АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И ПОДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом, паро- донтозом, пародонтитами, операциями по поводу различных новообразо- ваний челюстей, травмой, авитаминозами и др. Клиническая картина при частичной потере зубов многообразна и зависит от количества утрачен- ных зубов, их положения, роли, которую они играли в функции жевания, речи, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, времени, которое прошло с момента удаления зубов и, наконец, общего состояния больного. Ведущими симптомами в клинической картине потери зубов являются: 1) нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование дефекта; 2) появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефунк- ционирующая группа); 3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов; 4) деформация зубных рядов; 5) нарушение функции жевания, речи и эстетических норм; 6) нарушение деятельности височнонижнече- люстного сустава и жевательных мышц.

НАРУШЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ЗУБНОГО РЯДА

Нарушение непрерывности зубного ряда связано с появлением де- фектов зубной дуги, под которыми следует понимать отсутствие в ней от 1 до 13 зубов. Различают малые дефекты - отсутствие не более 3 зубов, средние - от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов. Дефекты могут располагаться на верхней или нижней челюсти, будучи ограниченными зубами с двух сторон (включенные) или только с одной стороны (концевые). Первые в свою очередь могут быть расположены в переднем, боковом или переднебоковом отделах зубного ряда.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основани- ем для их классификации. Однако, если попытаться классифицировать дефекты с учетом их полной характеристики, включая при этом сочетание различных признаков, то окажется, что можно создать более 4 млрд. ва- риантов, и каждый из них будет иметь свою собственную характеристику. Естественно, что эти классификации не могут иметь практического значе- ния. Наибольшее распространение получили такие, которые учитывают Только часть признаков. Самой распространенной из них является клас- сификация Кеннеди.

По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса (Рис.55). К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними кон- Чевыми дефектами, ко второму - зубные дуги с односторонними конце-

выми дефектами, к третьему - зубные дуги с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть труд. ности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных слу-

Рис. 55. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди: а - первый класс; б - второй класс; в - третий класс; г - четвертый класс.

чаях Кеннеди рекомендовал следующее правило. Если в дуге несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 00004300 |00045600 имеются дефекты первого и четвертого классов. В этом случае зубная дуга с дефектом относится к первому классу. При зубной формуле 87654000|000340000 в дуге дефекты четвертого и второго классов. В таком случае зубной ряд относится ко второму классу.

Е.И.Гавриловым предложена иная классификация дефектов зубных рядов (рис.56). Особенность ее - выделение в отдельную группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и дву- сторонние); 2) включенные (боковые-односторонние, двусторонние и пе- редние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зу- бами. Подготовка и методика протезирования последних дефектов имеют свои особенности.

Следует отметить, что все классификации имеют недостатки и поло- жительные стороны. Любая классификация облегчает изучение симптома- тики частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, на- конец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классифи- кация не дает точных указаний к применению того или иного протеза, так как не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов, вид прикуса, состояние твердых тканей и паро- донта.

Рис. 56. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И.Гаврилову: а - односторонний концевой изъян; б - двусторонние концевые изъяны; в - односторонний включенный изъян бокового отдела зубного ряда; г - двусторонние включенные изъяны боковых отделов зубного ряда; д - включенный изъян переднего отдела зубного ряда; е - комбинированные изъяны; ж - изъян зубного ряда с одиночно сохранившимся зубом.

РАСПАД ЗУБНОГО РЯДА НА САМОСТОЯТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ ГРУППЫ ЗУБОВ И ПОЯВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ И НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ГРУПП

Зубная дуга состоит из отдельных элементов (зубов), объединенных посредством межзубных контактов и альвеолярной части в единое целое. Единство зубного ряда является одним из главных условий нормального существования зубов и их полноценной функции. Удаление зубов и появ- ление дефектов в зубной дуге ведут к нарушению ее непрерывности, дута перестает существовать как единое целое не только в морфологическом отношении, но и с точки зрения функции. Зубной ряд при этом распада- ется на группы или отдельные зубы. Одни из них сохраняют антагонистов, продолжая участвовать в разжевывании пищи. Это функционирующая (ра- бочая) группа. Другие зубы, утрачивая антагонистов, оказываются выклю- ченными из акта жевания. Это нефункционирующая (нерабочая) группа (рис.57).

Рис. 57. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функ- ционирующая группа; б - нефункционирующая группа.

Изолированная группа зубов, сохранившая своих антагонистов, при. обретает новые качества, главными из которых являются смешанная фун- кция и необычные условия восприятия жевательного давления. Появление смешанной функции зубов можно объяснить следующим образом. У че- ловека два естественных жевательных центра, расположенных на боковых зубах справа и слева. В каждый данный момент в действии находится только один из них или они работают попеременно. При потере моляров и премоляров больной жует передними зубами. Таким образом и появляет- ся группа зубов со смешанной функцией (откусывающая и размалываю- щая). Участие передних зубов в растирании пищи при некоторых видах прикуса ведет к стиранию режущих краев и появлению вместо них же- вательных площадок. Вследствие этого боковые движения нижней челю- сти становятся более плавными, чем это может иметь место при хорошо выраженных режущих краях передних зубов. Образование жевательных площадок на передних зубах является приспособительной реакцией. Вме- сте с тем участие передних зубов в размалывающих движениях необычно для их пародонта, поскольку филогенетически он более приспособлен для восприятия вертикальной, чем трансверзальной нагрузки. Таким образом, последняя является необычной для него по направлению и при некоторых условиях становится травмирующей.

