 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КОНСТРУКЦИЯ СОВРЕМЕННОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
а б Рис. 79. Виды съемных протезов: а - пластиночный протез на нижнюю челюсть; б • дуговой протез для нижней челюсти.
БАЗИС ПРОТЕЗА Базисом (основой) съемного пластиночного протеза является плас- тинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Базис протеза лежит на альвеолярной части нижней челюсти, а на верхней, кроме того, еще и на небе. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него на слизистую оболочку протезного ложа. Появление базиса следует отнести к XIV в. До этого зубы укрепляли проволокой или нитками из шелка к оставшимся естественным зубам. Вначале материалом для базиса служила кость. В конце XVIII в. базис ста- ли делать из фарфора, но применяли такой базис недолго, так как фарфор при обжиге сокращался. На смену ему пришел металлический базис из золота и других сплавов. Вначале металлические базисы изготовляли простым выгибанием и чеканкой, а затем их стали штамповать. В настоя- щее время в связи с развитием точного литья цельнолитые базисы полу- чили широкое распространение. Применялись базисы из каучука, а в последние 50 лет- из пластмассы. Каучук около 100 лет оставался почти единственным базисным материалом. Основной недостаток каучукового протеза - пористость. В порах задер- живались остатки пищи и протезы становились малогигиеничными. На смену каучуку пришла акриловая пластмасса, которая стала широко применяться. Металлический базис был известен еще в XVIII в., но примитивная технология (штамповка) не способствовала его распространению. О нем снова вспомнили, когда была разработана методика литья базисов и кар- касов дуговых протезов на огнеупорных моделях и появились сплавы, да- ющие малую усадку (КХС). Металлический базис не заменил пластмас- совых протезов. К его применению имеются свои показания - обще- медицинские и специальные. К общемедицинским показаниям относятся аллергия к пластмассо- вым протезам, эпилепсия, бруксизм, особенности профессии. Главное показание - неоднократные поломки пластмассовых базисов. Целесооб- разно применять металлические базисы у лиц с множественными вклю- ченными, но небольшими дефектами зубных рядов, при протезировании больных с потерей только центральных или боковых резцов. Протезы с металлическим базисом рекомендуются при лечении больных с глубоким прикусом, осложненным уменьшением межальвеолярной высоты, при су- жении челюстей, когда обычные протезы сокращают и без того неболь- шую полость рта, что затрудняет речь, движения языка и жевание. С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая
твердое небо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, темпера- турной чувствительности. Одновременно наблюдаются нарушения речи, самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естествен- ным зубам возникает гингивит с образованием патологических карманов. Как отмечалось, базис передает жевательное давление на слизистую оболочку. Последняя, как известно, лишена морфологических структур, способных амортизировать это давление. Поэтому давление, приложенное непосредственно к слизистому покрову, а через него и к надкостнице, вызывает, в первую очередь, нарушение кровообращения, следствием чего является усиление атрофии альвеолярного гребня. Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов, степени атрофии альвеолярной части, выраженности свода твердого не- ба, степени податливости слизистой оболочки, наличия небного валика и др. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис, и, наоборот, чем больше зубов, тем меньше базис. Хорошие условия для укрепления протеза (высокая альвеолярная часть, выраженный свод твер- дого неба) позволяют уменьшить базис протеза. С увеличением числа кламмеров базис может быть также уменьшен. Базис протеза имеет следующие максимальные границы. На щечной и губной сторонах беззубой альвеолярной части верхней и нижней челю- стей граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные складки слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней. С язычной стороны на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и в области сохранившихся зубов, граница протеза оканчивается на переходной складке, обходя в переднем отделе язычную уздечку. На твердом небе протез немного не доходит до линии "А". Бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым. На нижней челюсти в переднем отделе базис протеза перекрывает зубные бугорки резцов. На верхней челюсти бугорки остаются открытыми и протез лишь прилегает к шейкам зубов. На молярах и премолярах базис Располагается несколько ниже экватора зуба на верхней челюсти и выше его - на нижней. Это максимальные границы базиса протеза. В дейст- вительности при протезировании дефектов различной локализации раз- мер базиса каждый раз видоизменяется в зависимости от числа сохра- нившихся зубов, выраженности альвеолярной части, небного свода и дру- гих условий. Недостатки базиса пластиночного протеза вызвали естественное же- лание уменьшить его размеры. На верхней челюсти базис уменьшали в заней трети твердого неба, где он мог быть причиной позывов на рвоту.
При наличии небного валика (торуса) последний изолировали или базис вырезали в середине неба. Это позволило освободить участок, всегда по- крытый истонченной слизистой оболочкой, очень чувствительной к давле. нию. Желая избежать отслойки десны с оральной стороны передних зубов базис при хорошо выраженном альвеолярном гребне сокращали в переднем отделе в области поперечных небных складок. Различные варианты сокращения небного базиса в конечном счете привели к идее замены его тонкой небной перемычкой. Поскольку каучук являлся хрупким мате- риалом, возникла мысль заменить его металлом. Так, по-видимому, роди- лась конструкция дуговых (бюгельных) протезов. Появление дуги привело к распаду базиса на седловидные части, соединенные узкой перемычкой из металла. Точных сведений о том, когда впервые появились дуговые проте- зы, нет. Лишь Е.М.Гофунг указывает, что дуговые протезы были предло- жены Гуммером в 1916г. В дуговом протезе седло является единственной частью базиса. С его помощью вертикальные и горизонтальные силы, возникающие при жевании, передаются на слизистую оболочку протезного ложа. Дуга, быв- шая когда-то частью базиса, утратила свойства, присущие последнему, поскольку она не соприкасается со слизистой оболочкой, а располагается на некотором расстоянии от нее. Дуга является лишь связующим звеном между седлами и играет, таким образом, вспомогательную роль. Седловидная часть протеза несет на себе искусственные зубы. Число седел соответствует числу дефектов. При дефектах, открытых кзади, седла называются концевыми, при включенных дефектах - промежуточными.
Рис. 80. Металлический каркас дугового протеза: а - для верхней челюсти; б - для нижней челюсти.
