АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основы ортопедического лечения при вторичной частичной адентии

При частичных дефектах в зубных рядах в профилактических и лечебных целях применяется зубное протезирование. Термин

«зубное протезирование» введен в стоматологию при ограничен- ном представлении о его значении. До недавнего времени зубное протезирование рассматривалось как вмешательство «технического порядка», направленное на восстановление недостающих зубов в зубных рядах с целью улучшения обработки пищи во рту и устранения косметических недостатков.

В настоящее время задачи зубного протезирования значительно расширены, на его базе разработаны профилактические и лечеб- ные вмешательства ортопедического порядка. Расширение задач зубного протезирования до ортопедических вмешательств обус- ловлено тем, что поражения зубочелюстной системы включают нарушения ее скелета и опорного аппарата зубов. Естественно, что при этом только количественное восполнение зубных рядов и медикаментозное лечение оказываются недостаточными. Необ- ходимы ортопедические приемы, нормализующие состояние всей зубочелюстной системы.

При ортопедическом лечении одновременно разрешаются и вопросы протезирования — восстановление функции жеватель- ного аппарата и устранение косметических недостатков.

Зубное протезирование до недавнего времени применялось только у взрослых (косметическое — при дефектах во фронталь- ных участках зубных рядов, функциональное — при недостаточ- ности жевательного аппарата). Теперь оно применяется и в детс- ком возрасте. Стоматологические аппараты в детском возрасте способствуют нормализации развития зубочелюстной системы, предупреждают возникновение деформации ее скелета и зубных рядов. Зубное протезирование дает хорошие результаты при за- держанном прорезывании постоянных зубов, при преждевремен- ном удалении молочных зубов, при удалении постоянных зубов и т.п.

У взрослых наложением протезов и специальных лечебных аппаратов достигают устранения различных патологических со- стояний в зубочелюстной системе, особенно обусловленных ча- стичными дефектами в зубных рядах. Лечебный эффект при этом состоит в том, что при ортопедических вмешательствах качествен- но перестраивается состояние зубочелюстной системы. Этим сни- маются деформации или восстанавливаются форма и функция зубочелюстной системы.

Ортопедические вмешательства облегчают процессы приспо- собления зубочелюстной системы и улучшают ее функцию.

Таким образом, зубное протезирование в современном пони- мании нужно рассматривать как один из методов ортопедичес- кого лечения.

б в

Рис. 298. Основные виды конструкции протезов, а — мостовидный; б — пластиночный; в — бюгельный.

Ортопедическое лечение при частичных дефектах в зубных рядах основывается на возможности нагрузки пародонта зуба или группы зубов зубными протезами в пределах максимальной его (их) выносливости за счет имеющихся физиологических ре- зервов, а также способствующих силовому уравновешиванию функционально ориентированных групп зубов. Кроме того, важ- но установить функциональное силовое соответствие между зуб- ными рядами с их опорным аппаратом и жевательной мускула- турой с ее нервными рецепторами — приемником внутренних и внешних раздражений.

При недостаточности физиологических резервов пародонта, что наблюдается при значительном поражении зубных рядов, для опоры протезов и аппаратов используются беззубые альвеоляр- ные отростки челюсти и твердое небо.

В связи с этим зубные протезы, применяемые при частичных дефектах в зубных рядах, разделяют на три основные группы.

Первая группа— протезы, опирающиеся на зубы, — кон- сольные и мостовидные, протезы, передающие нагрузку физио- логическим путем через пародонт (рис. 298,а).

Вторая группа — протезы, опирающиеся на беззубые аль- веолярные отростки челюстей и небо, — пластиночные проте-

21" 595

зы, передающие нагрузку через ткани, не приспособленные к на- грузке (рис. 298,6).

Третья группа — протезы, опирающиеся на зубы, беззу- бые альвеолярные отростки челюстей и небо, — бюгельные про- тезы, передающие нагрузку смешанным путем — через пародонт и ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,в).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗЕРВЫ ПАРОДОНТА - ОСНОВЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В развитии патологических состояний зубочелюстной систе- мы, как отмечалось, главное значение имеет функция.