При потере передних зубов откусывание пищи в свою очередь пере- носится на боковые зубы, и функция их также становится смешанной. По- скольку пародонт боковых зубов приспособлен к восприятию как боковой, так и вертикальной нагрузки, смешанная функция для них не оказывается вредной.

Стирание режущего края передних зубов при отсутствии моляров и премоляров приводит к уменьшению их клинических коронок и снижению межальвеолярной высоты. Последнее может компенсироваться ростом альвеолярной части, и тогда высота нижнего отдела лица не изменяется или изменяется незначительно. Если же уменьшение высоты клинических коронок не сопровождается ростом альвеолярного отростка, понижение межальвеолярной высоты вызывает изменение нижней части лица.

Для рабочей группы, оказавшейся изолированной от других зубов, изменяются и условия восприятия жевательного давления. При непрерыв- ности зубного ряда жевательное давление передается не только на паро- донт зубов, к которым приложена сила, но и по межзубным контактам на соседние зубы, а через них - всей зубной дуге (рис.60). Рабочая группа, изолированная от других зубов дефектами, не получает поддержки со стороны своих соседей, принимая на себя всю нагрузку и оказывается та- ким образом в состоянии необычного функционального напряжения.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ПАРОДОНТА

Биологическое назначение пародонта зубов как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления. Филогенетически опорный аппарат различных зубов приспособлен к неодинаковой нагрузке как по силе, так и по направлению. Кроме того, жевательное давление в естественных пределах является стимулятором обменных процессов в пародонте, и выключение зуба из функции приводит к нарушению тро- фики его тканей. При известных условиях нагрузка, падающая на группу зубов или одиночно стоящий зуб, превышает естественные нормы и из фактора, стимулирующего обменные процессы и поддерживающего жиз- недеятельность пародонта, превращается в свою противоположность - в силу, разрушающую ткани опорного аппарата. Окклюзия, при которой на зубы приходится нормальная нагрузка, может быть названа адекватной. Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка, называется травматической.

Необходимо различать первичную и вторичную травматические ок- клюзии. При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здо- ровый пародонт. При второй - жевательное давление становится травми- рующим не потому, что оно изменилось по направлению, величине или времени действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта (пародонтоз, пародонтит) сделало невозможным для него выполнение обычных функций. Типичная первичная травматическая окклюзия развива- ется при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или вкладке (преждевременный контакт), а вторичная травматиче- ская окклюзия — чаще всего при системных заболеваниях пародонта, ког- да дистрофия или воспаление делает его неспособным воспринимать нагрузку, которая ранее была адекватной. В этих условиях при разжевы- вании пищи возникает патологическая подвижность зубов, которая в свою очередь разрушает опорный аппарат.

Функциональная перегрузка пародонта зубов различна не только по своему генезу, но и механизму (патогенез) развития. Поэтому различают функциональную перегрузку, необычную по величине, направлению и вре- мени действия. Выше приведен пример травматической окклюзии с не- обычной нагрузкой по величине, которая развивается при повышении межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе, вкладке (пре- ждевременный контакт). В этом случае при положении центральной ок- клюзии в контакт с антагонистами вступает лишь один зуб, и на нем со- средотачивается вся сила сокращающейся жевательной мускулатуры. Функциональная перегрузка, необычная по направлению, развивается, например, на зубах, являющихся опорой удерживающего кламмера.

Трансверзальная нагрузка при движении протеза во время разжевывания пищи является для пародонта неадекватным раздражителем. Травматиче- ская окклюзия с необычным раздражителем по времени действия имеет место при тризме, бруксизме, повышенной стираемости, когда контакты зубов продолжительны во времени. Часто в патогенезе травматической окклюзии сочетается перегрузка по величине, направлению или продол- жительности действия, иначе говоря, имеет место комбинация перечис- ленных факторов в различных вариантах.

Принято считать, что функциональная перегрузка пародонта наблю- дается лишь при жевании: во время размельчения пищевого комка и раз- дробления его на боковых зубах. Это справедливо, но в то же время не совсем точно. Перегрузка может иметь место и при сагиттальных движе- ниях нижней челюсти, когда сила мышц, выдвигающих ее, сосредоточива- ется на двух зубах, блокирующих друг друга и мешающих выдвинуться нижней челюсти вперед (функциональная перегрузка, необычная по на- правлению).

Интересно следующее клиническое наблюдение. При нарушении рефлекторной деятельности жевательных мышц у некоторых пациентов выпадает фаза относительного покоя нижней челюсти, и вместо разобще- ния зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения основной жевательной мышцы. Таким образом, возникает функциональ- ная перегрузка вне жевания, необычная по продолжительности действия.

Травматическая окклюзия может развиться и при глотании. Глотание, как известно, заканчивается центральной окклюзией при значительном напряжении жевательной.мускулатуры. Поэтому различные нарушения ок- клюзионных контактов, а также значительная потеря зубов могут привести к функциональной перегрузке пародонта. Жевание пищи в общем продол- жается не более 3 часов в день, в то время как глотание слюны происхо- дит даже во сне. Общее количество глотательных движений челюсти в сутки доходит до 1500, что во много раз превосходит количество движений челюсти при жевании. Если принять во внимание эти данные, то станет очевидным, что функциональная перегрузка при глотании более опасна, чем при жевании.

Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку же- вательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта, явлениях гиперцементоза и др. Зубы, подверженные функциональной перегрузке, иногда внедряются в альвеолярную часть, поворачиваются в различных направлениях, часто оставаясь при этом устойчивыми, наблюдается усиленная стираемость эмали, а затем и дентина. Такое состояние может быть названо как стадия компенсации.

