 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОБЩИЙ КУРС (ПРОПЕДЕВТИКА)ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Издание пятое, стереотипное исправленное
Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов стоматологических факультетов медицинских ВУЗов ИКФ "ФОЛИАНТ" Санкт- Петербург 2014 г.
Ортопедическая стоматология — С.-Пб.: ИКФ "Фолиант", 1998. - 576 с, ил.: ISBN 5-86581-014-6
Авторский коллектив: А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубое, Е. Н. Жулев Рецензенты: И. С. Рубежова, профессор, заведующая курсом ортодонтии Санкт-Петербургской Академии последипломного образования В. Н. Балин, профессор, полковник м/с, начальник кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно- Медицинской Академии имени С. М. Кирова, главный стоматолог министерства обороны РФ
Учебник соответствует институтской программе и предназначен для студентов стоматологических институтов и стоматологических факультетов медицинских ВУЗов. ISBN 5-86581-0l4-6 © Издательство «Медицина», 1978 © Издательство «Медицина», 2001 с изменениями © Издательство «Медицина», 2014 с изменениями © А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов, Е. Н. Жулев, 2014
Посвящается столетию Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова. ПРЕДИСЛОВИЕ С момента публикации первого издания нашего учебника (1968) прошло почти 30 лет- срок вполне достаточный, чтобы читатель мог оценить качество книги. Очень скоро выяснилось, что она стала основным учебным пособием по теории ортопедии как для студентов так и для преподавателей •стоматологических факультетов. Не обижен учебник вниманием и практических врачей ортопедов-стоматологов. Это убеждало нас в том, что принцип построения учебника, его теоретический уровень и методические основы выбраны правильно. Они, как известно, следующие: 1. Клинический характер изложения материала учебника, отход от те- хнического уклона в изучении предмета, что в ортопедической стоматологии дается с трудом. 2. Учебник отражает современный уровень науки, предусмотренный программой, даже несколько забегает вперед, исходя из положения - что сегодня не вошло в программу, завтра станет настоятельной необходимостью. 3. Доступность изложения на хороший русском языке без ненужного при- менения технических терминов, жаргонных выражений, которые так рас- пространены в ортопедической стоматологии. Поэтому учебник легко читается и принят студентами. При подготовке предыдущего издания учебника был расширен авторский коллектив. Так, в число титульных авторов вошли профессор В.Н. Трезубое (Санкт-Петербург) и профессор Е.Н.Жулев (Нижний Новгород). Большинство глав учебника коренным образом переработано, а некоторые написаны заново. Структура учебника в целом сохранилась, но содержание некоторых глав изменшось в соответствии с новыми данными науки и практики ортопедической стоматологии. Особое внимание уделено психологической под- готовке больных к протезированию, эстетике протезирования, а также реакциям протезного ложа на воздействие протезов. Уточнены некоторые термины, введена новая классификация аномалий челюстей, зубных дуг и отдельных зубов. Мы будем весьма благодарны нашим читателям за все их замечания и дружескую критику в адрес нашего учебника, ибо это только пойдет на пользу его качеству. Книга посвящена светлой памяти выдающегося российского врача- стоматолога, засуженного деятеля науки России, профессора Евгения Ивановича Гаврилова, учителя и наставника остальных авторов.. ВВЕДЕНИЕ Основателем научной ортопедии принято считать французского хирурга Николя Андри (1658-1742), издавшего в 1741 г. двухтомный труд "Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей". Термин "ортопедия" составлен из двух греческих слов: orthos - прямой и paideia - воспитание. Вводя этот термин, Андри имел в виду "правильное воспитание детей" (физическое) и определял ортопедию как "искусство предупреждения и лечения деформаций у детей". В настоящее время ортопеды занимаются лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых, пользуясь при этом функциональными, аппаратурными, хирургическими методами и протези- рованием. Ортопедическая стоматология является разделом общей стоматологии и самостоятельной частью общей ортопедии. Ее можно определить как науку о распознавании, профилактике и лечении аномалий и приоб- ретенных дефектов, повреждений и деформаций органов зубочелюстной системы. Для этих целей она располагает функциональными (миотерапия, механотерапия), протезными, аппаратурными и аппаратурно-хирургиче- скими методами лечения. Основное место в ортопедической терапии занимает протезирование. Его задачей является не только замещение дефектов зубного ряда или альвеолярного отростка, но и предупреждение дальнейшего разрушения органа или рецидива заболевания. Протез, таким образом, рассматривается как лечебное средство, разумное применение которого позволяет решать лечебные и профилактические задачи. В настоящее время ортопедическая стоматология представляет собой строгую научную дисциплину, состоящую из общего и частного курсов. Общий курс является пропедевтическим, т.е. подготовительным. Частный курс включает три основных раздела: зубное протезирование, челюстно- лицевую ортопедию и ортодонтию. В пропедевтическом курсе ортопедической стоматологии излагается краткий анатомо-физиологический очерк жевательного аппарата, общие и специальные методы обследования больного (диагностика), оценка полу- ченных при этом признаков болезни (симптоматология или семиотика), клиническое материаловедение, а также лабораторная техника (методика изготовления протезов и различных ортопедических аппаратов). Зубное протезирование занимается диагностикой, профилактикой и замещением дефектов зубов и зубных рядов, возникших в результате какой- либо патологии. Челюстно-лицевая ортопедия изучает диагностику, профилактику, протезирование, исправление деформаций челюстей и ли- ца, возникших в результате травмы, заболеваний и различных операций. Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимаю- щейся изучением, предупреждением и лечением стойких аномалий зубов, зубных рядов и других органов зубочелюстной системы. КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
"Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой открывается нам более широкий горизонт с невиданными ранее предметами" И.П.Павлов Зубное протезирование было известно еще до нашей эры. В этом нас убеждают находки, обнаруженные при раскопках древних памятников, гробниц и курганов. Так, в 1807 г. при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса, жившего 4500 лет назад, был найден протез, лежавший вблизи его мумии. Итальянский путешественник Бальцони, открывший пирамиду, утверждал, что протез был сделан из дерева. При раскопках древнего города Сидона (III - IV вв. до н.э.) в гробу женщины были также найдены искусственные зубы, которые можно было бы назвать прототипом современного мостовидного протеза (рис.1). Кре- пление искусственных зубов золотой проволокой, а также нитями из дру- гих материалов следует отнести к самым ранним способам фиксации протезов. Золотая проволока, по-видимому, использовалась не только для фиксации протезов, но и для укрепления зубов при их подвижности. В гробницах этрусков (IX -VI вв. до н.э.) были найдены более совершенные золотые протезы, укрепленные при помощи золотых колец или полос.
Рис. 1. Древний протез, найденный при археологических раскопках вблизи г. Сидона.
