АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При подготовке полости рта к протезированию. В случае разлитого поражения пародонта перед протезированием иногда приходится удалять несколько зубов

В случае разлитого поражения пародонта перед протезированием иногда приходится удалять несколько зубов, часть которых имеет антаго- нистов, удерживающих межальвеолярную высоту. После удаления остав- шиеся две-три пары антагонистов испытывают повышенную функциональ- ную нагрузку, которая особенно усугубляет патологическую подвижность зубов. Опасность функциональной перегрузки еще более возрастет, если между последним удалением и началом протезирования имеет место большой разрыв во времени. Под влиянием перегрузки дистрофия паро- донта начинает быстро прогрессировать, и зубы, ранее относительно ус- тойчивые, приобретают подвижность III степени. Чтобы предупредить по- явление описанного осложнения, оставшиеся два-три зуба, имеющие ан- тагонистов, перед удалением следует шинировать (см. "Ортопедическое лечение заболеваний пародонта"). После шинирования приступают к уда- лению зубов по показаниям. Корни и зубы, не имеющие антагонистов, Удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предуп- реить функциональную перегрузку зубов со здоровым пародонтом. При пародонтитах шинирование целесообразно сочетать с непосредственным Протезированием.

Об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях

Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается по-разному. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом, сохранившимся альвеолярным отростком и верхнечелюстным бугром обеспечивают хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволяло расширить показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти, так как они являются не столько под- спорьем, сколько помехой при фиксации протеза, мешая созданию замы- кающего клапана. Фиксация протеза верхней челюсти на одиночно сохра- нившемся зубе при помощи кламмера не всегда надежна. Опорный зуб при этом быстро становится подвижным, и его приходится удалять. Такие протезы в области естественных одиночно стоящих зубов часто ломаются, что также служит поводом к их удалению.

Исключение из правила делается для больных, у которых на одной стороне верхней челюсти сохранился клык, а на другой имеется хорошо выраженный бугор. Клык и бугор, создавая два пункта ретенции, обеспе- чивают устойчивость протеза. Однако показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти нельзя рассматривать только с точки зрения фиксации протеза. Необходимо учитывать, пользовался ли боль- ной ранее протезами или протезируется впервые. Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и бугра позволяет уменьшить протезный базис и облегчает привыкание больного к протезу. С этой точки зрения у некоторых пациентов желательно сохранять одиночно стоящий зуб на верхней челюсти.

Исчезновение последней пары антагонистов приводит к потере фик- сированной межальвеолярной высоты и перестройке деятельности жева- тельных мышц. Удаление последнего зуба, даже если он был лишен анта- гониста, означает также исчезновение ощущения жевания на естествен- ных зубах. Если первое удаление зуба можно рассматривать как первый удар по единству зубного ряда, то удаление последнего зуба означает завершение его распада, после чего челюсти как в функциональном, так и морфологическом отношении приобретают совершенно новые качества. Поэтому показания к удалению и сохранению одиночно стоящего зуба дол- жны быть строго обоснованы не только с точки зрения возможностей проте- зирования, но и с точки зрения влияния на физиологию органов полости рта.

Опыт убеждает в том, что в ряде случаев сохранение одиночно сто- ящих зубов на верхней челюсти нецелесообразно. Однако, имеются дово-

ды в пользу их сохранения. В одних случаях показания к сохранению явля- ются абсолютными, в других относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, изъянах твердого неба, приобретенного происхождения, рубцах переходной складки и про- тезного поля.

К относительным показаниям следует отнести неуверенность боль- ного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на вер- хней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход проте- зирования дает право врачу расширить показания к сохранению указан- ных зубов. Если неуверенность больного в исходе протезирования часто удается побороть, то борьба с повышенным рвотным рефлексом не у всех больных заканчивается победой врача. Уменьшение протезного базиса позволяет избежать этого осложнения, но это возможно только при клам- мерной фиксации протеза. Конечно, больному следует объяснить, что срок пользования подобными протезами невелик.

