 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Аномалии величины челюстейВерхняя макрогнатия является доминантным генетическим приз- наком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания. Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступание вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние верхних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носогубные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены. Отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвео- лярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щеч- ный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щечным бугорком первого нижнего моляра. Помимо вариантов с вееро- образной протрузией передних верхних зубов может наблюдаться их от- весное положение - оральный наклон, плотный контакт с нижними зубами и увеличением глубины резцового перекрытия. Функциональные рас- стройства выражаются в затрудненном откусывании и размалывании пи- щи, нарушении функции дыхания, речи, глотания. На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава не обнаружи- ваются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометриче- ский анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное разви- тие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой нижней челюсти; 2) правильное положение челюстей от- носительно основания черепа; 3) значительное увеличение межапикаль- ного угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Лечение. В период интенсивного роста челюстей применяют акти- ваторы и регуляторы функции для сдерживания роста верхней челюсти. С этой целью используются внеротовые повязки. После формирования по- стоянного прикуса ортодонтическое лечение не дает хороших результатов, поэтому применяется хирургическое лечение. Развитие оперативного лечения верхней макрогнатии связано с име- нем Кон-Штока (1921 г.). Его методика (удаление клиновидного участка костной ткани из альвеолярного отростка, поперечная остеотомия неба) легла в основу большинства производимых в настоящее время операций на верхней челюсти при макрогнатии, а иногда и ее прогнатии. При всех
А1Л операциях смещают передний фрагмент дистально (если прогнатия не ос- ложнена глубоким прикусом). А.Я.Катц считал, что большое сопротивле- ние оказывает не небная часть альвеолы, а небные межальвеолярные пе- регородки. Он рекомендует в области межзубного промежутка бором удалить небную часть перегородки и в дальнейшем использовать сколь- зящую дугу Энгля. При веерообразном вестибулярном отклонении верх- них передних зубов производят клиновидное иссечение костной ткани вдоль корней выступающих зубов и кортикотомию между корнями перед- них зубов. Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из са- мых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным развитием нижней челю- сти. Среди этиологических факторов, вызывающих ее, следует называть наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характери- зуется лицевыми, зубными и другими признаками. Гнатические признаки у большинства больных при этой аномалии ха- рактеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчетливо выявляются при иссле- довании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположе- на в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В настоящее время большинство ученых склонно отрицать спе- цифичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-ви- димому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сустава при ортогнатическом прикусе. Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны. При внеш- нем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нару- шение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при акроме- галии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все части лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются тремы. Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены (рис. 195а). Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних,
н0 и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами.
Рис. 195. Нижняя макрогнатия (а) и верхняя микрогнатия (б).
Нарушение функции следует в первую очередь видеть в изменении деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и пережевывания пи- щи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно- нижнечелюстного сустава. У многих больных с этой аномалией наблюдают- ся артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нарушение функции проявляется также в изменении речи, функции языка. Изменение речи связано с потерей обычных артику- ляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для модели- рования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия Функции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обнажении их шеек, иногда патологической подвижности. Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется. Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том
числе генетического) осмотра лица, изучения окклюзионных взаимо- отношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антро- пометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгено- грамм. Лечение нижней макрогнатии проводится ортодонтическими, хирур- гическими и протезными методами. Следует заранее оговориться, что наибольшие трудности встречаются при лечении генетически обусловлен- ных и тяжелых врожденных и приобретенных форм мезиальной окклюзии. Ортодонтическое лечение этих форм наиболее целесообразно в детском возрасте и носит оно, главным образом, профилактический характер. Все лечебные мероприятия в этом возрасте направлены на задержание чрез- мерного роста нижней челюсти. К сожалению, это не всегда удается, по- этому после завершения формирования зубочелюстной системы лечение производится хирургическими методами или протезированием. Устранение нижней макрогнатии, особенно генетически обусловлен- ной, возможно лишь комбинацией методов ортодонтии и хирургии. При резко выраженной аномалии ортодонтические мероприятия чаще всего оказываются малоэффективными. Выход следует находить в оперативном вмешательстве или протезировании. В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению ниж- ней макрогнатии имеются различные мнения. Одни авторы (Н.А.Астахов и А.Я.Катц, А.АЛимберг, Б.Н.Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Ро- зенталь) считают, что в связи с достижениями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после ] 8 - 20 или 25 лет), когда закончено развитие и рост челюстей и лицевого ске- лета. Более раннее вмешательство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву. Другие авторы (М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, В.А.Богацкий, Герлах, Келе, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и це- лесообразность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники ран- них вмешательств считают, что не столько возраст больного, сколько ме- тод операции может быть причиной рецидива. К этому следует добавить, что причиной рецидива может быть также отсутствие перестройки функ- ции мышц, которого при резком изменении положения фрагментов челю- стей может не произойти. Хирургическое лечение (рис.196) не следует рассматривать как са- мостоятельный метод. Оно эффективно лишь в сочетании с ортодонти- ческим, а иногда и протетическим методами. Причем, ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его. Аппа- ратурное лечение после реконструктивной операции на челюстях пресле- дует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии, которая у многих
больных после операции далека от совершенства. Такие больные нужда- ются в диспансеризации. Протетическое лечение пациентов показано при: 1) нижней макро- гнатии в случае отказа больного от хирургического исправления аномалии или при наличии противопоказаний к операции; 2) нижней макрогнатии с потерей части или всех зубов; 3) невозможности проведения ортодонти- ческого лечения по другим причинам (плохое состояние здоровья паци- ента, его поздний возраст, отдаленное место жительства), отказ от орто- донтического и хирургического лечения или отсутствие положительных результатов при ранее проведенном ортодонтическом лечении. В задачи протетического лечения входят: 1) исправление по возмож- ности нарушенной окклюзии; 2) улучшение жевательной эффективности; 3) снятие функциональной перегрузки пародонта; 4) восстановление не- прерывности зубного ряда и 5) у многих пациентов одной из первых и важных задач является исправление внешнего вида, особенно при зна- чительном западании верхней губы.
Рис. 196. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: а - остеотомия переднего участка верхней челюсти; б - кортикотомия по Келе; в - остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альвеолярной части нижней челюсти (по Геферу); г - операция, используемая при комбинированной макрогнатии по Келе.
Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по-
ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними. Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал принцип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогенических соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челю- сти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная про- гения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микро- гнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры. Причиной данной аномалии является ранее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы. При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клы- ками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнару- живаются площадки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечается западение верхней губы. При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней (рис. 1956). При этом между передними зубами может быть сохранен контакт или наблюдается большего или меньшего размера сагиттальное расхождение. Характерным примером данной формы аномалии является клиническая картина у пациентов с адентией и после операции по поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку. Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица. Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челюсти, формирует характерный профиль лица - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части ли- ца у большей части больных уменьшена вследствие недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров. Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и сагит- тальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов.
В клинической практике для дифференциальной диагностики нару- шений со стороны верхней или нижней челюстей используют пробу Эш- лера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до ней- трального соотношения первых моляров и оценивают при этом выраже- ние лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается - нарушениями верхней челюсти. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявля- ются отклонения от нормы. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает: 1) увеличение межапикального угла; 2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюсти; 4) укорочение ветви нижней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшения межчелюстного угла. Лечение. В молочном и сменном прикусе лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонтические аппараты (акти- ваторы, регуляторов функции Френкеля). После окончания активного роста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть ортодонтическим путем невозможно. Некоторое улучшение соотношения зубных рядов можно полу- чить путем общего расширения нижней челюсти. Применяются реконстру- ктивные операции на теле челюсти или на ее ветви.
Аномалии положения челюстей в черепе Верхняя прогнатия. Эта форма аномалии обусловлена передним положением верхней челюсти относительно основания черепа. Лицевые признаки аномалии ярко выражены и характеризуются выступанием сред- него отдела лица, укорочением верхней губы, напряжением приротовой мускулатуры, уменьшением угла выпуклости лица.
Рис. 197. Две разновидности верхней прогнатии. Зубные признаки этой формы аномалии могут быть двух разновидно- стей (рис.197). При первой отмечается смыкание боковых зубов по дис- тальному типу в сочетании со значительным межрезцовым расстоянием и потерей режуще-бугоркового контакта передних зубов. Наблюдается про- трузия передних верхних зубов с появлением диастемы и трем. В то же время может быть тесное положение передних верхних зубов. При второй - при смыкании боковых зубов также по дистальному типу, имеет место отвесное или ретрузионное положение передних верхних зубов. Корни и коронки передних зубов часто располагаются в различных плоскостях. Сагиттальное межрезцовое расстояние отсутствует. Нижний зубной ряд может занимать дистальное положение относительно апикального базиса нижней челюсти. У некоторых больных ретрузионное положение верхних передних зубов приводит к дистальному сдвигу нижней челюсти. В обоих случаях наблюдается чрезмерное перекрытие передних зубов. Оно более выражено при второй форме аномалии. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов отмечается правильное соотношение его элементов. При сочетании переднего поло- жения верхней челюсти с недоразвитием нижней челюсти у больных со второй формой этой аномалии наблюдается дистальное положение ниж- нечелюстной головки в суставной ямке. При рентгеноцефалометрическом анализе строения лица и его гна- тической части определяются следующие признаки: 1) увеличение сагит- тального межрезцового расстояния у больных первой группы и его умень- шения у больных второй группы; 2) увеличение межрезцового угла у боль- ных второй группы; 3) увеличение межапикального угла; 4) уменьшение наклона верхних передних зубов к плоскости основания верхней челюсти у больных второй группы; 5) увеличение угла наклона окклюзионной плоскости относительно основания черепа; 6) переднее положение верх- ней челюсти относительно основания черепа; 7) поворот по оси верхней челюсти с наклоном переднего отдела вниз; 8) размеры челюстей не из- менены; 9) нижняя челюсть занимает правильное положение, но может располагаться дистально. По развитию вертикальных размеров лица сле- дует выделить больных с нормальной высотой лица и больных с уменьше- нием всех вертикальных размеров (передней, задней высоты лица и вы- соты в области моляров). Лечение. Аномалия представляет большие трудности для лечения. Очень часто у больных этой группы имеется наследственное предрас- положение к переднему положению верхней челюсти, что определяет се- мейный профиль лица. Во время формирования молочного и сменного прикуса и в ранние сроки после становления постоянного прикуса до- стигнуть правильного соотношения зубных рядов ортодонтическим путем можно за счет перемещения нижней челюсти с перестройкой сустава.
Изменить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа не представляется возможным. Перемещение нижней челюсти проводит- ся с помощью косой межчелюстной резиновой тяги. Одновременно при- меняются аппараты для задержки роста верхней челюсти. Во время ин- тенсивного роста челюстей применяются активаторы, действие которых направлено на перемещение и стимулирование роста нижней челюсти с одновременной задержкой роста верхней челюсти. Возможно применение регуляторов функции Френкеля I типа. В нем вестибулярные пелоты располагаются в преддверии, у нижней губы, чтобы предотвратить давле- ние ее на альвеолярную часть и зубной ряд и создать возможность их развития. К верхним передним зубам плотно прилегает вестибулярная дуга, тем самым обеспечивается ретракция передних зубов. Боковые щиты прилегают плотно к альвеолярным частям или отстают от них в зависимости оттого, отмечается сужение или нет. С оральной стороны к нижним перед- ним зубам подводят пружины или лингвальную дугу. Регулятор функции второго типа используют при скелетной прогнатии с ретрузией передних зубов. Отличительные особенности этого аппарата состоят в том, что с небной стороны к верхним передним зубам прижимают лингвальную дугу и активируют ее для вестибулярного перемещения зубов. Применение регуляторов функции наиболее эффективно во время активного роста челюстей. По мнению Френкеля, это совпадает с ранним сменным прикусом, когда прорезываются нижние боковые резцы, т.