В римских Законах двенадцати таблиц (V в.до н.э.) имеются указания на применение золотой проволоки для шинирования. Об этом можно сделать заключение на основании следующей статьи закона: "...Не при- бавляй золота к трупу, но если зубы связаны золотой проволокой, не запрещается похоронить или сжечь его". В Римской империи протезирование зубов получило широкое рас- пространение. Материалами служили золото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Изготовлением протезов занимались ремесленники: ювелиры, кузнецы, резчики по металлу, цирюльники, банщики, массажис- ты. Мастерство их достигало значительного уровня и было более совер- шенным, чем способы консервативного зубоврачевания того времени. Арабский врач XI в. Абулькасем (936-1013) по справедливости оце- нил зубопротезирование как медицинскую науку. Будучи хирургом, он уделял внимание зубоврачеванию и, в частности, зубопротезированию. До него врачи если и занимались зубоврачеванием, то избегали зубопро- тезирования, считая, что оно не имеет какого-либо отношения к медици- не. Ему принадлежит подробное описание методики наложения золотой или серебряной лигатуры для шинирования подвижных зубов. Политическая обстановка в средние века не способствовала развитию биологических, в том числе медицинских наук. Однако и в это время появился ряд интересных предложений. Одно из них - предложение врача Джиовани Арколе (начало XV в.) заполнять кариозные полости листовым золотом. Начавшаяся в XV в. эпоха Возрождения известна выдающимися за- слугами в области практического зубоврачевания одного из крупных хи- рургов XVI в. Амбруаза Паре (1517-1590), жившего в Париже. Отсутствую- щие зубы он (так же, как это делалось до него) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости, укреплял их золотой проволокой. Он впервые стал вырезать из одного куска кости несколько зубов в виде блоков. Ему принадлежит первая попытка замещения дефектов твердого неба обтуратором. В 1728 г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара "Зубная хирургия, или трактат о зубах". Многие (и не без основания) считают Фошара основателем научного зубоврачевания. Ему принадлежит разработка ряда методик зубного протезирования, например, крепления полных съемных протезов пружинами (рис.2). Фошар, кроме того, усо- вершенствовал небный обтуратор, соединив его с протезом. По существу это было принципиально новое решение вопроса, если иметь в виду не- совершенство обтуратора Амбруаза Паре. Ему также принадлежит идея конструкции штифтовых зубов, технику изготовления и применения кото- рых он хорошо разработал. Первые сведения об ортопедическом лечении аномалий зубов можно также найти в этой книге Фошара. Он, по-видимому, первым отказался от удаления и сошлифовывания неправильно расположенных передних зу- бов и пытался исправить из положение при помощи лигатуры и примитив- ного ортопедического аппарата. Для протезов Фошар использовал слоновую и бычью кости, золото, зубы обезьян и человека, предложил наносить на золотую поверхность протеза эмаль. Возможно, что это была первая попытка применить обли- цовочные материалы в зубном протезировании. Настоящий переворот в протезировании связан с изобретением фар- форовых зубов. Идея применения фарфора для изготовления протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшато. Она была реализована им вместе с хирургом Дюбуа де Шеманом. В 1788 г. они получили патент Парижской академии наук. Большое распространение фарфоровых зубов стало возможным после значительной рационализации их формы и спосо- ба изготовления. Изготовление фарфоровых зубов с металлическими
Рис. 2. Зубные протезы Фошара.
штифтами (крампонами) предложено итальянцем Фонци (1808). Фабрич- ное производство фарфоровых зубов было наложено в середине XIX в Уайтом (1822-1879). Как базисный материал фарфор не получил распро- странения, поскольку при обжиге он давал большую усадку. Следующий этап связан с изобретением в 1839 г. Гудиером способа вулканизации каучука. В зубном протезировании вулканизированный каучук был применен впервые в 1848 г., а первый вулканизатор появился в 1855 г. Изобретателем его был Петмен. Каучук почти в течение 100 лет применялся для изготовления базисов съемных протезов, пока ему на смену не пришли более гигиеничные, дешевые и удобные в технологии акриловые пластмассы. Длительное время искусственные зубы изготовлялись произвольно, что конечно, порождало множество ошибок, а сами протезы были несо- вершенны. Дело продвинулось вперед после того как Пурман (1648-1721)
и Пфафф (1756) стали снимать воском или сургучом оттиски с челюстей. Пфаффу приписывают и предложение отливать по оттискам гипсовые модели. Оттискные ложки были изобретены позднее Делабаром (1820). Первым оттискным материалом был воск. Применение гипса для этих целей относится примерно к 1840 г. Введение его в зубоврачебную практику явилось большим событием. Будучи дешевым и хорошим оттискным материалом, он позволял получить точные модели. В 1848 г. впервые была применена гуттаперча. После Стенса, предложившего в 1856 г. свой оттискной материал, названный впоследствии "стенсом", появилось еще несколько видов оттискных масс подобного рода. В дальнейшем они получили название термопластических. В 1925 г. Полер рекомендовал для оттисков агарагаровую массу. Подобные массы впоследствии стали называться гидроколлоидными. В последние три десятилетия появились цинкоксиэвгеноловые, альгинатные, силиконовые и другие оттискные массы. Идея функционального оттиска принадлежат Шротту. Методика, предложенная им, сейчас не используется, так как найдены более простые и совершенные способы. Вместе с тем трудно переоценить значение этой идеи и ее последующее влияние на исходы протезирования больных с беззубыми челюстями. По мере развития зубного протезирования шло накопление знаний о законах движения нижней челюсти, взаимоотношений зубных рядов и элементов височно-нижнечелюстного сустава во время жевания. В даль- нейшем эта проблема получила название артикуляционной. Первым ис- следователем законов артикуляции следует считать зубного врача Бонвиля (1833 - 1899). В своей работе "Артикуляция и артикуляторы" (1865) он впервые применил термин "артикуляция", понимая под этим соотношение зубов при различных положениях нижней челюсти. Вторым исследовате- лем, внесшим свой вклад в учение об артикуляции, обычно называют Шпее (1855 - 1937), описавшего в 1890 г. сагиттальную окклюзионную кривую в своей книге "Путь смещения нижней челюсти на черепе". Однако А.К.Не- дергин полагал, что названная кривая была описана еще раньше Мюль- рейтером в книге, изданной на немецком языке в 1869 г. (в русском переводе вышла в 1889 г.). Первый примитивный гипсовый артикулятор был создан в 1805 г. па- рижским зубным врачом Гарио. В 1840 г. Эванс получил патент на арти- кулятор, воспроизводящий протрузионные и боковые движения нижней челюсти. Более совершеннь/й аппарат этого рода был предложен Бонви- лем (1865). В основу построения аппарата легла его теория, утверждав- шая, что линии, соединяющие середины суставных головок нижней челю- сти и точку касания режущих поверхностей нижних средних резцов, обра- зуют равносторонний треугольник с длиной стороны 10 см.
