АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Изучения жевательных движений нижней челюсти

Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движе- ния нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения ниж- ней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жеватель- ных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: ки- мографе, осциллографе и др.

И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этой записи (рис.32).

Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, мор- ковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.

Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных же- вательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе-ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называют- ся петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом меж- ду восходящими и нисходящими коленами, характером вершины.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну 0101), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.

В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них - фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза - введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи. Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от вос- ходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.

Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая пози- ция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а за- тем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохра- нившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жева- тельных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пище- вого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет време- ни. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания. Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика от- дельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, ок- клюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания ис- кусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц,

височно-нижнечелюстного сустава и др.

Основной недостаток описанного метода - отсутствие регистрации боковых движений - был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым, предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансвер- зальные движения нижней челюсти.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основы- вается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, на- ружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рент- генологических исследований.

Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение откры- вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жа- лоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная па- тология сустава. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов

Рис. 32. Графическая регистрация движений нижней челюсти, а - схема записи движений на кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е - резиновая перемычка, Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б - мастикациограмма (И.С.Рубинов): I - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот, III - фаза начала жевательной функции (ориентировочная), IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, АБС - жевательная волна; О - петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 - петля во время размалывания пищи; в -осциллограмма жевательных движений нижней челюсти (Е.И.Гаврилов и Н.И.Карпенко): 1 - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот, III - фаза раздробления пищи, IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, А - восходящее колено волны, Б - вершина волны, В - нисходящее колено волны, О - окклюзионная площадка.

(аномалии, полная или частичная потеря зубов, деформация, повышенная стираемость, заболевание пародонта и др.).

Затем следует уточнить, когда называемые больным расстройства, например, Щелканье в суставе появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, ангины, инфекции, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Что появилось первым: боль или щелканье? После этого нужно установить бывают ли периоды ремиссии, или симптом, названный больным, постоянен. Получал ли вольной какое-либо медикаментозное лечение и было ли оно эффективным? Важным моментом при сборе анамнеза является установление связи потери зубов с заболеванием сустава (число потерянных зубов и топография их), а также пР°тезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?

После опроса больного проводят пальпацию сустава путем наложе- Н и я пальцев на кожу, спереди козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто 01Цущаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендо- скопом. Пальпация позволяет уловить амплитуду движений головок нижней Челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность дви-

жений левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелка- нье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открыва- ния рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхож- дения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой, с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней че- люсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плос- кости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При вто- ром - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцо- вой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу от- носятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют пря- молинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зиг- загом.

Обследование функции жевательных мышц

Функция жевательных мышц изменяется не только во время различ- ных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими со- стояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава, изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характерис- тики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание же- вательного аппарата, желательно получить данные о функциональном со- стоянии жевательных мышц путем электромиографии.

Электромиография

Под электромиографией понимают исследование двигательного (же- вательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (же- вательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колеба- ния специальным прибором - электромиографом. Существуют два спосо- ба отведения токов действия: накожными электродами с большой плоша-

дью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вво- дят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покры- вают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокраща- ющейся мышцей.

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Ана- лиз полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды коле- баний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц.

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными ря- дами имеет характерную форму (рис.33). Наблюдается четкая смена ак- тивного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амп- литуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).

Рис.33. Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании: 1 - левая височная мышца; 2 - левая соответственно жевательная мышца;

3 - правая соответственно жевательная мышца; 4 - правая височная мышца.

Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы- анализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обра- ботку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их.

Электромиография находит применение в ортопедической стомато- логии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и

жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет так- же регистрировать изменения функции мышц после ортопедического ле- чения (протезирование, устранение аномалий и др.).

Диагноз

Обследование больного заканчивается постановкой диагноза, который отражает как морфологические, так и функциональные нарушения.

Диагноз следует формулировать так, чтобы, во-первых, охарактери- зовать причину болезни, т.е. этиологию и патогенез; во-вторых, дать пред- ставление о патологоанатомической основе болезни, ее локализации; в- третьих, указать на степень и характер функциональных расстройств; в- четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания.