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функцио- нальной нагрузки определяют его компенсаторные возможности или, как иногда говорят, резервные силы. Резервные силы зависят от общего со- стояния организма, ранее перенесенных общих и местных (остеомиели- ты, периодонтиты) заболеваний, площади поверхности корня, ширины пе- риодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня и др.

Из этого следует, что функциональная нагрузка не может превысить определенный уровень без того, чтобы не возникла дистрофия пародонта опорных тканей зуба. В первую очередь нарушается кровообращение. В связи с этим наблюдается резорбция альвеолярной стенки, расширяется периодонтальная щель, движения зуба становятся заметными невоору- женным глазом.

Электронно-микроскопические исследования зубной связки показали, что структурно-функциональные изменения в ней при травматической окклюзии начинаются на субклеточном уровне с разрушения клеточных органелл (лизосом), а затем и самой клетки. Разрушение клетки приводит к выходу внутриклеточных ферментов во внеклеточные пространства. По- следние действуют на эндотелиальную выстилку микроциркулярного рус- ла, развивается повышенная проницаемость капилляров и как следствие, отек. Имеет место агрегация тромбоцитов и тромбиновая блокада. Вслед- ствие этих процессов в микроциркулярном русле возникает ишемия, а оставшиеся клетки в этой области погибают. Нарушение энергетического обмена сопровождается накоплением кислых продуктов, в том числе и лимонной кислоты, которая обладает способностью мобилизовать каль- ций. При этом может происходить декальцинация поверхностных слоев альвеолы, прилегающей к травмированной области. На ранних стадиях этот процесс обратим, когда же он заходит далеко, костная ткань не ре- генерирует и происходит то, что в клинике называется расширением периодонтальной щели. Что касается растворения соединительнотканных волокон, то оно происходит вторично. Считается, что фермент, перевари- вающий коллагеновые волокна периодонта в здоровой ткани в активной форме не содержатся, хотя присутствует во внеклеточной ткани. Освобо- ждаемый лизосомами при гибели клетки фермент протеаза способствует активации коллагеназы, которая и разрушает волокна. Это приводит к увеличению подвижности зуба.

Изменения в пародонте, возникшие вследствие его перегрузки, могут исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя уст- ранена. Если этого не произойдет, патологическая подвижность зуба уве- личивается, а атрофия лунки выявляется уже рентгенологически. Такой симптомокомплекс (патологическая подвижность, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия) можно назвать травматическим син- Дромом (стадия декомпенсации). В соответствии с делением травмати-

ческой окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.

Клиника функциональной перегрузки при частичной потере зубов ха- рактеризуется определенными симптомами. К ним относятся усиленная стираемость эмали и дентина зубов, находящихся в состоянии травмати- ческой окклюзии, перемещение их в различных направлениях (медиально, дистально, язычно, щечно, поворот вокруг оси, погружение в лунку и др)5 патологическая подвижность, иногда с образованием десневых и костных патологических карманов, гингивиты, понижение межальвеолярной высо- ты в связи с погружением зубов в лунки и, как следствие этого, изменение

функции жевательных мышц и сустава.

При рентгенологическом исследовании зубов выявляются расшире- ние периодонтальной щели, ее деформация, атрофия зубной альвеолы (симптом чаши), образование костного кармана на стороне наклона зуба. При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вок- руг верхушки его появляется зона остеопороза, которую иногда смеши- вают с очагом хронического периодонтита. Какой бы характер не носили рентгенологические изменения, они всегда локализуются лишь в паро- донте зубов, находящихся в состоянии перегрузки, иначе говоря, паро- донтопатия имеет строго локализованный характер.

Проявление тех или иных клинических либо рентгенологических сим- птомов зависит от многих причин. Самым главным их них являются число утраченных зубов, место, которое они занимают в зубной дуге,, вид при- куса и другие факторы как местного, так и общего характера.

Как только появляется дефект зубного ряда, возникают условия для необычной нагрузки на зубы, пограничные с дефектом. Это состояние можно назвать травматогенной окклюзией. Ее происхождение обусловле- но нарушением непрерывности зубной дуги и утратой зубами, погранич- ными с дефектом, поддержки впереди или позади стоящих зубов. Таким образом создаются условия, нарушающие нормальный порядок распре- деления жевательного давления. Со временем это приводит к медиальному (реже дистальному) наклону зубов, вслед за этим к нарушению обычных бугорковых контактов. Вследствие этого зуб попадает в еще более сложные условия, так как вертикальная нагрузка падает под углом, наклоняя зуб в дефект (рис. 58). Любой наклон зуба всегда сопровождается повышением функционального напряжения, вызванного необычным направлением действующих сил.

При небольшой утрате зубов, когда антагонирующих пар еще доста- точно, перегрузка, сопровождаемая перемещением зуба, легко компенси- руется, и они остаются устойчивыми. В случае утраты многих зубов, когда антагонирующих пар остается мало, функциональная перегрузка стано- вится отчетливо выраженной. Следует заметить, что клинические прояв-

ления ее зависят не от числа утраченных зубов вообще, а от количества поте- рянных антагонистов. Чем их меньше осталось в зубной дуге, тем тяжелее кли- ническая картина травматической окклюзии.