Под влиянием функциональных раздражений, возникающих во время еды и смыкания зубных рядов, в пародонте при пато- логическом процессе в зубочелюстной системе развиваются трав- матические, деформирующие процессы. Исходя из представления о том, что пародонт зубов является первым амортизатором дей- ствия внешних раздражителей, основной задачей при его пора- жении следует считать либо устранение действия раздражителя, либо, если этого невозможно достигнуть, усиление выносливос- ти пародонта к внешним раздражителям. На этом принципе ос- новывается современная ортопедическая профилактика и тера- пия, и это самое крупное ее достижение.

Устранение действия внешнего раздражителя при заболева- ниях зубочелюстной системы не представляется возможным и не является целесообразным, поскольку работа ее тесно связана со всей деятельностью организма человека. Поэтому в профилакти- ке и лечении применяются принципы ослабления действия внеш- него раздражителя (путем изменения физических свойств пищи; главное при этом — механическая обработка пищи вне организ- ма) и усиления (включение в функцию) выносливости пародонта соседнего зуба. Этот фактор базируется на использовании с по- мощью ортопедических приемов физиологических резервов па- родонта.

Использование физиологических резервов пародонта при применении консольных1 несъемных протезов

Выявление абсолютной выносливости пародонта отдельного зуба с непораженным рецепторным аппаратом к нагрузке про- изводится гнатодинамометром и не представляет трудностей. Сопоставляя средние цифры, характеризующие выносливость

1 Консоль от фран. console — выступающая часть. В ортопедической стоматологии консольным считают искусственный зуб несъемного про- теза, имеющий опору с одной стороны.

Рис. 299. Консольные про- тезы с одной (А), двумя (Б) опорами зубов и кон- струкцией, создающей ус- ловия нагрузки их при рас- положении опор с проме- жутками (В).

N—N — ось опорного зуба; а — длина плеча рычага; b — величина опоры.

пародонта зуба к нагрузке, со средними усилиями, необходимыми для первого дробления пищи, можно сделать вывод, что паро- донт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в физиологических условиях. Подобно тому как одна почка, одно легкое может работать с двойной нагрузкой, пародонт одного зуба может вынести нагрузку, приходящуюся на два зуба.

На основе этого проверенного практикой принципа произ- водится количественное восстановление зубов в зубных рядах несъемными протезами при частичных дефектах.

Одним из видов протезов, построенных на принципе исполь- зования физиологических резервов пародонта зуба, является кон- сольный.

Консольные и мостовидные протезы состоят из опорных ча- стей и тела (рис. 299). Опорными частями могут являться корон- ки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы, кламмеры и раз- личные замковые приспособления. Тело протеза составляют ис- кусственные зубы, изготовленные из металла, пластмассы, ком- бинации металла с фарфором или пластмассой, комбинации фарфора с пластмассой. Комбинированные искусственные зубы называют фасеточными.

Обработка пищи во рту при консольных и мостовидных про- тезах сходна с обработкой ее естественными зубами как по вре- мени, так и по возможности размельчения пищи с различными физическими свойствами. По размерам консольные и мостовид- ные протезы занимают во рту не больше места, чем утраченные естественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают. Консольный протез является одним из типов несъемного про- теза. Он состоит из опорной части и искусственного зуба. Креп-

ление протеза одностороннее. Опорной частью протеза могут являться полукоронка, коронка, штифтовой зуб.

При консольном протезировании пародонт зуба при опреде- ленных условиях воспринимает более чем двойную нагрузку.

Дополнительное давление на пародонт создается вследствие рычажного действия консоли. В результате пародонт зуба нахо- дится в менее благоприятных условиях, чем орган, непосредствен- но воспринимающий двойную нагрузку. Последнее иллюстриру- ет рис. 299,а. Консольный [6 укреплен к коронке [5. Жевательная поверхность [б больше или равна жевательной поверхности [5. В этом случае при наличии устойчивых антагонистов в виде ес- тественных зубов опорный зуб консольного протеза будет пере- гружен в дистальном направлении, при вертикальной нагрузке — в щечно-язычном и язычно-щечном направлении. Вывод: паро- донт опорного зуба консольного протеза будет перегружен, если

Уменьшения или исключения перегрузки пародонта зуба до- стигают дополнительной мобилизацией резервов пародонта зуб- ного ряда: например, в качестве74 опоры используют не один, а два зуба, составляющих блок |45 (спаянные вместе коронки), к которому прикрепляют консольный зуб \Ъ (рис. 299,6). В благо- приятном состоянии находится пародонт опорного зуба консоль- ного протеза и в том случае, если антагонисты ослаблены в си- лу какой-либо причины: например, имеется атрофия лунок или антагонистами являются искусственные зубы, которые не могут нагружать консоль, как хорошо устойчивые естественные зубы.