Использование кламмера для крепления протеза связывают с именем Мутона (1764). Ему же приписывают изобретение коронок. По данным Лондона, сплавы из золота для заполнения кариозных полостей впервые были применены Марфи в 1879 г. Через 5 лет, в 1884 г., француз де Сарран ввел в практику вкладки для восстановления формы коронок зубов. В 1906 г. Кармихаэль предложил полукоронки из золота. Олендорф в 1909 г. применил литье для изготовления вкладок, но лучший способ литья зубных протезов, по-видимому, был разработан в 1907 г. Таггартом. В России первая книга по зубоврачеванию "Дентистика, или зубное искусство о лечении зубных болезней, с приложением детской гигиены" вышла в свет в 1829 г. Она была написана штаб-лекарем Петербургской медико-хирургической академии А.Соболевым. Эта книга являлась пер- вым для того времени русским научно обоснованным трудом по зубовра- чеванию, в котором подчеркивалось, что дентистика является составной частью общей медицины и подчиняется тем же законам, которые присущи последней. В книге не описывается зубное протезирование, но имеется раздел "Неправильное протезирование зубов". На протяжении XIX в. зубное протезирование в России не пред- ставляло собой самостоятельного раздела медицины, а являлось частью зубоврачевания с присущим ему узким практицизмом. Для последнего было характерно освоение главным образом ручных приемов изготовления протезов, при этом игнорировалось изучение сложных внутренних процес- сов при взаимодействии протеза с органами и тканями полости рта. Однако и в этих условиях появился ряд оригинальных работ. К ним следует отнести '"Руководство к зубоврачебной технике" И.И.Хрущева (1884), "Зубопро- тезную технику" Перельмана (1910). Были написаны ценные работы по анатомии, физиологии и патологии органов полости рта: В.О.Попова "Изме- нение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде" (1880), где в эксперименте на животных показана возможность деформации челюсти после удаления зубов; А.И.Дементьева "Зубная дуга и видоизменение ее у человека" (1886); А.Аничкина "Челюстное сочленение человека и животных" (1896); Н.В.Алтухова "'Анатомия зубов человека" (1910). Следует упомянуть исследования Н.Н.Несмеянова "Материалы для изучения альвеолярной пиореи зубов" (1 905), который раньше других европейских авторов обратил внимание на функциональное и генетическое родство тканей, окружающих зуб, и назвал их амфодонтом. Интересны эксперименты Н.Н.Знаменского (1891) по вживлению инородных тел в лунку удаленного зуба, а также исследования П.Богословского (1903) "Деформация лица при аденоидах"; П.Осокина (1910) "К вопросу о высоком небе в связи с гипертрофией глоточных мин- Далин и другими причинами ротового дыхания"; А.И.Абрикосова "Патоло- гическая анатомия полости рта и зубов человека" (1914).
Нельзя не упомянуть методику лечения переломов челюстей, разра- ботанную в первую мировую войну зубным врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом. Предложенный им способ шинирования алюминиевой проволокой, сохранивший свое значение до наших дней, был описан в монографии "Военно-полевая система лечения и протезирования огне- стрельных челюстных ранений" (1916). Теоретические основы ортопедической стоматологии складывались постепенно. Уже в 30-х годах отечественными учеными были опублико- ваны важные для теории и практики работы: "Симптоматическое значение аномалий зубной системы" Н.И.Агапова (1929); "Основы протезного зубо- врачевания" Е.М.Гофунга (1923); "Архитектура нижней челюсти" А.Я.Катца (1931); "Избранные главы ондотологии и стоматологии" (1929) и "О функциональном травматизме пародонта" Н.А.Астахова (1938); "К этиологии так называемых аномалий прикуса" М.М.Ванкевич (1938); "Возрастные особенности нижнечелюстного сустава и их связь с зубной окклюзией" Б.Н.Бынина (1929); "Функциональное строение челюстей" Н.Д.Довгялло (1928); "Анатомия, гистология и эмбриология полости рта" В.П.Воробьева и Г.В.Ясвоина (1936) и др. Изучение нарушений функции жевания озна-меновались созданием статической системы определения жевательной способности Н.И.Агаповым и метода функциональной пробы Гельмана. В 1940 г. вышел первый учебник по ортопедической стоматологии (Н.А.Астахов. Е.М.Гофунг и А.Я.Катц). Изданием этого учебника закончи- лось оформление советской ортопедической стоматологии как науки, и она по праву заняла свое место в ряду других медицинских дисциплин. Теоретическое богатство ортопедической стоматологии обширно. В данном учебнике рассмотрены лишь, так называемые, основополагающие теоретические принципы, которые определяют главное направление раз- вития этой дисциплины. Первый принцип утверждает что ортопед-стоматолог должен иметь высшее медицинское образование. Эта идея получила конкретное воплощение в организации в 1921 г. Харьковского, в 1931 г. - Киевского, а затем в 1935-1936 гг. и других стоматологических институтов. Второй принцип утверждает, что протезирование, устранение де- формаций и аномалий наиболее эффективно проводятся лишь в ортопе- дических институтских клиниках и крупных ортопедических отделениях стоматологических поликлиник. Объясняется это тем, что здесь врачи- ортопеды объединены в коллективы, позволяющие обмениваться идеями, изучать опыт, анализировать результаты лечения. Ортопедические отде- ления областных, республиканских стоматологических поликлиник в со-^ стоянии оказывать консультативную помощь врачу в районах области или республики.»
Третий принцип воплощает идею о единстве различных систем организма: заболевание зубочелюстной системы надо рассматривать с учетом состояния всего организма. Четвертый принцип свидетельствует, что протезирование является лечебным и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном фундаменте знаний строения и функции нормальных органов, патологии органов и систем челюстно-лицевой области. Этот принцип называется нозологическим, поскольку предусматривает изучение этиологии, патоге- неза, частоты поражения, клинической картины заболевания, ортопедичес- кого лечения, ближайших и отдаленных результатов его при определенных нозологических формах поражения зубочелюстной системы. Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический ап- парат рассматривается как лечебное средство, обладающее, кроме тера- певтического, нежелательным (побочным) действием. Знание и того и другого свойства протеза является одним из условий успешности орто- педического лечения. Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вы- текает из предыдущего. Выбор лечебного средства (протез, ортопеди- ческий аппарат) определяется не только характером заболевания, но и стадией развития патологического процесса. Внедрение этого принципа предлагает подробное изучение клинической картины заболевания и точную диагностику. С учетом стадии развития патологического процесса назначается и средство ортопедической терапии. Седьмой принцип - принцип законченности лечения. Он пред- писывает наблюдать больного до тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения. Например, после наложения съемного протеза больной должен находиться под наблюдением врача, пока по- следний не убедится, что больной привык к протезу, принимает обычную пищу, восстановлены речь и внешний вид, а ткани протезного ложа (сли- зистая оболочка, опорные зубы и др.) височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы здоровы. Восьмой принцип - принцип комплексной терапии различных за- болеваний. Имеется ряд заболеваний, которые не могут быть вылечены отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни хирургом. Только совместные и строго планируемые консервативные, ортопедические и хирургические мероприятия могут сделать лечение эффективным. Девятый принцип - принцип профилактики. Десятый принцип - деонтологический.