Как было замечено А.Х.Каламкаровым, при потере первых и вторых моля- ров перегрузке в первую очередь подвергаются зубы мудрости. После их удале- ния очаг травматической окклюзии перемещается вперед, где больше всего стра- дают премоляры. При нормальном режущебугорковом контакте передние зубы вместе с премолярами будут удерживать меж. межальвеолярную высоту. Иная картина наблюдается при глубоком резцевом перекрытии. Когда произойдет по- гружение премоляров, глубокое резцевое перекрытие может смениться глубо- ким прикусом вследствие соскальзывания нижних резцов вверх при условии стирания слабо выраженных небных бугорков верхних резцов. Реже это отмеча- ется при дистальном сдвиге нижней челюсти. В любом случае премоляры станут единственными зубами, удерживающими межальвеолярную высоту, и естествен- но в их пародонте разовьются все признаки первичного травматического синд- рома. Аномалии прикуса, на фоне которых происходит частичная потеря зубов, являются факторами, способствующими развитию травматической окклюзии.

На первом месте в этом отношении следует поставить глубокий кариес и про- гению с нарушением контактов между резцами или даже всеми передними зубами.

Рис. 58. Вертикальное давление (Р), падающее на 37 разлагается на силы Р1 и Р2.

Равнодействующая их (R) опрокидывает зуб в дефект.

Потеря коренных зубов при отсутствии режущебугорковых контактов при- водит к тому, что межальвеолярная высота удерживается только премолярами. Дальнейшие события здесь могут развиваться неодинаково у различных боль- ных, но наиболее типичны две группы. У больных первой группы премоляры, оставаясь устойчивыми, подвергаются стиранию или погружаются в лунку зуба. Неизбежное снижение межальвеолярной высоты вызовет изменение положе- ния нижней челюсти и как следствие — нарушение внешнего вида больного, Функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

У больных второй группы клиническая картина более сложная и тяжелая, так как на первое место выступают явления первичного травматического синд- рома. Премоляры при этом становятся подвижными, погружаются в лунки, а Рентгенологически отчетливо выявляется атрофия альвеолярного отростка. Так же как и у больных первой группы, отмечается снижение межальвеолярной высоты со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Возникает ли только что описанная клиническая картина первичного травматического синдрома у больных второй группы сразу или вначале имеют место явления приспособления в виде патологической подвижно- сти? Первичный травматический синдром всегда следует за стадией компен- сации. Только в одном случае эта фаза мала во времени, в другом она продолжительна. На существование последней указывает наличие повы- шенной стираемости премоляров, что не наблюдается у зубов с патологичес- кой подвижностью.

ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но приводит к сложной перестройке его, возникающей вна- чале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Перемещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к их деформации, осложня- ющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедической терапии (протезирование).

Описываемые деформации известны давно. Кажущиеся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель. Наблюдал ли он аномалии или перемещение, сказать трудно. Позднее об этом появились более точные указания. Так, у Хантера в его "Естественной истории зубов человека", изданной в 1771 г., описан наклон моляров после потери малых коренных зубов. Шиф и Грубе называли это вторичными аномалиями. А.И.Абрикосов перемещение зубов, потерявших антагонистов, также относил к вторичным явлениям.

Поскольку перемещение зубов было известно давно, вряд ли будет правильным связывать этот симптом с именем О.В.Попова, который в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов. Также, по-видимому, не следует называть этот симптом феноменом Годона, который пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию, получившую название теории артикуляционного равновесия.

Ко вторичному перемещению зубов следует отнести изменение их положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонто- патиях, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.

Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов (рис.59): 1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее); 2) взаимное вертикальное переме- щение верхних и нижних зубов; 3) дистальное и медиальное перемеще- ние верхних и нижних зубов; 4) наклон зубов в язычнонебном и щечном

Рис. 59. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов: а - вертикальное перемещение верхних зубов; б - взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов с блокадой сагиттальных движений нижней челюсти; в - вертикальное переме- щение нижних зубов; г - мезиальное перемещение нижнего второго моляра; д - язычный наклон нижних зубов; е - небный наклон верхних зубов.

направлении; 5) поворот зуба вокруг оси; 6) комбинированное перемеще- ние. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение зубов при пародонтопатии.

Клиническая картина при перемещении зубов зависит от вида пере- мещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании де- фекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае боль- ших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, пе- ремещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонис- тов, наклоняются в сторону дефекта своим переднещечным бугорком (рис.52).

Различают две клинические формы вертикального перемещения зу- бов при утрате антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном уда- лении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увели- ченного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба. Принци- пиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.

Рис. 60. Мезиальный наклон моляра с образованием костного кармана (рентгенограмма).

Медиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис.60). Часто медиальное движение моляра сопровождается пово- ротом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте медиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное переме- щение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистам. Чаще передние бугорки его остаются вне окклю- зии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Медиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону- в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем медиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противополож- ной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с анта- гонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.

Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеоляр-ного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как допол- нительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функцио- нальную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти разви- вается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зу- бами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движе- ния. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множествен-

Рис. 61. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения нижней челюсти (а) и (б) передних зубов противоположной стороны при блокаде движения челюсти на молярах

ных контактов зубов и функциональную перегрузку зубов, оказавшихся в блоке (рис.61).

Деформации зубных рядов развиваются быстрее у детей, чем у взрос- лых. Перемещение зубов зависит от времени; чем больше времени прошло с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у взрослых, давно потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Наконец, зубоаль- веолярное удлинение всегда бывает более выраженным на верхней, чем на нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями челю- стей.

У детей перестройка альвеолярной части после потери зубов проис- ходит в более короткие сроки, чем у взрослых. При изучении отдаленных результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещение средней резцовой линии в сторону удаленного моляра. При этом чем больше пе- ремещается дистально первый премоляр, тем меньше укорочение и, нао- борот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается боль- шим укорочением зубной дуги.

Рентгеноцефалометрические исследования (В.Н.Трезубов, Ю.К.Ку- рочкин) показали, что при деформациях зубных рядов изменения выходят за пределы альвеолярной части, захватывая весь гнатический отдел лица (изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дис- тальное смещение нижней челюсти и др.).