е. в возрасте 7,5 лет. Некоторые авторы указывают, что вначале целесообраз- но использовать другие ортодонтические аппараты для исправления по- ложения зубов, а в дальнейшем продолжить лечение регуляторами функ- ции Френкеля. Особые трудности появляются при лечении прогнатии с ретрузией передних зубов. Перемещение вестибулярно передних верхних зубов не всегда возможно вследствие искривления корней этих зубов. Кроме того, есть опасность увеличения альвеолярной части при перемещении перед- них зубов, что приведет к еще большему отягощению лицевых признаков прогнатии. После формирования постоянного прикуса и у взрослых паци- ентов исправление соотношения зубных рядов и улучшение внешнего вида пациентов возможно лишь хирургическим путем (рис.196). Нижняя прогнатия. Переднее положение нижней челюсти относи- тельно основания черепа характеризуется мезиальным смыканием зубных Рядов, лицевые признаки аномалии обусловлены выступанием нижней че- люсти, имеющий обычные размеры. Рентгеноцефалометрический анализ подтверждает переднее положение нижней челюсти относительно осно- вания черепа. Наличие нижней прогнатии подтверждается также передним положе- нием головок нижней челюсти на рентгенограммах височно-нижнечелюст-
ных суставов, и следующими функциональными тестами. При функцио. нальном покое жевательных мышц положение нижней челюсти нормали- зуется. Кроме того, больной может установить передние зубы встык, т.е. сдвинуть нижнюю челюсть назад. Причинами нижней прогнатии может явиться комбинация следующих морфологических особенностей: переднее положение в черепе височно- нижнечелюстного сустава; пологое положение ветвей нижней челюсти и ее развернутые углы. Кроме того, к развитию нижней прогнатии могут приводить нестершиеся ко времени смены зубов бугорки молочных клы- ков. Они мешают правильному смыканию зубов, что заставляет ребенка выдвигать нижнюю челюсть вперед. При этом происходит приспособле- ние сустава и мышц к новому положению. К медиальному сдвигу нижней челюсти может также привести увеличение язычной миндалины. В молочном прикусе применяют профилактические мероприятия: укрепление общего состояния организма ребенка, удаление сверхкомп- лектных зубов, санацию полости рта, нормализацию носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек. На ночь применяют внеротовую повязку, которая состоит из шапочки, подбородочной пращи (из материи или пластмассы) и косой резиновой тяги. Направление силы резиновой тяги должно проходить через суставы. Обе резинки, действующие с одинаковой силой, располагают симмет- рично: одну перед ухом, а вторую за ним. Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти, а также фиксирует ее в дистальном положении. При этом необходимо разобщить зубные ряды с помощью коронок, капп, пластинок с накусочными площадками или съемных пластиночных проте- зов (при ранней потере молочных зубов). Высота подбородочной пращи зависит от того, на какой участок нижней челюсти необходимо подей- ствовать в большей степени. Если нужно задержать рост подбородка, то праща располагается в этой области; если одновременно перестроить альве- олярную часть, то она доходит до красной каймы нижней губы, а если целесообразно наклонить орально и зубы, то пращой покрывается и нижняя губа. В тех случаях, когда нет необходимости задерживать рост подбородка, эту область освобождают. При молочном прикусе рекомендуется миогимнастика. В нашей стране миогимнастический комплекс для лечения мезиальной окклюзии предложен В.С.Куриленко; Е.И.Гавриловым и Г.А.Туробовой. Последний состоит из вводных и специальных упражнений. К вводным упражнениям относятся: ходьба по кругу, глубокий вдох и выдох, упражнения для раз- вития носового дыхания. Специальные упражнения следующие: захваты- вание нижней губы верхними зубами и верхней губой, упражнения с де- ревянной палочкой, закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти на- зад с помощью врача, отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка,
повторение первого упражнения. Весь комплекс вначале занимает в среднем от 2 - 3 до 8 - 10 минут. Со временем занятия увеличиваются до 10 - 15 мцнут. Упражнения проводят регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна. Миогимнастические упражнения в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дают возможность устранить анома- лию в течение 3- 7 месяцев. Устранение обратного резцового перекрытия проводят при помощи каппы Бынина, Шварца, аппарата Брюкля и его модификации Г.А.Туро- бовой (рис.191). Эти аппараты следует применять тогда, когда корни мо- лочных зубов еще не рассосались и когда имеется глубокое резцовое перекрытие. Использование их перед сменой передних зубов дает быстрый эффект, однако не исключает возможность рецидива. Некоторые авторы считают, что применение наклонной плоскости не показано при молочном прикусе (особенно перед сменой зубов), так как при этом может произойти дистальное смещение зачатков верхних постоянных резцов и впоследствии небное их прорезывание. Исследования Х.А.Каламкарова (1967) показали, что перемещение верхних молочных резцов в сторону губы механическими и функциональ- но действующими аппаратами не приводит к отклонению зачатков одно- именных постоянных зубов в небную сторону. Вместе с молочными зуба- ми они значительно перемещаются вестибулярно. При нижней макрогнатии в молочном прикусе рекомендуется приме- нять межчелюстную резиновую тягу (аппарат Энгля укрепляют на нижнюю челюсть при помощи колец, расположенных на обоих молочных молярах; с вестибулярной стороны к дуге в области клыков припаивают крючок; ре- зиновую тягу надевают от крючка вестибулярной дуги к трубке или крюч- ку, находящемуся на кольце верхнего второго моляра). Одновременно, особенно при нарушении роста всей средней части лица, верхнюю челюсть расширяют с помощью лингвальной дуги или пластинок с винтами (пружинами). Показано также применение внеротовой повязки с подбо- родочной пращой. При различных формах аномалии для коррекции роста целесообраз- но использовать активаторы. Для изготовления активатора необходимо установить такое соотношение челюстей, чтобы, по возможности, нижняя челюсть была бы максимально отодвинута назад. В активаторе вестибу- лярная дуга располагается на нижних передних зубах и наклоняет их орально. Базисная часть активатора плотно прилегает к верхним перед- ним зубам; для более активного их перемещения в вестибулярную сторону Дополнительно вводят винты, протрузионные пружины. Если необходимо Расширить зубные дуги, активатор снабжают винтом, расположенным в трансверзальном направлении. Эластический открытый активатор Кламмта в переднем участке име-