Не всегда удается так сформулировать диагноз, чтобы он отражал все поставленные задачи. Например, при макрогнатии можно указать ее локализацию (верхняя, нижняя), нарушение функции, но нельзя опреде- лить причину ее возникновения. Приведем примеры диагнозов в орто- педической стоматологии:

1. Открытый прикус (рахитический) с разобщением всех передних зубов; нарушение речи и жевания; макроглоссия. В данном случае диаг- ноз наиболее полно отвечает клиническим требованиям, так как указы- вает причины открытого прикуса (рахит), локализацию нарушений (перед- ние зубы), изменение функции. Одновременно отмечается гипертрофия мышц языка.

2. Частичная потеря зубов (правосторонний концевой дефект ниж- него зубного ряда); деформация окклюзионной поверхности с нарушением движений нижней челюсти. В данном случае указаны место патологичес- кого процесса, форма заболевания (деформация окклюзионной поверх- ности), нарушение функции.

Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом мо- жет возникнуть вопрос: какое из них считать основным, а какое сопут- ствующим? Известный советский клиницист-терапевт А.Л.Мясников реко- мендовал считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серь- езной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; 2) привела в данное время больного к врачу; 3) на лечение которой было направлено главное внимание последнего. Первую часть положения можно пояснить следующим примером. У больного имеется врожденная расщелина твер- дого неба и кариес передних зубов. Первый диагноз будет основным, второй

- сопутствующим. Вторая часть положения менее важна, чем первая, поскольку больной может обратиться к врачу с несущественными жалоба- ми в то время, как у него может быть серьезное поражение зубо-челюстной системы, о котором он не знает. Уже отмечалось, что пациент может жаловаться на аномалию положения одного зуба при наличии у него

тяжелой аномалии - сужения зубных рядов. Третье положение верно только в отношении болезней или тех их форм, которые поддаются лечению. У больного в возрасте 50 лет определяется нижняя макрогнатия и потеря верхних правых премоляров. Основным диагнозом в данном случае ос- тается нижняя макрогнатия, хотя в этом возрасте она не подлежит лечению, в то время, как дефект зубного ряда может быть замещен протезом.

Таким образом, диагностика является одним из самых трудных разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии в частности. Правильное диагностирование возможно, во-первых, при достаточном развитии клинического мышления, во-вторых, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, его клинике и патологической анатомии.

Поэтому изучающему ортопедическую стоматологию к только что прочитанному разделу следует неоднократно возвращаться по мере озна- комления с различными заболеваниями зубочелюстной системы.

План и задачи ортопедического лечения

План ортопедического лечения составляют после обследования больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматри- вает характер специальной подготовки полости рта больного (предвари- тельное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необхо- димость специальной подготовки больного определяют особенностями клинической картины данного заболевания (см."Специальная подготовка полости рта к протезированию при частичной потере зубов").

Виды протезирования. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. При непосредственном (первичном) проте- зировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное ложе на операционном столе или в стоматологическом кресле, но не позднее 24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы). Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период заживления операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное протезиро- вание производят в более поздние сроки после того, как закончится форми- рование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию тканей протез- ного ложа после операции.

Задачи протезирования. Потеря зубов и образование в связи с этим Дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановление

утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько ста- раются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как лечебное средство, восстанавливающее жевательную способность зубных рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее раз- рушение жевательного аппарата.

От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопе- дического лечения, зависит успех решения перечисленных задач. При не- правильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного ап- парата, а, наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следова- тельно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, раз- рушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического ле- чения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной анатомии, физиологии, этиологии, клинической картины и диагностики различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую роль в осуществлении разумного протезирования играют знание техно- логии протезов и овладение техническими навыками проведения различ- ных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед дол- жен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями анато- мии, физиологии и патологии целостного организма человека.

История болезни

История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным официальным и врачебным документом, в который заносят данные об- следования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему свою практику, не лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мыш- ления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юри- дический документ, учитывающийся при различных конфликтных ситуациях и в следственной практике.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответ-

ствующей документации, возможно создание автоматизированной систе- мы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; С.И.Вольвач; Л.М.Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основ- ной информационный массив на машинных носителях; вводить в память компьютера сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изме- нять внутреннюю структуру основного массива; достаточно просто осуще- ствлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую обработ- ку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде докумен- тов, удобных для последующего анализа.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1303 | Нарушение авторских прав