Таким образом, для протезирования консольными протеза- ми необходимо, чтобы резервные силы пародонта были способ- ны противостоять жевательному давлению, падающему на конец

консоли, т.е. g = 1.

Еще лучше, если пародонт опорных зубов контрольного про- теза способен вынести большую нагрузку, чем та, которая необ- ходима для первого дробления пищи на конце консоли, т.е.

< 1

В этом случае пародонт опорных зубов протеза сможет отве- тить адекватной реакцией на повышенное давление при жевании, так как, несмотря на добавочную нагрузку в виде консоли, па- родонт сохраняет резервные силы.

Практически необходимо учитывать следующее:

1) центральный резец верхней челюсти или клык в случае хорошей сохранности антагонистов может нести дополнительную нагрузку в виде консольно прикрепленного резца;

2) моляр может нести дополнительную нагрузку в виде пре- моляра, если антагонисты являются естественными зубами и не имеют поражения пародонта;

3) все другие зубы при этих же условиях не приспособлены к несению дополнительной нагрузки; они могут нести консоль при ослабленном состоянии пародонта антагонистов или при блокировании ряда зубов.

Несколько иные механические условия для восприятия па- родонтом нагрузки возникают в том случае, если опорные зубы расположены с промежутком. В приводимом примере нагрузка, падающая на плечо а (по отношению к оси N— N опорного [5),

может быть уравновешена за счет плеча в. В этом случае д <1,

так как момент, действующий на плечо консоли а, значительно меньше уравновешивающего плеча в, т.е. силы пародонта сохра- няются не только за счет усиления опоры (опора на двух зубах), но и за счет сил сопротивления, возникающих в большем плече в. Приводимые примеры показывают значение топографии де- фекта и расположения опорных зубов при применении консоль- ных протезов. Эти примеры свидетельствуют о том, что при ис- пользовании физиологических резервов пародонта нельзя осно- вываться только на технических расчетах, поскольку пародонт зуба является биологическим образованием, находящимся в за- висимости от общих и местных факторов: общесоматического состояния больного и состояния зубочелюстной системы, в част- ности состояния опорных зубов и зубов-антагонистов, нагружа-

ющих опорные зубы консольного протеза.

При решении вопроса о возможности применения консоль- ных конструкций протезов необходимо учитывать:

1) состояние резервных сил пародонта опорного зуба или блока;

2) топографию дефекта;

3) состояние зубов-антагонистов.

Использование физиологических резервов пародонта при применении мостовидных протезов1

Мостовидные протезы в отличие от консольных накладыва- ют на две опоры, расположенные по обеим сторонам дефекта зубного ряда.

При применении мостовидных протезов резервные силы пародонта используются путем соединения в единый блок зубов, расположенных по обеим сторонам дефекта зубного ряда. При этом изменяются условия нагрузки блоком зубов-ан- тагонистов.

Термином «мостовидный протез» условно определяют такие про- тезы, конструкция которых внешне сходна с инженерной конструкци- ей моста.

Изменение условий восприятия жевательного давления бло- кированными протезом зубами состоит в том, что нагрузка, па- дающая на тело протеза в любой точке, воспринимается паро- донтом всех опорных зубов1, т.е. опорные зубы, соединенные в блок, представляют собой относительно постоянную величину, восприни- мающую жевательное давление.

Жевательное давление, приходящееся на блок от зубов-анта- гонистов, является величино й переменной. Оно зависит от величины куска пищи и места его расположения на протезе, этому соответствует участие в дроблении пищи меньшего или большего числа зубов-антагонистов.