Механизм перемещения определяется причиной, вызвавшей его. Так, при одонтогенных опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате Давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при мак- роглосс ии обусловлено воздействием увеличенного языка и т.д. Наиболь- шую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного Удлинения при частичной потере зубов. А.И.Абрикосов относил его к ва- Катной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Одна-

ко, это еще не раскрывает конкретного механизма описанной перестрой- ки альвеолярной части. По-видимому, Годон был первым, кто пытался дать объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в литературе название теории артикуляционного равновесия.

Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зуб- ных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вред- ного влияния сил, развиваемых при жевании. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.62). По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Образующиеся де- фекты исключают нейтрализацию отдельных сил, возникающих во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как ес- тественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепен- но развивающееся и усиливающееся разрушение зубного аппарата. Де- формация окклюзионной поверхности зубных рядов является выражением этого разрушения.

Теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном на- правлении.

Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной на- грузки дает Д.А.Калвелис. Равновесие зуба, утверждает он, обеспечива- ется, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а с другой - жева-

Рис. 62. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на моляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвигается из лунки; в,г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону изъяна.

тельному давлению. Эти две равные и противоположно направленные си- лы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключа- ется, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Вы- ключение жевательного давления является тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного на- пряжения окружающей зуб ткани.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ, РЕЧИ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ НОРМ

Зубы являются неотъемлемой частью пищеварительной системы, и потеря их приводит к понижению в той или иной степени функции пище- варения. Однако жевательный аппарат человека обладает большими фун- кциональными возможностями, и небольшая потеря зубов не вызывает серьезных нарушений жевания. Сохранившиеся зубы обеспечивают нуж- ную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пи- щеварительного тракта.

О больших функциональных возможностях жевательного аппарата свидетельствуют наблюдения Б.Н.Бынина и А.И.Бетельмана. Исследуя жевательную способность зубных рядов у молодых людей в возрасте 18 - 23 лет, они установили, что одна половина зубной дуги способна полно- стью обеспечить нужную степень раздробления пищи. Данные других исследований показали, что если жевание осуществляется на стороне, где имеются дефекты зубного ряда, компенсация происходит путем уве- личения времени жевания и удлинения фазы формирования пищевого комка.

Когда появляется нарушение степени размельчения пищи, сказать трудно. В каждом отдельном случае это зависит от количества утраченных антагонистов, их места в зубном ряду и состоянии пародонта оставшихся зубов. По данным С.В.Андреева, для полного размельчения пищи необхо- димо сохранение 40 - 60% нормальной жевательной способности. Как только остаточный зубной ряд перестает обеспечивать нужную степень разжевывания пищи, и неполное раздробление приводит к недостаточному смачиванию ее слюной, можно говорить о нарушении одного из элементов пище варения в полости рта.

К оценке нарушения функции жевания следует подходить не только с точки зрения снижения размалывающей способности жевательного аппа- рата, но и с точки зрения изменения привычных движений нижней челю- сти, появление смешанной функции зубов, участия в размельчении пищи альвеолярной части и языка. Как отмечалось, при потере боковых зубов жевание переносится на передние зубы, функция которых становится смешанной. Анализ мастикациограмм (А.В.Высоцкая) показал, что дроб-

ление пищи при этом происходит при выдвинутом положении нижней че- люсти, когда ее головка устанавливается против ската суставного бугор- ка. При потере передних зубов откусывание и разжевывание пищи пере- носится на премоляры и моляры, но жевательные движения в этом случае близки к нормальным. При наличии одиночных зубов, один из которых расположен на верхней, а другой - на нижней челюстях, больные разже- вывают пищу, сдвигая нижнюю челюсть до контакта сохранившихся зубов. Движения ее в этом случае становятся неестественными.

В случае сохранности зубов только на одной челюсти больные раз- жевывают мягкую пищу, используя альвеолярный гребень и язык. Чтобы облегчить растирание пищи, они размачивают ее или подвергают предва- рительной кулинарной обработке, которая исключает необходимость в тща- тельном разжевывании.

Работами отечественных и зарубежных физиологов было доказано, что акт жевания рефлекторным путем оказывает штияние на многие системы организма, в том числе на деятельность желудочно-кишечного тракта. И.П.Павлов различал в желудочном пищеварении две фазы: первую - сложно-рефлекторную и вторую - гуморальнохимическую. Им было доказано, что акт жевания имеет определенное значение в отделении запа- льного сока желудочными и поджелудочными железами. Чем полноцен- нее функция жевания, тем обильнее и качественнее желудочная и поджелу- дочная секреция в период сложно-рефлекторной фазы.

Было также обнаружено, что еда является не только сильным стиму- лятором пищеварительной функции, но и сигналом, вызывающим повы- шение газообмена после приема пищи (Р.П.Ольнянская). Наряду с изме- нением газообмена под влиянием еды отмечались как качественные, так и количественные изменения обмена веществ. Оказалось, что характер и величина изменения обмена веществ зависит от природы скармливаемого вещества. Например, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу, главным образом, в белковом обмене веществ тогда, как прием безбелковой (углеводной) пищи резко сказывается на углеводном обмене (З.С. Арешева). Для выяснения связи между едой и изменением водно-солевого об- мена были поставлены следующие опыты (Н.В.Данилов). У исследуемого брали кровь до приготовления завтрака, спустя 20 минут от начала его приготовления и после завтрака. Наблюдения проводились за 5 лицами. Оказалось, что с наступлением рефлекторного сокоотделения при боль- шой заинтересованности наблюдаемого в еде наступало разжижение кро- ви, отражающее рефлекторное изменение в водно-солевом обмене. Н.В.Данилов пришел к выводу, что одновременно с условно-рефлектор- ным возбуждением пищеварительных желез происходит и условно-реф- лекторное изменение водно-солевого обмена в организме, некоторая часть

жидкости переходит в плазму крови, разбавляя последнюю.

Еще в 1895 г. С.Истманов отметил изменения сосудистых реакций в ответ на раздражение вкусовых рецепторов различными веществами. Дальнейшие исследования влияния жевания на сосудистые реакции выя- вили, что жевание пищевых веществ, имеющих определенный вкус, вызы- вает изменение объема пульса, в то время, как жевание непищевых ве- ществ (вата, воск, резина) не оказывало влияния на сосудистые реакции.

И.С.Рубиновым установлена зависимость между двигательными ре- акциями в полости рта и в желудке. Оказалось, что во время интенсивного жевания происходит рефлекторно-тоническое сокращение гладкой муску- латуры желудка, а во время глотания - рефлекторное торможение и рас- слабление тонуса гладкой мускулатуры.

Из краткого обзора данных различных исследований становится яс- ным, что акт жевания занимает большое место в отправлении нормальных функций как самого пищеварительного тракта, так и других систем ор- ганизма. Становится также понятной мысль, что нарушение жевания при частичной и полной потере зубов должно вызывать при определенных ус- ловиях нарушение и других функций. Н.А.Альбов на основании клиниче- ских наблюдений заметил, что так называемые ложные стенозы желудка, происхождение которых в свое время объясняли ослаблением нервно- мышечного аппарата привратника, часто развиваются в результате отсут- ствия у больного зубов, что с течением времени приводит к расширению желудка. Он наблюдал 15 больных с полной потерей зубов, которым по поводу язвенной болезни была сделана резекция желудка. Однако, спустя некоторое время после операции с переходом на расширенную диету боли возникали вновь. Происхождение их объясняли послеоперационными осложнениями (спайки и др.). На самом же деле боли возникали вследствие полного отсутствия у больных зубов и исчезли через некоторое время после протезирования. Была также установлена зависимость между функцио- нальными заболеваниями желчного пузыря (рефлекторные дискенезии) и недостатком или полным отсутствием зубов.

П.М.Медведев установил, что длительное отсутствие или резкое на- рушение жевания у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сус- тава ведет к нарушению сложно-рефлекторной фазы желудочной секре- ции. Поступление грубой, плохо обработанной пищи в желудок вызывает нарушение второй фазы секреции - гуморально-химической. Было заме- чено, что если функция жевания сохранялась даже в незначительной сте- пени, кислотность желудочного сока оставалась нормальной или повы- шенной. При полном отсутствии жевания кислотность была резко повы- шенной или нулевой. Длительные и стойкие нарушения жевания приво- дили не только к изменению желудочной секреции, но и к морфологиче- ским изменениям желудочной стенки (гастрит, язвенная болезнь). После образования искусственного ложного сустава, когда больные получили

возможность разжевывать пищу, кислотность желудочного сока прибли- жалась к норме.

Степень измельчения пищи влияет как на моторную функцию желуд- ка, так и на степень усвояемости пищи. Е.С.Лондон кормил собаку одной и той же пищей, но давал куски различной величины. Через 3 часа после кормления в желудке оставалось неэвакуированной пищи 63%, если куски мяса были массой 40 г; 40%, если кормили кусками мяса в 10 г; 37% - в 5 г и 27% при кормлении молотым мясом.

Нарушение пищеварения в полости рта, вызванное изменением функции жевания при потере зубов, не всегда порождает ту или иную па- тологию в других отделах пищеварительного тракта. Недостаточная функ- ция жевания может компенсироваться функцией других органов пищева- рительной системы. В то же время следует учитывать, что пределы ком- пенсации у любого органа не беспредельны, особенно если сам желудок или кишечник в свою очередь оказывается нездоровым. Однако, если па- тология жевания и не всегда является причиной заболевания желудочно- кишечного тракта, то во всех случаях она служит отягощающим моментом, если заболевание вызвано другими причинами.

Зубы - это не только орган жевания, одновременно они принимают участие в образовании звуков. Поэтому потеря их приводит к нарушению речи. Особенно выражено нарушение речи при утрате передних зубов. Оно выражается в нечетком произношении звуков, шепелявости. Произно- шение звуков может измениться и при потере боковых зубов, поскольку последние также принимают участие в образовании звуков, ограничивая пространство для прохождения воздуха. Лица, профессия которых связана с ораторской деятельностью, жалуются на появление свиста, который неожиданно врывается в речь и нарушает ее ритм и музыкальность. Правда, подобные нарушения встречаются редко и не у всех людей с потерей боко- вых зубов.

Потеря зубов нарушает эстетические нормы, что выражается в изме- нении внешнего вида лица, особенно если отсутствуют передние зубы. Отсутствие боковых зубов также отражается на конфигурации лица. У по- жилых людей в связи с изменением тонуса щечных мышц западают щеки. При понижении межальвеолярной высоты и уменьшении нижней трети лица становятся более выраженными носогубные и подбородочная складки. Углы рта при этом опускаются, и человек кажется старше своего возра- ста. Изменение внешнего вида наиболее выражено при полной потере зу- бов.

Эстетические нарушения, вызванные потерей зубов, отражаются на психике. Степень этого влияния зависит от пола, возраста и особенностей личности.

ИЗМЕНЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В СВЯЗИ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

Жевательный аппарат (зубные дуги, жевательные мышцы, височно- нижнечелюстной сустав) представляют собой цепь звеньев, объединенных сложной связью анатомического и функционального характера. Вполне естественно, что с нарушением одного из звеньев этой системы следует ожидать изменений в деятельности других звеньев.

Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно было бы связать с изменением условия распределения же- вательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформаци- ей окклюзионной поверхности зубных рядов.

Рис. 63. Распределение жевательного давления в области коренных зубов: а - при целостности зубных рядов; б - при потере боковых зубов.

Чтобы разобраться в этом вопросе, следует вначале представить себе условия распределения жевательного давления при нормальном прикусе с его множественными контактами во время центральной и боковой окклюзии. Жевательное давление в этих условиях равномерно распреде- ляется на верхний и нижний зубные ряды и суставы (рис.63). От боковых зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Моляры и премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют как бы боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений приходится на передние зубы (рис.63) и суставы, вызывая их перегрузку.

К причинам, вызывающим изменения височно-нижнечелюстного сус- тава, следует отнести и снижение межальвеолярной высоты. Последнее вызывает изменение положения головки нижней челюсти при централь- ной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка к задней стенке суставной впадины (рис.636). Суставной диск в этом случае встречается с необычной для него функциональной нагрузкой.

При деформациях зубных рядов нарушаются привычные экскурсии нижней челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубов возни- кает блокада передних движений нижней челюсти. На первый план высту- пают шарнирные движения, а челюсть в начале открывания рта смеща- ется в сторону, где имеется блокада. В других случаях при боковой ок- клюзии множественные контакты. В том и другом случае в конечном счете возникает перенапряжение сустава.

Одной из причин нарушения функции является дистальное смещение нижней челюсти, наблюдаемое чаще у женщин, при частичной потере зу- бов, повышенной стираемости и другой патологии. Дистальное смещение нижней челюсти имеет свою клиническую и рентгенологическую характе- ристику. Больные жалуются на необычное положение нижней челюсти, затрудненное и длительное пережевывание пищи, утомляемость жеватель- ных мышц, боль в суставе. Иногда эти жалобы могут отсутствовать, и па- тология обнаруживается врачом при осмотре по другому поводу.

При обследовании больных отмечаются уменьшение высоты нижней части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свободного межок- клюзионного пространства. Нарушение функции височно-нижнечелюстно- го сустава проявляется в виде толчкообразных движений головок нижней челюсти с большой амплитудой, а иногда щелканьем и хрустом.

Подобные жалобы чаще всего предъявляют больные с двусторонни- ми концевыми дефектами зубных рядов на одной или на обеих челюстях, со стертыми бугорками верхних передних зубов. У некоторых больных на- блюдается также стертость режущих краев и вестибулярной поверхности нижних передних зубов; глубина резцового перекрытия увеличена до об- разования глубокого травмирующего прикуса. Отмечаются отвесное по- ложение верхних резцов и клыков и язычной наклон их антагонистов.

На телерентгенограммах фиксируется заднее положение нижней че- люсти, а на томограммах обнаруживается расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем и верхнем отделах.

Вследствие каких причин нижняя челюсть смещается в заднее поло- жение? К этим причинам следует отнести окклюзионные нарушения, выз- ванные углублением резцового перекрытия при стирании небных бугор- ков верхних резцов и клыков, зубоальвеолярное удлинение резцов и клы- ков, потерю боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии. Смеще- нию челюсти назад может способствовать язычный наклон нижних перед- них зубов и премоляров, а этому предшествует потеря боковых зубов.

Известно два типа жевания пищи, а именно: массетериальный и тем- поральный, При темпоральном типе поднятие челюсти сопровождается ее дистальным сдвигом, который может быть зафиксирован и усилен опи- санными выше окклюзионными нарушениями. Тот факт, что темпоральный тип жевания наблюдается только у части людей, а окклюзионные нару-

шения также бывают не у всех лиц, имеющих двусторонние концевые де- фекты зубных рядов, объясняет относительную редкость дистального смещения нижней челюсти, для возникновения которого нужно сочетание окклюзионных нарушений и темпорального типа жевания.

Вынужденное дистальное положение нижней челюсти ставит ткани височно-нижнечелюстного сустава, расположенные в его заднем отделе, в необычные условия функциональной перегрузки. Необычная нагрузка вьвывает приспособительскую компенсаторную реакцию со стороны тка- ней височно-нижнечелюстного сустава. Это выражается в первую очередь в изменении формы головки нижней челюсти, суставного диска, на что указывал еще в 1896 г. А.Аничкин, а позднее и другие авторы. А.Т.Бусы- гин также отмечал, что потеря первого моляра в период роста челюстей у некоторых людей влечет за собой не только деформацию зубных рядов, но и наклон головки нижней челюсти на стороне удаления вперед и внутрь. Удаление обоих первых моляров нижней челюсти в период роста челюсти через 1 - 2 года осложняется перемещением зубов и изменением формы и положения головки нижней челюсти. Суставной диск в дорзальном направлении истончается, а в вентральном, наоборот, становится толстым. У других больных головки нижней челюсти смещаются дорзально и в соответствии с этим образуется глубокий прикус.

Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной пере- грузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при опре- деленном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособи- тельные реакции и начинается патология, сказать трудно. По крайней ме- ре такой границы до сих пор никому не удавалось провести. Так или ина- че, со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патоло- гический характер которых становится очевидным. В основе их лежит со- четание атрофических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеет место и явления пролиферации. Эти нарушения в суставе объединяют термином "артропатии". Для них характерны изменение глубины сустав- ной ямки, появление узур на передней и задней поверхностях головки нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорации, а иногда и полное расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост но- вых тканей.

Наряду с гистологическими нарушениями изменяется положение элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений го- ловки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения вперед, происходит ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образо- вание складок диска. Все это в конечном счете приводит к тому, что в клинической картине у некоторых больных выявляется сложный симпто- мокомплекс, обусловленный формирующимся остеоартрозом.

Больные с остеоартрозом обычно обращают внимание на потрески-

вание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-нижнече- люстных суставах во время жевания, разговора или позевывания. Этц симптомы могут проявляться в начале, средине или конце фазы открывав ния и закрывания рта. Может иметь место самостоятельная боль, не свя- занная с движением нижней челюсти. При наличии указанных симптомов движение головок нижней челюсти иногда совершается плавно, а иногда толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже посторонними. Движения нижней челюсти остаются нормальными, плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным смещением ее в ту или иную сторону. Пациенты жалуются на ограничение открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы раз- рабатывается, и движение челюсти становится свободным. У других эти симптомы, наоборот, нарастают к вечеру. При самопроизвольных болях в суставе (или обоих суставов) наблюдается постоянное ограничение от- крывания рта. Наряду с описанными симптомами могут появиться сни- жение слуха, заложенность, тупые боли в области уха и др.

Появление подобной симптоматики при понижении межальвеолярной высоты объясняется вовлечением в процесс областей, пограничных с сус- тавом, в частности раздражением барабанной струны, барабанного спле- тения, нарушением проходимости слуховых труб, вызванных сосудистыми расстройствами, травмой сосудистого пучка, проходящего в глазеровой щели. Уместно напомнить, что в 1962 г. Пинто описал маленькую связку; соединяющую молоточек среднего уха с капсулой и диском височно- нижнечелюстного сустава. Позднее Е.Ф.Хоткевич (1969) подтвердила связь этого образования не только с капсулой и связками сустава, но и со слуховой трубой. Возможно, эта особенность анатомии и лежит в основе патогенеза отологических симптомов.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагнос- тика деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава от заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц, гриппозной инфекции и др. В подобных случаях нужно руководствоваться следующими правилами. Если отсутствуют аномалии прикуса, потеря зубов, деформации зубных рядов, а межальвеолярная высота сохранена, причину следует искать вне полости рта. При потере зубов, нарушении артикуляционных взаимоотношений, понижения межальвеолярной вы- соты вследствие повышенной стираемости естественных зубов или изнашиваемости пластмассовых зубов протеза причиной артроза в первую очередь является функциональная перегрузка сустава. Если патология зубных рядов и не является причиной заболевания сустава, устранение ее должно входить как обязательный элемент комплексного лечения артропатии. Нарушение артикуляции, если и не является самостоятельным этиологическим моментом, то во всяком случае осложняет заболевание,

вызванное другими причинами. Известны случаи, когда патология суставов проявилась через несколько лет после потери зубов или повышенной стираемости. По-видимому, известную роль играют и другие причины, в частности общие заболевания, возраст и т.д.

Не следует считать, что при снижении межальвеолярной высоты, дис- тальном или переднем сдвиге головки нижней челюсти, блокаде движе- ний нижней челюсти возникают нарушения лишь функции сустава. В дей- ствительности функция жевательных мышц, образующих с нижней челю- стью динамическое единство, при всех подобных нарушениях жеватель- ного аппарата также претерпевает изменения. Они вызваны сокращением расстояния между точками прикрепления мышц при понижении межальве- олярной высоты, медиальном или дистальном смещении челюсти, блока- дой движений челюсти, нарушающей синхронность сокращения мышц.

Правильнее думать, что одной из причин нарушений функции сустава является изменение характера деятельности мышц. К этим нарушениям следует отнести не только те, что возникают при уменьшении расстояния между точками их прикрепления, но и те, что появляются при спазмах мышц, контрактурах, нарушении иннервации с появлением асинхронности их сокращений.

Будет также ошибкой считать, что малейшие нарушения, например, в соотношении челюстей сразу же вызовут патологию мышечной деятель- ности. В действительности мышцы очень быстро приспосабливаются к новому положению, и даже электромиографические исследования в этих условиях не могут выявить каких-либо отклонений от нормальной функ- ции. При глубоких и длительное время существующих изменениях жева- тельного аппарата нарушения функции становятся устойчивыми и хорошо регистрируются на электромиограммах.

Следует особо отметить, что частичная потеря зубов, как всякое дру- гое патологическое состояние, проходит определенные стадии развития. У многих людей удалению одного зуба влечет за собой неизбежную поте- рю других, поскольку причина, приводящая к гибели зубов, не устранена и не проведены соответствующие профилактические мероприятия. Распад, грубые деформации зубных рядов вызывают сложную перестройку всей зубочелюстной системы.

Так, при рентгеноцефалометрических исследованиях Ю.К.Курочки- ным установлено, что деформации, развивающиеся после потери зубов, наряду с альвеолярной частью, вызывают изменения всего гнатического отдела лица. Вместе с тем встречаются много больных, у которых после образования дефекта дальнейшего разрушения зубных рядов не происхо- дит. Следовательно, с одной стороны, после удаления первого зуба пато- логия может развиваться и приводить к полному разрушению зубных ря- дов, с другой стороны, этого может и не быть, иначе говоря, фатальной

неизбежности разрушений зубных рядов не существует. Все зависит от причины, вызвавшей удаление зубов, состояние пародонта, реактивности организма и своевременной профилактики, основным элементом которой является обоснованное протезирование.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1496 | Нарушение авторских прав