 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЫГраницы ортодонтической терапии. В настоящее время боль- шинство ортопедов считают целесообразным проводить ортодонтическое лечение аномалий, начиная с молочного прикуса. Такая тактика вытекает из основного принципа отечественной медицины - профилактики и ранне-
го лечения. Это положение справедливо не только с общих принципи- альных позиций, но и в его конкретном приложении. Бесспорно, что ано- малии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нару- шая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на формирование всего жевательного аппарата и лицевого скелета, в том числе височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц и др. Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепля- ются в сменном и постоянном прикусе, иногда в более тяжелой форме. Как показали наблюдения Л.В.Ильиной-Маркосян, саморегуляции анома- лий не являются закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказаться от лечения аномалий молочного прикуса, полагаясь на их самопроизволь- ное исчезновение. После лечения аномалий молочного прикуса возможны рецидивы. Однако аномалии в этом случае бывают менее выражены, а дальнейшее лечение их менее сложно. Многие взрослые пациенты являются носителями зубочелюстных аномалий с характерными для них морфологическими и функциональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах у большинства больных с аномалиями прикуса наблюдается достаточное хорошее пережевывание пищи. По этой причине взрослые пациенты не всегда обращаются за орто- педической помощью. Положение резко изменяется, если происходит потеря зубов. Появление изъянов зубных дуг, особенно в их боковых отде- лах, резко изменяет клинику, поскольку на патологию, свойственную анома- лиям, наслаивается сложная симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появление новых, качественно отличных признаков. Например, глубокий прикус при потере боковых зубов переходит в травмирующий. Потеря моляров при мезиальной окклюзии ведет к образованию первичного травматического синдрома в области зубов, удерживающих межаль- веолярную высоту. Перемещение зубов, потерявших своих антагонистов или соседей, приводит к дополнительной деформации окклюзионной по- верхности. Это в свою очередь изменяет характер движений нижней че- люсти, нарушает множественность контактов при различных окклюзиях и, наконец, ставит сустав в новые необычные в функциональном отношении условия. Приспособительные реакции человека с возрастом ослабевают, и новые функциональные требования не всегда компенсируются пере- стройкой сустава, что ведет к появлению артропатий. Протезирование больных, у которых изъяны зубных дуг сочетаются с аномалиями зубочелюстной системы, представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки, в системе которой боль- шое место отводится ортодонтической терапии. Возможность такой тера- пии доказана работами отечественных ортопедов (Е.И.Гаврилов, И.И.Ужу- мецкене, Х.А.Каламкаров).
Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенно- сти, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение в3рослых проводится тогда, когда формирование лицевого скелета за- кончено; 2) костная ткань у взрослых менее податлива и труднее пере- страивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов; 3) возможности приспособления к ортодонтическим аппаратам у взрослого меньше, чем у ребенка; 4) зубочелюстные аномалии у взрослых усугу- бляются дефектами и деформацией зубных рядов; 5) ортодонтическое ле- чение у взрослых более продолжительное, чем у детей. Этим и объясня- ется тот факт, что после ортодонтического лечения зубочелюстных ано- малий у взрослых рецидивы наблюдаются чаще, чем у детей. Не все виды аномалий зубочелюстной системы у взрослых поддаются лечению, так как в возрасте старше 18-20 лет невозможно влиять на рост челюстей. В то же время, по данным ряда авторов, сроки ортодонтического ле- чения взрослых пациентов не отличаются от таковых у детей, а в некото- рых случаях бывают и короче (М.З.Миргазизов, Л.С.Эхте). Это объясняет- ся тем, что фиксация аппаратов у взрослых значительно лучше, так как клинические коронки у них высокие. Взрослые сознательнее детей отно- сятся к лечению, поэтому у них легче устранить функциональные наруше- ния и вредные привычки, которые затрудняют перестройку морфологи- ческих структур и часто приводят к рецидиву. Затрудняют ортодонтическое лечение, а у некоторых больных и пре- пятствуют его проведению следующие факторы: а) заболевания пародон- та; б) частичная потеря зубов; в) деформации зубных рядов; г) поражения твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения; д) за- нятость на службе, отдаленность места жительства больного от поликли- ники. Показаниями к ортодонтическому лечению взрослых являются: 1. Аномалии положения отдельных зубов или групп: а) небный, вес- тибулярный наклон или отвесное положение резцов верхних челюстей; б) оральный, вестибулярный наклон или отвесное положение резцов нижней челюсти; в) диастема; г) незначительно выраженное тесное положение передних зубов; д) поворот зубов по оси не более, чем на 90°. 2. Аномалии зубных рядов при незначительно выраженном сужении зубного ряда или уплощении переднего отдела зубного ряда верхней и нижней челюсти. 3. Нарушение прикуса, обусловленное дистальным или мезиальным смещением нижней челюсти. 4. Нормализация положения отдельных зубов при пародонтитах. Предел ортодонтическому лечению возникает не только с возрастом, но и с характером аномалии и особенностями ее этиопатогенеза. По глу- эине распространения аномалии можно условно разделить на зубоальве-
олярные, челюстные (скелетные) и комбинированные. Каждая из этих форм имеет свою морфологическую и клиническую характеристику и стандартного решения при выборе метода лечения здесь не может быть. Ортодонтическими аппаратами можно устранить неправильное поло- жение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловлен- ные нарушением развития альвеолярной части, а также смещением ниж- ней челюсти. Что касается роста челюстей, то на него можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в детском возрасте (сменном и молочном прикусе). Причем, это можно сделать только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребенка в постнатальном периоде. С помощью ортодон- тической аппаратуры можно также устранить механические факторы, ме- шающие нормальному развитию челюстей, альвеолярной части и располо- жению зубов. В более старшем возрасте, когда закончится формирование гнатического отдела лица, изменить форму челюсти чрезвычайно трудно. Поэтому после смены зубов подлежат лечению аномалии, связанные с нарушением развития зубов, альвеолярной части и смещением нижней челюсти и нецелесообразно исправлять скелетные формы (нижняя прогнатия и др.). Наследственные, тяжелые приобретенные аномалии развития челю- стей не могут быть устранены ортодонтическим лечением даже у детей, а подлежат хирургическому или аппаратурно-хирургическому лечению (Х.А.Каламкарова, С.И.Криштаб, В.М.Безруков, М.М.Соловьев).