ет вестибулярные дуги и пружины, а в боковых - пластмассовые направ- ляющие поверхности, которые должны быть открыты назад. В области нижних резцов пружины устанавливают на расстоянии 1 мм от них, чтобы препятствовать вредному воздействию языка. Возможно применение регулятора функции Френкеля (тип III). В нем пелоты располагают в преддверии полости рта верхней челюсти. Это препятствует давлению мышц верхней губы и создает возможность раз- витию верхней челюсти. Протрагирующие пружины, лежащие у шеек верхних резцов с небной стороны, перемещают зубы и альвеолярные отростки вестибулярно. Нецелесообразно возлагать большие надежды на саморегуляцию. При нижней макрогнатии она обычно не наступает. В сменном прикусе, когда в обратном соотношении находится один или несколько резцов, и для их выведения имеется достаточно места, можно применить пальцевой массаж для данных зубов и упражнения при помощи клинического шпаделя и палочки. Шпадель прижимают к небной пове- рхности, после чего ребенок закрывает рот; соответствующий нижний резец скользит по шпаделю как по наклонной плоскости и наклоняется в язычную сторону, а верхний, наоборот, отклоняется вестибулярно. Такие упражнения можно проводить как при молочном, так и сменном прикусе, 3- 4 раза в день от 5 до 15 минут. Не следует рекомендовать небно наклонные резцы выталкивать вестибулярно языком или подкусыванием нижней губы. Это может способствовать возникновению вредной привычки. Упражнение и массаж должны проводить родители или дети под наблюдением взрослых. Направляющие коронки Катца, каппу Бынина и Шварца следует ис- пользовать тогда, когда корни резцов сформированы на 3/4 длины при наличии достаточной глубины резцового перекрытия. Применение этих аппаратов противопоказано при незначительном резцовом перекрытии (может возникнуть открытый прикус). При действии аппаратов одновре- менно с отклонением верхних и наклоном нижних передних зубов, нижняя челюсть перемещается дистально. При таком ее перемещении изменяется положение головок нижней челюсти в суставных ямках, которые также перемещаются дистально. Возможно сочетание функционально действую- щей аппаратуры с расширяющими пластинками на верхнюю челюсть. При нижней макрогнатии рекомендуют использовать аппарат Энгля на нижнюю челюсть, межчелюстное вытяжение, активаторы, совместно с подборо- дочной пращой. Описанные ранее активаторы, регуляторы функции Френкеля, профилактические мероприятия показаны при всех разно- видностях аномалии в периоде сменного прикуса. У больных с постоянным прикусом и у взрослых кроме перечислен- ных выше функциональных аппаратов, лингвальных дуг, несъемных вин- товых аппаратов и пластиной с пружинами, винтами, вестибулярными ду- гами применяют аппарат Энгля, аппараты для корпусного перемещения
зубов, дуги с межчелюстной косой тягой. Для лучшей фиксации нижней зубной дуги при межчелюстной тяге целесообразно блокировать ее с помощью двух дуг (одну располагают оральной, а другую с вестибулярной сторон). В этом периоде с помощью сокращения нижнего зубного ряда иногда удаляют первые премоляры или какие-либо передние зубы (при тесном их положении). Более успешные результаты ортодонтического лечения достигают после проведения предварительного хирургического вмешательства (ком- пактостеотомии) в области переднего участка нижней челюсти. Верхняя ретрогнатия. Заднее положение верхней челюсти является ведущим симптомом этой аномалии. Для нее характерны лицевые признаки, обусловленные западением средней части лица. Нижняя челюсть может иметь нормальные размеры и величину угла. В полости рта имеет место смыкание зубных рядов по мезиальному типу. Диагноз может быть состав- лен по рентгеноцефалометрическим данным. На ТРГ эта форма аномалии характеризуется изменением углов, определяющих заднее положение верхней челюсти относительно основания черепа. Лечение верхней ретрогнатии у взрослых протетическое, хирургиче- ское или аппаратурно-хирургическое с вытяжением верхней челюсти впе- ред. Нижняя ретрогнатия. Причинами нижней ретрогнатии может яви- ться заднее положение сустава в черепе, а также дистальный сдвиг ниж- ней челюсти, сочетающийся с уменьшенным, приближающимся к прямо- му, углом нижней челюсти, с отвесным положением ветвей. Это обуслов- лено ранней потерей первых постоянных моляров или других боковых зубов, нестершимися бугорками постоянных зубов. Ведущим клиническим признаком нижней ретрогнатии является дистальное положение нижней челюсти в черепе. К лицевым признакам нижней ретрогнатии относят изменения профиля лица, которые проявля- ются в уменьшении угла выпуклости лица, за счет западения подбородка. Углублена подбородочная складка. Высота нижней трети лица чаще быва- ет уменьшенной. Заметного напряжения околоротовых тканей не наблю- дается. Зубные признаки аномалии характеризуются потерей режуще-бугор- кового контакта передних зубов, наличием сагиттального межрезцового расстояния, и дистальным смыканием боковых зубов. Форма верхнего зубного ряда может быть правильной. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов определяет- ся расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем, Дистальное положение нижнечелюстной головки. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает дистальное положение нижней челюсти относительно основа-
ния черепа, увеличение межапикального угла, увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Положение и величина верхней челюсти не от- личаются от таковых при ортогнатическом прикусе. Отличительной особенностью этой аномалии является возможность перемещения нижней челюсти вперед и появление множественных ок- клюзионных контактов. Существенным признаком верхней и нижней ретрогнатии является нормальное развитие верхней и нижней челюсти. Дня большинства сход- ных аномалий характерно избыточное или недостаточное развитие обеих челюстей. При верхней и нижней ретрогнатии, составляя диагностические модели челюстей в положении центральной окклюзии, можно добиться нормального или близкого к норме соотношения зубных рядов. Основны- ми же критериями дифференциальной диагностики, особенно с верхней или нижней прогнатией, являются данные боковой телерентгенограммы головы. Наличие нижней ретрогнатии подтверждают данные рентгено- графии височно-нижнечелюстных суставов и возможность перемещения нижней челюсти вперед с появлением множественных окклюзионных контактов. Лечение. Направлено на восстановление правильного положения нижней челюсти. Во время формирования молочного и сменного прикуса проводится миогимнастика, сошлифовывание бугорков молочных зубов, профилактика раннего удаления зубов. Для сагиттального перемещения нижней челюсти применяются пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что перемещения нижней челюсти мезиально после формирования постоянного прикуса возможны в пределах 2- 3 мм, поскольку возможности перемещения головки нижней челюсти в сустав- ной ямке определяются шириной суставной щели. Перемещения нижней челюсти следует проводить под рентгенологическим контролем суставов. Разновидностями аномалий положения челюстей в черепе являются передний или задний наклон нижней челюсти, передний или задний наклон верхней челюсти. Наклоны могут вызвать синдром удлиненного (длинного) или укороченного (короткого) лица. « Отмеченные в I классе асимметрии возникают при неравномерном развитии правой и левой половин челюстей. Таким образом, синдромы удлиненного и укороченного лица, а также асимметрии могут быть обус- ловлены неравномерным развитием челюстей. Асимметрии, обозначенные во II классе, обусловлены смещением челюстей по отношению к основа- нию черепа во фронтальной плоскости.
