подавать питательную смесь под давлением через зонд в полость рта, не- посредственно в пищевод или желудок в зависимости от харак- тера патологического процесса (рис. 267). Аппарат состоит из стан- дартной стеклянной банки вместимостью 0,5 или 1 л, которая закрывается металлической крышкой, снабженной резиновой манжеткой. Плотная фиксация крышки на банке достигается с

Рис. 267. Приспособление для кор- мления больных с челюстно-лице- выми повреждениями.

помощью металлической скобы и винта. Для поступления возду- ха в банку на крышке имеется штуцер диаметром 1 мм, а для выхода питательной смеси слу- жит штуцер диаметром 6 мм, на который надевается резиновая трубка длиной 6—12 см в зави- симости от размера банки. На-

гнетание воздуха в банку осуществляется с помощью резиновой груши, а поступление питательной смеси из банки в полость рта, пищевод, желудок происходит через желудочный зонд, свобод- ный конец которого надевается на соответствующий штуцер. Та- ким аппаратом больной может пользоваться без посторонней помощи.

При зияющих дефектах лица до восстановления нижней губы необходимо принять меры в связи со слюнотечением. Для лик- видации попадания слюны на кожу лица, шеи и белье изготав- ливают слюноприемник. Из пластинки размягченного воска мо- делируют недостающую часть подбородочной области — своеоб- разную подбородочную пращу. В центре пращи устанавливают соединительный натрубник (штуцер), а по бокам — зацепные петли. Затем воск заменяют на пластмассу. Готовый слюнопри- емник накладывают на поврежденную область, укрепляют с по- мощью резиновой полоски на голове больного. На штуцер наде- вают резиновую трубку, которая другим концом соединена с небольшой бутылочкой. По мере накопления слюны бутылочку опорожняют.

Выбор конструкции формирующего аппарата зависит от на- личия зубов на боковых фрагментах. Если имеется достаточное количество устойчивых зубов, может быть сконструирован челю- стно-лицевой протез, который служит не только формирующим аппаратом, но и замещающим дефект кости. Из-за большого объема протеза его делают разборным (рис. 268). Такую конструк- цию легко извлекать и вводить в полость рта после пластики нижней губы.

Если отсутствуют условия для укрепления протеза на остав- шихся зубах нижней челюсти, применяют формирующий аппа- рат, который фиксируется на верхних зубах (А. И. Бетельман). Такой аппарат состоит из двух частей: несъемной — фиксирую- щей и съемной — формирующей. Обе части соединяются между собой посредством стержней, штифтов и трубочек.

Применение формирующих протезов и аппаратов, несмотря

Рис. 268. Разборный челюстно-лицевой протез при дефекте подборо- дочного отдела и нижней губы.

на их сложность, необходимо, так как пластические операции на губе и мягких тканях приротовой области без ортопедической помощи практически не дают благоприятного исхода.

Дефекты верхней челюсти и неба

Дефекты верхней челюсти бывают врожденными и приобре- тенными. Врожденные дефекты рассматриваются в учебниках по стоматологии детского возраста.

Этиология. Дефекты верхней челюсти в основном возникают в результате травм, огнестрельных ранений (часто в военное вре- мя, редко в мирное) и как следствие обширных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований. Раз- витие радикальных хирургических методов лечения злокачествен- ных опухолей приводит к увеличению больных с пострезекци- онными дефектами верхней челюсти.

Дефекты верхней челюсти, возникшие в результате остеоми- елита, сифилиса, туберкулеза, встречаются крайне редко.

Основная часть больных с дефектами верхней челюсти в на- стоящее время концентрируется в челюстно -лицевых отделениях онкологического профиля и в стоматологических поликлиниках, где их долечивают и проводят реабилитационные мероприятия. Это самая тяжелая категория больных с резко выраженными нарушениями функции жевания, глотания, речи, со значитель-

ным обезображиванием лица и бесконечными психосоматичес- кими страданиями.

Клиническая картина. Клинические проявления постопераци- онных дефектов верхней челюсти разнообразны. Имеют значение объем оперативного вмешательства, метод операции, топография и величина дефекта, своевременность проведения ортопедичес- кого лечения и срок, прошедший после операции.

М. А. Слепченко (1974) выделил 6 видов дефектов верхней челюсти.

1. После частичной резекции верхней челюсти образуется ог- раниченный дефект ее, не сообщающийся с полостью носа. На первый план выступают не анатомические, а функциональные нарушения, главным образом страдает функция жевания. Обезоб- раживания лица нет или оно незначительно.

2. При частичной резекции верхней челюсти в задних отде- лах, сочетающейся с резекцией мягкого неба, наряду с наруше- нием акта жевания нарушается речь, так как образуется сообще- ние полости рта с носоглоткой. Речь приобретает гнусавый отте- нок или становится непонятной. В ближайший период после опе- рации нарушается и акт глотания вследствие попадания пищи в область носоглотки.

3. После типичной резекции верхней челюсти наблюдаются более выраженные функциональные и косметические нарушения. При одновременном удалении нижнего края дна глазницы оп- ределяется выраженная асимметрия лица за счет западения тка- ней щеки, нижнее веко бывает отечным, глазное яблоко опуще- но, бинокулярное зрение, жевание, глотание, речь нарушены.

4. При резекции верхней челюсти, сочетающейся с экзентра- цией глазницы, наблюдаются отсутствие зрения на один глаз, выраженные косметические нарушения, функциональные рас- стройства жевания, речи.

5. У больных, перенесших операцию «блоковидной» резекции верхней челюсти, отмечаются наиболее выраженные косметичес- кие и функциональные нарушения.

6. При резекции обеих половин верхней челюсти возникают двусторонние дефекты, сопровождающиеся полным нарушени- ем акта жевания, глотания; резко нарушается речь и наблюдает- ся выраженное обезображивание лица.

Предложено немало классификаций дефектов и деформаций челюстно-лицевой области у оперированных онкологических боль- ных. Они основаны на принципах группировки дефектов и де- формаций по локализации (в мягких тканях, в костных тканях, в мягких и костных тканях), по характеру предшествовавшего лечения, по времени произведенного хирургического удаления опухоли (операция произведена давно, операция произведена сегодня — больной еще находится на операционном столе).

Классификация послеоперационных дефектов верхней челю- сти разработана М. А. Слепченко. Она предусматривает деление

дефектов верхней челюсти на частичные (1-я группа), полные односторонние (2-я группа) и двусторонние (3-я группа).

Дополняя предложенные классификации, мы делим все де- фекты верхней челюсти на следующие группы:

по л о к а л и з а ц и и: 1) дефекты альвеолярного отро- стка; 2) дефекты тела верхней челюсти; 3) дефекты неба; 4) со- четанные дефекты; 5) односторонние; 6) двусторонние;

по в е л и ч и н е: 1) частичные; 2) полные;

по охват у т к а н е й: 1) мягкие ткани; 2) костная ткань; 3) мягкие и костные ткани;

п о отношени ю к п о г р а н и ч н ы м областям:

1) без дефектов и деформаций пограничных областей; 2) в со- четании с дефектами и деформациями пограничных областей;

по условия м ф и к с а ц и и протезов: 1) благо- приятные; 2) неблагоприятные.

Диагноз. Дефекты верхней челюсти диагностируют по обще- принятой схеме: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, допол- нительные методы исследования. Если ортопедические вмешатель- ства проводятся сразу на операционном столе, то основные за- дачи диагностики решает хирург-стоматолог, а участие врача-ор- топеда заключается в совместном планировании границ будуще- го протеза и тщательном обследовании зубов, пародонта и дру- гих тканей полости рта, которые будут вступать во взаимоотно- шение с челюстным протезом.

Если больные направляются к врачу-ортопеду через опреде- ленный период после произведенного хирургического удаления опухоли, то обследование проводится полностью врачом-орто- педом. В первом случае все записи производятся в истории бо- лезни стационарного больного, во втором — в амбулаторной ме- дицинской карте стоматологического больного.

Лечение. Ортопедическое лечение больных с дефектами верх- ней челюсти состоит в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюс- ти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятель- ного питания; снижение психоэмоциональных переживаний боль- ного; создание возможности общения с окружающими; искусст- венное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстанов- ление функций жевания, глотания, речи; восстановление спо- собности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.

В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное — на операционном столе и после- дующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.

Последующее протезирование проводится после заживления раны. Оно может быть ближайшим — до 1 мес и отдаленным — через 3—4 мес и более после хирургического удаления опухоли. Отдаленное протезирование без предшествующих ортопедических вмешательств следует признать наихудшим вариантом лечения, так как при этом остаются нерешенными важнейшие задачи ле- чения: разобщение раны от полости рта, создание условий для питания, уменьшение резкого увечья лица и связанных с этим психических переживаний больного. Теми же недостатками об- ладает второй вариант лечения, если ему не предшествовало непосредственное протезирование.

Правильной и клинически обоснованной является система протетических мероприятий, начатых в день операции и продол- жающихся в послеоперационном периоде с переходом на дис- пансерное наблюдение больного.

Непосредственные протезы могут быть различными. Развитие их в историческом плане шло от сложного к более простому виду. Первая конструкция непосредственного резекционного протеза, предложенная К. Мартином (1889), была рассчитана на полное восстановление анатомической формы. Ввиду сложности протеза изготавливали его разборным, снабдив каждую часть соединитель- ными штифтами и общей системой ирригационных каналов для ухода за протезом и раной. При всей правильности идеи непос- редственного восстановления анатомической формы удаленной части верхней челюсти такой протез оказался малопригодным для реализации на практике.

ПопыткаД. А. Энтина решить эту задачу путем создания пнев- матического протеза также не увенчалась успехом. Практически пригодными оказались более простые конструкции, восстанав- ливающие анатомическую форму альвеолярного отростка, зубов и лишь частично формы костей лицевого скелета. При этом сте- пень подобия протеза анатомической форме лицевых костей до- стигается постепенно в процессе последующего протезирования. В день операции возможно использование небных пластинок с окклюзионными отпечатками зубов-антагонистов, применение имеющихся у больных съемных зубных протезов. Через 12—15 дней к небной пластинке добавляют обтурирующую часть, а спустя 3— 4 мес изготавливают постоянный резекционный протез, наибо- лее полно восстанавливающий анатомическую форму лица. Для уменьшения массы протеза его делают полым.

Способы фиксации протезов •

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 982 | Нарушение авторских прав