Методы лечения аномалий Для лечения и профилактики аномалий применяются следующие методы: 1) аппаратурный; 2) аппаратурно-хирургический; 3) хирургиче- ский и 4) функциональный (миогимнастика, лечебная гимнастика и др.). Аппаратурный метод устранения аномалий рассчитан на применение различных механических приспособлений (ортодонтических аппаратов), с помощью которых удается изменить в желаемом направлении взаимоот- ношение зубных рядов, их форму, положение отдельных или групп зубов. Аппаратурный метод наиболее эффективен в детском и юношеском воз- расте. Основным препятствием к изменению формы зубных дуг, положения зубов является кортикальная пластинка челюстей и альвеолярной части. Для ее ослабления производят компактостеотомию или другое хирур- гическое вмешательство, после чего следует аппаратурное воздействие. Оперативное пособие здесь играет вспомогательную роль. Об этом мы уже писали в главе "Клиника частичной потери зубов", где обсуждали специальную подготовку больных перед устранением деформаций зубных
рядов. Этот метод (аппаратурно-хирургический) устранения аномалий зубочелюстной системы рекомендуется применять у взрослых, т.е. в возрасте, когда сроки аппаратурного лечения затягиваются, либо оно неэффективно. Хирургические методы устранения аномалий применяются тогда, когда необходима реконструкция органа с изменением его формы, чего с помощью ортодонтических аппаратов сделать не удается. Хирургическое пособие обычно применяется после того, как закончится рост челюстей. К функциональным методам устранения аномалий относится миогим- настика. Она также выполняет и профилактическую роль. С помощью спе- циальных гимнастических комплексов проводится тренировка жеватель- ных и мимических мышц. Метод эффективен в дошкольном и школьном возрасте. Взрослые пациенты также нуждаются в миофункциональном методе лечения. Миогимнастика может быть самостоятельным методом лечения, может предшествовать аппаратурному лечению, сочетаться с ним или проводиться после него для предупреждения рецидива. У взрослых пациентов для устранения аномалий зубочелюстной системы может применяться также протетический метод лечения. Путем сошлифовывания зубов или протезирования возможна некоторая коррекция аномалий. Лучшие результаты получают у детей и взрослых при комп- лексном лечении.
Ортодонтические аппараты Для устранения аномалий зубочелюстной системы применяется большое число различных аппаратов. Все ортодонтические аппараты це- лесообразно разделить на группы в соответствии с их местоположением, принципом действия и способом фиксации. По месту расположения все ортодонтические аппараты делятся на внутриротовые и внеротовые. Вну- триротовые могут быть одночелюстными и двухчелюстными. По принципу действия различают аппараты механические (активные) и функциональ- ные (пассивные). Имеются комбинированные аппараты, в которых сочета- ются отдельные элементы механических и функциональных аппаратов. Аппараты могут быть съемными и несъемными. Принцип действия орто- донтических аппаратов основывается на физических законах.
Аппараты механического действия (активные) В указанных аппаратах сила действия заложена в конструкции само- го аппарата и не зависит от сократительной способности жевательных мышц. Источником ее является активная часть аппарата: упругая дуга, пружины, эластичность резиновой тяги и лигатур, винт. Чтобы ортодон-
тические аппараты развивали силу давления или тяги на определенный участок челюсти при их конструировании необходимо создать точку опоры и точку приложения силы. Точка опоры должна быть значительно устой- чивее по сравнению с той частью зубочелюстной системы, которая подле- жит перемещению. По законам механики более устойчивая опора будет оставаться на месте, а тело в точке приложения силы (как менее устой- чивое) может перемещаться. Если точка опоры и точка приложения силы будут одинаковой устойчивости, то возникает взаимодействие сил: обе точки нагружаются в одинаковой мере, но в противоположном направле- нии. Первый принцип конструкции ортодонтических аппаратов использу- ется при перемещении отдельных зубов или их групп; второй - при рас- ширении челюстей, лечении диастем, при межчелюстном вытяжении. В качестве опоры могут быть использованы отдельные группы зубов (блокированные при помощи коронок, капп, кламмеров), весь зубной ряд, а также альвеолярная дуга и небный свод (при конструировании съемных аппаратов). В ортодонтии различают два вида сил в зависимости от продолжи- тельности их действия - перемежающиеся (прерывистые) и постоянно действующие. Перемежающаяся сила характеризуется тем, что аппарат активируется периодически через определенные промежутки времени; сила действует точками (после активирования аппарата развивается большая сила, но со временем она уменьшается). Источником действия аппарата является винт, лигатура, а также сокращение жевательных и мимических мышц. Постоянно действующая сила применяется в виде дуги, пружины и резиновой тяги. В зависимости от упругости дуги или пружины действие ее может быть более или менее равномерно продолжительным. Однако сила действия постепенно ослабевает вследствие медленной потери упругости металла и наступившего изменения формы челюсти или зубного ряда. Для продолжения лечения необходимо сменить резиновые кольца или активировать дугу. Таким образом, действие постоянной силы также характеризуется определенной периодичностью. Поэтому, вероятно, сле- дует говорить не о постоянно действующей силе дуги, пружины или рези- новой тяги, а о более продолжительном их действии по сравнению с силой винта, лигатуры, или сокращения мышц. Интенсивность действия аппаратов регулируется произвольно врачом, который использует их активную часть. Следует сказать, что применяемая сила давления или тяги должна быть сугубо индивидуальной. Во избежание осложнений целесообразно применять небольшие силы действия, приближающиеся к естественным силам, и активировать аппараты не чаще одного раза в неделю, чтобы создать соответствующий период отдыха. Несъемные аппараты механического действия. Эти аппараты применяются для перемещения зубов в различных направлениях (верти- кальном, медио-дистальном, щечно-язычном), расширения зубных рядов