Аномалии соотношения зубных дуг I Дистальный прикус. Несоответствие зубных рядов, проявляюще-еся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего, может быть обусловлено: 1) нарушением величины и формы зубных рядов (сужение верхней челюсти или верхнего зубного ряда с протрузией передних зубов, суже- ние нижней челюсти или нижнего зубного ряда с уплощением зубной дуги в переднем отделе); 2) передним положением верхнего или задним положением нижнего зубного ряда вместе с альвеолярными частями, на апикальном базисе; 3) несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров и неполным прорезыванием нижних первых постоянных моляров. Лицевые признаки аномалии характеризуются выступанием верхней губы. Последняя несколько укорочена, из-под нее видны верхние перед- ние зубы. Нижняя губа попадает под верхние передние зубы. Обнаружи- вается напряжение мягких тканей, окружающих ротовую щель. Высота нижней челюсти может быть нормальной, несколько уменьшенной или увеличенной. Зубные признаки аномалии для передних зубов проявляются отсут- ствием режуще-бугоркового контакта и появлением сагиттальной межрез- цовой щели, а также наличием глубокого или открытого прикуса. Боковые зубы смыкаются по дистальному типу, т.е. мезиально-щечный бугор верх- него моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или ложится в промежуток между вторым премоляром и передним щечным бугром пер- вого моляра. Зубные ряды при дистальном прикусе могут иметь различную форму: 1) протрузия передних зубов сочетается с сужением верхнего зубного ряда при нормальной форме зубного ряда нижней челюсти; 2) равномерное сужение зубных дуг с передним положением верх- него зубного ряда относительно апикального базиса. Обследование височно-нижнечелюстных суставов показывает прави- льное соотношение их элементов. При рентгеноцефалометрическом ана- лизе лицевого скелета и его гнатической части выявлено следующее: 1) увеличение угла наклона верхних передних зубов к плоскости основания верхней челюсти (протрузия зубов); 2) увеличение глубины перекрытия передних зубов; 3) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 4) отвесное положение передних нижних зубов; 5) переднее положение верхнего зубного ряда с протрузией аль- веолярного отростка; 6) отсутствие изменений в величине оснований челюстей и их поло- жении в лицевом скелете и относительно основания черепа. Последнее
является ведущим дифференциально-диагностическим признаком анома- лии. I Лечение. Дистальное соотношение зубных рядов - наиболее благо- приятная форма для лечения во все возрастные периоды. Усилия ортодонта должны быть направлены на нормализацию формы зубных рядов, что позволяет создать их правильное взаимоотношение. Во время форми- рования молочного и сменного прикуса необходимо устранить причины, способствующие развитию аномалии. Проводятся профилактические ме- роприятия: укрепление общего состояния организма ребенка, санация по- лости рта, носа и носоглотки, устранение вредных привычек, правильное искусственное вскармливание. При сформировавшихся зубных рядах проводится расширение верх- ней челюсти и зубного ряда, перемещение передних верхних зубов назад, перестройка вертикальных соотношений передних зубов, смещение верх- него зубного ряда назад. Для выполнения этих мероприятий применяются как внеротовые, так и внутриротовые ортодонтические аппараты. Для расширения зубных рядов используются дуговые аппараты Энгля, Эйнс- ворта, Мершона, пластиночные аппараты с пружиной или винтом. Ретрак- цию верхних передних зубов осуществляют с помощью назубных несъем- ных аппаратов типа Бегга. Сокращение верхней зубной дуги при наличии диастемы и трем не вызывает больших трудностей. Если есть необходи- мость ретракции передних зубов при их плотном стоянии, то это можно сделать только лишь при симметричном удалении первых премоляров или других зубов. Перестройка передних зубов в вертикальной плоскости осуществля- ется с помощью накусочных пластинок. При лечении дистальной окклюзии используют в основном аппараты комбинированного действия (съемная расширяющая пластинка с винтом или пружиной с вестибулярной дугой и накусочной площадкой, аппарат Башаровой). После формирования посто- янного прикуса для ускорения сроков лечения применяют аппаратурно- хирургический метод. Ортодонтическое лечение дополняется операцией кортикотомии, которая проводится на альвеолярном отростке верхней челюсти с небной стороны или с вестибулярной стороны нижней челюсти в переднем отделе. Мезиальныи прикус. Данная аномалия вызвана задним положе-нием верхнего или передним положением нижнего зубного ряда по отношению к апикальному базису. Возможна комбинация обеих причин. Мезиальныи прикус - это аномалия передне-задних соотношений зубных рядов. При этой аномалии может иметь место некоторое выступание нижней губу, сглаженность подбородочной складки. Однако, не отмечается заметного напряжения околоротовых тканей. Диагноз "мезиальныи прикус" ставится больным с нормальными размерами верхней и нижней челюсти, с их нормальным положением в черепе, но с наличием мезиального (переднего)
сушения нижней зубной дуги по отношению к верхней, когда отмечается обратное соотношение резцов, в редких случаях - с отсутствием контактов передних зубов. В боковых отделах зубных рядов происходит смыкание по мезиальному типу, т.е. передний щечный бугорок верхнего первого моля- ра смыкается с дистально-щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами. Опорным признаком мезиального прикуса является нормальное раз- витие и нормальное положение в черепе обеих челюстей. По клиническим и рентгеноцефалометрическим признакам дифференцируется от верхней микрогнатии, верхней ретрогнатии, нижней макрогнатии, нижней прогна- тии. Лечение. ЛФК, аппаратурное, в основном направленное на исправ- ление соотношения передних зубов. Чрезмерное резцовое перекрытие. Чрезмерное резцовое перекрытие - признак переходной формы ортогнатического прикуса, а также симптом некоторых зубочелюстных аномалий.
Рис. 198. Чрезмерное резцовое перекрытие: 1 - вертикальное; 2 - горизонтальное.