При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его место в плане протезирования, т.е. функциональную цен- ность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центральных и боковых резцов, особенно при значительной атрофии аль- веолярных отростков и плоским небе. Протез будет действовать в этом случае как одноплечий рычаг. Отвисание его в силу собственной тяжести, а также под действием клейкой пищи будет создавать функциональную перегрузку пародонта опорного зуба, что обусловит его подвижность и необходимость удаления.

Мало удобны для кламмерной фиксации одиночно стоящие премоля- ры верхней челюсти, поскольку они имеют небольшую высоту коронки и слабо выраженный экватор. Наиболее удобны для указанных целей клыки и моляры.

Отношение к одиночно стоящим зубам нижней челюсти совершенно иное. Условия для крепления полного съемного протеза на нижней челюсти в большинстве своем неблагоприятны. Небольшое протезное ложе, наличие на границу его такого подвижного органа, как язык, усложняют фиксацию нижнего полного съемного протеза. Поэтому любой зуб с подвижностью 2 степени какое-то время послужит подспорьем в креплении протеза.

Как правило, одиночно стоящие зубы перед протезированием нуж- даются в специальной подготовке. Они имеют удлиненную клиническую коронку и соответственно уменьшенную длину корня. Увеличение внеш- него рычага вызывает функциональную перегрузку зуба, что неблагопри- ятно сказывается на его пародонте.

Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутри- альвеолярной частями зуба и тем самым уменьшить последствия функци-

ональной перегрузки его, необходимо укоротить клиническую коронку с предварительным депульпированием зуба или без него (по показаниям).

Исправление формы альвеолярного отростка (части)

К беззубому альвеолярному отростку (части) предъявляются опреде- ленные требования, особенно при протезировании съемными протезами, поскольку в этом случае альвеолярный отросток покрывается базисом протеза, и слизистая оболочка его становится частью протезного ложа. При подготовке альвеолярной части главное внимание обращается на форму и характер ее поверхности.

Альвеолярная часть должна иметь такую форму, при которой возможно свободное наложение протеза.

Кроме того, она должна обеспечивать равномерное распределение давления протезного базиса по всей поверхности оболочки. С этой точки зрения наиболее удобным является гладкий, полукруглый или полуоваль- ный формы альвеолярный гребень. Острые костные выступы, экзостозы, часто покрытые истонченной слизистой оболочкой, затрудняют наложение протеза. Во время жевания давление протеза на костные выступы вызы- вают боль, что может явиться причиной отказа больного от пользования им.

Острые выступы по наружному краю альвеолярной части образуются обычно после удаления одиночно стоящих зубов. Они могут возникнуть также при несоблюдении правил обработки костной раны.

Удобная форма альвеолярного гребня может быть создана хирурги- ческим путем. Это радикальное решение является альтернативой выжида- тельной тактики, рассчитанной на атрофию костных выступов, сокращая сроки подготовки больных к протезированию и обеспечивая его успех.

Следует избегать слишком радикальной хирургической обработки альвеолярной части. Например, излишнее удаление наружной стенки аль- веолы верхней челюсти влечет за собой сужение альвеолярной дуги. Искус- ственный зубной ряд протеза, созданный в соответствии с суженной аль- веолярной дугой, уменьшает объем полости рта, сокращает пространство для языка. Ограничение движения языка вызывает нарушение речи и функции жевания. Поэтому при множественных удалениях зубов следует особенно бережно относиться к наружной стенке альвеолы.

Психологическая подготовка больных перед протезированием

Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испытывают во время приема эмоциональное напряжение. Основной

причиной его является ожидание боли, навеянное неприятными воспоми- наниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. По данным

g. H. Трезубова, у 91,2% больных эмоциональное напряжение связано имен- но с ожиданием этого ощущения. Кроме того, эмоциональное напряжение может возникать как следствие тревоги за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему, а также неблагоприятное впечатление, которое съемные протезы могут выз- вать у членов семьи). Естественно, что эмоциональное напряжение прояв- ляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при первом или повторном обра- щении за ортопедической помощью.