и перемещения нижней челюсти. Для фиксации аппаратов на зубах при- меняются коронки, кольца и специальные замковые крепления (брекеты), которые укрепляются композитными материалами. К несъемным аппаратам механического действия относятся аппара- ты Энгля, Эйнсварта, Мершона, Лури, аппараты Бегга, Джонсона, винто- вые и др. Аппарат Энгля называют универсальным, так как его можно приме- нять для лечения различных видов аномалий зубочелюстной системы (рис.183). Основную часть этого аппарата составляет вестибулярная дуга из проволоки нержавеющей стали толщиной 0,8 - 1,0 мм. В соответствии с ее предназначением она называется стационарной (стабильной), пружи- нящей и скользящей. На ее обоих концах имеются винтовые нарезки, куда навинчиваются гайки. На опорные зубы (первые постоянные моляры) на- девают коронки или кольца (Энгль пользовался бандажными кольцами) с трубками, расположенными горизонтально со щечной стороны. Дугу, изогнутую по форме зубного ряда, вставляют в трубки. Гайки дают воз- можность установить дугу в любом сагиттальном положении: от сопри- косновения с зубами до определенного расстояния от них. Аппарат Энгля применяют для расширения зубного ряда. В зависи- мости от того, в каком участке его необходимо расширить (в области мо- ляров или премоляров), соответствующим образом устанавливают дугу. Для расширения зубного ряда в области премоляров и моляров дугу изги- бают по зубному ряду, а затем концы немного разводят в стороны и под напряжением вводят в трубки (рис. 183а). Если необходимо расширить в области премоляров и клыков, то используют дугу, изогнутую по желае- мой форме зубного ряда, и зубы подтягивают к ней лигатурами (рис. 1836). Для вестибулярного перемещения неправильно расположенных пе- редних зубов дугу с помощью гаек устанавливают на некотором расстоя- нии от них и к дуге лигатурами подтягивают нужные зубы. Всю группу пе- редних зубов смещают подвинчиванием гаек и продвиганием дуги вперед (рис.183в). Нередко в этих случаях аппарат Энгля сочетают с коронками или кольцами, которые накладывают на неправильно расположенные зубы (к ним припаяны вертикальные штанги или крючки) и они под действием резиновой тяги или лигатур перемещаются в нужную сторону (мезиально, Дистально, вертикально) или поворачиваются по оси. Для наклона передних зубов в небную или язычную сторону дугу пре- вращают в скользящую: снимают гайки, а в области клыков к дуге припа- ивают медиально открытые крючки. После введения дуги в трубки с обеих сторон на крючки надевают резиновые кольца и закрепляют их на заднем конце трубки (рис. 183г). Резиновая тяга смещает дугу дистально и таким образом происходит давление на передние зубы. Для того, чтобы дуга не соскальзывала с зубов на десну, целесообразно в ее переднем участке при-
Рис. 183. Различные возможности использования аппарата Энгля. Объяснения в тексте/'
паять перекидные крючки (во избежание повреждения эмали централь- ные резцы можно порыть кольцами или коронками с углублениями для фиксации дуги). При лечении открытого прикуса поступают следующим образом. Для вытяжения зубов дугу располагают ближе к их режущему краю и подтяги- вают ее лигатурной проволокой к шейкам перемещающиеся зубы. При глубоком прикусе для погружения зубов дугу устанавливают ближе к шей- кам их. перемещение зуба происходит под действием крючка, перекину- того чрез режущий край и припаянного к дуге. В обоих случаях дуга в силу своей упругости стремится занять первоначальное положение и тянет за собой привязанные к ней зубы (рис.183д). Аппарат Энгля применяют и для выравнивания сагиттальных соотно- шений зубных рядов путем использования косой межчелюстной резино- вой тяги (изобретателем косой межчелюстной резиновой тяги считается Бэккер, 1892; Энгль его метод усовершенствовал). В этом случае приме- няют аппараты Энгля одновременно на верхней и нижней челюстях. Дуги плотно фиксируются к зубам лигатурами; на одной из них находится крю- чок. Если крючок припаян к дуге верхней челюсти в области клыка - пре- моляра, то сила резиновой тяги смещает верхний зубной ряд назад, а нижний - в некоторой степени вперед (рис. 183ж). При расположении крю- чка на дуге нижней челюсти происходит обратное действие (рис. 183з). Аппарат Энгля, несмотря на универсальность, имеет ряд недостатков: 1) развивает большую силу, что может вызвать грубые тканевые по- вреждения пародонта и резкую подвижность перемещаемых и опорных зубов (во избежание этого целесообразно применять спаянные коронки на
два моляра или припаивать к коронкам опорного зуба литые штанги, плотно прилегающие к небной или язычной поверхностям двух соседних зубов). Использование скользящей дуги может вести к сдавливанию боковых участков зубных рядов; 2) во многих случаях зубы привязывают или подтягивают к дуге про- волочной лигатурой, что нарушает физиологическую подвижность зубов и повреждает слизистую оболочку десны, особенно ее сосочки; 3) дуга располагается с вестибулярной стороны, препятствуя росту и развитию челюстей. Поэтому аппарат Энгля не показан для лечения аномалий в молочном и раннем сменном прикусе; 4) аппарат затрудняет очистку полости рта и нарушает внешний вид. Усовершенствованием лигатурного перемещения зубов считают при- менение лингвальных балок (штанг) для группового перемещения зубов, примером его является аппарат Эйнсворта. Он состоит из двух колец, на- деваемых на первые премоляры, первые молочные моляры или клыки, в зависимости от того, какой участок зубной дуги необходимо расширить. К кольцам с вестибулярной стороны вертикально припаивают круглые труб- ки, а с оральной - касательные балочки, по длине равные расширяемому участку зубного ряда. Действующую силу развивает пружинящая вестибу- лярная проволочная дуга (диаметром 0,8 - 1,0 мм), которая изгибается не- сколько шире зубного ряда и с усилием вводится загнутыми под углом концами в трубки. Дуга, стремясь принять первоначальное положение, перемещает в щечную сторону боковые зубы, а в переднем отделе, упло- щаясь, оказывает давление на передние зубы. На принципе оральных балок при наличии вестибулярной дуги скон- струирован "пружинно-балочный" аппарат Симона. Вначале он состоял из массивной никелиновой дуги и балок толщиной 2 мм. В дальнейшем ^имон усовершенствовал свой аппарат. Кольца фиксируют на первые посто- янные моляры. На вестибулярной поверхности их имеются вертикальные рубки, в которые вводят петлеобразно изогнутые концы вестибулярной /ги. С небной стороны к кольцам припаяны балки премоляров и клыков. Расширение или сужение дуги проводят с помощью U-образных петель. Со временем было обращено внимание, что аппарат Энгля и ему по- добные в большей степени действуют на коронковую часть зуба, чем на ;е его тело (зубы перемещаются не корпусно, а наклоняются). Поэтому розданы новые конструкции аппаратов, предназначенных для корпусного эеремещения зубов. Энгль (1912 г.) предложил два вида таких аппаратов: гртикальную и горизонтальную кольцевую-бандажную дугу. В первом ап- парате вестибулярная дуга была плоской и укладывалась в специальные скобки, которые были припаяны к вестибулярной поверхности колец (на- деваемых на перемещаемые зубы) и закреплялись специальными четы- Ьехугольными зажимами. Концы дуги фиксировались в трубках бандажных