ОБЩИЙ КУРС (ПРОПЕДЕВТИКА) АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов, объединенных анатомически и выполняющих ряд важнейших для орга- низма функций: пищеварения, дыхания, речи и др. Она представлена: 1) скелетом, состоящим из челюстных, небных, носовых и скуловых костей, а также - подчелюстной кости; 2) зубами - органами, предназначенными для откусывания и разжевывания пищи; 3) органами для захватывания пи- щи и оформления пищевого комка (губы, щеки, язык, твердое и мягкое небо, мимическая мускулатура); 4) жевательной и мимической мускулату- рой; 5) тремя парами слюнных желез, выделяющих секрет для облегчения разжевывания пищи и осуществления начальной фазы пищеварения в полости рта; 6) височно-челюстными суставами. Между органами зубочелюстной системы существует тесная связь. Она объясняется не только морфологическим и функциональным единством, но и общим фило- и онтогенетическим происхождением. Каждый из органов выполняют присущую только ему функцию, которая является лишь частью функции всей зубочелюстной системы. Изменение одного из них, как правило, вызывает нарушение формы и функции другого. Зубочелюстная система в процессе своего развития находится под влиянием взаимодействия наследственных и функциональных факторов. На ранних стадиях эмбрионального развития форма и структура ее орга- нов передается по наследству независимо от функциональных воздействий. Последние включаются значительно позже и связаны с функцией мышц. Следовательно, различные внешние воздействия вносят в генетически обусловленные структуры свои поправки. Примером может служить морфология челюстей и зубных дуг, которую следует рассматривать не только как унаследованные структуры, но и как результат приспособления к различным функциональным условиям. Жевательный аппарат человека в процессе эволюции достиг совер- шенства и представляет собой завершение ряда последовательных изме- нений составляющих его органов. Большую роль в этом процессе сыграла смена функций, служащая важным фактором в развитии органов. У млеко- питающих в зависимости от характера пищи зубы дифференцировались на отдельные группы (резцы, клыки, премоляры и моляры), отличающиеся более сложным строением. Совершенствование движений нижней челю-
сти наложило отпечаток на строение и функцию височно-нижнечелюст- ного сустава. В связи с новыми условиями питания и характером пищи из- менилась и функция жевательных мышц. Одним из самых важных факторов функционального воздействия на рост и развитие лицевого скелета является жевательное давление. Под влиянием ее формируется архитектура костного остова. Как показали экс- перименты на обезьянах, проведенные Б.А.Никитюком, удаление височной и собственно жевательной мышц приводит к задержке роста орбиты, вер- хней и нижней челюстей на оперированной стороне. Искривление свода черепа после резекции жевательных мышц у подопытных животных наблюдал Г.Х.Шумахер. Признавая единство и взаимообусловленность формы и функции ор- ганов зубочелюстной системы, следует иметь в виду, что нарушение фун- кции органа невозможно без нарушения морфологического субстрата. Болезнь начинается на молекулярном уровне с морфологических измене- ний ультраструктур клетки (А.И.Струков). Точка зрения, признающая суще- ствование функциональных болезней, при которых якобы имеет место нарушение функции органа без нарушения морфологического субстрата (функциональная патология), ошибочна и была порождена несовершен- ством морфологических методик исследования тканей. Здесь следует остановиться еще на двух понятиях, а именно: орган и аппарат. Орган - понятие анатомическое. Им называют часть тела, кото- рая в результате филогенеза и индивидуального развития заняла в орга- низме человека определенное положение, имеет определенную форму, строение и свойственную ей функцию. В строении органа нередко пред- ставлены все четыре группы тканей. Аппарат в отличие от органа понятие не анатомическое, а физиоло- гическое. Это совокупность органов, имеющих одно назначение. Напри- мер, жевательный аппарат включает в себя зубные ряды, жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав, язык, слюнные железы. Здесь следует упомянуть опорный аппарат зуба, под чем понимают периодонт, лунку зуба, десну. Аппарат не следует смешивать с системой, под которой подразумевается совокупность органов, связанных общей функцией, например - зубочелюстная система. Система - понятие более интегриро- ванное. Она, как правило, включает в себя несколько аппаратов.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Нижняя челюсть относится к непарным костям и состоит из тела и Двух ветвей. Тело и ветвь образуют между собой угол, величина которого на протяжении жизни значительно меняется. У новорожденного этот угол в среднем составляет 135 - 140°. После прорезывания молочных зубов он
уменьшается до 135°, а после формирования постоянного ортогнатического прикуса у лиц в возрасте 18-2 9 лет он составляет в среднем 119,8±5° (В.Н.Трезубов). Наблюдающиеся нередко значительные отклонения этого угла от средней величины (110 - 130°) отражают процессы приспособления (Е.Н.Жулев). У большинства пожилых людей после частичной или полной потери зубов этот угол имеет тенденцию к увеличению. Нижняя челюсть становится непарной костью лишь к концу первого года жизни. В эмбриональном периоде она состоит из двух симметричных половин и проходит лишь две стадии развития - фиброзную и костную, минуя хрящевую. Эта особенность помогает, например, объяснить меха- низм образования ложных суставов. Формирование костной мозоли на нижней челюсти после перелома также проходит только две стадии - фиб- розную и костную. При слабой фиксации отломков или большом дефекте кости фибробластического соединения фрагментов без наличия хрящевых образований недостаточно для образования сплошного костного сое- динения. У новорожденного нижняя челюсть представлена в основном телом и альвеолярной частью. Короткая и широкая ветвь развита очень слабо и заканчивается мыщелковым отростком, расположенным почти на одном уровне с краем альвеолярной части. С возрастом тело увеличивается в 4 раза, а альвеолярная часть за счет более медленного роста - только вдвое. Нижняя челюсть активно растет в длину до 15-16 лет. Однако, увеличение ее ширины (до 13 мм), по данным А.Т.Бусыгина, возможно и в возрасте от 15 до 35 лет. Центром же, регулирующим продольный рост нижней челюсти и сопряженность механизмов роста этой кости в различных направлениях, является мыщелковый отросток (Э.Я.Варес, С.И.Криштаб). После про- резывания зубов мудрости рост нижней челюсти в длину прекращается. У взрослых при ортогнатическом прикусе длина ветви нижней челю- сти составляет от длины тела 76%. Изучение изменчивости в строении нижней челюсти позволило выделить четыре ее основных типа. Наиболь- шее распространение имеет нижняя челюсть, отличающаяся хорошо раз- витыми телом и ветвью. Несколько реже наблюдается второй тип, имею- щий сочетание хорошо развитого тела челюсти с несколько укороченной ветвью. При третьем типе на фоне достаточно хорошо развитого тела че- люсти наблюдается удлинение ветви, а при четвертом, наиболее редком, хорошо развитая ветвь сочетания с укороченным телом (рис.3). К нижней челюсти прикрепляется большое число мышц. Этим объяс- няется не только обилие всевозможных анатомических образований на поверхности компактного слоя, но и ее внутреннее строение. Под воздей- ствием функционального напряжения прикрепляющихся мышц компакт- ный слой утолщен на ветви и подбородочной части нижней челюсти.