Эмоциональное напряжение - нежелательное состояние, особенно для лиц с ишемической болезнью сердца, нарушениями мозгового крово- обращения, гипертонической болезнью, диабетом, и пограничными пси- хическими расстройствами (неадекватные реакции, неврозы, психопатии). Кроме того, возникающие у ряда больных психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать возникновению травм языка, щеки, губ сепарационным диском или бором. Иногда раны, нанесенные этими инструментами, бывают глубокими, проникающими в мышцы. После их заживления могут оставаться грубые резцы. Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционального напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреж- дения этого нежелательного состояния.

Опыт ортопедических клиник последних лет убеждает, что пренебре- жительное отношение к психологической подготовке больных перед про- тезированием порождает группу, так называемых, "трудных пациентов", годами переходящих из одной поликлиники в другую, меняя врачей, без какого-либо успеха в лечении (Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов). Несмотря на применение самых современных методов протезирования, лучших мате- риалов и новейшей технологии успешно закончить протезирование не Удается, и протезами они не пользуются, а лишь коллекционируют их. Эта группа больных является источником устных и письменных жалоб, отни- мающих у врача и чиновников соответствующих служб много времени на их разборы.

Клиническая картина эмоционального напряжения довольно сложна, а диагностика иногда бывает трудной. В симптоматике этого состояния можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенче- ские проявления. Они подробно изучены у больных ортопедической кли- ники (В. Н. Трезубов). Эмоциональные реакции проявляются тревожностью

^а исход лечения, беспокойством в ожидании боли, растерянностью, воз- "УДимостью, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может иМеть место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключа-

ются в изменении частоты сердечных сокращений, дыхания, электропро- водимости кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи ли- ца и шеи), гипергидрозом (повышенной потливостью) лица и ладоней, тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-по- веденческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации ре- чи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные ско- ванны в своих движениях, другие - развязны, болтливы.

Выраженность описанных проявлений эмоционального напряжения зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматоло- гом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного и др. Следует также иметь в виду, что выраженность писанных реакций не всегда совпадает со степенью напряженности больного, его тревоги. Здесь имеют место, как это всегда бывает, индивидуальные особенности. Хорошо известно, что в экстремальных условиях (пожар, стихийные бедствия, бомбежки) одни субъекты внешне спокойны, хотя и бледны, ведут себя ра- зумно, другие - суетятся, производят массу ненужных движений и тем самым вредят себе и часто становятся жертвой случая.

Эмоциональное напряжение больного на приеме у ортопеда-стома- толога может стать серьезным препятствием к успешному протезирова- нию. Чтобы обеспечить последнее, надо или предупредить возникновение тревоги, а уж если она возникла, то снять или ослабить ее. Для этой цели врач располагает психотерапевтическими, психомедикаментозными и фи- зиотерапевтическими (воздействие импульсным током, рефлексотерапия) способами.

Каждый ортопед обязан в своей врачебной деятельности руковод- ствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделе- нии поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в при- емной, отсутствие сутолоки, скопления больных. Пациент в приемной, как правило, должен находиться в ожидании приема не более 10-20 минут, если он не нуждается в премедикации. Это требует четкой организации работы как врача, так и зуботехнической лаборатории. Кроме того нужно помнить о роли слова, поведении среднего медицинского персонала (сестер, техников-лаборантов и санитарок) и принимать все меры к предуп- реждению ятрогении, дополнительных раздражителей, усиливающих у больных эмоциональное напряжение. Влияние на пациента хорошо на- лаженного лечебно-охранительного режима в кабинете может быть ос- лаблено непорядком в приемной, где "всезнающие" больные дают "кон- сультации" по всем вопросам протезирования и даже характеристики вра- чам. Долгое ожидание в приемной при отсутствии в ней порядка могут вызвать тревожное состояние больного еще до того, как он встретится с врачом. Обязанностью ортопеда является овладение средствами и мето-

дами рациональной психотерапии, преимущественно терапии словом. Для этих целей не требуется специальной подготовки. Психотерапевтическая активность - обязательное врачебное качество, оно формируется самим ортопедом в процессе его становления, не без влияния старших товарищей по службе и соответствующей литературы.