колец, расположенных на первых постоянных молярах. Во втором аппа- рате дуга своей плоской поверхностью направлена не вертикально, а го- ризонтально так, чтобы ее грань касалась губной стороны перемещаемых зубов и фиксировалась к кольцам при помощи специальных скобок. В обоих аппаратах перемещение зубов происходит вследствие активирования дуги. Изготовить такие аппараты и пользоваться ими было довольно трудно, поэтому появились новые предложения: петлеобразная дуга А.М.Шварца, пружинящая дуга Гриффина. двойная дуга Джонсона, аппараты Бегга. Метод Бегга заключается в том, чтобы при помощи дуговой системы Энгля, применив малые силы, корпусно переместить нужные зубы. Для этого автор использовал тонкую, очень упругую, так называемую австра- лийскую проволоку, которая представляет собой нержавеющую стальную проволоку диаметром 0,4 мм. К такой проволоке нельзя припаять вспо- могательные пружины, поэтому дополнительные крючки для резиновой тяги выгибают на самой дуге. Для того, чтобы действие вестибулярной дуги сделать более нежным, Бегг применил вертикальные петли. Они вы- равнивают силу действия между неправильно расположенными зубами. Длина дуги увеличивается за свет петель и таким образом действие силы уменьшается. Количество и вид петель зависят от формы зубного ряда. Петли обычно применяют в начале лечения. На моляры и на все зубы, под- лежащие перемещению, изготовляют кольца из нержавеющей стали. К ним припаивают специальные скобки для укрепления дуги, а при необ- ходимости и крючки для наклона и корпусного перемещения зубов в ме- зиальную и дистальную сторону. При пользовании аппаратом Энгля и другими ему подобными сила действия осуществляется в виде тяги. Более целесообразным способом приложения силы считают свободное давление в области шейки зуба, ко- торый во время нагрузки сохраняет свое естественное положение. Фун- кциональные раздражители при смыкании зубов, движении языка и щек (во время еды и разговора) стимулируют рост и развитие челюстей. Такой способ приложения силы обеспечивают лингвальные дуги, которые можно применять и в молочном прикусе. Аппарат Мершона состоит из опорной лингвальной дуги толщиной в 0,7 - 1,0 мм, укрепленной на первых постоянных молярах при помощи ко- лец. Действующую силу развивают пальцевидные пружинки из упругого металла (толщиной 0,4 - 0,5 мм), которые укреплены на основной дуге и прилегают к лингвальной поверхности зубов в области шейки с неболь- шой силой давления (1 - 5 г). Аппарат такой конструкции предназначен для расширения зубного ряда (рис. 184а). В дальнейшем Мершон ввел вспо- могательные пружинки для всевозможного перемещения как отдельных зубов, так и их групп. Перемещение передних зубов в лабиальном на- правлении происходит при помощи пружинок, укрепленных на передней
Рис. 184. Аппарат Мершона: а - расширение верхней зубной дуги; б - смещение передних зубов; в - медиальное перемещение зубов; г - дистальное перемещение зубов; д,е - поворот зуба по оси.
части основной дуги аппарата (рис.1846). Посредством специальных пружинок зубы можно переместить мезиально (рис. 184в) или дистально (рис.184г). При определенной установке пружинок зубы перемещаются комбинированно: мезиально и вокруг оси (рис. 184д); при помощи двух пружинок можно произвести поворот зуба вокруг продольной оси (рис.184е).
А 6 Рис. 185. Несъемные аппараты для расширения верхней челюсти: а - с пружиной; б • винтовой.
Винтовой аппарат для расширения верхней челюсти состоит из спа- янных вместе колец, накладываемых на премоляры и моляры, припаянных к ним втулок, в которые вставляются расширяющий винт (рис. 185). Дейст- вие этого аппарата очень сильное, и во время его применения происходит разрыв (раскрытие) небного шва, изменения в апикальном базисе (рас- ширение в трансверзальном и в некоторой степени сагиттальном направ- лении), а также в области внутренних носовых костей и отдельных частях лицевого скелета. На рентгенограмме при этом видна темная полоска в области небного шва. Этот старый метод лечения в последнее время был усовершенство- ван Х.Дерихсвейлером. Автор предложил следующий аппарат: пластинку с вваренными в нее коронками и винтом. Коронки фиксируют на премоля- рах и молярах при помощи цемента. При частом активировании винта (от 2/4 до 3/4 оборота в день) происходит разрыв небного шва. После рас- ширения такой аппарат оставляют в полости рта на 6 месяцев для закреп- ления достигнутых результатов, т.е. используют как ретенционный. По мнению автора, этот метод является ведущим в ортодонтии и может применяться, начиная с детского возраста в тех случаях, когда происхо-
Рис. 186. Аппараты для устранения диастемы: а - несъемные; б,в - съемные аппараты С пружинами.
дит неравномерное развитие челюстей при необходимости расширить зубной ряд более чем на 5 мм или, когда компрессия челюсти является превалирующим симптомом аномалии. Этот аппарат по гигиеническим соображениям можно сделать и съемным. Несъемными аппаратами механического действия являются также коронки с крючками и вертикальными штангами, действующие по принци- пу резиновой тяги или с пружинящими петлями для устранения диастемы (рис.186), несъемные металлические, из спаянных коронок (аппарат Поздняковой) или пластмассовые каппы с крючками для вертикального смещения зубов под действием силы резиновой тяги, аппараты (Коркгауза, Шварца), сохраняющие место в зубном ряду после раннего удаления молочных или постоянных зубов. Съемные аппараты механического действия. К ним относятся пластиночные аппараты в сочетании с винтами, пружинами, вестибуляр- ными дугами. В настоящее время используют съемные пластиночные ап- параты с различным расположением винтов (определенной величины, размера и количества), соответственно участку, который необходимо рас- ширить или вывести вестибулярно (рис. 187). С целью создания устойчи- вости пластиночных аппаратов используют различные кламмеры: обыч- ные удерживающие, перекидные Джексона, стреловидные Шварца, клам- меры Адамса (рис.188). Для изготовления этих кламмеров применяют проволоку различной толщины и упругости. Удерживающие, стреловидные и кламмеры Джексона изготовляют из жесткой проволоки толщиной 0,7 - 1,1 мм (стреловидные кламмеры изгибают при помощи специальных щип- цов), кламмеры Адамса - из жесткой или жестко-пружинящей проволоки диаметром 0,6 - 0,7 мм.
Рис. 187. Расширяющие пластинки с винтами для верхней (а.6) и нижней (в,г) челюстей.
Рис. 188. Расширяющие пластинки с различными кламмерами и вестибулярными пружинами. О&ьяснение в тексте.
В ортодонтии для расширения зубных дуг и перемещения отдельных зубов широко применяют съемные аппараты с пружинами и вестибуляр- ными дугами. Действие этих аппаратов осуществляется разгибанием или сжатием соответствующих петель. Расположение пружин, форма их изги- ба и вестибулярной дуги зависят от клинической картины. Для вестибу- лярных дуг обычно пользуются жесткой проволокой с диаметром 0,7 - 0,8 мм, для пружинящих отростков - 0,5 - 0.6 мм, для пружины Коффина - 1,0 -1,5 мм. Характеризуя описанные выше съемные аппараты, следует отметить, что они действуют с меньшей силой, с перерывами (их можно снимать), раздражение передается не только на зубы, но и на костную ткань челю- сти, более гигиеничны и в меньшей степени отягощают больных в обще- стве (особенно взрослых). Эти аппараты показаны для лечения аномалий зубочелюстной системы в любом возрасте с индивидуальным конструиро- ванием их в каждом отдельном случае.
Аппараты функционального действия (пассивные) Эти аппараты представляют собой различно сконструированные на- клонные плоскости (угол наклона 30 - 45°) и накусочные поверхности, которые перемещают зубы или всю нижнюю челюсть в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. В них не заложено никаких активно действующих элементов. Источником силы является сократитель- ная способность жевательных и мимических мышц в период соприкосно- вения определенных зубов с наклонной плоскостью или накусочной по- верхностью. В других участках зубные ряды при этом бывают разобщены. Пассивные аппараты действуют прерывисто.
В нашей стране основоположником функционального метода орто- донтии является А.Я.Катц. В 1933 году он предложил функционально на- правляющую аппаратуру для лечения аномалий зубочелюстной системы. д.Я.Катц выдвинул мысль, что величина силы функционально действую- щих аппаратов регулируется рецепторами пародонта, т.е. она может дей- ствовать только до определенных пределов, а когда сила становится чрезмерной, возникает боль, и сокращение мышц рефлекторно ослабля- ется или прекращается. Такое регулирование ортодонтической силы (в зависимости от индивидуальных особенностей и реактивности пародонта каждого больного) должно предотвратить возникновение патологических изменений в тканях пародонта. Однако экспериментальные исследования Г.Т.Сухарева, Д.А.Калвелиса показали, что и при применении функцио- нально действующих аппаратов обнаруживаются тяжелые тканевые пре- образования, выходящие за пределы нормальных тканевых реакций. Несъемные аппараты функционального действия. К ним от- носятся: 1. Направляющая коронка Катца с проволочной петлей (рис.1896). Она состоит из коронки и проволочной наклонной плоскости, которая пе- рекрывает вестибулярную поверхность передних зубов нижней челюсти.
Рис. 189. Несъемные аппараты функционального действия: а - принцип действия наклонной плоскости; б - направляющая коронка Катца с проволочной петлей; в - аппарат Курляндского; г - каппа Шварца. При смыкании зубных рядов нижние передние зубы скользят по наклон- ной плоскости, вследствие чего перемещаются вестибулярно соответст- вующие зубы верхней челюсти; нижние передние зубы наклоняются орально при наличии трем, а при принужденном прикусе перемещается дистально и нижняя челюсть. Обычно эти коронки применяют при небном наклоне верхних передних зубов или для устранения глубокого обратного резцового перекрытия. Они могут быть использованы также при лечении перекрестного прикуса, связанного со смещением нижней челюсти в сто- рону. В этом случае коронки фиксируются на боковых зубах. 2. Направляющая коронка Катца с небной наклонной плоскостью. Она представляет собой металлическую коронку (фиксируемую на резцы верхней челюсти) с припаянной к ее небной поверхности наклонной плос- кости и проволочных петель, которые охватывают соседние зубы с вестибу- лярной стороны. При смыкании зубных рядов резцы верхней челюсти наклоняются орально, а нижней - отклоняются в губную сторону. Кроме того, частично перестраивается альвеолярная часть в вертикальном направ- лении в области верхних и нижних передних зубов. Эти коронки приме- няются при веерообразном расположении верхних передних резцов в сочетании с глубоким прикусом. 3. Каппа Шварца (рис.189г) - это пластмассовая каппа с наклонной плоскостью, которая покрывает переднюю группу нижних зубов и фикси- руется при помощи цемента. Она применяется при небном наклоне верх- них передних зубов и при мезиальной окклюзии с достаточным обратным резцовым перекрытием (в противном случае возможно возникновение открытого прикуса). Принцип действия каппы сходен с действием направ- ляющих коронок Катца с проволочной петлей. Некоторые авторы реко- мендуют, чтобы наклонная плоскость касалась не только небных поверх- ностей передних зубов, но и доходила или прилегала к альвеолярной части нижней челюсти. Это, по их мнению, способствует перемещению передних верхних зубов и альвеолярной части в вестибулярную сторону, Коронка Катца, каппа Шварца, аппарат Брюкля противопоказаны при глубоком прикусе и сагиттальной межрезцовой щели. Съемные аппараты функционального действия. К ним относятся: 1. Каппа с наклонной плоскостью Бынина (рис. 190). Она изготовля- ется из пластмассы и покрывает весь нижний зубной ряд; в области пе- редних зубов располагается наклонная плоскость. Показания к примене- нию этого аппарата и принцип его действия такие, как и каппы Шварца (только в данном случае нижние передние зубы почти не наклоняются орально). В процессе лечения, когда боковые зубы начинают касаться каппы, жевательные ее поверхности сошлифовывают, что обеспечивает повторное разобщение прикуса и продолжение действия аппарата.
Рис. 190. Съемные аппараты функционального действия: а - каппа Бынина; б - накусочная пластинка Катца.
2. Пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью для ле- чения дистального прикуса. 3. Пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой в облас- ти передних зубов для устранения глубокого прикуса или в области боко- вых зубов для лечения открытого прикуса. 4. Пластинки для верхней челюсти, сочетающие наклонную плоско- стью и накусочную площадку в переднем участке. 5.
Рис. 191. Аппарат Брюкля (а) и его модификация Туробовой (б).
кость. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При накусывании перестраивается передний участок верхней и нижней челюстей (зубы укорачиваются, а верхние еще наклоняются в небную сторону). В боковых участках происходит верти- кальный их рост вследствие разобщения прикуса. Кроме того, в момент смыкания нижние передние зубы скользят по наклонной плоскости и одновременно перемещается вперед нижняя челюсть.
Аппараты комбинированного действия Аппарат Брюкля (рис. 191) состоит из съемной пластинки на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью в переднем участке, вестибулярной дуги и кламмеров. Во время смыкания зубных рядов верхние передние зубы небными поверхностями касаются наклонной плоскости и отклоняются лабиально, нижняя челюсть при принужденном прикусе смещается дис- тально; вследствие активирования вестибулярной дуги наклоняются орально нижние передние зубы (наклонная плоскость с язычной стороны и у режущего края не должна прилегать к ним). Зубные ряды в боковых участках разобщены. Этот аппарат рекомендуют применять в любом воз- расте при небном наклоне передних зубов верхней челюсти и принуж- денной прогнатии, когда имеется веерообразное вестибулярное отклоне- ние нижних передних зубов. При сужении боковых участков нижнего зуб- ного ряда полезно аппарат Брюкля сочетать с винтом (И.И.Ужумецкене).
Рис. 192. Активаторы: а - Андерсена-Гойпла; б - Петрика; в - Кламмта.
Аналогичный аппарат может быть применен и на верхнюю челюсть, для лечения верхней прогнатии у детей. У взрослых он показан лишь при дистальном положении нижней челюсти. В аппарат можно ввести винт для расширения верхней челюсти. К комбинированным аппаратам относятся также активаторы и регу- ляторы функции. Обычно активаторы состоят из верхней и нижней пластинок, соеди- ненных между собой базисным материалом или проволокой. К ним может добавляться вестибулярная дуга, пружины, винт (рис.192). В пластинках, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных частей, имеется ложе для небных и язычных поверхностей верхних и нижних зубов, в ко- торое входят зубы при смыкании челюстей. Рекомендуют устанавливать нижнюю челюсть почти в прямом соотношении к верхней. В процессе ле- чения зубов ложе вышлифовывается соответственно направлению пере- мещения зубов. В зависимости от клинической картины и цели лечения зубные ряды обеих челюстей могут быть разобщены (происходит рост в вертикальном направлении) или их жевательные поверхности касаются накусочной площадки. Действие таких аппаратов основано на сокращении жевательной и мимической мускулатуры и силы действия механических элементов. При смыкании челюстей зубы подвергаются определенной нагрузке, что стимулирует тканевую перестройку. Активаторы применяли в основном ночью. В настоящее время ими рекомендуют пользоваться ночью и днем (как можно больше), так как активность мышц более выражена днем и после приема пищи, чем ночью. В последнее время получил признание так называемый эластический активатор Кламмта (рис.1926). Он почти полностью состоит из вестибу- лярных дуг и пружин, за исключением тонких небных пластмассовых плас- тинок (толщиной 1.2 мм), которые начинаются от клыков и заканчиваются У последнего моляра. Эти небные пластинки могут иметь направляющие поверхности или быть без них. По необходимости можно вводить допол- нительные проволочные элементы, пелоты или модифицировать вестибу- лярные дуги. Действие аппарата осуществляется при движениях языка и нижней челюсти. Автор рекомендует изготовлять этот аппарат в раннем Детском возрасте и пользоваться им целый день и ночь. К недостаткам активаторов следует отнести их медленное действие, что почти исключает возможность применения активаторов у юношей и у взрослых. Кроме того, при резко выраженных аномалиях не всегда до- стигается желаемый эффект, что вызывает необходимость сочетать акти- ваторы с другими аппаратами. Заслуживает внимания метод лечения зубочелюстных аномалий, предложенный Френкелем. Он рассматривает нарушения функции жева- ния, глотания, дыхания, речи, а также изменение тонуса мышц околоро-
Рис. 193. Регулятор функции Френкеля.
Аппараты, предложенные Френкелем, названы им регуляторами функции (рис.193). В отличие от большинства других ортодонтических аппаратов они почти не являются источником механического воздействия на зубные ряды, а способствуют нормализации функции и правильному формированию зубных рядов и прикуса. Это съемный двухчелюстной ап- парат, основными частями которого являются боковые щиты и вестибу- лярные пелоты. первые освобождают боковые участки зубных рядов от давления щек и стимулируют рост челюстей и их апикального базиса в трансверзальном направлении. Вестибулярные пелоты исключают давле- ние губ на зубные ряды (особенно при вредных привычках) и стимулируют функциональную активность круговой мышцы рта и рост апикального базиса верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Части аппарата скрепляют металлическими дугами из упругой проволоки. В за- висимости от клинической картины зубные ряды могут быть разобщены или их жевательные поверхности касаются накусочной площадки; боко- вые щиты прилегают к вестибулярной поверхности зубов или отстоят от них. Автором предложены три типа таких аппаратов: 1 и 2 типы - для ле- чения дистального прикуса; 3 тип - для устранения нижней прогнатии. Регуляторы функции могут быть дополнены отдельными активными элементами (винтами, пружинами), когда есть необходимость ускорить перемещение отдельных зубов. Такие аппараты изготовляют непосред- ственно на моделях из быстротвердеющей пластмассы после установле- ния обеих челюстей встык с некоторым сагиттальным расхождением (в зависимости от вида аномалии, соотношения элементов височно-нижне- челюстного сустава). Лечение аппаратами сочетается с активной миотерапией и постоян- ным наблюдением за положением губ и языка. С помощью этих аппаратов аномалии устраняются путем воздействия не на зубные ряды и через них на челюсти и функцию мышц, а наоборот, на мышцы и через них на челюсти
й зубные ряды. Применение данного метода эффективно в детском возрасте, когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Имеются также аппараты, являющиеся сочетанием внеротовых с внутриротовыми. Такие аппараты используют чаще всего при лечении верхней прогнатии. А.М.Шварц описал аппараты, назвав их двойными пластинками. Это две активные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами, пружинами или винтами и направляющими поверхно- стями из пластмассы или проволоки, при помощи которых нижняя челюсть устанавливается в нужное положение. Автором предложены два типа та- ких аппаратов: для лечения дистального прикуса и нижней прогнатии. Больные пользуются этими аппаратами днем и ночью. Внеротовые аппараты. К ним относятся: 1. Наружная повязка с подбородочной пращой. Направление рези- новой тяги подбородочной пращи может быть косым (при лечении мези- альной окклюзии) или вертикальным (при лечении открытого прикуса). 2. Наружная давящая повязка в области верхней челюсти (при лечении верхней прогнатии), точкой опоры которой является затылочная часть головы. Выбор ортодонтического аппарата для лечения различных зубочелю- стных аномалий проводят с учетом возраста больного и выраженности аномалии. Нередко возникает необходимость модифицировать конструк- цию того или иного аппарата. Один и тот же вид аномалии можно выле- чить несколькими аппаратами, однако всегда следует пользоваться самой щадящей и самой эффективной методикой. В период молочного и раннего сменного прикуса показана в основном съемная аппаратура. При позднем сменном прикусе и постоянном можно пользоваться также несъемными аппаратами механического действия, особенно при ярко выраженных аномалиях. Некоторые авторы отмечают, что не так важен тип применя- емого аппарата, как умелое (разумное) его использование.
Тканевые реактивные изменения в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении аномалий Ортодонтический метод лечения зубочелюстных аномалий заключа- ется в перемещении отдельных зубов, расширении зубных рядов, изме- нении положения нижней челюсти и др. Это достигается с помощью спе- циальных ортодонтических аппаратов. В ответ на их действие возникают Реактивные тканевые изменения в пародонте перемещаемых зубов; в Небном шве при расширении зубных рядов; в суставе и мышцах (при ме- зиальном или дистальном сдвиге нижней челюсти, при изменении меж- ^ьвеолярной высоты и глубины резцового перекрытия).
Наиболее подробно изучены реактивные изменения пародонта под влиянием воздействия различных ортодонтических аппаратов. Вначале рассмотрим тканевые изменения при горизонтальном перемещении зуба. Сила, приложенная к зубу для его перемещения, действует по-разному на противоположные стенки альвеолы. Сторону, в которую смещается корень зуба, создавая здесь повышенное давление, принято называть зоной давле- ния. Противоположную сторону, где имеет место натяжение периодонталь- ных волокон называют зоной натяжения. Многочисленными исследованиями было установлено, что на стороне повышенного давления имеет место резорбция кости альвеолы, а на стороне натяжения ее аппозиционный рост. При горизонтальном перемещении зуба коронка вместе с частью корня наклоняется в сторону действующей силы, а верхушечная часть его движется в противоположном направлении (рис. 194). Наклон зуба проис- ходит вокруг неподвижной точки оси вращения, положение которой за- висит от многих условий, и в частности от длины корня и коронки, точки приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. Благодаря этому образуется не две, а четыре зоны, где развертываются тканевые преобразования: две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). В зонах давления появляются остеокласты и происходит резорбция вну- тренней стенки, что дает возможность зубу продвигаться в определенном направлении. В зонах натяжения, наоборот, отмечается новое образова- ние кости на внутренней стенке альвеолы, способствующей выравнива- нию размеров расширенной периодонтальной щели.
А б в Рис. 194. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов (по Калвелису): а - зуб в покое; б - при перемещении зуба образуются две зоны давления (I и 4) и две зоны натяжения (2 и 3): в - в зонах давления возникла резорбция кости. А,Б и В - линии, разделяющие зуб на три части.
В проявлении этих процессов во времени имеются некоторые особен- ности. По данным Б.Готлиба и Б.Орбана через 48 часов после появления нагрузки наступает образование новой кости на стороне натяжения. Процесс резорбции на стороне давления возникает несколько позднее. Эту закономерность подметил и Д.А.Калвелис. При действии больших сил имеет место не только рассасывание альвеолярной кости, но и лакунарная резорбция цемента и дентина. Когда перемещение зуба закончено, и он фиксируется в новом по- ложении (период ретенции), характер тканевых изменений становится несколько иным. В зонах натяжения путем резорбции сглаживаются остеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, благодаря чему и выравнивается внутренняя поверхность альвеолы, и периодонтальная щель становится ровной. Поскольку рассасывание кости на стороне давления происходит неравномерно, образовавшиеся лакуны в стенке альвеолы в этот период заполняются новообразованной костью, а лакуны в цементе - цементоподобной тканью. На стороне давления может также происходить образование кости и на наружной поверхности альвеолы. Это напластова- ние кости, по мнению Д.А.Калвелиса, носит компенсаторный характер. Таким образом, в стадии ретенции, в одной и той же зоне рядом могут иметь место и процессы резорбции, и процессы наслоения новой кости. Тканевые изменения, которые наблюдаются при вертикальном пере- мещении зуба, принципиально не отличаются от только что описанных. При действии на зуб силы, погружающей его, явление резорбции наблю- дается на дне альвеолы с распространением их и на боковые стенки лун- ки (Х.А.Каламкаров, Д.А.Калвелис). При вытяжении зуба происходит по- степенное выдвижение его из альвеолы. Образование новой кости про- исходит на дне альвеолы, а также в области межкорковых перегородок и вершины его. Результатом этого является так называемое зубоальвеоляр- ное удлинение. Тканевые преобразования при расширении верхней челюсти. Ортодонтические аппараты, которыми производится расширение зубных Дуг, в первую очередь воздействуют на опорные зубы, а через них на срединный шов, который раскрывается. По данным Д.А.Калвелиса, быстрое раскрытие небного шва у собак с помощью винтового аппарата сопровождается разрывом соединительнотканных волокон шва и крово- излияниями. Вследствие глубокого повреждения тканей при быстром рас- крытии шва образование новой кости происходит нерегулярно и медленно, а после окостенения шов не приобретает нормального вида. После 10 - Дневного медленного расширения шва пластинкой с пружинящими петлями °о краям его обнаруживается интенсивное костеобразование и в последую- щем раскрытый шов заполняется плотной костью, приобретая нормальные очертания.
Х.А.Каламкаров установил, что при раскрытии небного шва имеет место не только новообразование кости, но и перестройка направленности трабекул кости твердого неба: они приобретают ориентировку, перпенди- кулярную направлению небного шва. Перестройка сустава при сагиттальных перемещениях нижней челюсти. Тканевые изменения височно-нижнечелюстного сустава наиболее демонстративны при сагиттальном смещении нижней челюсти. Изменения сустава под влиянием выдвижения нижней челюсти изу- чалось Брайтнером на обезьянах. В течение 82 дней нижняя челюсть под- вергалась переднему смещению, и в конце опыта она оказалась выдви- нутой вперед. Гистологические исследования показали, что перемещение нижней челюсти сопровождалось перестройкой сустава, выражающейся в резорбции передней стенки суставной впадины и передней части суставной головки. На дорзальной поверхности суставной головки обнаружено обра- зование кости. При медиальном смещении нижней челюсти тканевые изме- нения в суставе были аналогичными, но топография их была противопо- ложной первому опыту, резорбция кости наблюдалась надорзальной стенке суставной впадины и головки, а образование ее имело место на мезиальной поверхности суставной впадины. Эта общая закономерность реактивной перестройки сустава при выражении нижней челюсти была в последующем подтверждена другими экспериментаторами (Э.Я.Варес и А.Г.Шубина; Х.А.Каламкаров; Г.Г.Наси- булин). В клинике приспособление сустава к новым условиям изучались как клиническими, так и параклиническими методами (Л.П.Григорьева; А.С.Щербаков). Эти наблюдения позволили сделать два важных в прак- тическом отношении вывода: 1. перестройка сустава возможна и эффективна лишь в детском возрасте до того, как закончится формирование лицевого скелета. У взрос- лых рассчитывать на полезную реакцию сустава при сагиттальных пере- мещениях челюсти нельзя; 2. для перестройки сустава, в соответствии с новым положением головки нижней челюсти, требуется значительное время. Если этого не произойдет, наступит рецидив. Нельзя забывать также, что изменение положения нижней челюсти, а вместе с ней и ее головки вызывает изменение функции мышц, в част- ности m.pterygoideus lateralis. Приспособление мышц к новым функцио- нальным условиям также требует времени. У взрослых вынужденное по- ложение нижней челюсти может вызвать нежелательные реакции, клини- чески выявляемые в виде жалоб на боли, утомляемость мышц. Если при- способление мышц к новым функциональным запросам не произойдет, челюсть возвратится назад и наступит рецидив. Об ортодонтическнх силах. Оппенгейм был первым, обратившим внимание на опасность применения больших сил, так как они вызывают
448:
повреждение тканей. Шварцем были поставлены опыты с применением различных сил давления, а именно: 3 - 5 г, 17 - 20 г и 67 г на 1 см2. Результаты опытов позволили ему разделить силы на 4 группы: / группа. Сила настолько мала и непродолжительна, что не вызывает реакции пародонта. 2 группа. Сила меньше капиллярного давления, но способная вызвать перестройку в тканях пародонта. 3 группа. Сила давления средняя, но больше, чем внутрикапиллярное давление. Поэтому на стороне его может возникнуть ишемия с после- дующим некрозом, следствием чего явится застойная резорбция стенки лунки и корня вокруг области, испытывающей давление. Эта резорбция клинически сопровождается явлением боли. Исход - функциональное и анатомическое восстановление. 4 группа. Сила давления настолько велика, что на стороне ее действия происходит механическое раздавливание ткани пародонта, в некоторых случаях до соприкосновения зуба со стенкой лунки, резорбция стенки лунки и лакунарная резорбция корня. По Шварцу, сила давления от 3,5 до 20 г на 1 см2 создает наиболее благоприятные условия для ортодонтического перемещения зубов. Поэто- му в практической работе, по его мнению, применяемые постоянно дей- ствующие силы не должны превышать давление в капиллярах: при на- клонном перемещении зуба нагрузка не должна быть больше 15 - 20 г на 1 см2, а при корпусном - 40 - 50 г. Большие силы могут привести к грубому сдавливанию периодонта и возможному некрозу его. Эти выводы, имевшие большое значение в развитии ортодонтических методов лечения аномалий, в настоящее время нельзя принять безогово- рочно. Дело в том, что в ортодонтии трудно говорить о конкретном изме- рении величины применяемой силы, поскольку действие ее на пародонт зависит от многих причин, и в частности от места ее приложения, ана- томических особенностей зуба, его места в зубном ряду, структурных осо- бенностей пародонта. Важно также и то, что тканевые преобразования во многом зависят от реактивности организма. Характер, интенсивность и глубина тканевых реакций является сум- мацией двух факторов, а именно: реактивности пародонта, обусловлен- ной общим состоянием здоровья, и характером, величиной и продолжи- тельностью действующей силы. Не следует полагать, что скорость пере- движения зуба зависит от величины силы. Наоборот, большие силы, вы- зывающие сдавливание пародонта, могут задержать резорбцию костной ткани вследствие нарушения нервной регуляции кровоснабжения, связан- ных с давлением. Д.А.Калвелис характер тканевых изменений и их тяжесть под дей- ствием ортодонтических аппаратов делит на четыре степени. Первая степень тяжести определяется небольшим повышенным дав- лением в периодонте, вследствие чего происходит уравновешенный про- цесс рассасывания и новообразования альвеолярной стенки, благодаря чему зуб сохраняет устойчивость. Такие условия могут создаваться при применении слишком малой силы или только в отдельных участках слабо сдавленного периодонта. Вторая степень определяется полным сдавливанием периодонта нарушением кровообращения. В данном участке периодонта не может происходить процессе резорбции, но он все же происходит в окружающих участках жизнеспособной ткани путем пещеристой резорбции. В условиях рассасывания только ущемленного участка периодонта и альвеолярной стенки происходит полное морфологическое и также функциональное восстановление периодонта. Третья степень характеризуется ущемлением периодонта на большом протяжении с нарушением кровообращения, когда в процесс резорбции вовлекаются не только ущемленный периодонт и альвеолярная стенка, но и корень зуба. Если в ходе восстановительных процессов резорбционные лакуны в корне зуба выстилаются цементом и восстанавливается периодонт, то такой конечный исход следует квалифицировать как восстановление функциональной способности зуба, но с морфологическими дефектами. Четвертая степень тяжести тканевых преобразований определяется костным сращением корня зуба со стенкой альвеолы. Механизм образова- ния такого явления обусловливается ущемлением периодонта на большом участке, когда в процессе резорбции рассасываются не только альвеолярная стенка и ущемленный периодонт, но в значительной мере и твердые ткани корня зуба до образования глубоких лакун. Резорбционные лакуны вследствие их глубины не выстилаются цементом, а заполняются костной тканью и происходит костное сращение корня зуба со стенкой альвеолы. Подобный исход тканевых преобразований вызывает функциональные нарушения, вследствие утраты пародонтом его нормального строения. После того, как зуб будет перемещен, и действие ортодонтической силы прекращается, происходит закрепление его в новом положении. Для того, чтобы положение зуба после ортодонтического лечения оказалось прочным, необходимо определенное время, в течение которого кончатся все процессы, сопровождающие перестройку пародонта. Его принято называть периодом ретенции. В это время применяются фиксирующие аппараты (ретенцион- ные), срок пользования которыми зависит от выраженности аномалии и ее характера. Когда эти аппараты не применяются или снимаются рано, происходит рецидив аномалии, и зуб или группа их возвращается в исходное положение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1002 | Нарушение авторских прав |