Р'ис.3. Типы нижней челюсти при ортогнатическом прикусе: а - с хорошо развитым телом и ветвью; б - с удлиненной ветвью; в - с укороченной ветвью; г - с укороченным телом (Е.Н.Жулев).
Наружная компактная пластинка в области моляров несколько тоньше внутренней. На наружной поверхности нижней челюсти, направляясь впе- ред и вниз и являясь продолжением переднего края ветви, проходит косая линия. Она способствует укреплению лунок нижних моляров и делает их более устойчивыми к горизонтальным нагрузкам. На внутренней поверхности тела нижней челюсти от подбородочной ости к переднему краю ветви проходит мощный тяж компактного веще- ства, обозначенный как челюстно-подъязычная линия. Она служит местом прикрепления одноименной мышцы. Однако после потери боковых зубов и резкой атрофии альвеолярного отростка тяж может оказаться самым верхним краем нижней челюсти, затрудняющим протезирование.
Рис.4. Траектории нижней челюсти.
торий (рис.4). Появление их объясняется (А.Я.Катц) действующей на ниж- нюю челюсть функциональной нагрузкой. Это подтверждается отсутстви- ем траекторий у новорожденных. Кроме того, минеральная насыщенность нижней челюсти фосфорно-кальциевыми соединениями достигает макси- мума к 20 годам и остается относительно стабильной до 70 лет. В то же время обнаруженная (В.М.Семенюк) неодинаковая минерализация раз- личных участков нижней челюсти, по-видимому, также объясняется осо- бенностями строения губчатого вещества.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Верхняя челюсть представляет собой неподвижную кость, состоящую из симметричных половин, соединяющихся продольным швом. В период раннего эмбрионального развития между обеими частями челюсти рас- полагается межчелюстная кость, несущая зачатки четырех передних зу- бов. На седьмой неделе развития плода кости верхней челюсти срастаются. Нарушение процесса эмбрионального развития в этот период вызывает формирование различных аномалий верхней челюсти. Рост верхней челюсти происходит в основном за счет небного шва и аппозиции в области ее бугров. Как считает П.Балакирев, размещение верхней челюсти на основании черепа обусловлено диспропорцией роста в длину самой челюсти и предкрыловидной части основания черепа. Сме- щение верхней челюсти вперед и вниз в раннем детском возрасте, по мнению Х.А.Каламкарова, происходит не только за счет роста в швах, но преимущественно связано с раздвигающим действием хряща носовой пе- регородки. Рост задних отделов лицевых костей длится до тех пор, пока перегородка носа и перпендикулярная пластинка решетчатой кости со- храняют хрящевое строение. В процессе роста верхняя челюсть существенно меняет свою форму. У новорожденного тело челюсти развито очень слабо в сравнении с аль- веолярной частью. У взрослого тело верхней челюсти становится длинным и напоминает пирамиду, состоящую из тонких костных пластинок. Внутри них распола- гается полость, выстланная слизистой оболочкой, которая в основном повторяет форму тела челюсти и называется верхнечелюстной пазухой. Верхнечелюстная пазуха имеет вид небольшой ямки. На протяжении дет- ского и юношеского периода жизни рост верхнечелюстной пазухи значи- тельно изменяет конфигурацию кости. Формирование пазухи у взрослых заканчивается с прорезыванием зубов мудрости. Твердое небо образовано небными отростками, соединяющимися ' вдоль сагиттального шва. У плода оно плоское, а у взрослого становится ' куполообразным. После рождения небные отростки разделены соедини-
тельной тканью. К моменту прорезывания постоянных зубов небный шов представляет собой извилистое соединение костных зубцов, которые к 35 _ 45 годам начинают срастаться. Иногда небные отростки срастаются раньше, но наличие соединительной ткани облегчает расширение зубных рядов при их сужении за счет ее растяжения. После сращения формируется один из трех типов соединения небных отростков: гладкий, вогнутый или выпуклый. При выпуклом на поверхности твердого неба определяется костный небный валик. Слизистая оболочка твердого неба в области шва истончена и в связи с этим очень чувствительна к давлению. В передней трети свода неба она плотно соединяется с надкостницей и имеет утолщение в виде узких валиков, обозначаемых как поперечные небные складки. У новорожден- ных эти складки способствуют выполнению функции сосания. Сзади от центральных резцов над резцовым каналом располагается повышение - резцовый сосочек. На границе между твердым и мягким небом располагаются небные ямки, иногда выраженные очень слабо и только на одной стороне. Они представляют собой рудиментарные образования, оставшиеся от вывод- ных протоков слизистых желез. Эти ямки используются в клинической практике как ориентиры для определения границы базиса полного съем- ного протеза. Наиболее крупные сосуды и нервы твердого неба проходят у осно- вания альвеолярного отростка. Они располагаются в треугольнике, огра- ниченном альвеолярным отростком и линией, обозначающей границу неб- ного шва (рис.5). Верхняя челюсть является неподвижной, а благодаря наличию боль- ших воздухоносных полостей более ажурной костью, чем нижняя. Нахо- дясь под воздействием жевательного давления, она состоит не только из тонких костных пластинок, но и мощных утолщений кости, способных оказывать сопротивление сжатию и растяжению. Устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению объясняет- ся особенностями ее анатомического строения. Пирамидальная форма тела верхней челюсти, а также сужение ее в области верхушек корней зубов, способствует концентрации жевательного давления. Кроме того, благодаря наличию мощных утолщений компактной пластинки, расположенных по ходу распределения жевательного давления на другие кости черепа, верхняя челюсть приобретает еще большую устойчивость. Утолщения компактного вещества кости называют контрфорсами (рис.6). Различают лобно-носовой (1), скуловой (2), крыло-небный (3) и небный (4) контрфорсы.
Рис.5. Рентгенограмма сосудов твердого неба, заполненных контрастной массой (В.С.Золотко).
Рис.6. Контрфорсы верхней челюсти (по Валькгофу): а - вид спереди; б - вид сбоку; в j небные контрфорсы (череп примата).