Существует два способа изготовления каркасов дугового протеза. При первом способе каркас отливают по частям, при втором - целиком (цель- нолитые дуговые протезы). Последний способ наиболее ценен, но в то же время требует специальных сплавов и точного безусадочного литья.
ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Их следует изго- товлять из материала, не обладающего раздражающим или вредным дей- ствием. Это - общеклинические требования. Кроме того, зубы должны иметь правильную анатомическую форму, красивую и разнообразную окраску, чтобы восполнить как недостаток функции жевания, так и эсте- тические нарушения. Зубы не должны разрушаться от жевательного дав- ления и должны мало стираться. Большое значение имеет способ соеди- нения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются такие зубы, ко- торые монолитно соединяются с базисом протеза. Это - специальные требования. Все искусственные зубы, применяемые в современном протезиро- вании, различают по материалу, из которого они сделаны, способу кре- пления в базисе протеза и месту расположения в зубном ряду. Искусст- венные зубы изготовляют из фарфора, пластмассы и металла (нержавею- щая сталь, хромокобальтовый сплав, платина, золото). По способу креп- ления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления. По месту расположения в протезе их делят на передние (резцы, клыки) и боковые, или жевательные (малые и большие коренные). Фарфоровые зубы изготовляют фабричным путем. Они могут быть крампонными и диаторическими; поступают в стоматологические кабине- ты гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Зубы, кроме того, имеют различную расцветку, форму и размер. Фарфоровые зубы не соединяются монолитно с пластмассой базиса, поэтому для их крепления разработаны специальные приспособления. Крампонами снабжены, глав- ным образом, передние зубы, но их могут иметь и моляры. Крампоны представляют собой металлические (золото, платина, сталь) цилиндриче- ские или оканчивающиеся пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых они укрепляются в базисе протеза. Коренные зубы имеют диа- торические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зу- бы укрепляются в базисе. Дырчатые зубы имеют сквозные каналы для штифтов. Последние на Жевательной поверхности расклепывают специальными щипцами, что и позволяет им прочно держаться на базисе протеза.
Кроме фарфоровых, за последние годы широкое распространение получили пластмассовые зубы. Как и фарфоровые, они имеют хорошую расцветку, разнообразные форму и величину. Пластмассовые зубы легко поддаются механической обработке (сошлифовывание, полировка) и мо- нолитно соединяются с пластмассой базиса, поскольку имеют с ней об- щую химическую природу. Поэтому такие зубы изготовляют без крампонов и внутренних отверстий. К недостаткам пластмассовых зубов относятся низкие цветостойкость, люминесцентность и повышенная стираемость. Более устойчивы к стиранию фарфоровые зубы. Наблюдающаяся тенденция к полному вытеснению фарфоровыми зубами пластмассовых не совсем оправдана. На практике к применению как пластмассовых, так и фар- форовых зубов имеются определенные показания. В частности, в полных съемных протезах коренные зубы лучше ставить фарфоровые, чтобы предупредить быстрое стирание бугорков жевательных зубов.
ФИКСАЦИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ В плане протезирования важное место занимает вопрос о способе крепления любого, в том числе частичного съемного протеза. Целесооб- разный способ крепления является одним из условий, обеспечивающих хорошие функциональные качества протеза, быстрое приспособление с нему больного, сохранность опорных зубов. Для фиксации частичных съемных протезов используют анатомиче- скую ретенцию и, наконец, искусственные механические приспособления, так называемые кламмеры, пелоты, отростки протеза и др.
Анатомическая ретенция Анатомическая ретенция создается естественными морфологически- ми образованиями на верхней и нижней челюстях, которые своей формой или положением могут ограничивать свободу движения протеза во время разговора, жевания или смеха. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней челюсти, естественные зубы и выраженный свод твердого неба препятствуют горизонтальному сдвигу протеза. Бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед, действуя в этом отношении в содружестве с передним отделом небного свода. Использование анатомической ретенции не разрешает полностью за- дачи фиксации частичного съемного протеза хотя бы и потому, что при значительной атрофии альвеолярной части она может отсутствовать. Од- нако, наличие анатомической ретенции является большим подспорьем в фиксации протеза, и ее всегда следует учитывать при выборе его конст- рукции и определении границ. Наиболее надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления - кламмеры.
Механические способы фиксации протезов (кламмеры) В настоящее время ортопеды располагают различными конструкци- ями кламмеров, позволяющих в трудных клинических условиях фиксиро- вать протезы, используя естественные зубы. Но этого недостаточно при решении задач крепления частичных съемных протезов. Основная задача заключается в том, чтобы применить для крепления протеза такую систе- му кламмеров, которая обеспечивала бы фиксацию протеза и в то же вре- мя причиняла бы как можно меньше вреда опорным зубам и слизистой оболочке протезного ложа. С этой точки зрения фиксация частичного съемного протеза является сложной биомеханической проблемой. Все существующие разновидности кламмеров обладают как положи- тельными качествами, так и недостатками. Знание того, где и как приме- нить тот или иной кламмер, является наукой. Она постигается изучением особенностей клинической картины частичной потери зубов, функцио- нальных особенностей тканей и органов полости рта, а также механи- ческих свойств самих кламмеров и способа их взаимодействия. Рассматривая разновидности кламмеров, можно отметить в них об- щие детали: плечо, тело, отросток кламмера и окклюзионная накладка. В одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полно- стью, в других частично. Встречаются более сложные кламмеры, в конст- рукцию которых введены дополнительные детали. Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба. В практической стоматологии принято делить поверхность коронки зуба на две части - окклюзионную и пришеечную. Границей между ними служит линия, проходящая по наиболее выпуклой части зуба (экватор). При изготовлении плеча удерживающего кламмера нужно помнить о следующих требованиях: 1) плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, рас- полагаясь непосредственно за линий наибольшей выпуклости, т.е. между экватором и десной; 2) плечо кламмера, будь оно круглым или плоским, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза и способствует развитию некроза эмали; 3) плечо должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством обладают не все кламмеры: более эластичны проволочные и менее по- Датливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В от-