Горизонтальное чрезмерное резцовое перекрытие определяется тогда, когда сохранен режуще-бугорковый контакт, а сагиттальное межрезцовое Расстояние превышает вестибуло-оральный размер коронки нижнего Центрального резца (В.Н.Трезубов). Лечения у взрослых не требуется. Возможна коррекция сошлифовы- ванием твердых тканей зубов с режущих краев при различных заболе- ваниях пародонта с целью уменьшения функциональной перегрузки опор- ных тканей передних зубов и нормализации движений нижней челюсти. Глубокий прикус. Является аномалией, проявляющейся чрезмерным резцовым перекрытием и отсутствием режуще-бугоркового контакта. Глубокий прикус может быть первичным, т.е. сложившимся во время фор- мирования зубных рядов и лицевого скелета, и вторичным (приобретен- ным). Первый встречается как синдром при верхней макрогнатии или верхней прогнатии и как самостоятельная аномалия, второй является ре- зультатом уменьшения межальвеолярной высоты или деформации окклю- зионной поверхности зубной дуги вследствие патологии зубов и их паро- донта или дистального смещения нижней челюсти. Глубокий прикус как самостоятельную аномалию в соответствии с клинико-морфологической характеристикой следует разделить на зубо- альвеолярную и скелетную формы. Этиология и патогенез глубокого прикуса недостаточно изучены. Эту аномалию считают детищем нашего времени, поскольку на ископаемых черепах она не обнаружена. Возникновение глубокого прикуса связывают с редукцией ветви нижней челюсти и повышением тонуса височной мыш- цы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, нарушение последовательности прорезывания зубов (все нижние зубы прорезываются раньше чем, верхние), неправильное положение зачатков передних зубов, раннее удаление зубов. Большое значение в патогенезе глубокого прикуса придают нарушению функции жевательных мышц. Многие исследователи отмечают, что преобладание височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть, а также повышение тонуса вертикально расположенных жевательных мышц во время активного роста челюстей задерживает их развитие в боковых участках и ведет к обра- зованию глубокого прикуса. К причинам образования глубокого прикуса относят также инфра- окклюзию верхних передних и нижних боковых зубов, а также супра- окклюзию нижних передних и верхних боковых зубов, высокие зубные бугорки, неправильную форму кривой Шпее, наклон верхних зубов к ниж- ним, отвесное положение резцов к основанию верхней челюсти. Формирование глубокого прикуса связывают с небольшой высотой лица, горизонтальным расположением нижнечелюстной, окклюзионной и небной плоскостей, небольшим нижнечелюстным углом. Е.И.Гаврилов, В.Н.Трезубое и А.С.Щербаков изучили взаимосвязи между глубиной резцового перекрытия и некоторыми элементами гнати- ческой части лица при ортогнатическом прикусе. Установлена существен- ная отрицательная корреляция между глубиной перекрытия резцов и вы- сотой нижней трети лица. Отмечена слабая корреляция глубины резцо- вого перекрытия с высотой нижних моляров, индексом Тонна и шириной
верхнего зубного ряда в области клыков. Обнаружена тесная связь глу- бины резцового перекрытия с межапикальным углом и сагиттальным меж- резцовым расстоянием. Функциональные нарушения при глубоком прикусе связаны с блоки- рованием движения нижней челюсти, функциональной перегрузкой ниж- них передних зубов и травмой слизистой оболочки твердого неба. Элек- тромиография жевательных мышц у больных с глубоким прикусом выявля- ет нарушение их функции, которые проявляются в снижении силы мышеч- ного сокращения, уменьшения интенсивности их электрической активно- сти, расстройством координации мышц противоположных сторон во вре- мя жевания. Глубокий прикус не проявляется особым строением височно-нижне- челюстного сустава. На рентгенограммах отмечается центральное распо- ложение головки нижней челюсти в суставной ямке. У 20% больных с глу- боким прикусом отмечаются структурные изменения височно-нижне- челюстных суставов (А.С.Щербаков). Зубоальвеолярный глубокий прикус. Эта форма аномалии про- является морфологическими нарушениями преимущественно в пределах зубных рядов и альвеолярных частей. Лицевые признаки аномалии не вы- ражены. Несколько углублена подбородочная складка, высота нижней трети лица не изменена. Зубные признаки аномалии проявляются отвесным положением пе- редних зубов с увеличением глубины резцового перекрытия и отсутствием режуще-бугоркового контакта. Нижние передние зубы повреждают слизистую оболочку твердого неба. Боковые зубы смыкаются как при ортогнатическом прикусе. Довольно часто имеется сужение зубных дуг и уплощение их переднего отдела. Наблюдается инфраокклюзия верхних и супраокклюзия нижних передних зубов.
Рис. 199. Рентгеноцефалометрическая характеристика различных форм глубокого прикуса (А.С.Щербаков): а - зубоальвеолярный; б - скелетный I тип; в - скелетный II тип.
наклона резцов к основанию челюстей, супраокклюзия верхних и нижних резцов (рис. 199а). Скелетный глубокий прикус. Эта форма аномалии проявляется морфологическими изменениями не только в пределах зубных рядов, а также и в развитии лицевого скелета. Скелетный глубокий прикус проявляется двумя разновидностями. Первая из них накладывает характерный отпечаток на внешний вид паци- ентов. У этих больных ширина лица преобладает над длиной вследствие уменьшения нижней трети лица. Хорошо развиты височная и собственно жевательная мышца. Угол нижней челюсти приближается к прямому. Рез- ко углублена подбородочная складка. Зубные признаки аномалии сводятся к чрезмерному перекрытию пе- редних зубов с отсутствием режуще-бугоркового контакта и отвесному их положению. Глубокий прикус определяется только при смыкании зубов. В положении покоя нижней челюсти чрезмерное резцовое перекрытие ис- чезает, а наблюдается значительное свободное межокклюзионное рас- стояние. Боковые зубы смыкаются по типу ортогнатического прикуса. Су- праокклюзия и инфраокклюзия передних зубов наблюдается редко. Рентгеноцефалометрически лицевой скелет и его гнатическая часть характеризуются: 1) правильным положением челюстей в сагиттальном направлении относительно основания черепа; 2) более горизонтальным положением оснований челюстей относительно основания черепа; 3) уменьшением межчелюстного угла; 4) увеличением межрезцового угла; 5) отвесным положением передних зубов; 6) уменьшением передней лице- вой высоты и нижней части лица; 7) уменьшением высоты альвеолярных частей в области резцов и моляров (рис.1996). Вторая форма скелетного глубокого прикуса отличается от первой тем, что высота лица у некоторых больных не уменьшена, а отмечается удли- нение лица. Профиль лица не имеет признаков аномалии. Зубные признаки характеризуются смыканием боковых зубов по нейтральному типу, чрезмерным перекрытием передних зубов с потерей режуще-бугоркового контакта. Отмечается отвесное положение передних зубов, инфраокклюзия верхних и супраокклюзия нижних зубов. Свободное межокклюзионное пространство минимальное и равно 0- 2 мм. Эта форма аномалии характеризуется следующими цефалометрическими признака- ми: 1) передне-заднее положение челюстей относительно основания че- репа не изменено; 2) основания челюстей и окклюзионная плоскость занимают более отвесное положение относительно основания черепа; 3) увеличением угла нижней челюсти межрезцового и межчелюстного углов (рис. 199в) (А.С.Щербаков). Таким образом, следует подчеркнуть, что существующее мнение, будто глубокий прикус обязательно связан с недоразвитием альвеолярной части