•)
1 8
От резцов, клыков и, частично, первых премоляров жевательное дав- ление передается вверх по боковым стенкам носовой полости и перехо- дит через носовой отросток на лобную кость (лобно-носовой контрфорс). Жевательное давление от боковых зубов передается на череп через скуловой контрфорс по трем направлениям: 1) вверх через наружный край орбиты в лобную кость, 2) через скуловую дугу к основанию черепа и 3) через нижний край глазницы, соединяясь с верхней частью лобно-носо- вого устоя. Под сильным функциональным воздействием жевательной мышцы находятся также скуловая кость и скуловая дуга. Третья пара симметричных контрфорсов образована задним краем верхней челюсти в области бугров и крыловидными отростками, отходя- щими от тела клиновидной кости. Жевательное давление от боковых зу- бов проходит снаружи от хоан и передается на среднюю часть основания черепа. Небный контрфорс образован небными отростками верхней челюсти, скрепляющими правую и левую половину зубных дуг. Это соединение способствует нейтрализации давления, развивающегося при боковых же- вательных движениях нижней челюсти. Часть давления, возникающего в этом направлении, распространяется на сошник и боковые стенки носо- вой полости. Представляет большой научный интерес распределение жевательной нагрузки по костям черепа. Экспериментальные исследования В.А.Загор- ского показали, что жевательная нагрузка вызывает в черепе человека из- менение напряжения, проявляющееся в виде зон сжатия и растяжения, зависящие от величины и места прикладываемой нагрузки.
АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ЧАСТИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Альвеолярные части в поперечном разрезе имеют форму конуса, состоящего из губчатого вещества и покрытого снаружи компактной плас- тинкой. Зубные альвеолы выстланы компактной пластинкой по форме и величине корней зубов. На верхней челюсти зубные альвеолы лежат ближе к щечной поверх- ности компактной пластинки, поэтому наружная стенка альвеол тоньше внутренней. Значительная прослойка губчатого вещества располагается с небной стороны альвеол передних зубов. На нижней челюсти язычная стенка альвеолярной части передних зубов значительно толще губной и имеет изгиб, придающий этой части альвеол большую устойчивость к жевательному давлению. В области премоляров стенки альвеолярной части утолщаются, но язычная также толще щечной. Это объясняется преобладанием жевательных нагрузок в язычном направлении. В области боковых зубов вдоль наружной и внутренней поверхности тела нижней челюсти имеются утолщения губчатого веще- ства, укрепляющие альвеолы и придающие зубам большую устойчивость. Напряжение шарпеевских волокон, прикрепленных к компактной пластин- ке лунки, вызывает функциональную ориентировку трабекул губчатого ве- щества. Они располагаются перпендикулярно к корню зуба, за исключе- нием дна альвеолы, где имеют отвесно-радиальное направление. Альвеолярные части в течение всей жизни человека тесно Связаны с зубными рядами не только анатомически, но и функционально. Так, на протяжении всего периода прорезывания зубов имеет место активная пе- рестройка костной ткани альвеолярных отростков. Вся же альвеолярная часть, как считают анатомы - является вторичной надстройкой, развиваю- щейся постепенно с ростом корней зубов и исчезающей после их утраты. Жевательная функция зубов является главным условием нормальных об- менных процессов в альвеолярном отростке. Любое изменение функции зубов или их положения в зубной дуге способно вызвать перестройку кос- ти альвеолярных частей. Следует добавить, что на верхней челюсти для определения рассматриваемых анатомических образований используют термин: "альвеолярный отросток".
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ Височно-нижнечелюстной сустав образован суставной ямкой височ- ной кости, головкой нижней челюсти, суставным диском и суставной кап- сулой (рис.7). Этот сустав по своему анатомическому строению самый сложный. Инконгруэнтность его суставных поверхностей выравнивается суставным диском. Сустав сложен и в функциональном отношении, поско- льку обеспечивает большое разнообразие движений - скольжение и вра- щение головок вокруг горизонтальной и вертикальной оси. Оба сустава представляют собой единую кинематическую систему, для которой само- стоятельные движения на какой-либо одной стороне невозможны. В то же время движения в каждом суставе могут происходить в различных на- правлениях и носят комбинированный характер. Развитие височно-нижнечелюстного сустава завершается во внутри- утробном периоде, и ребенок рождается с уже готовыми к функциониро- ванию элементами. Это, по мнению В.В.Паникаровского, подтверждает существование генетического механизма контроля за формированием сустава. Однако наследуемое современным человеком сложное строение сустава, образовавшегося в филогенезе, находится под влиянием жева- тельной функции, изменяющейся в связи с характером принимаемой пи- щи и накладывающей определенный отпечаток на тонкое строение тканей формирующегося сустава. Приспособление к меняющейся функциональ- ной нагрузке проявляется в увеличении глубины суставной ямки, в росте
суставного бугорка и др. Особенно активно под влиянием функции фор- мируется в первые месяцы после рождения хрящ, покрывающий головку нижней челюсти.
Рис.7. Височно-нижнечелюстной сустав: а - верхняя суставная щель; б - нижняя суставная щель; в - суставной бугорок; г - суставная капсула; д - суставной диск; е - головка нижней челюсти.
Внутрисуставный диск, состоящий из плотноволокнистой соедини- тельной ткани с вкрапленными в нее хрящевыми клетками, выполняет роль мягкой прокладки, амортизирующей падающее на суставные поверхности давление. Диск по всему краю срастается с суставной сумкой (капсулой) и делит суставную полость на два этажа: верхне-передний и нижне-задний. Обе камеры сустава едины в своей функции, так как движения в них со- вершаются одновременно. Если учесть, что этот сустав спаренный, то сложность его становится еще более очевидной. Связки сустава, состоящие из фиброзной неэластичной соединитель- ной ткани, не восстанавливающиеся после перерастяжения, препятствуют увеличению объема суставной капсулы и ограничивают амплитуду движе- ний нижней челюсти. Решающую роль в управлении деятельностью височно-нижнечеюст- ного сустава играют жевательные мышцы. Из них наиболее специфичес- кой функцией обладает наружная крыловидная мышца. Разветвляясь на два пучка, она вплетается верхним в суставной диск, а нижним - прикре- пляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы обеспечивает синхронное перемещение нижней челюсти и суставного диска. В течение жизни деятельность височно-нижнечелюстного сустава не- разрывно связана с жевательной функцией. При нормальном прикусе ос- новное жевательное давление принимают на себя большие и малые ко- ренные зубы, осуществляя тем самым как бы боковую защиту сустава. С их потерей сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сус-
тав, вызывая их перегрузку. Кроме того, при утрате боковых зубов появ- ляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дисталь- ного смещения нижней челюсти. Последнее нередко приводит к сдавли- ванию рыхлой соединительной ткани между задней стенкой капсулы и ба- рабанной костью, развитию сложного симптомокомплекса (головная боль, боль в суставе, жжение в языке, носоглотке и др.) с вовлечением в забо- левание пограничных областей. При полной потере зубов изменение амп- литуды движений нижней челюсти и деятельности жевательных мышц опять приводит к перестройке и адаптации сустава к новым условиям.
ЗУБЫ И ЗУБНЫЕ РЯДЫ
Рис.8. Соотношение длины коронки и корня: а - нормальное; б - клиническая коронка увеличена за счет атрофии лунки. При исследовании зубов принято различать анатомическую и клини- ческую коронки (рис.8). Анатомическая коронка - это часть зуба, покрытая эмалью; клиническая же коронка - это часть зуба, выступающая над дес- ной. Зуб с биомеханической точки зрения можно рассматривать как рычаг первого рода с точкой в средней трети корня. Поэтому отношение длины коронки к длине корня может быть использовано для оценки состояния пародонта, т.е. имеет клиническое значение. Распространенное пред- ставление о том, что в норме отношение длины коронки к длине корня составляет 1:2 не подтвердилось измерениями, проведенными В.А.Нау-
овым. Это положение оказалось справедливым лишь для частных случа- в - верхних моляров и нижних первых премоляров.