После общей характеристики способов снятия психоэмоционального напряжения перейдем к описанию применения их в более конкретной практике. В клинике состояния предоперационной напряженности чаще определяют понятием тревоги (тревожности) и страха. Тревожность - это состояние беспокойства, боязливости перед приемом и во время него, ожидание смутной, неопределенной угрозы, воображаемой опасности. Страх отличается от тревоги переживанием непосредственной, реальной, конкретной угрозы.

По клиническим проявлениям можно выделить три степени выражен- ности тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у врача-ортопеда и рекомендации по их снятию (В.Н.Трезубов). У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаружива- ется. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, немного волнуюсь ". На приеме такие пациенты ведут себя спо- койно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуля- циям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию. Исключение составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пере- численными выше.

Клиническая картина средней тревожности представлена более раз- нообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокой- ство " или "напряжение, стеснение ". В голову приходят мысли об опасно- сти, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих паци- ентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрач- ков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движе- ний, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диф- Фузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые дви- жения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин д0 начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), та- зепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005- 0,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропнь/й препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие силь- ный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томи- тельное замирание в груди, сильный страх, ужас ". Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота.

Для купирования эмоционального напряжения этим больным назна- чаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075

- 0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 - 0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапев- тическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу орто- педического лечения.

Иногда, чаще всего при протезировании больных неврозом, психо- патиями или психозами, врач стоматолог-ортопед вынужден обращаться к психиатру и вместе с ним продолжать лечение больного. Делать это надо очень осторожно, не травмируя и без того нарушенную психику больного. Ортопед так же, как и клиницист любой специальности, должен выра- ботать тактику подхода к пациенту как к больному человеку, исходя из гу- манного начала медицины, повышая роль врача, формируя его авторитет и

преумножая признание заслуг.

ОТТИСКИ И ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Оттиском называется обратное (негативное) изображение поверхно- сти твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его

границах. Оттиски снимают для получения диагностических, контрольных, рабочих (основных) и вспомогательных моделей челюстей. Под первыми имеют в виду модели, которые подлежат изучению для уточнения диагно- за, планирования конструкции будущего протеза или регистрируют исход- ное состояние полости рта до протезирования, ортопедического лечения. По рабочим моделям изготавливают зубные протезы. Модель зубного ря- да челюсти, противоположной протезируемой, называется вспомогатель- ной, если замещается изъян зубного ряда на одной из челюстей.

Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, которые бы- вают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготавлива- ют фабричным путем из нержавеющей стали, пластмассы для верхней и нижней челюсти. Они имеют различную величину и форму. Чем разнооб- разнее их выбор, тем большими возможностями располагает врач для снятия оттиска. Для отдельных больных стандартные ложки приспосабли- ваются путем удлинения бортов воском, выпиливания отверстий для со- хранившихся зубов. Это позволяет избежать некоторых трудностей при получении оттиска. Однако стандартные ложки не всегда пригодны для этой цели. Особенно трудно, используя их, точно отобразить беззубые челюсти. В этом случае необходимо изготовить индивидуальные ложки из пластмассы, стенса или металла. Их может приготовить техник-лаборант на рабочей модели, отлитой по оттиску, снятому стандартной ложкой, или врач-ортопед (из воска) непосредственно во рту у больного.

Различают анатомические (ориентировочные) и функциональные от- тиски. Первые снимаются стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функцио- нального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается индивидуальной ложкой с использова- нием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвиж- ность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, сни- мается с беззубых челюстей, а по показаниям - и с челюстей, частично утративших зубы.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ

Большое значение для получения точного оттиска имеет качество от- тискного материала. Основным свойством всех оттискных материалов яв- ляется их пластичность, т.е. способность заполнить все элементы поверх- ности прикосновения и сохранить приданную форму.

Имеется много природных и синтезированных препаратов, обладаю- щих пластичностью. Однако для оттисков пригодны лишь некоторые из

них. Оттискная масса, как и всякий другой медицинский препарат, кроме пластичности, должна иметь дополнительные свойства, которые делакзт ее приемлемой для этих целей.