ь области боковых зубов и с их чрезмерным развитием в переднем участке, Сменьшением высоты нижней трети лица правомерно не для всех форм Аномалии. Изучение клинических форм глубокого прикуса показывает, что Ьта аномалия может быть у больных как с уменьшенной, так и с нормальной, I в некоторых случаях и с увеличенной высотой лица. Исходя из этих [анных, планируется и методика лечения. Г Лечение. Лечение глубокого прикуса является одной из трудных про- блем в ортодонтии. Наиболее благоприятной формой для лечения являет- Ья зубоальвеолярный глубокий прикус. Успех ортодонтического лечения Существенно зависит от возраста пациента. Если у детей в период молоч- ного и сменного прикуса результаты ортодонтического лечения положи- |гельные, то после формирования постоянного прикуса они незначитель- ны. Глубокий прикус, устраненный в молочном и сменном прикусе, вновь может сформироваться в постоянном прикусе. Задачи лечения больных с глубоким прикусом заключается в: 1) ис- правлении нарушений окклюзии, функции жевательных мышц и височно- нижнечелюстного сустава; 2) снятии перегрузки пародонта передних зу- бов; 3) устранения повреждения слизистой оболочки твердого неба; 4) улучшении внешнего вида пациента. В период молочного и раннего сменного прикуса полезно норма- лизовать носовое дыхание, приучать детей к жеванию твердой пищи, при- менять миогимнастику в виде упражнений мышц, видвигающих нижнюю челюсть, отучать от вредных привычек. При ретрузии и тесном положении нижних зубов учат детей языком нажимать на внутреннюю поверхность переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти, используют раз- общающие зубные ряды коронки на молочные моляры, пластинки с ок- клюзионными накладками на боковые зубы. Во второй половине сменного и в постоянном прикусе у детей и под- ростков усилия ортодонта при лечении аномалии направлены на замед- ление роста альвеолярной части в области передних зубов и стимулиро- вание ее развития в боковых отделах челюсти. С этой целью проводят разобщение зубных рядов с помощью активаторов, съемных накусочных пластинок или несъемных аппаратов. Величина разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и инфраокклюзия верхних передних зубов на накусочной плас- тинке определяется величиной свободного межокклюзионного расстояния. Накусочная пластинка моделируется таким образом, чтобы она разобщала зубные ряды на величину свободного межокклюзионного расстояния (2 - 6 мм). Жевательные мышцы при этом будут находиться в умеренном Изометрическом сокращении, и вся нагрузка будет падать на зубы, находя- щиеся в контакте с накусочной площадкой. Если задачей лечения глубокого прикуса является зубоальвеолярное
перемещение боковых зубов без изменения положения передних, то ве- личина разобщения зубных рядов должна быть меньше величины свобод- ного межокклюзионного расстояния. Для устранения глубокого перекрытия и увеличения межальвеоляр- ного расстояния проводится расширение зубных рядов, изменение поло- жения зубов. Некоторые авторы полагают, что основной задачей при ле- чении глубокого прикуса является расширение верхней зубной дуги в об- ласти клыков, что делает возможным перемещение нижней челюсти впе- ред. Важным обстоятельством при лечении этой аномалии является изме- нение наклона передних зубов. Обязательным условием при лечении глу- бокого прикуса, предупреждающий рецидив, считают создание режуще- бугоркового контакта. При лечении глубокого прикуса необходимо учиты- вать форму аномалии и развитие вертикальных размеров лицевого скелета. При нормальной высоте лица устраняют чрезмерное перекрытие за счет вертикального перемещения передних зубов и перестройки альвеолярной части в переднем отделе. Это достигается с помощью несъемных аппаратов, которые не разобщают зубные ряды, так как перемещение боковых зубов вместе с альвеолярной частью нежелательно. Ортодонтическое лечение взрослых пациентов с глубоким прикусом не дает положительных результатов. Некоторое уменьшение глубины рез- цового перекрытия обеспечивает расширение зубных рядов. В основном проводят протетические мероприятия. Они включают у одних больных создание места для протезов путем сошлифовывания передних зубов с последующим протезированием съемными конструкциями, лучше с ме- таллическим базисом. Эти протезы замещают дефекты зубного ряда и созда- ют опору для передних зубов с целью профилактики их дальнейшего перемещения. У других больных проводят изменение положения перед- них зубов путем протезирования цельнолитыми комбинированными не- съемными протезами, у третьих - повышение межальвеолярной высоты на дуговых и съемных протезах с окклюзионными накладками. Открытый прикус. Относится к аномалиям, характеризующимися отсутствием смыкания зубных рядов в переднем или боковом участках. Л.В.Ильина-Маркосян указывала, что данная аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти. Открытый прикус, как и многие другие зубочелюстные аномалии, наблюдаются в молочном, сменном и постоянном прикусах. Он может яв- ляться самостоятельной формой и как осложнение других аномалий. Причинами открытого прикуса являются наследственность, болезни матери в период беременности, атипичное положение зачатков зубов, позднее и затрудненное прорезывание зуба мудрости, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эндокринных
,келез, минерального обмена, носового дыхания, функции и величины языка, неправильное положение ребенка во время сна (запрокинутая назад голова), вредные привычки (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандашей), травмы, расщелины альвеолярного отростка и неба. В этиологии и патогенезе открытого прикуса большое внимание уделяется рахиту и деформирующему действию жевательной мускулатуры на патологически измененную костную ткань (Н.И.Агапов, Л.В.Ильина- №1аркосян, Д.А.Калвелис, Коркгауз). Нижняя челюсть при этом изгибается кверху у места расположения моляров вследствие воздействия мышц, поднимающих челюсть. В области подбородка она прогибается книзу за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. Верхняя челюсть при этом может сдавливаться в боковых участках и вытягиваться вперед. На фоне перенесенного рахита все перечисленные выше этиологические факторы (особенно вредные привычки) могут способствовать развитию еще более тяжелых форм открытого прикуса. Обращено внимание на роль нарушения глотания в развитии откры- того прикуса (В.П.