Рис.9. Форма зубных рядов: а - верхний зубной ряд в форме полуэллипса; б - нижний зубной ряд в форме параболы.
С возрастом в результате стирания бугорков и режущих краев наблю- дается уменьшение высоты анатомической коронки зуба. В то же время происходит и возрастная (сенильная) атрофия альвеолярной части. Эти процессы, идущие при здоровом пародонте параллельно, приводят к уко- рочению всего зуба за счет стирания коронки, но соотношение клиниче- ской коронки и корня, существовавшее до начала стирания, сохраняется. Этот возрастной компенсаторный механизм горизонтального стирания зу- бов способствует нормальному функционированию опорного аппарата (рис.8). Только при нарушении синхронности функционального стирания зубов и возрастной атрофии альвеолярной части появляются условия для нарушения биомеханического равновесия и развития функциональной пе- регрузки пародонта. С прорезыванием постоянных зубов заканчивается образование зуб- ных рядов. На верхней челюсти зубной ряд имеет форму полуэллипса, на нижней - параболы (рис.9). Зубы верхней челюсти обращены коронками кнаружи, а корни их наклонены в небную сторону. Зубы же нижней челю- сти, наоборот, коронками наклонены в язычную сторону, а корнями кна- ружи. Это способствует преобладанию ширины верхнего зубного ряда над нижними и обеспечивает при ортогнатическом прикусе перекрытие вер- хними передними зубами одноименных нижних. В боковых отделах зубных рядов щечные бугры верхних моляров и премоляров находятся кнаружи от одноименных нижних. Эта особенность взаимоотношения зубных рядов обеспечивает максимальное использование жевательных поверхностей зубов для размельчения пищи.
Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов.
После прорезывания зубы устанавливаются в зубной ряд и начинают функционировать как самостоятельный орган. Единство зубного ряда в первую очередь обеспечивается пародонтом и альвеолярной частью. Осо- бую роль играет межзубная связка, проходящая над вершинами межзуб- ных перегородок и соединяющая соседние зубы мощными пучками сое- динительнотканных волокон. Она способствует не только объединению зубов, но и перемещению нескольких рядом стоящих зубов мезиально или дистально при воздействии нагрузки на один из них. Неблагоприятному наклону коронок зубов верхней челюсти кнаружи способствуют усилия, развиваемые при жевании. Особые условия нагруз- ки пародонта компенсируются большим числом корней у боковых зубов. Устойчивости зубов верхней челюсти в определенной мере способствует и особенность строения зубной дуги нижней челюсти. Коронки жеватель- ных зубов нижней челюсти наклонены в язычную сторону и устанавли- ваются напротив верхних как бы в параллельных плоскостях. Это также создает условия для более равномерного распределения жевательной нагрузки на пародонт верхних и нижних зубов. Нижний зубной ряд более устойчив к воздействию жевательного дав- ления за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы корон- ковой части зубов. Разная ширина язычной и щечной поверхности боко- вых зубов обеспечивает схождение контактных стенок в язычном направ- лении. Эта особенность формы коронок зубов способствует наклону, но не связана с их дугообразным положением, так как зубы верхней челюсти имеют параллельные контакты поверхности. Наклон нижних боковых зу- бов коронками вперед делает зубной ряд более устойчивым к сдвигу на- зад. После прорезывания зубы устанавливаются в плотном контакте друг с другом за счет экватора. Контактные пункты защищают межзубной дес- невой сосочек от повреждения пищей и участвует в распределении жева- тельного давления между зубами, способствуя морфологическому и фун- кциональному единству зубных рядов (рис.10). Микроэкскурсии зубов в лунке во время жевания вызывают стирание контактных стенок зубов. Превращение контактных пунктов в площадки является доказательством существования физиологической подвижности зубов, которая, по данным Н.Мюлемана, варьирует от 0,1 мм в вестибуло-
оральном, до 0,4 мм в вертикальном направлении. Образование контакт- ных площадок не нарушает целостность зубной дуги (рис. 10). Однако сти- рание боковых поверхностей сопровождается медиальным сдвигом зубов и общим укорочением зубного ряда в течение жизни на 1 см.
Рие.10. Межзубные контактные пункты и площадки: а - межзубные контакты (указаны стрелкой) обеспечивают непрерывность зубных рядов. Щечная выпуклость больше язычной, отчего зубы в поперечном разрезе имеют форму трапеции; б - образование контактных площадок приводит к укорочению зубного ряда.
Рис.11. Зубные (а), альвеолярные (б) и базальные (в) (апикальные) дуги.
Кроме зубной, различают альвеолярную и базальную дуги (рис.11). Альвеолярную дугу образует гребень альвеолярной части. Базальная дуга проходит на уровне верхушек корней и часто называется апикальным базисом. Соотношение дуг на верхней и нижней челюстях неодинаковое. Оно диктуется особенностями строения челюстей, положением на них зу- бов и направлением распространяющего по челюстям давления. На верх- ней челюсти наклон коронок зубов в щечную сторону делает зубную дугу самой широкой в сравнении с альвеолярной и базальной. На нижней че- люсти наклон коронок в язычную сторону дает преимущество в ширине альвеолярной и базальной дугам. Последняя является самой широкой на нижней челюсти. На верхней челюсти жевательное давление концентри- руется в суженной базальной дуге и передается на череп по контрфорсам. Закономерность в размерах зубных, альвеолярных и базальных дуг на верхней и нижней челюстях проявляется при полной потере зубов. Преобладание атрофии альвеолярной части верхней челюсти с вестибу- лярной стороны, а на нижней челюсти - с язычной усиливает различие в ширине базальных дуг и является причиной формирования необычного соотношения беззубых челюстей - прогении (старческая прогения).
Окклюзионная поверхность зубных рядов Режущие края передних зубов и жевательные площадки боковых об- разуют поверхность смыкания зубных рядов, называемую окклюзионной. Эта поверхность изогнута в продольном и поперечном направлении. По- верхность смыкания боковых зубов верхней челюсти своей выпуклостью обращена книзу и получила название сагиттальной окклюзионной кривой, впервые описанной Джоном Хантером еще в 1780 году. Она начинается на жевательной поверхности первого премоляра и заканчивается на же- вательной поверхности зуба мудрости. Ее можно провести по вершинам щечных бугорков или продольным фиссурам верхних боковых зубов. Она состоит из отдельных отрезков кривой с разными радиусами и центрами, отражающими положение и форму жевательных поверхностей отдельных зубов. Жевательные поверхности боковых зубов нижней челюсти образу- ют вогнутую окклюзионную кривую (рис.12).
