АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЧАСТИЧНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Протезирование частичными съемными протезами складывается из следующих клинических приемов: 1) получение оттиска; 2) определение центрального соотношения челюстей; 3) проверка каркаса дугового про- теза; 4) проверка конструкции съемного протеза; 5) наложение протеза; 6) контрольные (повторные) осмотры больного.

Получение оттиска

Имеются некоторые особенности в получении оттиска при проте- зировании дуговыми протезами. Следует обратить особое внимание на точность оттиска жевательной поверхности, экватора зуба, поднутрения и межзубных промежутков, поскольку эти области являются местом распо- ложения элементов комбинированных кламмеров. Более удобны для опи- сываемых целей альгинатные слепочные массы типа стомальгин, айпин, дупальфлекс, пальгафлекс и др.

Метод получения функционального оттиска при протезировании больных с частичной потерей зубов. Обычно при протезировании больных с частичной потерей зубов снимают анатомический оттиск.

Получение функционального оттиска считается обязательным при протезировании больных с беззубыми челюстями. С его помощью удает- ся: 1) определить оптимальные отношения края протеза с тканями; 2) бо- лее рационально распределить жевательное давление между различными областями протезного ложа (альвеолярная часть, свод твердого неба); 3) получить компрессию слизистой оболочки протезного ложа.

Реже к функциональному оттиску прибегают при протезировании больных с частичной потерей зубов. Между тем клиническая анатомия при некоторых дефектах зубных рядов настолько сложна, что обеспечить ус- пех протезирования при помощи анатомического оттиска бывает трудно, а иногда невозможно. Наблюдения показывают, что при этом возникают повреждения тканей ложа краем протеза, в связи с чем удлиняется время привыкания, а многие больные, особенно с концевыми дефектами ниж- него зубного ряда, вообще не пользуются протезами.

Наибольшие трудности встречаются при протезировании больных с односторонними и двусторонними концевыми дефектами зубных рядов. Они нарастают по мере развития атрофии альвеолярного гребня и уве- личения клинических коронок естественных зубов. Эти трудности можно преодолеть с помощью индивидуальной ложки, а лучше всего посредст- вом функционального оттиска. Оттиск, снятый индивидуальной ложкой, по-прежнему остается анатомическим (ориентировочным). Индивидуаль- ная ложка лишь облегчает получение оттиска. Функциональным он стано- вится тогда, когда при помощи специальных проб оформляется как края ложки, так и края оттиска. Индивидуальная ложка помогает расправить продольные складки слизистой оболочки на беззубой альвеолярной части, оттеснить подъязычный валик, налегающий на протезное ложе, а функциональные пробы позволяют оформить края оттиска, находящихся на границе протеза.

Кроме концевых дефектов, затруднения в получении оттиска воз-

никают и при наличии одиночно стоящих, а иногда при 2- 3 рядом стоящих зубах и имеющих высокие клинические коронки.

Следует подчеркнуть, что функциональный оттиск имеет право на бо- лее широкое распространение. Поэтому рассмотрим подробно показания к его применению. Он показан при протезировании больных:

• с концевыми дефектами зубных рядов при значительной атрофии альвеолярной части и даже тела нижней челюсти, выраженном подъязыч- ном валике, налегающем на протезное ложе, при поперечных рубцовых складках, имеющих высокое прикрепление;

• с продольными складками слизистой оболочки на альвеолярной части, которыми поступают двояко, либо расправляют их при снятии от- тиска, либо "разгружают" в этом месте оттиск с последующей изоляцией складки;

• с одиночно стоящими зубами на верхней и нижней челюстях, особенно при использовании телескопической системы крепления;

• с 2 - 3 рядом стоящими зубами, когда стандартные ложки не по- зволяют получить оттиск с четкой границей между подвижной и непод- вижной слизистой оболочкой;

• во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда и беззубых альвеолярных частей нетипична и не позволяет добиться успеха при получении оттиска стандартной ложкой;

• в других случаях, когда условия для снятия оттиска благоприятны, но в наборе нет подходящей ложки.

Каждый раз, когда предвидятся трудности в получении оттиска стан- дартной ложкой, следует подумать об изготовлении индивидуальной.

При протезировании больных с частичной потерей зубов применяется следующая методика получения функционального оттиска. Вначале стандартной ложкой получают ориентировочный (анатомический) оттиск. Его снимают альгинатными оттискными массами (стомальгин, айпин).

На гипсовой модели врач очерчивает границы индивидуальной лож- ки. На беззубой альвеолярной части она проходит по переходной складке, обходя уздечки языка, губ и тяжи слизистой оболочки щек.

Возможны три варианта расположения границы ложки у естествен- ных зубов. Первый вариант - край ложки располагается с язычной сто- роны, немного выше шеек зубов на нижней челюсти (рис. 118а) и ниже - на верхней. Это делается при наклоне зубов (часто отмечается у премо- ляров). Второй вариант - край ложки достигает режущих поверхностей зубов или перекрывает их (рис. 1186). Подобное расположение границы ложки возможно у больных, у которых зубы имеют низкие клинические коронки или наклонены в сторону губы. Наконец, по третьему варианту ложка, перекрывая зубы полностью, переходит на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярной части и оканчивается на переходной

Рис. 118. Границы индивидуальной ложки: а - край ложки располагается немного выше шеек зубов; б - край ложки лежит на жевательных и передних зубах; в - край ложки лежит на режущем крае передних зубов. Пунктиром обозначены границы ложки в случае перехода ее на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярную часть.

складке (рис. 118в). Трудно дать один совет, пригодный для всех больных. В каждом отдельном случае граница ложки в области сохранившихся зубов определяется врачом исходя из возможности свободного выведения оттиска без опасности его деформации и свойств имеющихся под рукой оттискных масс.

Жесткую индивидуальную ложку изготовляют по первому восковому слою, около зубов утолщают еще одним слоем воска. Делается это потому, что когда ложка будет припасована, фрезой расширяют ложе для естествен- ных зубов и тем самым увеличивается пространство, которое заполняется оттискным материалом. В противном случае оттискная масса продавится и четкого отпечатка зубов не получится. Ложку можно изготовить и по второму восковому слою, когда она не прилегает к естественным зубам. Зубной ряд при этом перекрывается краем ложки, доходящим до переходной складки. Следует иметь в виду, что во время припасовки возникает относи- тельная подвижность ложки и могут встретиться определенные трудности в точности наложения ее на протезное ложе, иначе говоря, при функцио- нальных пробах она может смещаться.

Перед получением оттиска индивидуальную ложку тщательно припа- совывают. Край ее должен располагаться на 2 мм выше переходной складки на нижней и ниже - на верхней челюсти, обходя уздечки языка, губы и Щек. Слизистые бугорки нижней челюсти, как правило, не перекрываются.

При значительной атрофии альвеолярной части, заостренном гребне ее, упругие, малоподвижные слизистые бугорки перекрываются задним краем ложки. Дополнительно для припасовки ложки необходимо воспользоваться некоторыми функциональными пробами (облизывание красной каймы верхней губы, касание кончиком языка слизистой оболочки щек, широкое открывание рта, глотание и др). (О функциональных оттисках см. "Про- тезирование беззубых челюстей"). При всех пробах ложка не должна сме- шаться. Если края ложки коротки, их можно удлинить быстротвердеющей пластмассой или термомассой.

После припасовки край ложки окантовывают узкой полоской воска или ортокора. Для этих целей лучше применять базисный воск, но пред- варительно переплавленный. После небольшого разогревания воскового канта над пламенем спиртовки ложку вводят в рот и при помощи тех же самых функциональных проб оформляют край. Затем ложку охлаждают и снимают оттиск. При этом могут применяться различные оттискные мате- риалы (дентол, репин, дентофоль и др.), но предпочтительнее - силиконо- вые массы (сиэласт-69, дентафлекс и др.). После получения оттиск оце- нивают. Если он оказался неудовлетворительным, процедура повторяет- ся. При мелких погрешностях оттиск можно исправить дополнительным наслоением массы в дефект и повторном наложении ложки на протезное ложе.

В тех случаях, когда ложка не перекрывает режущие края и оканчива- ется у шеек зуба или перекрывает только режущие края, проводится вто- рой этап получения оттиска. На функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с каким-либо оттискным материалом (стомальгин, ай- пин). При этом необходимо просиять не только режущие края и вести- булярную поверхность зубов, но и альвеолярную часть до переходной складки.

Если индивидуальная ложка перекрывает зубы и альвеолярную часть полностью (третий вариант), оттиск снимают одномоментно. Для этих це- лей удобны силиконовые оттискные материалы.

Пациентам с одиночно стоящими зубами можно рекомендовать съемные конструкции с телескопической системой крепления. Их граница соответствует краям полного съемного протеза. Последнее обстоятельство и определяет способ получения функционального оттиска. При его снятии нужно добиться оптимального соотношения края протеза с подвижными тканями полости рта не только для того, чтобы избежать травмы слизистой оболочки протезного ложа, но и для того, чтобы добиться лучшей фиксации протеза. Индивидуальная ложка нижней челюсти в этом случае припасовы- вается со щечной стороны таким образом, чтобы край ее на 2 мм не доходил до переходной складки, обходя уздечки и тяжи. Он перекрывает челюстно- подъязычные линии, если они были слабо выражены. Если же они острые,

края ложки не заходят за них. Слизистые бугорки обязательно перекрывают краем ложки. Окончательно края ложки корригируют некоторыми функ- циональными пробами (касание кончиком языка слизистой оболочки щек, широкое открывание рта, глотание). Затем их окантовывают полоской воска и вновь оформляют с помощью указанных проб. Окончательно оттиск снимают силиконовой массой низкой или средней вязкости.

Функциональные оттиски на верхней челюсти при одиночно стоящих зубах делают по той же методике. Его получают при помощи дентола, репина или силиконовых масс. Удобны для этих целей и массы типа "денто- фоль". Лучшие результаты получают после снятия функциональных от- тисков под давлением (жевательным или руки).

Описанная методика, обеспечивающая лучшую фиксацию протеза и распределение жевательного давления, является мерой профилактики травмы переходной складки протезом, сокращая время привыкания к протезу. Все это обеспечивает лучшие не только ближайшие, но и отда- ленные результаты. Функциональные оттиски при протезировании боль- ных с частичной потерей зубов следует применять чаще, а при концевых изъянах на нижней челюсти, одиночно стоящих зубах считать обяза- тельными.

Определение центрального соотношения челюстей

Определение центрального соотношения челюстей - следующий кли- нический этап протезирования частичными съемными протезами после изготовления рабочих моделей. Он заключается в установлении взаимо- отношении зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансвер- сальном направлениях.

Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют меж- альвеолярная высота и высота нижней части лица. Под межальвеолярной высотой понимают расстояние между альвеолярными частями верхней и нижней челюстей в центральном соотношении челюстей. При имеющихся антагонистах межальвеолярная высота фиксирована естественными зуба- ми, а при их потере становится нефиксированной и ее следует определить. С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и меж- альвеолярной высоты различают четыре группы зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, в которых антагонисты сохранились (фик- сированная межальвеолярная высота) и расположены так, что можно со- ставить модели в положении центральной окклюзии без применения шаб- лонов с прикусными валиками. Этим методом следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся от потери максимум двух боковых или четырех передних зубов (рис.119). Ко второй группе относятся зуб- ные ряды, в которых имеются антагонисты (фиксированная межальвео-

лярная высота), но расположены они так, что составить модели в поло- жении центральной окклюзии без базисов с прикусными валиками невоз- можно (рис. 119). Третью группу составляют челюсти (рис. 1 ] 9), на которых имеются зубы, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (нефиксирован- ная межальвеолярная высота). В четвертую группу входят челюсти, ли- шенные зубов. Таким образом, трудности выполнения этого клинического этапа возрастают в каждой последующей группе. Если в первых двух группах при сохранившихся антагонистах следует определить лишь цент- ральную окклюзию, то в третьей и четвертой, кроме того, необходимо установить и межальвеолярную высоту.

Для определения центрального соотношения челюстей в зубных ря- дах, выходящих в три последние группы, необходимо приготовить вос- ковые базисы с прикусными (окклюзионными) валиками. Чтобы валики были устойчивыми и не деформировались, их следует делать из твердых сортов воска или термопластических масс. Ширина прикусных валиков в боковых отделах зубных рядов должна быть не более 1 см, а в области пе- редних зубов еще меньше. Высота их в различных участках зубной дуги также неодинаковая. В боковых отделах валики делают длиннее жева- тельных зубов на 1 - 2 мм, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.

а б

в

Рис. 119. Три группы межзубных соотношений при определении центральной окклюзии: а

- имеется достаточное количество зубов, позволяющих составлять модели в центральной окклюзии: б - сохранились антагонисты, но они расположены так, что составить модели в положении центральной окклюзии невозможно; в - оставшиеся зубы не имеют антагонистов.

Центральную окклюзию при наличии антагонистов определяют следу- ющим образом. Шаблоны с прикусными валиками протирают спиртом, сполоснув, вводят в рот и предлагают больному осторожно сомкнуть зу- бы. Если антагонирующие зубы разобщены, валики подрезают, если же они смыкаются, а разобщены валики, на последние наслаивают воск. Так поступают до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии проверяют смыканием зубов. После этого на окклюзионную поверхность припасованного валика кладут полос-

ку воска, приклеивают ее, а затем горячим шпателем размягчают. Не да- вая воску остыть, шаблоны вводят в рот и просят больного сомкнуть зубы. j_jaразмягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов - они и служат ориентиром для составления моделей в центральном соотношении. В переднем отделе валика наносят ориентировочные линии (см. "Опре- деление центрального соотношении беззубых челюстей").

Иначе поступают, если окклюзионная поверхность верхнего и ниж- него валиков смыкается. В этом случае на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика, напротив нарезок, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска. Затем больного просят сомкнуть челю- сти, и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Валики извлекают из полости рта, охла- ждают, устанавливают на модели, а последние загипсовывают в ар- тикулятор. При протезировании дуговым протезом модели изучают в па- раллелометре, чертят схему каркаса протеза и техник изготавливает его восковую модель, а затем отливают каркас протеза. После этого наступает следующий клинический этап - проверка каркаса дугового протеза, а при протезировании пластиночным протезом - проверка восковой конструкции протеза.

Проверка каркаса дугового протеза

Правильно изготовленный каркас должен быть жестким, свободно вводиться в полость рта и выводиться из нее, хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать как на модели, так и во рту. Дуга и ее ответвле- ния не должны касаться слизистой оболочки и слишком отстоять от нее. Кламмеры и их окклюзионные накладки, располагаясь в своем ложе, не должны увеличивать межальвеолярную высоту и мешать боковым дви- жениям нижней челюсти.

При проверке каркаса иногда выявляют недостатки: упругость или Деформация дуги, большое ее отстояние от неба, неправильное положе- ние окклюзионных накладок и др. Эти недостатки могут явиться след- ствием усадки металла при литье каркаса, небрежного отношения к вос- ковой репродукции каркаса и гипсовой модели при моделировании. У пая- ных каркасов деформация может произойти вследствие смещения дета- лей при пайке. При обнаружении указанных недостатков нужно снять но- вые оттиски, отлить модели и вновь изготовить каркас.

После проверки каркаса врач дает указания технику-лаборанту о характере постановки зубов. При выборе зубов следует иметь в виду их Размер, форму и цвет. В этом отношении они должны соответствовать сох- Ранившимся естественным зубам, хотя возможны отклонения. Так, при

необходимости возместить все передние зубы цвет может быть подобран в соответствии с возрастом. Нельзя ставить пожилым людям светлые зубы. Форма зубов должна соответствовать конфигурации лица.

Передние зубы могут быть пришлифованы непосредственно к наруж-. ной поверхности альвеолярного гребня гипсовой модели (так называемая постановка на приточке). Показания к такой постановке являются сохра- нившаяся альвеолярная часть и короткая губа. При постановке на приточ- ке искусственные зубы имеют более естественный вид. В случае значи- тельной атрофии альвеолярного гребня передние зубы следует поставить на искусственной десне, а вестибулярные границы протеза довести до переходной складки. Такая постановка позволяет лучшим образом вос- становить контуры верхней и нижней губ. При неравномерной атрофии альвеолярного гребня часть зубов может ставиться на приточке.

Размер зубов чаще всего определяют величиной дефекта. Здесь так- же возможны варианты. Поэтому иногда вместо трех зубов ставят два, вместо четырех - три. Часто вместо первого премоляра ставят клык. К этому чаще всего прибегают, если передние зубы поставлены на приточке или когда премоляр соприкасается с кламмером, расположенным на естест- венном клыке. При постановке следует создать множественные контакты. Каждый зуб при этом должен иметь два антагониста - основной и побочный. Однако при сужении дефекта вследствие мезиального пере- мещения зуба выдержать это правило не всегда удается. Обычно искус- ственные зубы ставят по центру альвеолярного гребня. Наряду с этим при постановке зубов в съемных протезах, поскольку кламмерная фиксация обеспечивает устойчивость протеза, возможны отступления от этого пра- вила. Это следует иметь в виду при повторном протезировании, когда су- жение искусственного зубного ряда вызывает неприятные ощущения (стеснение и утомляемость языка, нарушение речи и др).

Проверка восковой модели (конструкции) протеза -;:v

После постановки зубов восковую модель протеза проверяют в по- лости рта. При протезировании дуговым протезом вновь проверяют по- ложение всех элементов каркаса (дуга, кламмеры, окклюзионные наклад- ки и др). Обращают внимание на правильность определения центрального соотношения челюстей, постановку передних и боковых зубов (цвет, фор- ма, размер). Следует убедиться, что зубы имеют множественные контак- ты как при центральной, так и боковых окклюзиях.

Во время проверки конструкции протеза могут выявиться следующие недостатки в смыкании зубов: 1) искусственные зубы смыкаются, а есте- ственные разобщены; 2) передние зубы находятся в окклюзии, а между боковыми и искусственными зубами имеется щель; 3) боковые зубы смы-

каются, а в переднем отделе зубных рядов имеется разобщение, как при открытом прикусе. В первом случае была увеличена межальвеолярная вы- сота. Искусственные зубы следует удалить из воска, изготовить новый прикуснои валик и повторно определить центральное соотношение челю- стей. Во втором случае между боковыми зубами кладут полоску разогре- того воска и просят больного сомкнуть зубы. Затем исправляют положе- ние боковых зубов. В третьем случае вместо центрального было зафикси- ровано переднее положение нижней челюсти. Чтобы исправить ошибку, нужно вторично определить центральное соотношение челюстей. После этого модель челюсти вновь загипсовывают в артикулятор.

Некоторые недостатки в постановке отдельных зубов могут быть ис- правлены непосредственно во время проверки. После проверки конструк- ции протеза врач дает окончательные указания технику-лаборанту о гра- ницах базиса, изоляции небного валика и костных выступов на альвео- лярной части, отмечая их карандашом на модели.

Наложение протеза

Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество от- делки и полировки, положение кламмеров.

Особенно важно качество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации или соотношений между весовым со- держанием полимера и мономера в базисе протеза появляются поры. Во время полировки в них набивается полировочная масса и протез приоб- ретает неопрятный вид. Поры могут занимать небольшой участок, и тогда их легко устранить наслоением быстротвердеющей пластмассы. Когда они разбросаны по всей поверхности протеза, его следует переделать.

Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, имеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения протеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму.

Кламмеры также должны стать предметом обследования. Следует обращать особое внимание на их концы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны; ими можно поранить слизистую оболочку губ при вве- дении и выведении протеза.

В заключении осмотра еще раз обращают внимание на цвет зубов, их размер и постановку. После этого приступают к введению протеза в рот, предварительно обработав его ватным тампоном, смоченным этиловым спиртом и ополоснув водой.

Как бы аккуратно не был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит прежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза,

легко обнаружить при помощи копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы удаляют постепенно в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных го- ловок. Протез следует припасовывать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент. При удалении излишков пластмассы, мешающих наложению про- теза, возможны погрешности, которые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. В образовавшиеся щели будет попадать пища. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. Особенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для одноплечих кламмеров.

Для устранения подобных недостатков следует воспользоваться быстро- твердеющей пластмассой, наслоив ее на края протеза в нужных местах. Следует предварительно полоскать рот содовым раствором как перед на- ложением протеза с пластмассовым тестом, так и после его затвердевания. Полоскание помогает нейтрализовать раздражающее действие мономера на слизистую оболочку. Последняя изолируется вазелиновым маслом или вазелином.

Базис протеза должен покоиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует контролировать с помощью зеркала при хорошем ос- вещении. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти причину и устранить.ее.

Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плав- ный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают. В противном случае во время разговора, смеха они будут повреждаться краем протеза.

При припасовке дугового протеза обращают внимание на положение дуги на верхней и нижней челюстях. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину которого можно проверить угловым зондом. При плотном прилегании дуги возникают пролежни, особенно при наличии на твердом небе малоподатливой слизистой оболочки. Большой просвет между дугой и слизистой оболочкой при расположении ее в средней и задней трети твердого неба также неудобен. Чтобы понять это, следует вспомнить путь движения пищевого комка. Как известно, последний после формирования прижимается языком к твердому небу, по которому он скользит по направлению к глотке. Низкое стояние дуги создает препятст- вие скольжению пищевого комка и мешает во время глотания языку. На нижней челюсти значительное отстояние дуги от слизистой оболочки альвеолярной части также может мешать языку. Низкое расположение ее приведет к повреждению язычной уздечки.

Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание дуг и

кламмеров было правильным, то положение их может измениться лишь при грубых нарушениях технологии протеза.

Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламме- ров. Кламмеры, особенно удерживающие, при отделке протеза могут от- гибаться. При исправлении их не следует излишне подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зубов.

Затем проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования необходимо установить причину его. Балансирование возникает от раз- личных причин: усадки оттиска, деформации рабочей модели, небреж- ности во время полировки. Наконец, балансирование возможно при недо- статочной припасовке протеза. Когда станет ясной причина неустойчиво- сти протеза, следует принять решение. Недоведенную до конца припасовку следует закончить. Если это не даст результат, надо произвести переба- зировку или начать изготовление Нового протеза.

Следующий этап припасовки- проверка окклюзии. Вначале смыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности ус- траняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах уста- навливают при помощи копировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают.

В случае значительного увеличения межальвеолярной высоты неце- лесообразно стачивать бугорки нескольких зубов. Лучше удалить все зу- бы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь определить межальвеолярную высоту. При снижении межальвеолярной высоты увеличение ее производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. Затем проводят новую постановку зубов.

При проверке боковых окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов.

Исправляя окклюзию при боковых движениях, не следует сошлифо- вывать бугорки, которые удерживают межальвеолярную высоту. На ниж- ней челюсти это щечные, а на верхней - небные. Стачивание их ведет к уменьшению межальвеолярной высоты, а если последняя удерживается на естественных зубах, между искусственными появляется щель в поло- жении центральной окклюзии. Это понижает функциональные свойства протеза.

При выдвижении нижней челюсти вперед блокирующие моменты мо- гут возникнуть в переднем отделе в результате глубокого перекрытия. В этом случае следует укоротить передние зубы. При этом изменяется их размер и форма, что не всегда желательно. Однако, если резцовое пере- крытие во время проверки конструкции было правильным, то в готовом протезе соотношение передних зубов вряд ли изменится. Следовательно, блокирование нижнего зубного ряда верхними передними зубами возмо-

жно лишь при ошибке, допущенной во время постановки зубов и не за- меченной при проверке конструкции протеза.

После припасовки больного обучают правилами пользования проте- зом. С протезом можно есть горячую и холодную пищу (хлеб, мясо, ово- щи, фрукты и др.). Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т.е. твердые про- дукты, требующие значительных усилий.

Следует предупредить пациента о том, что в первое время пользования протезами он будет испытывать неудобства. Работа, отвлекающие занятия помогут преодолеть неловкость, наступит и привыкание и ощущение протеза исчезнет.

Под протезом могут появиться боли. При сильных болях рекоменду- ется вынуть протез на ночь и вставить его за 3 - 4 часа до приема врача.

Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться самому произвести починку, надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры могут со временем ослабевать, поэтому 1 - 2 раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления. Беседой не закан- чиваются обязанности врача. Больного назначают на прием ежедневно в течение первых 3 дней, а затем по показаниям. Наблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной привык к протезу, принимает с ним обычную пищу, речь восстановлена, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. Это правило поведения врача со- ответствует принципу законченности лечения.

Некоторые рекомендуют обращаться к врачу только в случае появле- ния боли. Это ошибка, влекущая за собой серьезные последствия. Боль, как известно, различными людьми переносится неодинаково. У одного при значительном размере декубитальной язвы боли будут ощущаться как чувство неловкости, а у другого, наоборот, при едва заметном пролежне появляются боли, лишающие его сна. Язвы, как правило, заживают, на их месте образуются рубцы, деформирующие переходную складку и ослож- няющие последующее протезирование. В старшем возрасте подобные язвы опасны возможностью малигнизации.

Повторный прием надо назначить на следующий день. Во время оп- роса больного удается выяснить его состояние и жалобы. Как при жало- бах, так и при отсутствии их следует тщательно осмотреть слизистую обо- лочку полости рта. Необходимо вновь проконтролировать окклюзию и ис- править ее недостатки. Боли в альвеолярной части неопределенной лока- лизации возникают от неравномерного распределения жевательного дав- ления. После исправления окклюзии искусственных зубов боли могут ис- чезнуть. Затем следует осмотреть все протезное поле: зубы, десневой край, переходную складку, слизистую оболочку твердого неба, тяжи слизистой оболочки по переходной складке.

На верхней челюсти особенно тщательно осматривают переходную

складку в области бугров и линию А. На нижней челюсти подробному об- следованию подвергается подъязычное пространство начиная от корня языка до его уздечки.

Пролежни, расположенные за бугром и в месте перехода твердого неба в мягкое, вызывают боль при глотании. Пролежни в подъязычном пространстве мешают движениям языка, а пролежни губной и щечной уздечки -движениям губ и щек. Это в некоторой степени позволяет врачу ориентироваться в причинах боли.

Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого и, реже, твердого неба. Укорочение границ протеза всегда дает хороший результат. Лишь у отдельных больных борьба с этим рефлексом несколько затруднена. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам больной. При известной тренировке рвотный рефлекс удается подавить. Нарушение речи чаще всего наблюдается при протезировании де- фектов зубного ряда верхней челюсти, реже нижней. Оно является в пер- вые дни после наложения протеза и чаще всего выражено при замещении дефекта в области передних зубов. Причины изменения словообразова- ния держать в нарушении артикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа небного свода и положения зубов. Изменение формы зубных ря- дов и небного свода ставит язык в необычные условия. Больные жалуются на чувство усталости языка от длительных разговоров. Известную помощь в выявлении причин нарушения речи может оказать разговорная проба. Больного просят произнести ряд слов, содержащих звуки "с" и "ш" (сес- тра, сосна, шелушится и др.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного выше шеек зубов, примерно совпа- дающей с областью поперечных складок. Во время произношения звуков "д" и "н" язык упирается в небные поверхности коронок передних зубов.

Для проверки чистоты этих звуков следует рекомендовать произносить такие слова, как "дудка", "тетрадь" и др.

При нарушениях произношения звука "с" производят коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем удаления излишков пластмассы, уменьшая толщину протеза. При нарушении произношении звуков "д" и "т" следует увеличить пространство для языка, уменьшив толщину базиса или поставив более тонкие зубы. Если эти мероприятия не дают результата, следует уменьшить межальвеолярную высоту.

Удлиненные резцы протеза для верхней челюсти могут нарушить произношение звука "ф". Для исправления недостатка следует внести в протез соответствующие коррективы.

Работая над исправлением речи больного, пользующегося протезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи могли иметь место даже при естественных зубах, образующихся с точки зрения ортопеда дугу наилучшей формы.

Привыкание к зубным протезам

Процессы привыкания к зубным протезам должны быть известны каждому ортопеду. Следует всегда помнить, что протез в значительной степени изменяет функцию органов жевательного аппарата. Во-первых, он воспринимается пациентом как инородное тело, а по отношению к сли- зистой оболочке протезного ложа оказывается необычным раздражителем. Во-вторых, протез изменяет привычные взаимоотношения органов полости рта, так как сокращает объем собственно полости рта, одновременно нару- шая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования различных звуков. В-третьих, новые окклюзионные отношения между искусственными зубами могут изменять характер жевательных движений нижней челюсти. В-четвертых, при изменении межальвеолярной высоты создаются новые условия для деятельности жевательных мышц и височно- нижнечелюстного сустава.

Зубной протез, как было отмечено, является необычным раздражите- лем и ощущается пациентом, как инородное тело, мешающее ему. Часто внимание больного подолгу сосредотачивается на этом ощущении, меша- ет работать и отдыхать. Одновременно с этим усиливается слюноотделе- ние, а у некоторых больных возникают позывы к рвоте. Усиление слюно- отделения наступает через небольшой промежуток времени после нало- жения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вследствие передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой обо- лочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот рефлекс является безусловным, напоминающим реакцию, вызванную действием отвергаемых веществ.

Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепто- ров корня языка или мягкого неба. Этот рефлекс имеет защитный харак- тер. Рвота начинается при вдохе. Усиленное дыхание может ее прекратить. С течением времени ответная реакция на раздражение начинает стихать: чувство ощущения инородного тела уменьшается, сокращается саливация, исчезает рвотный рефлекс. Пациент перестает ощущать про- тез, забывая о его существовании и даже чувствует неловкость, если на время вынимает протез. Эти реакции наиболее выражены при наложении полного съемного или частичного пластиночного протеза и меньше - при

дуговом протезе.

В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-реф- лекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться дан- ными классических работ И.П.Павлова о корковом торможении. В опытах на животных им было установлено, что необычный раздражитель (в на- шем случае таковым является съемный протез) вызывает в коре полуша- рий головного мозга возбуждение определенных центров. Это возбужде-

J

ние проявляется в виде рефлекторных реакций (слюноотделение, чувство ощущения инородного тела, позывы к рвоте). Если раздражитель в даль- нейшем не подкрепляется, то развиваются явления торможения, которые выражаются в подавлении или понижении возбудимости и проводимости. Наложение протеза почти всегда сопровождается нарушением обра- зования звуков и четкости их произношения. Это объясняется исчезнове- нием привычных артикуляционных пунктов, т.е. пунктов соприкосновения языка при модулировании звуков. Постепенно вследствие упражнений эти недостатки устраняются и речь становится нормальной. Скорость восста- новления речи зависит от характера протеза (мостовидный или пласти- ночный), толщины протезного базиса и индивидуальных особенностей пациента. Некоторые нарушения речи могут возникнуть вследствие не- правильного построения искусственных зубных рядов и исчезают после

изменения формы искусственной зубной дуги.

При увеличении межальвеолярной высоты на протезах жевательные мышцы, удерживающие нижнюю челюсть оказываются несколько растяну- тыми, на что они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс). В случае незначительного увеличения межальвеолярной высоты мио- татический рефлекс быстро угасает. При значительном увеличении меж- альвеолярной высоты он может долго удерживаться, сопровождаясь усиленным сокращением мышц, что может вызывать боль под базисом протеза. В этом случае необходимо уменьшить высоту до исчезновения боли и новое увеличение произвести в 2 - 3 приема.

Новые окклюзионные взаимоотношения искусственных зубных рядов ставят в необычные условия жевательные мышцы и височно-нижнечелю- стной сустав. Внешним выражением этого является нарушение ритмичных и целесообразных жевательных движений нижней челюсти. Поэтому в по- нятие "привыкание" к протезам входит и перестройка двигательных реф- лексов, приводящая в конечном счете к выработке рациональных движе- ний нижней челюсти, наиболее соответствующих функциональным запро- сам жевательного аппарата.

Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно- рефлекторным процессом, слагающимся из: 1) торможения реакции на протез как на необычный раздражитель; 2) формирования новых двига- тельных актов языка, губ при произношении звуков; 3) приспособления мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте; 4) рефлектор- ной перестройке деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является выработка целесообразных в функциональном отноше- нии движений нижней челюсти. Например, при повторном протезирова- нии больные быстро перестают ощущать новый протез в то время, как выработка целесообразных движений нижней челюсти в соответствии с новыми окклюзионными контактами может задерживаться.

Оценка эффективности протезирования Ближайшие и отдаленные результаты протезирования оцениваются на основании: 1) субъективных ощущений больного; 2) состояния тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов; 3) фиксации протеза; 4) возможности употреблять с протезом различную пищу; 5) восстановления внешнего вида пациента; 6) чистоты речи; 7) данных кимограмм нижней челюсти, позволяющих судить об успешности перестройки двигательных рефлексов и выработке в связи с этим полноценных в функциональном отношении жевательных движений;

8) данных жевательных проб.

Гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными протезами

Одним из побочных действий съемного протеза является нарушение естественного самоочищения слизистой оболочки твердого неба и альве- олярных частей. Это сопровождается изменением микрофлоры не только в количественном, но и в качественном отношении. В полости рта появля- ются бактерии, ранее не наблюдавшиеся; возможно также колебание со- отношений между различными видами микробов. Увеличению микрофло- ры могут способствовать также недостатки протеза в виде шероховато- стей, особенно в местах прилегания базиса к естественным зубам и межзуб- ных промежутках, поры, возникшие в последующем при вымывании мономера, а также при нарушении режима полимеризации. Особенно ма- логигиеничными являются протезы, подвергавшиеся многократным по- чинкам и перебазированию быстротвердеющей пластмассой. Последние всегда имеют пористую поверхность, загрязняются, а изменяясь в цвете, приобретают неприглядный вид. Каждая пора в протезе, небольшая мик- роскопическая царапина, представляют из себя резервуар микрофлоры.

Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Отсюда следу- ет, что гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными и несъемными протезами, должна изучаться врачами, а необходимые элементы ее сле- дует доводить до сведения больных в частных беседах, лекциях, различ- ных популярных медицинских брошюрах и наставлениях.

За протезами необходим тщательный уход. Их следует как можно чаще, а после приема пищи, обязательно чистить зубной щеткой в проточной воде (теплой, но не горячей), можно с зубным порошком или пастой. При хорошем уходе пластмассовые базисы и зубы всегда сохраняют свой блеск и цвет. От крепкого чая, черного кофе, яблочного сока, курения протезы пигментируются. В этом случае рекомендуется обращаться к врачу, кото- рый легкой полировкой снимет образовавшийся пигмент, а также возмож- ные зубные отложения.

Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают ее гигиени- ческое состояние. Поэтому следует рекомендовать извлекать протезы на ночь, но только после того, как больной привыкнет к ним и перестанет их ощущать. Из этого правила приходится делать исключения, учитывая пол, возраст больного, семейные обстоятельства, жилищные условия, харак- тер потери зубов (частичная или полная), а также состояние сохранившихся зубов. Без учета этих сведений дать правильную рекомендацию невозмож- но: или совет будет в ущерб больному, или последний его сознательно не выполнит. Многие пациенты, как известно, несмотря на настойчивые рекомендации, пользуются протезами круглосуточно, а некоторые из них вообще скрывают от близких сам факт протезирования. Здесь мы вступаем в область психоодонтологии, т.е. особенностей психики больных, поль- зующихся съемными протезами.

В первую очередь следует иметь в виду возраст, пол и семейное положение больного, степень нарушения эстетического вида. Чем выра- женнее нарушение эстетики и чем моложе пациент, тем большую осто- рожность должен проявлять врач, давая ту или иную рекомендацию.

Имеет значение и локализация дефекта. При дистально расположен- ных дефектах можно быть более настойчивым при рекомендациях, а при дефектах в переднем отделе зубного ряды, наоборот, следует проявлять максимум понимания психологии больного.

Если на челюстях есть 2- 3 пары зубов-антагонистов, то рекоменда- ция к удалению протезов на ночь вряд ли показана с медицинских позиций. Дело в том, что глотание слюны продолжается и во сне. Зубы, смыкаясь в положении центральной окклюзии, будут находиться в состоянии трав- матической окклюзии. Протез в данном случае защитит пародонт остав- шихся зубов от функционального перенапряжения. Поэтому при малом чис- ле антагонирующих пар зубов рекомендации нужно давать исходя из прогноза на будущее для оставшихся зубов и особенно на нижней челюсти, где фиксация полного съемного протеза всегда затруднительна.

Вряд ли рекомендация вынимать протез на ночь будет полезной и в том случае, если на небольшом числе сохранившихся зубов повышалась межальвеолярная высота. Не следует давать подобный совет пациентам, страдающим пародонтопатиями и пользующимся шинами-протезами. Больным артропатиями в связи с уменьшением межальвеолярного рас- стояния, при бруксизме также не следует рекомендовать вынимать протез на ночь.

Какой бы не был дан совет, всегда следует настойчиво рекомендовать тщательный и многократный в течение дня уход за протезом. Хороший уход может компенсировать побочное действие протеза, если пациент пользуется им ночью. При одиночно сохранившихся зубах, а также при полной потере зубов на верхней челюсти для освобождения твердого неба от базиса можно рекомендовать безнебные протезы для пользования ими

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1934 | Нарушение авторских прав