Окушко). При нормальном способе глотания губы спо- койно сложены, зубы сжаты и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами; при неправильном - зубы разомкнуты и кончик языка отталкивается при глотании от губ и щек. Это и может привести к разоб- щению передних зубов. При открытом прикусе лицо больных удлинено с напряженным вы- ражением. Высота его нижней трети по сравнению с другими часто бы- вает увеличена. Наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти; угол может быть развернут и при тяжелых формах достигает 135-145°. Подбо- родок довольно мощный, но опущенный книзу и кажется скошенным (оттянутым назад). Верхняя губа чаще всего укорочена, вялая; нижняя гу- ба несколько напряжена. Губы вообще не смыкаются и рот приоткрыт или складывается с напряжением. При открытом рте из-под верхней губы видны режущие края передних зубов и язык, который закрывает имеющуюся щель между верхними и нижними передними зубами. Подбородочная и носо- губные бороздки обычно сглажены. Степень нарушения внешнего вида в основном зависит от выраженности аномалии. При осмотре зубных рядов видно, что передние зубы верхней и ниж- ней челюсти не смыкаются, и между ними имеется щель (вертикальная, горизонтальная) величиной от нескольких миллиметров до 1 см и более. Эта щель может располагаться между резцами и клыками при смыкании всех других боковых зубов. При резко выраженных формах открытого Прикуса смыкаются лишь вторые моляры или зубы мудрости. Наблюдае- мая щель может явиться следствием неполного прорезывания передних 3Убов, недоразвития верхней челюсти в области межчелюстной кости, Выраженной деформацией нижней челюсти. Таким образом, может быть изменена только одна (верхняя, нижняя)
или обе челюсти. В зависимости от этого и вырабатывают соответствую, щий план лечения. Если графически изобразить высоту альвеолярной части и зубного ряда в переднем и боковых участках при открытом прикусе* то получается кривая, вогнутая в переднем отделе и выпуклая в боковых. Следователь- но, при данной аномалии имеется более или менее выраженная дефор- мация альвеолярных частей: недоразвитие переднего участка и чрезмер- ное развитие боковых. Описанная форма окклюзионной кривой возможна на одной или на обеих челюстях. При открытом прикусе передние зубы часто бывают поражены ка- риесом, гипоплазией эмали, слизистая оболочка десны гиперемированная, сухая. Нередко наблюдается сужение верхней челюсти или ее зубного ряда (особенно боковых участков), аномальное положение отдельных зубов. Иногда бывают отклонения и на нижней челюсти. Мезиодистальное соотношение зубных рядов бывает различным; в трансверзальном направлении возможно правильное перекрытие верхними зубами нижних, а также обратное.
Рис. 200. Боковой открытый прикус.
Вследствие воздействия различных этиологических факторов (рахи- та, нарушения образования корней зубов, ранних операций по поводу расщелины, удаления молочных и постоянных зубов во время формирова- ния зубных дуг, парафункция языка и щек) может возникнуть открытый прикус в боковом участке. Такой открытый прикус бывает односторонним и двусторонним, а также ограниченным и дистально открытым (рис.200) Величина щели различна. Изменение высоты альвеолярной части и зуб- ного ряда боковой области отмечается на одной или на обеих челюстях. По внешнему виду у больных с выраженным односторонним боковым открытым прикусом часто диагностируется асимметрия лица вследствие искривления тела нижней челюсти на стороне аномалии и смещения ее книзу.
Исходя из места локализации, целесообразно выделять передний и боковой открытый прикус. В зависимости от этиопатогенеза Д.А.Калве- лцс, как и другие авторы, различает две основные формы открытого при- куса: 1) истинный открытый прикус (рахитический) (рис.201а); 2) травма- тический прикус, который развивается под влиянием вредных привычек (рис.2016).
Рис. 201. Формы открытого прикуса: а - истинный (рахитический); б - травматический (сосательный).
рахитический открытый прикус на две группы. В первой группе отмеча- ется укорочение корней зубов и альвеолярных частей. Такой открытый прикус он называет альвеолярным. При второй группе обнаруживается резкое искривление тела нижней челюсти (выпуклое в боковых участках и вогнутое в переднем) с развернутым углом нижней челюсти. Ветви могут быть укорочены. Во многих случаях однако отмечается высокое распо- ложение суставов в черепе без укорочения ветвей нижней челюсти. Е.Н.Жулев с помощью рентгеноцефалометрического анализа сделал заключение о наиболее общих закономерностях поражения черепа при открытом прикусе. Выявлена тенденция к укорочению и дистальному смещению основания верхней челюсти. Деформация средней зоны лица Проявляется незначительным укорочением ее переднего отдела в гори- зонтальной плоскости и уменьшением кривизны губной поверхности аль- веолярного отростка. На этом фоне отмечается дорзальное смещение зубных рядов. Отмечается недоразвитие тела нижней челюсти и ее вет- вей. Угол нижней челюсти увеличивается. У одних больных вследствие Не-доразвития ветви происходят как бы дистальное смещение тела нижней Челюсти и перемещение в связи с этим угла челюсти вверх. Подобное заключение подтверждается тем, что не обнаружено изменений головки нижней челюсти. У других больных увеличение угла нижней челюсти мо- сочетаться с искривлением ее тела и ветви. Дорзальное смещение
зубного ряда нижней челюсти сопровождается деформацией зубной дуги в области первых моляров в виде ее изгиба в сторону верхней челюсти. Травматический открытый прикус в основном является аномалией молочного прикуса. Однако, если вредные привычки сохраняются более длительное время, аномалия может перейти и в постоянный прикус. При этом виде открытого прикуса отмечается сужение верхней челюсти или зубного ряда. При переднем открытом прикусе нарушено откусывание пищи. На- рушение функции жевания при малом числе пар антагонирующих зубов наблюдается и при боковом открытом прикусе. Во время разжевывания пищи преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому в же- вании активное участие принимает язык, который помогает разминать пи- щу. Часто отмечается его гипертрофия. Иногда можно установить ограни- чение движений языка из-за укороченной и прикрепленной к его кончику уздечки. Во время разговора язык, как правило, проскальзывает в имею- щуюся щель (неясная речь, шепелявость). Отмечается также нарушение глотания и носового дыхания (мускулатура ротовой и приротовой области малоподвижна). В предупреждении возникновения открытого прикуса большое значе- ние имеют мероприятия, оказывающие влияние на здоровье матери во время беременности, укрепляющие общее состояние организма ребенка, предупреждающие детские заболевания, особенно рахит. Важную роль играет также нормализация речи, носового дыхания, функции языка (пе- ремещение его уздечки) и глотания (правильное искусственное вскарм- ливание). Для того, чтобы нормализовать функцию языка во время глота- ния, детям рекомендуется глотать жидкость или слюну при сомкнутых зубных рядах. Кончик языка в это время должен прижиматься к попе- речным складкам твердого неба. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1277 | Нарушение авторских прав |