личие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рель- еф зуба, а поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в меньшей степени; 4) плечо должно быть пассивным, т.е. не оказывать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который яв- ляется причиной функциональной перегрузки. Активное давление кламме- ра, как отмечалось, может вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт ко- ронкой. Поэтому важно, чтобы кламмеры делались из материала, облада- ющего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при термической обработке; 5) плечо следует закруглить и отполировать: острые концы, особен- но у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ и щек при введении и выведении протеза. Телом кламмера называется его неподвижная часть. Оно располага- ется, не заходя в поднутрение, на контактной стороне опорного зуба. Его не следует располагать между экватором и шейкой зуба, так как в этом случае кламмер препятствует наложению протеза. На передних зубах по эстетическим соображениям от этого правила можно отступить, располо- жив тело кламмера ближе к десневому краю. Тогда между ним и зубом должен создаваться просвет, облегчающий наложение протеза. Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его рас- полагают вдоль беззубого альвеолярного гребня, под искусственными зу- бами. Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах они спаиваются с его каркасом. По функции условно различают удерживающие и опорно-удержива- ющие (комбинированные) кламмеры. Первые предназначены главным об- разом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и выше - на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба. Протез, укре- пленный с их помощью, при вертикальном давлении движется по напра- влению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом пе- редается не на зуб, а на слизистую оболочку. При боковых сдвигах про- теза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, т.е. в направлении, которое всегда считалось маловыгодным для пародонта. Опорно-удерживающие (комбинированные) кламмеры, кроме плеч (чаще двух), имеют, как правило, окклюзионную накладку, расположенную на окклюзионной поверхности зуба. С ее помощью жевательное давление передается на опорный зуб по продольной оси корня, т.е. в наиболее вы- годном для периодонта направлении. Благодаря своему устройству опор-
но-удерживающие кламмеры принимают участие в распределении как го- ризонтальных, так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от удерживающих кламмеров. Передавая часть жевательных сил на опорные зубы, комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от же- вательного давления, которое для нее не является адекватным. Удержи- вающие кламмеры изготовляют из металла (золото, нержавеющая сталь, сплав золота с платиной) или пластмассой. Металлические кламмеры в свою очередь могут быть проволочными и ленточными. При изготовлении ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми, при отливке -литыми. Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее рас- пространены проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, лен- точный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвео- лярный и десневой кламмеры (рис.81). Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от мате- риала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки, профиля поперечного сечения и длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной. Повышение содержания платины в сплаве позволяет усилить эластичные свойства кламмерной проволоки. Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность кламмера. Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном по- перечном сечении эластичность кламмера на премоляре и моляре будет различной. Чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой элас- тичностью, следует применять проволоку различного поперечного сече- ния. Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 до 1,5 мм. Кроме того, изготовляется различного диаметра проволока из золотого сплава 750-й пробы. Проволочный одноплечий кламмер. Кламмер этого типа охватывает зуб только с одной стороны (рис.81,1). Трудно изогнуть его плечо так, чтобы оно проявляло свои упругие свойства лишь при введении и выведении протеза, когда кламмер проходит через экватор. Обычно плечо оказывает постоянное пружинящее действие. Длительное пользование протезом с кламмером, вызывающим постоянное напряжение, приводит к патологи- ческой подвижности опорного зуба. Избежать этого нежелательного дей- ствия удерживающего кламмера можно точным прилеганием пластмассы протеза к оральной поверхности зуба. Неполное прилегание базиса протеза к поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания опорных зубов. Проволочный петлевидный кламмер. Он возник в результате Усовершенствования проволочного одноплечего кламмера. Материалом для
13 14 IS Рис. 81. Различные виды удерживающих и опорно-удерживающих кламмеров: 1 - проволочный одноплечий; 2 - проволочный двуплечий; 3,4 - проволочный петле- видный двуплечий; 5 - проволочный опорно-удерживающий; 6 - дентоальвеолярный; 7 - десневой; 8 - опорно-удерживающий; 9 - опорно-удерживающий литой, продленный; 10 - кламмер Бонвиля; 11 - разновидность кламмера Бонвиля; 12 - кламмер Рейхельмана; 13,14 - перекидные кламмеры; 15 - непрерывный кламмер, соединенный на концах с опорно-удерживающими. него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6 - 0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли про- ходила над экватором, а другая - под ним, параллельно первой. Для удер- жания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Пет- левидный кламмер не может быть применен на резцах: на верхних - не- выгодно по эстетическим соображениям, а на нижних - ввиду небольшой площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера существует и двуплечий (рис.81,2).
Контактный кламмер. Контактный одноплечий и двуплечий клам- меры - это разновидности удерживающего. Они применялись лишь на пе- редних зубах. Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную. Современная конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером (рис. 81,3,4,5). Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два плеча (рис.81,2). Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах: 1) оба плеча кламмера имеют общее тело и отросток; 2) плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно назвать расщепленным (рис.81,4). Непрерывный кламмер. Он называется еще многозвеньевым и представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему (рис.81,5). Этот кламмер может распола- гаться как с вестибулярной, так и с язычной (небной) поверхности зубного ряда. Этот кламмер делается только литым. Непрерывный кламмер служит различным целям: он может применяться как удерживающий, шиниру- ющий и как опирающийся элемент. Дентоальвелярные кламмеры. Отростки базиса протеза с вести- булярной стороны, направленные к естественным зубам, называются дентоальвеолярными кламмерами (рис.81,6). Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавлива- ются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию протеза. Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, т.е. содержащими металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более прочными. Вряд ли это правильно. Введение проволоки в толщу пластмассы ослабляет ее механические свойства, создавая внутренние напряжения вследствие разницы коэффициентов объемного расширения. Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами, но это означает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они вы- пячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно нес- колько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы. Дентоальвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие де- фект, параллельны друг к другу. При низких клинических коронках исполь- зование дентоальвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопо- казаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку послед- ний затрудняет вставление протеза. Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком: их нельзя активировать. Этот вид кламмеров Разработан венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным.
Десневой кламмер. Десневой кламмер является отростком базиса располагающимся почти у самой переходной складки (рис.81,7). Его фиксирующие свойства незначительные, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фик- сации, и опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть исполь- зованы для крепления протеза. Такой кламмер также показан по эстети- ческим соображениям при фиксации протеза на передних зубах.
Опорно-удерживающий кламмер Это наиболее эффективная конструкция, широко применяющаяся в настоящее время. Развитие кламмерного крепления органически связано с усовершенствованием методов ортопедического лечения заболеваний зубочелюстной системы. Большое влияние на развитие способов крепле- ния частичных съемных протезов оказало распространение протезирова- ния дуговыми протезами. Как известно, в последнем размер сведен к ми- нимуму, что, естественно, уменьшает устойчивость протеза. Ревизия ста- рых способов крепления протезов привела к созданию комбинированного опорно-удерживающего кламмера со всеми его разновидностями. В опорно- удерживающем кламмере сочетаются воедино элемент фиксации протеза (двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки. Окклюзионная накладка является составной частью комбинированно- го кламмера и относится к опирающимся элементам. При концевых де- фектах накладка передает часть давления на опорный зуб, разгружая тем самым слизистую оболочку протезного ложа. При включенных дефектах накладки почти полностью переключают вертикальное давление на опор- ные зубы, отчего дуговой протез по способу распределения жевательного давления приближается к мостовидному. Форма окклюзионной накладки может быть самая различная. В литом кламмере окклюзионная накладка выглядит как опорная лапка, в гнутом она имеет форму петли или представлена расплющенной проволокой. При всем разнообразии форм окклюзионная накладка всегда должна быть жесткой, в противном случае она не исполнит своей роли. По этой причине петлевидные проволочные накладки малоприемлемы. Место окклюзионной накладки зависит от характера жевательной по- верхности боковых зубов, а у клыков - от характера поверхности язычного или небного ската. На выбор места окклюзионной накладки влияет также характер смыкания опорных зубов с их антагонистами. На зубах с жевательной поверхностью окклюзионная накладка всегда помещается в естественных бороздках, а на клыке - ложится в слепую ям- ку. Когда окклюзионная лапка мешает смыканию зубов, а другого подхо-
дящего для нее места нет, ложе для нее создают путем препарирования зуба, который может затем покрываться коронкой. Коронками не следует покрывать зубы, видимые при улыбке. Окклюзионная накладка может рас- полагаться и в пломбе, для чего в ней формируется специальная полость. Форма ложа для окклюзионной накладки также небезразлична для устройства протеза и распределения сил, падающих на него. Возможны три варианта полости под окклюзионную накладку: слабо овальная, при- ближающаяся к плоской; овальная и ящикообразная. В первых двух случаях окклюзионная накладка не будет принимать участия в передаче на опорный зуб горизонтальных усилий, исходящих от протеза. При ящикообразной форме полости окклюзионная лапка превраща- ется во вкладку и ее боковые стенки при горизонтальных сдвигах протеза передают это усилие на полость. В данном случае она выполняет роль не только опирающегося, но и фиксирующего элемента. При высоких клини- ческих коронках подобное усилие вредно и будет опрокидывать зуб. Поэ- тому ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при концевых седлах. Вообще деление деталей, составляющих кламмерные системы, на опорные и удерживающие конструкции в некоторой степени условно, что видно из анализа действия окклюзионной накладки и удерживающего кламмера.
Рис. 82. Схема распределения нагрузки на опорный зуб при различном положении окклюзионных накладок (по Осборну).
но, и по обстоятельствам возможны другие ее положения. В частности, ее можно уложить в бороздку со стороны соседнего зуба. Это делается не только потому, что для нее нет более удобного места, а еще и вследствие
способа распределения сил, которые воздействуют на протез, их величи- ны и отношения к длинной оси зуба. Осборн представил распределение вертикальных сил, воздействую щих на зуб через окклюзионную накладку, в виде оригинальной схемы (рис.82). В первом варианте (рис.82а) окклюзионная накладка пересекает всю опорную поверхность. Равнодействующая сил, приходящихся на зуб (на схеме зуб представлен в виде усеченного конуса), проходит через опорное основание, совпадая с продольной осью зуба. При данном по- ложении окклюзионной накладки опрокидывающий элемент отсутствует. То же наблюдается, если имеются две окклюзионные накладки (одна с дистальной, другая - с медиальной контактной поверхности). Равно- действующая всех сил, действующих на зуб, и в этом случае лежит в верти- кальной плоскости, проходя через основание опоры; опрокидывающий момент отсутствует (рис.82г). Менее благоприятное для опорного зуба расположение накладки со стороны дефекта (рис.826), когда она покрывает менее половины кон- тактной поверхности зуба. Равнодействующая сил, приложенных к зубу, будет проходить мимо основания опоры, и возникает момент опрокиды- вания, наклоняющий зуб в сторону дефекта. Такое положение можно рас- ценивать как первичную травматическую окклюзию с необычной по напра- влению функциональной нагрузкой. Ее можно смягчить, если удлинить накладки (рис.82в). Опрокидывание может быть также нейтрализовано, если накладки находятся с обеих сторон или на стороне соседнего зуба (рис.82д). Эта схема применима для клыков и премоляров. Для передних верх- них зубов и моляров она непригодна. Корни верхних передних зубов от- клонены латеральнее, а у верхних коренных зубов расходятся вееро- образно. Для некоторых зубов эти схемы очень трудно рассчитать, хотя биомеханические основы конструирования кламмерных элементов и их расположения весьма заманчивы. В тех случаях, когда опорой будет слу- жить нижний моляр, имеющий два корня и медиальный наклон, распре- деление сил также будет иным.
Система кламмеров фирмы Нея Литые кламмеры лучше, чем проволочные, обеспечивают распреде- ление жевательного давления. Однако, нужная форма литого кламмерабыла найдена не сразу. Дело в том, что она вначале слепо повторяла форму проволочного, что не улучшало его качеств. Серьезные недостатки кламмеров и каркасов дуговых протезов по- рождались также недостатками сплавов, из которых они отливались. Кламмеры, как и каркасы протезов, отлитые из нержавеющей стали, были
мягкими и, следовательно, имели большую остаточную деформацию, большая усадка сплава при литье делала как сами каркасы дуговых про- тезов, так и кламмерные системы, неточными, плохо соответствующими протезному ложу. Положение изменилось, когда были найдены нужные рецептуры хро- мокобальтовых и золотоплатиновых сплавов. Наибольшее распростране- ние получили хромокобальтовые сплавы. Обладая большой текучестью и талой усадкой, они позволили производить точное ажурное литье всех деталей дугового протеза в один прием (цельнолитые дуговые протезы). Кламмерные системы из хромокобальтовых сплавов, кроме своей ажурности и точности, обладают достаточной жесткостью и упругостью, что сообщает им хорошие фиксирующие и опорные свойства. Присутст- вие хрома в сплаве делает протезы устойчивыми к воздействию слюны. Другим условием, способствующим улучшению качества дуговых протезов вообще и кламмеров в частности, следует считать развитие точ- ного литья на огнеупорных моделях, позволяющих свести к минимуму усадку и деформацию. Наконец, необходимо упомянуть еще об одном предложении, спо- собствующем распространению цельнолитых дуговых протезов. Это - кламмерная система фирмы Нея; она была разработана в 1956 г. во Франк- фурте-на-Майне группой специалистов, в которую входили стоматологи, зубные техники, инженеры-металлурги. Авторы ее учли то обстоятельство, что перелом проволочного кламмера всегда происходит в месте его выхода
А б в г д Рис. 83. Кламмеры фирмы Нея: а - первого типа; б - второго типа; в - третьего типа; г - четвертого типа; д - пятого типа.
из базиса, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать Массивными. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше разде- лительной линии, должна охватывать зуб на 3/4 коронки. Определенное положение на зубе, жесткость этой части кламмера позволяют противо- действовать боковому смещению протеза.
Плечо кламмера в описываемой системе имеет форму рога. Фикса ция протеза происходит на счет той части плеча, которая лежит в прише ечной области. Опирающаяся функция кламмера обеспечивается окклю- зионной накладкой и прилегающей к ней частью тела. Как правило, клам- меры системы Нея соединяются с протезом жестко, неподвижно, что поз- воляет накладывать протез только в одном направлении. Жесткое соеди- нение кламмера с протезом делает последний устойчивым во время же- вания. Поскольку протез имеет несколько кламмеров, а опорные зубы никогда не бывают параллельными, для его свободного наложения необходимо определить положение кламмера на каждом опорном зубе. Это делается на рабочих моделях и челюстях с помощью параллелометра. Методика изучения и разметки модели в параллелометре описана на стр.214.
Рис. 84. Изменение положения разделительной линии в связи с изменением положения яйцевидного тела (по Осборну). Выбор того или иного кламмера зависит от многих условий, главным из которых является расположение разделительной линии. Разделитель- ной или межевой называют линию, которая очерчивается грифелем па- раллелометра (рис.84) и разделяет поверхность зуба на две части: опор- ную (окклюзионную) и удерживающую, или ретенционную (пришеечную)- Кеннеди называл эту линию высотой контура, Гуммер - путеводной. Нам представляется, что более удобным с точки зрения звучания и содержа- ния называть эту линию разделительной. Ее положение изменяется в за- висимости от наклона зуба, что демонстративно представлено на приме- ре с яйцевидным телом (рис.84). Разделительная линия не совпадает с
I! анатомическим экватором. Ее расположение зависит не только от естест- венного наклона зуба, но и от того, какое положение придается модели в паараллелометре. Кламмеры системы фирмы Нея располагаются на зубе в определен- ной закономерности: опорная часть их лежит на окклюзионной и других поверхностях зуба до разделительной линии, удерживающая часть - меж- ду разделительной линией и десневым краем. Кламмер первого типа используется при типичном расположении разделительной линии, когда она проходит по щечной или язычной по- верхности зуба примерно посередине коронки, в зоне, прилегающей к де- фекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба. Окклюзионная накладка, расположенная в жесткой части кламмера, обеспечивает опору, мешая погружению базиса протеза в ткани протез- ного ложа и передавая часть жевательного давления через опорный зуб на пародонт. Жесткая часть плеч, охватывающих зуб с язычной и вести- булярной сторон, надежно предупреждает боковые сдвиги протеза, ста- билизируя его положение. Кроме того, они выполняют и функцию опоры. Пружинящие кончики кламмеров, расположенные в пришеечной области, обеспечивают фиксацию. Эластичную фиксирующую часть плеча кламме- ра располагают в зависимости от величины поднутрения: чем меньше вы- ражено поднутрение, тем длиннее эта часть кламмера и, наоборот, фик- сирующая часть меньше заходит в пришеечную область, если поднутре- ние глубокое. Кламмер первого типа не применяется, если разделительная линия расположена высоко на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту, так как здесь его нельзя наложить на зуб без нарушений окклю- зии. Жесткие части кламмера этого типа не обладают пружинящими свой- ствами. Поэтому их следует располагать только над разделительной лини- ей, охватывая зуб на 3/4 его поверхности и ни в коем случае не проникая в пришеечную область. Такое расположение кламмера и его физические свойства, обусловленные конструкцией, позволяют устранить движения протеза в трансверзальном направлении.
Рис- 85. Кламмер первого типа: а - положение кламмера на зубе; б - разделительная линия.
Рис. 86. Разновидность кламмера второго типа.
Кламмер второго типа представлен окклюзионной накладкой, соеди- ненной с телом, и двумя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или расщепленным (рис.86а,б,в,г). Известно множество различных вариантов этого кламмера. Они отличаются главным образом формой и расположе- нием плеча, которое соединяет фиксирующий конец кламмера с протезом.
Рис. 87. Кламмер третьего типа и его положение на зубе с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхностей.
Окклюзионная накладка этого кламмера обеспечивает жесткую опо- ру, а пружинящие плечи, расположенные в пришеечной части зуба, соз- дают хорошую фиксацию. Жесткая часть кламмерных плечей обычно ма- ла, поэтому кламмер не создает достаточного крепления в трансверзаль- ном направлении. Этот тип кламмера применяется при атипичном расположении разде- лительной линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной. При такой разделительной линии нельзя распо- ложить в близлежащей зоне опорную жесткую часть обычного опорно- удерживающего кламмера без нарушения прикуса. На рис.89 представлены три различных варианта этого типа кламмера. Большое значение для функции кламмера имеет пружинящее свой- ство связующего плеча. Плечо должно равномерно суживаться по направ- лению к концам, что позволяет ему пружинить. Как показано на рис.89, плечо может иметь Т- или L-образную форму. Кламмером третьего типа часто называют кламмер типа ] -2 (рис.87). Это название отражает его конструкцию, поскольку одно его плечо явля- ется частью кламмера первого типа, а второе - частью кламмера второго типа. Кламмер третьего типа применяется, если разделительная линия имеет неодинаковое направление на различных поверхностях зуба. Чаще всего это наблюдается на молярах при их наклоне, а иногда и развороте. При этом на щечной поверхности разделительная линия имеет типичное, а на противоположной - диагональное направление. Чаще всего типичная разделительная линия обнаруживается на небных поверхностях верхних зубов (моляров) и на щечных - нижних.
рис. 88. Кламмер четвертого типа: а - обратного действия; б - заднеобратного действия. Кламмер четвертого типа часто называют одноплечим обратно деи_ ствующим (рис.88). Его применяют на зубах с атипичным расположением разделительной линии, что наблюдается при щечном или язычном накло- не премоляров, клыков, а также при их конической форме или низкой клинической коронке. При язычном наклоне зуба разделительная линия поднимается высо- ко на стороне наклона (язычной), одновременно опускаясь на противопо- ложной (вестибулярной). При вестибулярном наклоне, наоборот, раздели- тельная линия поднимается высоко на щечной поверхности и опускается низко на язычной. Таким образом, на одной стороне зуба создаются условия для расположения жесткой части кламмера и нет возможности для рас- положения ретенционной части плеча. При расположении кламмера на подобных зубах руководствуются следующими принципами. Жесткую часть кламмера помещают, например, на щечной поверхности (если зуб наклонен в язычную сторону), где име- ется большая опорная поверхность, позволяющая установить эту часть кламмера без нарушений окклюзии. Затем кламмер огибает дистальную контактную поверхность зуба, его окклюзионная лапка ложится в фиссуру и переходит на язычную поверхность. Здесь он пересекает разделитель- ную линию и, располагаясь своим пружинящим концом в пришеечной час- ти, обеспечивает фиксацию протеза.
Рис. 89. Кламмер пятого типа и его расположение на зубе: а, б - конструкция кламмера; в - положение разделительной линии; г - положение кламмера на зубе.
Поскольку такой кламмер обеспечивает одностороннюю ретенцию для ииления фиксирующего действия кламмерной системы, показано при- менение ему подобного или другого, но с противоположной стороны. Кламмер пятого типа носит название одноплечего кольцевого. Его применяют на наклонных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой разделительной линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне (рис.89). Тело кламмера лежит на опорной по- верхности, полностью окружая зуб, отчего его и называют кольцевым. Пру- жинящий кончик плеча кламмера заходит в пришеечную зону на стороне наклона в имеющийся здесь пункт ретенции. При наличии двух окклю- зионных накладок и почти кругом охватывая зуб, он обеспечивает хорошую опору, но фиксирующие его свойства выражены слабо. Поэтому применение его, как и при обратнодействующих кламмерах, всегда предусматривает усиление фиксации подобным или иным кламмером с другой стороны. Для увеличения жесткости кольцевидного кламмера создают второе укрепля- ющее тело, идущее или от дуги, или от седла.
я Телескопические коронки Этот вид фиксатора состоит из двух частей - внутренней и наружной. Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба. Наружной частью является коронка с выраженной анатоми- ческой формой. Внутреннюю часть (колпачок) укрепляют на зубе цемен- том, наружную (коронка) соединяют с протезом. Обе части кламмера Об- разуют механическое соединение, разделение которого возможно только при вертикальном движении протеза. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические фиксаторы следует отнести к опорно-удерживающим. Телескопические крепления бывают различной конструкции, но чаще применяются телескопические полные, т.е. двойные коронки. Предложе- ны также их модифицированные формы (А.П.Коновалов). Препарирование зубов под телескопические коронки аналогично подготовке под литые ко- Ронки. При этом снимают значительно больше тканей зуба, чем при пре- чарировании его под штампованную коронку. Препарирование желатель- но вести под контролем рентгеновского снимка. Если можно снять толс- Ть'й слой твердых тканей, наружная телескопическая коронка по эстетиче- ским соображениям может снабжаться облицовкой из пластмассы или Фарфора. Такие коронки показаны при суженной полости зуба и оральном Наклоне его. Телескопические крепления показаны при низких клинических корон- ка* опорных зубов, когда обычные опорно-удерживающие кламмеры не °беспечивают хорошей фиксации протеза.
Замковые и суставные крепления Замковые крепления (атачмены) состоят из двух частей. Первая укрепляется на опорном зубе на вкладках, полукоронках или полных коронках. Она неподвижна и называется матрицей. Вторая часть замкового соединения входит в матрицу и может быть названа вкладочной. Она жестко соединена с протезом и совершает движение только вместе с ним (рис.90). Все замковые соединения, как правило, обеспечивают относительную подвижность протеза в вертикальном направлении, что позволяет свободно вставлять и вынимать его. В одних конструкциях подвижность вкладочной части этим и ограничивается, в других возможны движения типа шарнирных. Между действием кламмера и замковым креплением имеется суще- ственная разница. Кламмер можно настроить так, что при покое протеза он не будет обладать активной силой. Он находится под напряжением лишь во время движения протеза. Несколько иное положение складывается в замковых креплениях. Чтобы создать силы трения, одна из наружных частей должна все время находиться в состоянии напряжения. Это приводит к быстрому изнашиванию материала и поломке замкового крепления.
Рис. 90. Замковые крепления (по А.А.Гремякиной и В.Д.Шорину): 1 - замок рельсовый с малым упором; 2 - замок коробчатый с упором; 3 - замок цилиндрический; 4 - замок рельсовый большой; 5 - замок шароамортизационный.
Замковые крепления можно применять при достаточной высоте кли- нИческой коронки. Для их изготовления пользуются сплавом золота и пла- вны с добавлением иридия, КХС, эластическими пластмассами. Труд- нОсть замены замкового соединения делает ограниченной область их применения.
Балочные крепления Балочные крепления используются при протезировании включенных дефектов. Суть балочного крепления заключается в следующем. Опорные зубы покрывают коронками, а корни - колпачками. К ним припаивают штангу (балку) из четырехгранной овальной или круглой проволоки (рис. 91). Благодаря балке зубы объединяются в блок, что делает их более устойчивыми.
Рис. 91. Балочная система крепления съемного протеза.
теза при этом передается на балку и в малой степени на слизистую обо- лочку альвеолярного отростка. Эта системы разработана Шредером и Румпелем. Дольдер предложил применять фиксаторы из упругого металла или пластмассы, защелкивающиеся на балке, при наложении съемного протеза. Таким образом, при использовании балок изготовляют два протеза (съемный и несъемный), которые должны точно соответствовать друг другу. Чем больше зубов объединено балочной системой, тем большая точность необходима при изготовлении протеза. Применение этого крепления воз- можно лишь при высоких клинических коронках опорных зубов. При малой высоте коронковой части зубов не остается места для базиса протеза и Искусственных зубов. К этим двум недостаткам следует добавить опасность отрыва балки От коронок опорных зубов, так как малая площадь спайки не обеспечивает должной прочности. Подобная опасность более вероятна при употребле- нии нержавеющей стали и хромокобальтовых сплавов и менее при ис- пользовании сплава золота с платиной.
Соединение кламмера с протезом При протезировании частичным съемным протезом с применением различных систем кламмерной фиксации встает вопрос о способе соедине. ния кламмеров с протезным базисом. Своеобразие проблемы вытекает из разницы в податливости периодонта и слизистой оболочки альвеолярной части. По данным В.И.Кулаженко, податливость слизистой оболочки приблизительно в 20 - 60 раз больше податливости опорных тканей зубов В результате такой разницы возникает различие в нагрузке отдельных участков слизистой оболочки и пародонта опорных зубов. Отсюда сложность распределения жевательного давления между альвеолярным гребнем и опорными зубами: необходимо предупредить разрушающее действие протеза на опорные зубы. Существуют жесткое, пружинящее и суставное соединения кламмера с базисом протеза. При первом кламмер соединен с протезом неподвижно и жевательное давление, приходящееся на протез, передается опорным зубам через кламмер.
Рис. 92. Пружинящее соединение кламмера с протезом.
При втором способе плечи кламмера соединены с протезом посред- ством длинного пружинящего тела. В этом случае на зубы передается часть давления протеза, другая часть поглощается пружинящим рычагом (рис.92) Эффективность пружины зависит от ее длины, профиля поперечного сечения, характера материала и его термической обработки. Лучшими рес- сорными свойствами обладает пружина из проволоки. Плоские и полу- круглые литые пружины из нержавеющей стали, да еще поставленные на ребро, недостаточно эластичны. При третьем способе (суставные соединения) предусмотрено ус тройство шарнира. Кламмер лишь удерживает протез, не передавая дав- ления на опорные зубы. При суставном соединении нагрузка сразу пере-
дается на слизистую оболочку альвеолярного гребня. Пружинящее соеди- нение, напротив, передает нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного гребня немного позже, когда периодонт зуба окажется уже в соответст- руюшем напряжении. При жестком соединении повышается функциональ- ная нагрузка на пародонт опорных зубов, одновременно снижается нагрузка на ткани альвеолярного гребня. При использовании сустава, наоборот, опорные зубы нагружают меньше, чем альвеолярные гребни.
Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации К опорным зубам предъявляется несколько общих требований. Во- первых, они должны быть устойчивыми. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устой- чивости системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалитель- ными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов. При неполном пломбировании канала включение зуба в кламмерную систему рискованно. Во-вторых, зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины клинической коронки и корня. Эти недостатки являются относительным противопоказанием. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы. В-третьих, надо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антаго- нистами. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать смыкание зубов. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб или окклю- зионную накладку превратить в окклюзионную вкладку, а на опорный зуб наложить коронку. Можно использовать коронки с пришеечными выступа- ми. Перечисленные условия - не единственные требования для правильного размещения кламмеров. Важное значение имеет расположение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями. Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, про- ходящая через опорные зубы. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), косом (диагональном), переднезаднем (сагиттальном) напра&1ениях (рис.93). Выбор ее имеет важное значение. Наименее выгод- ным направлением для упомянутой линии следует считать сагиттальное (одностороннее), поскольку при нем возможны опрокидывание протеза и Перегрузка опорных зубов. К подобному расположению кламмеров можно пРибегать только в том случае, если сохранившиеся зубы находятся на одной
стороне. Фиксация протезов при этом несколько облегчается при глубоко^ небе и, если на противоположной стороне сохранился хорошо выраженный альвеолярный гребень.
Рис. 93. Направление кламмерных линий: а-а - сагиттальное; 6-6 - трансверзальное; в-в - диагональное.
Наилучшим способом крепления частичного съемного протеза следу- ет считать двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению клам- мерной линии. На нижней челюсти лучшая фиксация обеспечивается, ес- ли кламмерная линия имеет поперечное направление. Следует заметить, что направление кламмерной линии не всегда зависит от желания врача, а определяется топографией дефектов и состоянием пародонта оставшихся зубов. При протезировании дуговыми протезами с применением опорно- удерживающих кламмеров размер протезного базиса, как правило, умень- шается. Вместе с этим понижается и устойчивость протеза. Чтобы предуп- редить его вращение или опрокидывание и в связи с этим уменьшить вред- ное влияние протеза на опорные зубы, применяют несколько кламмеров. Их размещают так, чтобы линии, соединяющие опорные зубы, образовали замкнутые геометрические фигуры. При этом опорные зубы должны располагаться как можно дальше друг от друга, чтобы фигура занимала как можно большую площадь. При фиксации кламмерной системой из опорноудерживающих эле- ментов нагрузка на опорные зубы становится большей, чем при исполь- зовании простых скользящих, т.е. удерживающих, кламмеров. Поэтому при протезировании дуговыми протезами следует систему крепления стро- ить на большем количестве опор. Такое крепление протеза называется плоскостным в отличие от линейного, когда имеются две опоры, или точеч- ного, когда протез удерживается одним кламмером.
Не следует необоснованно расширять показания к покрытию опор- ныx зубов металлическими коронками. Показаниями к использованию ко- ронок являются аномальные формы зуба или разрушение его кариесом, обнажение шейки, вызывающие удлинение клинической коронки, гипер- естезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллель- ность опор. Показания к покрытию опорных зубов коронками при использовании опторно-удерживающих кламмеров могут быть расширены, а при употре- блении только удерживающих кламмеров должны быть сужены. Построить рациональную систему кламмерной фиксации - задача весьма трудная. Этому мешают недостаток зубов, их неудачное располо- жение, а иногда и неудобная форма альвеолярного гребня или плохое со- стояние слизистой оболочки, покрывающей его. Кламмерная система мо- жет быть признана удовлетворительной, если она осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах; исключает опрокидывание или вращение протеза; не увеличивает межальвеолярную высоту на окклюзионных накладках; минимально нарушает эстетические нормы; кламмеры не создают травматическую окклюзию, для чего одно плечо дол- жно фиксировать протез, а другое противодействовать ему, т.е. пред- отвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное действие). В пластиночных протезах реципрокным действием обладает базис протеза, прилегающий к зубу с язычной стороны.
ПЛАНИРОВАНИЕ КОНСТРУКЦИИ ДУГОВОГО ПРОТЕЗА Планирование конструкции дугового протеза заключается, во-первых, в определении пути введения и выведения протеза, нахождении наиболее удобного расположения разделительной линии на опорных зубах и в соответствии с ней положения кламмеров; во-вторых, в установлении границ базиса, положения дуги на небе и альвеолярной части нижней че- люсти; в-третьих, в выборе конструкции опорно-удерживающих элементов - каркаса (кламмеры, ответвления, отростки, непрерывный кламмер, не- прямые фиксаторы и др.). Все это в целом позволяет нанести на модели чертеж каркаса будущего дугового протеза. Наконец, определяют грани- цы седла дугового протеза, а если протезирование производится пласти- ночным протезом, то границы его базиса и положение кламмеров. Прежде чем приступить к планированию конструкции протеза, отли- вают диагностическую модель челюсти по оттиску, полученному альгинат- ными массами. Модель отливают из высокопрочного гипса, высушивают и обрезают так, что основание ее (цоколь) должно быть достаточно толстым, по край-
ней мере не менее 1,5 см. Боковые стенки делают параллельными друг другу и перпендикулярными основанию. Приготовленную модель изуча^ в параллелометре. Параллелометр (рис.94) - прибор для определения относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей че. люсти, например, альвеолярного гребня. Предложено много конструкций параллелометров, но в основе их лежит один и тот же принцип, а именно при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это и позволяет находить на зубах точки, располо- женные на параллельных вертикальных плоскостях. Параллелометр снаб- жен набором стержней: анализирующим, стержнями с дисками различ- ного диаметра для измерения поднутрений, графитовым стержнем для очерчивания разделительной линии, лезвием для снятия излишков воска. Анализирующий стержень делается плоским и служит для определения наиболее выгодного направления разделительной линии, а следователь- но, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введе- ние протеза и хорошую фиксацию его.
Рис. 94. Параллелометр (по Гаврилову, Эльгарду и Малькову).
Путь снятия протеза определяется как его движение в обратном на- правлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протез- и0го ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элемен- те с опорными зубами. Возможно несколько путей введения протеза, но выбирать следует наиболее удобный. Наилучшим путем введения и выведения протеза сле- дует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от распо- ложения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому следует находить такое решение, при котором будут менее заметные кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эсте- тики, иногда приходится жертвовать другими качествами, например фиксацией. Возможны следующие пути введения протеза: 1) вертикальный, но при этом должна быть хорошая ретенция, так как вязкая пища может смещать протез при разобщении зубов; 2) вертикальный правый (движение идет слегка вправо от истинного вертикального); 3) вертикальный левый; 4) вертикальный задний; 5) вертикальный передний. Выбор пути введения не является случайным, а обуславливается определенными обстоятельствами. К ним следует отнести помехи встав- лению и снятию, поднутрения зубов и ниши альвеолярной части. Надо вы- брать такой путь, при котором будет меньше помех, а топография раз- делительной линии наиболее удобна для расположения кламмеров. Сле- дует учитывать фиксацию протеза во время функции. Нужно, чтобы клам- меры на передних зубах не были заметны, а последние имели бы соот- ветствующие форму и цвет. Выполнять все эти условия не всегда представляется возможным. Часто Для придания параллельности направляющим плоскостям, т.е. контактным поверхностям, обращенным к включенному дефекту, зубы покрывают коронками, придавая им соответствующую форму. Изучение модели в параллелометре ставит своей задачей выявить разделительную линию зуба, т.е. линию, разделяющую поверхность на две части: окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую, или пришеечную), и тем самым одновременно определить путь введения про- теза. Между разделительной линий и десневым краем находится поднут- Рение, т.е. зона, которая по существу и позволяет пружинящей части кламмера обеспечивать ретенцию протеза. Определение разделительной линии опорных зубов помогает пра- вильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наи- более удобный путь введения протеза. Известны три метода выявления пути введения протеза: 1) произ-
вольный; 2) метод определения среднего наклона длинных осей опоркь. зубов; 3) метод выбора. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 9333 | Нарушение авторских прав |
Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности, определяемые положением и величиной дефекта, количеством сохранив- шихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альве- олярной части, выраженностью твердого неба и другими анатомическими особенностями. Несмотря на разнообразие существующих конструкций, в них можно найти части, повторяющиеся во всех видах съемных протезов. К ним следует отнести базис, удерживающие элементы (кламмеры) и ис- кусственные зубы (рис.79а). В дуговом протезе, кроме базиса, удер- живающих элементов, имеются дуга и ее ответвления (рис.796, 80).