Кроме того, оттискная масса должна отвечать следующим специаль- ным требованиям: 1) давать точный отпечаток рельефа слизистой оболоч- ки полости рта и зубов; 2) не деформироваться и не сокращаться после выведения из полости рта; 3) не прилипать к тканям протезного ложа; 4) не растворяться в слюне; 5) размягчаться при температуре, не грозящей ожогом слизистой оболочки; 6) легко вводиться и выводиться из полости рта; 7) не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя врачу провести все необходимые функциональные пробы; 8) не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от нее; 9) сохранять объем при ком- натной температуре длительное время, не сокращаясь; 10) позволять пов- торное применение материала после его стерилизации; 11) легко подвер- гаться расфасовке и дозировке, быть удобной для хранения, транспорти- ровки.

В настоящее время промышленность выпускает разнообразные по химическому составу и свойствам оттискные массы. Каждая из них имеет свои положительные и отрицательные качества, позволяющие применять ее в определенных случаях. Следует сказать, что не существует универ- сальной массы, пригодной для всех видов оттисков. Поэтому врач должен иметь в своем распоряжении большой ассортимент оттискных масс, что- бы выбрать ту из них, которая наиболее соответствует поставленным за- дачам.

Имеются попытки классифицировать оттискные материалы. Однако задача эта чрезвычайно трудная. Тем не менее можно было бы выделить следующие группы: 1) оттискные материалы, которые затвердевают в по- лости рта (цинкоксидэвгенольные массы, гипс); 2) оттискные массы, ко- торые после полимеризации приобретают эластичность (альгинатные, си- ликоновые, тиоколовые массы); 3) термопластические массы, которые так же как и массы первой группы затвердевают в полости рта. Отличитель- ным свойством их является то, что они становятся пластичными при на- гревании (стене, термомассы МСТ-2; 3, стомопласт, ортокор, дентофоль, ксантиген и др.). Остывая, эти материалы становятся твердыми, проявляя обратимость.

Приводим описание оттискных масс и материалов, получивших наи- более широкое распространение в ортопедической практике.

Гипс

Этот материал долгое время был основным для оттисков, что объяс- няется его доступностью и дешевизной. Кроме того, он дает четкий отпе-

чаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает не- приятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и др.).

Однако, наряду с положительными качествами гипс имеет ряд недо- статков, в результате чего за последние годы он почти полностью вытес- нен другими материалами. Гипс хрупок, что часто приводит к поломке от- тиска при выведении из полости рта. При этом мелкие детали его, запол- няющие пространство между зубами, часто теряются. Этот недостаток гипса особенно проявляется в случаях, когда имеет место дивергенция и конвергенция зубов, их наклон в язычную или щечную стороны, а также при пародонтитах, когда внеальвеолярная часть зубов увеличивается.

Оттискные массы на основе альгиновой кислоты

В настоящее время для получения слепков применяют так называе- мые альгинатные оттискные массы, созданные на основе альгиновой кис- лоты. Для их получения была использована способность калиевой и нат- риевой солей альгиновой кислоты, вступая в реакцию замещения с гип- сом, образовывать эластические нерастворимые гели (палгафлекс, сто- мальгин, айпин, кальцинат, дупальфлекс, джэлтрейт и др.). Стомальгин представляет собой порошок тонко измельченного альгината натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен и поэтому упаковы- вается в специальные воздухонепроницаемые банки или пакеты. Для по- лучения оттискной массы в резиновую колбу высыпают порошок и добав- ляют воду мерным сосудом. Следует помнить, что избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля, и масса не приобретает необходи- мой эластичности. Замешивать массу необходимо быстро, растирая ее о стенки резиновой чашки. Образуется густая, иногда липкая масса. Поско- льку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью после перехода в состояние геля, следует применять ложки с отверстиями Диаметром 2- 3 мм, расположенными друг от друга на расстоянии 1 - 2 мм. При отсутствии подобной ложки обычная стандартная окантовывается полоской лейкопластыря. Накладывают в ложку массу ровным слоем и снимают оттиск.