Рис.12. Сагиттальная окклюзионная кривая (Шпее).
• Трансверзальная окклюзионная кривая проходит по жевательным по- верхностям наклоненных боковых зубов верхней и нижней челюстей. На нижней челюсти закругленные щечные бугорки устанавливаются выше более длинных язычных, кроме первого премоляра. Окклюзионные кри- вые зубного ряда верхней челюсти формируются в соответствии с окклю- зионными кривыми нижней челюсти (рис.13). Положение зубного ряда в лицевом скелете может быть охарактеризовано с помощью понятия ок- клюзионной плоскости. Под ней подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки вторых моляров отдельно для верхней или нижней челюстей.
Рис.13. Трансверзальные окклюзионные кривые.
Строение и функции периодонта Пародонт - термин морфофункциональный. Им обозначают ткани, объединенные общностью функции. Иначе говоря, это - аппарат. В него входят: десна, зубная альвеола, зубная связка и цемент корня зуба, имеющие генетическое родство и общность функции. Жизнедеятельность каждого элемента пародонта невозможна вне этой функционально-морфологической системы. Наибольший интерес с точки зрения амортизации и передачи же- вательного давления представляет ткань, расположенная между альвеолой и корнем зуба и называемая зубной связкой (периодонтом). Пространство, заполненное этой тканью, получило условное название "периодонтальная щель". В связи с сужением в средней трети корня она напоминает форму песочных часов. По данным А.С.Щербакова, ширина ее у устья альвеолы равна 0,23 - 0,27 мм, в пришеечной трети - 0,17 - 0,19 мм, в средней трети — 0,08 — 0,14 мм, в приверхушечной трети - 0,16 - 0,19 мм и на дне альвеолы - 0,23 - 0,28 мм. Такую форму периодонтальной щели можно объяснить микродвижениями зуба в лунке. Величина периодонтальной щели зависит от многих факторов: возра- ста, наличия или отсутствия зубов-антагонистов, состояния пародонта и др. У функционирующих зубов периодонтальная щель шире, чем у зубов, выключенных из функции. При заболеваниях пародонта расширению пе- риодонтальной щели, как правило, предшествует резорбция стенки лунки и образование костных карманов. Периодонт представлен плотной соединительной тканью, состоящей из большого числа переплетенных между собой пучков коллагеновых во- локон и входящих с одной стороны в цемент корня, а другой - в альвео- лярную кость.
Рис.14. Схема строения пародонта зубов человека (А.С.Щербаков): а - строение пародонта на вестибуло-оральном, медио-дистальном срезах; б - строение пародонта на поперечном срезе на уровне средней трети зуба; J - эмаль; 2 - дентин: 3 - пульпа; 4 - кость альвеолы; 5 --'; периодонтальная щель; 6 - десна; 7 - цемент; 8 - межзубная связка; 9 - зубодесневые волокна; ' 10 - зубопериостальные волокна; 11 - зубогребешковые волокна; 12-косыезубоальвеолярные' волокна; 13 - верхушечные волокна; 14 - тагенциальные волокна; 15 - радиальные волокна*
Сложная сеть коллагеновых волокон обеспечивает также плотное прилегание края десны к шейке зуба. Это предупреждает отслаивание еепри язвлении пищи или при микроэкскурсиях зуба во время жевания. В краевом пародонте А.С.Щербаков выделяет: 1) зубодесневую груп- пу волокон, берущих начало у цемента и веерообразно распределяющих- ся в десне; 2) зубопериостальную группу волокон, которые начинаются ниже места прикрепления первой группы и, огибая вершину альвеоляр- ного отростка, вплетаются в периост. С контактных сторон вместо второй группы наблюдается межзубная группа волокон. Она образует мощную связку шириной 1,0 - 1,2 мм, иду- щую горизонтально над межзубной перегородкой от одной поверхности корня к другой (рис. 14,8). С помощью этих волокон и кости лунки отдель- ные зубы объединяются в непрерывную цепь - зубную дугу, действую- щую как единое целое, в которой напряжение или перемещение одного элемента вызывает соответствующее напряжение и перемещение других (Е.И.Гаврилов). В соединительной ткани маргинального пародонта, переходящего без резких границ в периодонт, различают следующие группы волокон: 1) функционально ориентированные; 2) направленные по ходу сосудов и нер- вных стволов; 3) не имеющие определенного направления и образующие основу рыхлой соединительной ткани. Функциональная ориентировка коллагеновых волокон периодонта, по мнению Е.И.Гаврилова, является врожденной и формируется в период прорезывания зубов. Однако характер функции отдельных групп зубов, а также индивидуальные особенности смыкания зубных рядов и род пищи могут определенным образом влиять на строение пародонта. Следова- тельно, врожденные структуры пародонта являются фоном, на котором функция создает свой прижизненный рисунок. Периодонту принадлежит особая роль в обмене веществ. Он обеспе- чивает обмен тканевых жидкостей, а также выполняет функцию связоч- ного и амортизирующего аппарата, трофическую функцию, функцию ося- зания, рефлекторную регуляцию жевательного давления, барьерную и пластическую функцию. П амортизирующей функцией периодонта понимают способность воспринимать и гасить жевательное давление за счет растяжения упругих коллагеновых волокон, передачи давления на стенки лунки. При объясне- нии амортизирующей роли периодонта, следует также иметь в виду и со- судистую систему, образующую для корня зуба как бы гидравлическую подушку (рис. 15). Жевательное давление вызывает опорожнение капилля- Ров и уменьшение объема крови, находящейся в сосудах. Аналогичные перемещения происходят и в лимфатической системе. Уменьшение объе- ма крови сопровождается изменением ширины периодонтальной щели. При
На поперечном срезе зуба среди функцио- нально-ориентированных волокон периодонта видно большое количество сосудистых щелей (А.С.Щербагов).
Трофическая функция периодонта тесно связана с жевательным дав- лением, стимулирующим обменные процессы в пародонте. Перемежаю- щаяся нагрузка способствует усилению кровотока и является тем необхо- димым функциональным раздражителем, без которого невозможно нор- мальное течение обменных процессов. Изменение функциональной подвижности сосудов с возрастом, при различных заболеваниях, в том числе и инфекционных, снижает способ- ность пародонта приспосабливаться к изменению жевательной нагрузки. Наличие в пародонте многочисленных нервных рецепторов способст- вует регуляции жевательного давления и выполнению функции своеоб- разного органа осязания. Основная масса нервных окончаний расположе- на как в пучках плотной соединительной ткани периодонта, так и между пучками в прослойках рыхлой соединительной ткани. Большая часть нерв- ных стволов проникает в периодонт вместе с сосудисто-нервным пучком, идущим в пульпу зуба. Отдельные волокна проходят вдоль периодонталь- ной щели, в восходящем направлении. Часть веточек проникает через от- верстия межальвеолярных перегородок и вступает в соединение с нерва-
Выносливость пародонта к нагрузке Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1084 | Нарушение авторских прав |
а д в