Анализируя схему, приведенную на рис. 300, можно устано- вить, что опорные зубы протеза при дроблении пищи испыты- вают давление от одного до четырех зубов-антагонистов, т.е. па- родонт опорных зубов, несмотря на то что он нагружен искусст- венными зубами, при участии в дроблении пищи малого числа зубов-антагонистов сохраняет резервные силы. Последние исполь- зуются полностью в случае, если в дроблении пищи принимают участие все антагонисты. При этом пародонт опорных зубов ра- ботает на пределе своих физиологических возможностей и не может ответить адекватной реакцией на повышенное давление. Оно должно восприниматься как травматическое, однако этого не бывает, так как регулирование сил давления на опорные зубы и зубы-антагонисты осуществляется рецепторным аппаратом па- родонта, если в нем нет каких-либо нарушений. Условия нагруз- ки пародонта блокированных зубов и зубов-антагонистов блоки- рованными зубами зависят от состояния антагонистов (числа и состояния их пародонта).

При малом числе антагонистов или при поражении их паро- донта нагрузка на блок уменьшается; в то же время она повы- шается для зубов-антагонистов. В результате этого в пародонте антагонистов могут образовываться патологические состояния.

Таким образом, мостовидное протезирование ведет не только к количественному изменению зубногоряда, но и к качественной перестройке его. В связи с этим решение вопроса о применении мостовидных протезов является довольно сложным, так как важно создать физиологически уравновешенную систему, при которой как опорные зубы протеза, так и зубы-антагонисты находились бы в условиях необходимой адаптации.

Решение вопроса о возможности применения мостовидных

1 Нагрузка падает на все опорные зубы, но не всегда в равной сте- пени, что зависит от близости расположения опорного зуба к точке дав- ления на тело протеза.

Рис. 300. Изменение резервных сил пародонта опорных зубов мостовидного протеза и силовых соотношений между антагони- рующими группами зубов в за- висимости от величины куска пищи и места его расположения.

протезов зависит от: 1) состояния пародонта опорных зубов,

2) протяженности дефекта, 3) состояния зубов-антагонистов. На основе этих данных может быть, например, установлено,

что два опорных зуба могут нести тело протеза из трех или четы- рех зубов, если антагонисты ослаблены (при малом числе их или наличии поражения пародонта). Наоборот, два опорных зуба с ослабленным пародонтом не могут нести тело протеза, состоя- щее из двух зубов. Таким образом, в зависимости от этих сведе- ний решаются вопросы о необходимом числе опорных зубов для мостовидного протеза и о вмешательстве на зубах-антагонистах, если имеется небольшое количество этих зубов или отмечается поражение их опорного аппарата.

Отрицательные стороны применения несъемных мостовидных протезов

Несмотря на несомненно большое положительное значение профилактического и лечебного применения несъемного проте- за, последнее имеет недостатки.

При лечении и восстановлении пораженной зубочелюстной системы несъемными мостовидными протезами отмечаются сле- дующие недостатки.

1. Необходимость препарирования зубов, что часто весьма болезненно, а также небезразлично для твердых тканей зуба, пульпы и периапикальных тканей (инфицирование дентинных канальцев, травма и ожог пульпы, возникновение хронических периапикальных процессов и др.).

2. Десневой край коронки, травмируя край десны, обуслов- ливает появление хронического гингивита. Особенно это выра- жено при неправильно изготовленной коронке: удлинен ее край или она широка у шейки зуба.

3. Несъемные протезы образуют ниши между десной и искус- ственными зубами. В нишах отлагаются частицы пищи и зубной камень с обильным количеством микроорганизмов. Ниши услож- няют, а часто делают невозможной гигиеническую очистку по- лости рта.

4. При ошибке в выборе конструкции протеза и числа опор- ных зубов для него в опорном аппарате опорных зубов или зу- бов-антагонистов возникают деструктивные и воспалительные процессы, ведущие к гибели пародонта и зубов. Они диагности- руются как:

• прямой травматический узел, обусловленный усилением одного из участков зубного ряда несъемным протезом, по- явлением травмы зубов-антагонистов к протезу или выбо- ром недостаточного числа опорных зубов — расшатывани- ем опорных зубов;

• отраженный травматический узел, обусловленный установ- лением несъемного протеза на жевательные зубы ниже ок- клюзионной линии или на фронтальные зубы с повышен- ной на них опорой;

• силовая диссоциация, обусловленная усилением протезами одного из зубных рядов;

• травматическая артикуляция, обусловленная нерациональ- ным протезированием.

Предупреждения возникновения зубопротезного травматизма достигают увеличением числа опорных зубов при перегрузке ос- новных опор или блокированием зубов-антагонистов, если они перегружены мостовидным протезом.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 915 | Нарушение авторских прав