При снятии оттиска следует иметь в виду следующее. Слизистая обо- лочка полости рта имеет более высокую температуру, чем оттискная мас- са- Вследствие этого слой пасты, прилегающий к зубам и слизистому по- крову, приобретает эластические свойства быстрее, чем лежащий ближе к ложке. Поэтому, введя ложку в рот, следует удерживать ее в этом поло- жении определенное время. Давление на ложку или ее передвижение вы-

RQ

зовет напряжение в слое, где началось затвердевание, что, несомненно, бу- дет причиной искажения отпечатка. Оттиск выводят из полости рта быст- рым и резким движением. Альгинатные массы эластичны при резкой и кратковременной нагрузке. Постоянная и медленная нагрузка вызывает ос- таточную деформацию и, следовательно, искажение отпечатка.

Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике: простотой употребления, элас- тичностью. Последнее свойство позволяет растягиваться без нарушения принятой при отвердении формы. Эластичность делает материал удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном расхождении и т.д. Наконец, масса обладает текучестью, позволяющей при минимальном давлении получить оттиск с тончайшими деталями поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта.

Альгинатные оттискные массы имеют и недостатки. К ним относится малая механическая прочность, отсутствие прилипаемости к поверхности ложки. Кроме того, они быстро теряют влагу и уже через 15 - 40 минут изменяют объем и дают усадку. Поэтому по полученному оттиску следует сразу отливать модель.

Термопластические массы

К этой группе оттискных масс относятся воск, стене, масса Керра, МСТ- 2;3, дентофоль, ортокор, ксантиген и др. Эти массы становятся пластичными при нагревании.

Составными частями термопластической массы являются эфиры ка- нифоли, церезин, парафин, тальк. Кроме того, в массу добавляются краси- тель и ванилин. Термопластическая масса размягчается при температуре 50-60°С.

Дентофоль создан на основе воска и полимера ацетилцеллюлозы. Мате- риал становится пластичным при нагревании и затвердевает при темпе- ратуре полости рта. Он позволяет получить точный отпечаток рельефа сли- зистой оболочки протезного ложа. В слюне не растворяется. Применяется для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей.

Ортокор - материал с продолжительной фазой пластичности, приме- няется для оформления краев индивидуальных ложек или краев при их коррекции с использованием функциональных проб. Низкая температура затвердевания этого материала требует очень осторожного выведения оттиска. Поэтому ортокор можно применять при отвесных и пологих, но не имеющих поднутрений, альвеолярных гребнях, так как малейшее за- труднение при выведении ложки или протеза дает оттяжки и приводит к деформации края оттиска. Материал непригоден для получения компрес- сионных функциональных оттисков.

Термомассы МСТ-2 и стене используются для получения вспомога- тельных слепков, а также в качестве первого слоя для двойных оттисков.

Цинкоксидэвгенольные оттискные массы

Начало применения этих материалов относится к середине тридца- тых годов текущего столетия. В настоящее время имеется выбор цинк- оксидэвгенольных оттискных масс, выпускаемых различными промыш- ленными фирмами (репин, дентол и др.). Цинкоксидэвгенольные оттиск- ные массы безвредны, имеют запахи гвоздичного масла или гваякола, об- ладают большой пластичностью, позволяющей выявить точный рельеф по-верхности протезного ложа. Масса не растворяется в слюне. Фаза плас- тичности у дентола длится от 2 до 5 минут и позволяет оформить край от- тиска функциональными пробами. Оттиск может сохраняться продолжи- тельное время после получения, не изменяясь в объеме.

Дентол, репин применяются как для получения функциональных от- тисков при полной и частичной потере зубов, так и в качестве временного фиксатора для несъемных протезов.

Силиконовые оттискные массы

Достижения химии позволили создать оттискные массы на основе силиконовых полимеров (Сиэласт-69; Сиэласт-0,3; 0,5; 21, Ксантопрен, Экзафлекс, Дентафлекс, Дегуфлекс, Альфазил, Вигален, Паназил и др.). Они обладают большой эластичностью, прочностью, отсутствием усадки и способностью сохранять свои свойства в течение продолжительного вре- мени.

Оттискная масса в виде пасты поступает в стоматологические клини- ки в тубах. Паста представляет собой линейный полимер. Для снижения липкости и упрочнения к ней добавляют наполнитель - окись магния, кра- ситель и вещества, улучшающие вкус и запах. К тубе прилагается капель- ница с катализатором.

Некоторые фирмы выпускают силиконовые оттискные массы с при- ложением пластификатора, добавление которого задерживает полимери- зацию и делает пасту более жидкой. Материал в этом случае отличается высокой эластичностью. Подобная масса может быть использована для исправления краев оттиска, если в них оказались какие-либо изъяны. При использовании силиконовых паст следует применять перфорированную ложку. Чаще же всего силиконовый материал используется в качестве внутреннего, корригирующего слоя двойного оттиска.

Силиконовые оттискные массы дают весьма точный отпечаток, при- меняются при лабораторной перебазировке съемных протезов, для сня-

тия оттисков для вкладок, полукоронок, жакетных коронок, функциональ- ных оттисков с беззубых челюстей.

Тиодент

Оттискный материал тиодент относится к числу эластических тиоко- ловых масс и является искусственным полисульфидным каучуком. Мате- риал пластичен, дает точный отпечаток рельефа протезного ложа и не имеет усадки. По этой причине оттиски могут храниться длительное время. Тиодент применяется для снятия оттисков при протезировании ко- ронками, полукоронками, вкладками, а также для получения функцио- нального оттиска с беззубых челюстей, перебазировке съемных пласти-

ночных протезов и др.

Оттиск снимается жесткой ложкой (лучше перфорированной) или кольцом под давлением. Чаще всего он используется как внутренний кор- ригирующий слой в двойных оттисках. Период вулканизации каучука в по-лости рта составляет около 5 минут. Процесс можно при необходимости ускорить добавлением к оттискной массе нескольких капель воды.

Выбор оттискной ложки

Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями. Если учесть все возможные комбинации этих усло- вий, то окажется, что для получения оттисков при частичной потере зубов потребуется большое количество различных ложек. В действительности существует лишь несколько типов стандартных ложек, далеко не всегда удовлетворяющих требованиям. Поэтому часто приходится моделировать края ложки, видоизменяя их.

Хорошо подобранная ложка облегчает снятие оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо подбирать ложку. При выбо- ре ее необходимо иметь в виду следующее. Борта ложки должны отстоять от зубов не менее, чем на 3 - 5 мм. Такое же расстояние должно быть меж- ду твердым небом и небной выпуклостью ложки.

Не следует выбирать ложки с короткими и длинными, упирающимися в переходную складку бортами. Лучшей будет та ложка, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2- 3 мм, борт ложки не дойдет до пере- ходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массой- Это позволит формировать край оттиска как пассивными, так и активными

движениями мягких тканей. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой оболочки.

При выборе следует учитывать и некоторые анатомические особен- ности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. На это следует обратить особое внимание. Опыт показывает, что чаще всего недостаточно рельефен по этой причине язычный край оттиска.

Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протез- ного ложа (в том числе - переходная складка, контуры десневого края, межзубных промежутков, зубной ряд) и на его поверхности нет пор, сма- занностей рельефа слизью и не потеряны нужные кусочки гипса или дру- гого материала.

Основанием для повторного снятия оттиска являются следующие его дефекты: 1) смазанность рельефа, обусловленная качеством оттискного материала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи; 2) несоответствие от- тиска будущим размерам протезного ложа; 3) отсутствие четкого оформ- ления краев оттиска, наличие пор.

Снятие оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для преду- преждения его нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед снятием слепка полезно ложку несколько раз приме- рить, как бы приучая к ней больного. Во время снятия оттиска больному придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его глубоко дышать носом. Можно в качестве отвлекающего сред- ства применить предварительные полоскания концентрированным раст- вором поваренной соли. Эти простейшие приемы, а также соответству- ющая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидиро- вать позывы к рвоте.

Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают Результата, приходится проводить специальную медикаментозную подго- товку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крыло-челюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба сма- зывают анестезином или 3% раствором дикаина. Однако, это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слю- ны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противо- Рвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015 - 0,002) нейролеп- тика галоперидола (В.Н.Трезубов), назначаемые за 45 - 60 минут до про- цедуры получения оттиска.

ЧАСТНЫЙ КУРС

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав