 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВСамой распространенной формой поражения зубного аппарата яв- ляются дефекты коронок зубов. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, изменение цвета зуба. Причинами нарушения формы зуба могут быть кариес, повышенная стираемость твердых тканей зубов, синдром Капдепона, острая и хроническая травма, гипоплазия эмали и дентина, клиновидные дефекты, трещины эмали и дентина. Аномалии величины и формы зубов проявляются в виде макро- и микродентии, зубов Фурнье, Гетчинсона. Изменение цвета коронок зубов встречается при флюорозе, после депульпирования и может быть врож- денным. Появление дефектов коронок зубов вызывает определенные измене- ния в зубочелюстной системе как функционального, так и морфологиче- ского характера. Морфофункциональные нарушения зубочелюстной сис- темы вследствие дефектов коронок зубов проявляются: 1) изменением анатомической формы зуба и, как следствие, нарушением его функции; 2) исчезновением контактного пункта и повреждением маргинального паро- донта. Длительно существующие дефекты коронок зуба могут вызвать: 1) деформацию зубного ряда и, как следствие, изменение функции жева- тельных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 2) одностороннее же- вание и связанные с ним изменение функции жевательных мышц и ассим- метрию лицевого скелета; 3) повреждение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов; 4) нарушение эстетики, а в связи с этим и из- менение психики пациента. Клиническая картина при дефектах коронок зубов несложна. Пациен- ты жалуются на боли от термических и химических раздражителей или боли при попадании пищи в межзубный промежуток. Иногда жалобы отсутствуют. Сам дефект зуба выявляется при осмотре, а также с помощью зонда. При этом следует определить размеры повреждения, целостность полости зуба и состояние пульпы. Более сложна диагностика осложнений, наблюдающихся при дефек- тах коронки зуба. Здесь в первую очередь следует определить состояние пульпы зуба и пародонта. При этом приходится прибегать к более слож- ным методам исследования (электроодонтодиагностика, рентгенография и др.). Задачи ортопедического лечения дефектов коронок зубов определя- ется причинами их вызвавшими и морфофункциональными изменениями сопровождающими их. При дефектах коронок зубов кариозного происхо- ждения, аномалиях формы зуба лечение преследует своей целью восста- новление формы, эстетики и функции зуба. При гипоплазии эмали и ден- тина, изменении цвета зуба решаются лишь эстетические задачи. При дефектах коронок зубов, осложненных деформацией зубных ря- дов и изменениями зубочелюстной системы, на первое место выдвигаются нормализация формы зубного ряда, окклюзии, функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, а затем уже следует восстановление формы и функции зуба. У всех пациентов решается и профилактическая задача. Она заклю- чается в предупреждении дальнейшего разрушения коронки зуба. Методы восстановления формы коронок зубов включают в себя: 1) пломбирование полостей специальными материалами; 2) замещение де- фектов коронок зубов вкладками; 3) протезирование зубов искусственны- ми коронками и 4) протезирование штифтовыми конструкциями. Выбор методов лечения определяется степенью разрушения коронки зуба и причиной заболевания. При незначительных дефектах коронки зу- ба кариозного происхождения применяется пломбирование. Наряду с положительными качествами пломбы имеют некоторые не- достатки. К последним относятся изменение объема пломб и появление щели между стенкой и пломбой, что приводит к рецидиву кариеса. Кроме того, изменяется цвет зубов. Непрочность пломбировочного материала приводит к быстрому изнашиванию пломбы, а иногда растворению в слю- не. Пломбой трудно восстановить режущий край передних зубов, межзуб- ные контакты. Все эти недостатки пломб оказывают серьезное влияние на результаты терапии кариеса. Немаловажное значение имеют качество пломбировочных материалов и нарушение технических правил пломбиро- вания. Замещение дефектов коронок зубов вкладками целесообразно при средней степени разрушения коронки, когда имеются надежные условия Для фиксации вкладки. В случае значительного разрушения коронки, когда восстановить форму зуба вкладкой невозможно, применяются ис- кусственные коронки. Они также показаны при гипоплазии эмали и ден- тина, изменении цвета и аномалии формы зубов. Когда коронка зуба пол- ностью разрушена, ее восстанавливают при помощи протезов, называе- мых штифтовыми зубами. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВ ВКЛАДКАМИ Вкладками называются протезы, при помощи которых восстанавли- вают анатомическую форму коронки зуба, нарушенную в результате кари- еса, повышенной стираемости, клиновидных дефектов и т.д. Применяют- ся вкладки в тех случаях, когда можно создать в зубе ложе для нее, ко- торое обеспечит надежную фиксацию вкладки. Предназначение вкладок - восстанавливать анатомическую форму и функцию зуба и предупреждать дальнейшее разрушение коронки. Материалами для вкладок служат сплавы золота 900 пробы, сплавы золота и платины, серебряно-палладиевые сплавы и фарфор. По эстети- ческим соображениям фарфор выгоден при протезировании дефектов пе- редних зубов. Материалы для вкладок должны отвечать общемедицин- ским, физико-техническим и технологическим требованиям. Они должны быть безвредными для организма человека, по физико-техническим дан- ным соответствовать твердым тканям зуба, быть устойчивыми к стиранию, хорошо отливаться, не иметь усадки.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ Для восстановления коронки зуба вкладкой необходимо подготовить для нее ложе (полость). Принципы формирования полости под вкладку определяются локализацией дефекта. Поэтому в основе существующих классификаций полостей положен признак локализации дефектов. Наибо- лее распространенной является классификация Блека. Первый класс объ- единяет все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках (рис.34 а,б). Для них характерна сохранность всех стенок полости. Ко II классу относят полости, расположенные на контактных поверхностях мо- ляров и премоляров (рис.34 в,г), а также полости, возникшие на указан- ных поверхностях, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубный контакт, что может повлечь за собой поражение краевого пародонта. Третий класс (рис.34 д) - кариозные полости, расположенные на кон- тактных поверхностях передних зубов. Для полостей этого класса харак- терно сохранение прочного режущего края и его углов. К IV классу относят полости, возникающие на передних зубах, при этом частично или полностью бывает разрушен режущий край. При таких полостях редко удается восстановить форму зуба обычной пломбой (рис.34е).
й в ж Рис. 34. Классификация кариозных полостей по Блеку: а, б -1 класс; в, г - II класс; д - III класс; е - IV класс; ж - V класс.
Пятый класс объединяет кариозные полости, расположенные около шейки зуба, в придесневой части (пришеечные полости). Для этих же полостей характерно стремление к круговому охвату зуба (рис.34 ж). Существуют и другие классификации, которые приводят в специ- альных руководствах. В практическом отношении легче ориентироваться, если пользоваться наименованиями поверхностей зуба в сокращенном виде, например: О - полость на окклюзионной поверхности, М - на медиальной контактной поверхности, Д - на дистальной контактной поверхности, П - на пришеечной, МО - полость на окклюзионной поверхности с переходом на медиальную контактную и т.п.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК При формировании полости необходимо: 1) создать условия для на- дежной фиксации вкладки, 2) обеспечить возможность введения вкладки в полость, 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба. При решении этих задач необходимо помнить следующее. Иссечение эмали и Дентина представляет собой операцию на коронке зуба, влияющую на пульпу. Поэтому при формировании полости для вкладки необходимо знать топографию полости зуба, толщину ее стенок, чтобы оставить над пульпой Достаточно толстый и равномерный слой дентина. Необходимо также знать опасные зоны коронки зуба, где толщина стенок его полости минимальна и можно ее вскрыть. До формирования полости для вкладки с целью ориентировки сле- дует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости зуба, При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить
строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препариро. вании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г.Аболмасова о толщине стенок зуба в различном возрасте (табл.3). Изучение топографии полости зуба и толщины его стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н.Г.Аболмасов и Е.И.Гаврилов) для верхних и нижних передних зубов (рис.35). Они расположены у резцов: а) у режущего края, б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне эква- тора и в) на уровне шейки. У клыков зоны безопасности определяются: а) у рвущего бугорка, б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей, в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности. С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются, причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увели- чивается, но в меньшей степени. Наиболее опасным местом у резцов являются оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.
Рис. 35. Зоны безопасности (заштрихованы) у передних зубов (Н.Г.Аболмасов, Е.И.Гаврилов): резцов (а) и клыков (б).
У клыков такими зонами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне. При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Б.С.Клюева (табл.4,5) о толщине стенок полости жевательных зубов и зонах безопасности Е.И.Гаврилова и Б.С.Клюева (рис.36).
Таблица 3 Толщина стенок зуба у пердних зубов в мм (Н. Г. Аболмасов)
Соблюдение биомеханических правил предусматривает создание поло- сти с устойчивыми краями, хорошо удерживающей вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вклад- ку. При формировании полости руководствуются следующими принци- пами:
1) создание ящикообразной полости с отвесными стенками и плос- ким дном, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении; 2) для предупреждения рецидива кариеса следует провести профи- лактическое расширение полости; 3) дно полости и ее стенки должны противостоять жевательному давлению; 4) создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от сме- щения; 5) обеспечение точного прилегания вкладки и эмали путем создания скоса или панцирной защиты; 6) формирование полости в пределах эмали и дентина.
Рис. 36. Зоны безопасности (заштрихованы) у боковых зубов (Е.И.Гаврилов и Б.С.Клюев), а - у премоляров: 1,2 - вестибулооральный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 - поперечный срез на уровне шейки; б - у моляров: 1,2 - мезиальный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 - поперечный срез на уровне шейки. В - вестибулярная стенка; О - оральная стенка: М - мезиальная контактная стенка; Д - дистальная контактная стенка.
Особенности формирования полостей I класса Формирование полости на жевательной поверхности премоляров и моляров начинают с удаления пораженных эмали и дентина в пределах здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение по- лости за счет фиссур и плоских участков между бугорками, которые явля- ются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у молодых людей. При этом надо бережно относиться к перемычкам, сое- диняющим бугорки зубов, и к самим бугоркам. Иссечение последних ослабляет коронку зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом. Стенки полости формируют борами.
Таблица 4 Толщина вертикальных стенок полости жевательных зубоп па уроние экватора и шейки и миллиметрах (по Ь.С.Клюену)
Толщину стенок не измеряют, так как полость зуба располагается ниже уровня экватора Таблица 5 Толщина крыши полости жевательных зубов в миллиметрах (по Б.С.Клюеву)
Примечание. У первых нижних премоляров слабо выражен язычной бугорок и соответствующий ему рог полости зуба, поэтому измерение толщины крыши иульнарной полости проводилось только от щечного рога до одноименного бугра. М1 первый моляр, М2 - вто-рой моляр, Р1 и Р2 - нремоляры. Окончательную отделку стенок полости, ее дна и углов, и создание с коса производят при помощи фасонных абразивных головок различных размеров. Для профилактики образования трещин эмали и дентина следует соблюдать режим препарирования: применять охлаждение, острый цент- рированный инструментарий, минимальное давление. Полость должна иметь слегка расходящиеся стенки и плоское дно с четко выраженными углами (рис. 37). Все другие возможные формы дна и направления стенок (корытообразная, отвесная, наклон стенки под тупым углом к полости дна) неприемлемы, так как они способствуют сдвигу вкладки при надавливании на ее край твердой пищи.
Рис. 37. Принципы формирования полости! класса по Блэку: а - дно полости; б - стенки полости; в - скос.
Полость делают достаточно глубокой. При большой площади пораже- ния и неглубокой полости вкладка будет смещаться под влиянием жева- тельного давления. Неудобна и узкая глубокая полость. Жевательную, а также и придесневую полости не следует формировать в виде строгой геометрической фигуры (прямоугольник, треугольник, круг или эллипс, два встречных треугольника). При введении вкладки в такие полости мож- но легко ошибиться при ее припасовке. Предпочтение надо отдать асим- метричным формам, позволяющим легко ориентироваться при введении вкладки. Дно полости, как уже отмечалось, должно быть плоским. Если по каким-либо причинам это невозможно сделать, например, при опасности обнажения рога пульпы), формируют плоское дно при помощи цемента. Дно полости должно располагаться в горизонтальной плоскости, перпен- дикулярно длинной оси зуба. Наклон допустим только в сторону очень прочной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может вызвать ее отлом, а наклон в сторону отсутствующей стенки - смещение вкладки и ее выпадение. Поскольку эмалевые призмы и дентинные канальцы имеют ради- альное направление, при подготовке полости не следует допускать под- рытия эмали и дентина. Для этого по краю полости делают скос под углом
45°, в противном случае эмалевый край будет крошиться и наступит реци_ див кариеса. Скос показан для полостей под металлические вкладки и не делается под фарфоровые. К I классу относятся также полости в естественных складках на щеч- ной и жевательной поверхностях моляров и в слепых ямках, чаще возни- кающие на боковых, реже на верхних центральных резцах и почти не встречающиеся на передних зубах нижней челюсти.
Особенности формирования полостей II класса Полости этого класса располагаются на контактной поверхности. Подготовку их начинают с сепарации контактной поверхности зуба. Плос- кость среза должна быть строго параллельной оси зуба. Сепарацию за- канчивают у шейки. После этого фиссурным бором формируют полость. Нижний край полости располагается на уровне или несколько ниже десне- вого края. Прикрытый десной край вкладки предупреждает развитие в этой зоне вторичного кариеса.
Рис. 38. Различные фиксирующие приспособления при полости типа МО (а) и МОД (б).
При поражении кариесом обеих контактных поверхностей полость для вкладки захватывает три стороны коронки (две контактные и жева- тельную). Ее подготавливают в следующем порядке. Вначале проводят плоскую сепарацию и по общим правилам готовят полости на контактных поверхностях. Затем их соединяют между собой третьей полостью, обра- зованной при иссечении жевательной борозды. Создание последней по- нижает прочность зуба. Чтобы избежать раскола его, стачивают слой эма- ли со всей жевательной поверхности. В этом случае вкладка охватывает зуб как панцирь (рис. 38 б).
Особенности формирования полостей III класса Формирование полостей III класса зависит от распространения кари- озного поражения. Если поражена только контактная поверхность, а ря- дом стоящий зуб отсутствует, создаваемой полости придают форму тре- угольника, обращенного основанием к шейке зуба. При наличии сосед- него зуба создают полость, приближающуюся по форме к кубу. Чтобы предупредить выпадение вкладки, образуют дополнительную площадку на небной поверхности в виде ласточкина хвоста (рис.39). Таким образом поступают, если кариозный процесс захватил контактную, небную или губную поверхность. В последнем случае фиксирующую площадку выво- дят на губную сторону.
Рис. 39. Формирование полостей III класса.
Особенности формирования полостей IV класса При формировании полости IV класса учитывают особенности режу- щего края. Если режущий край тонкий, то на конце его отсутствует про- слойка дентина, и он малопригоден для формирования в нем как основ- ной полости, так и фиксирующих площадок. На передних зубах с тонким режущим краем формирование полости и фиксирующих площадок следу- ет проводить только на небной поверхности зуба в средней трети ее, т.е. в области слепой ямки и бугорка (рис.40). Зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей; та- кой край образуется также при повышенной стираемости твердых тканей зубов. В подобных зубах между слоями эмали лежит толстый пласт ден- тина, позволяющий создавать в нем полость или фиксирующую площадку.
Рис. 40. Полость при разрушении угла зуба: а - дополнительной ретенционной площадкой; б - вкладка со штифтами.
Рис.41. Полость IV класса в зубах с широким режущим краем: а - малая полость при поверхностном кариесе; б - полость с пазом при среднем кариесе; в - при глубоком кариесе фиксация вкладки усилена двумя штифтами.
При одностороннем дефекте, разрушающем угол зуба, формируют полость ящикообразной формы. К ней добавляют паз, идущий по режу- щему краю к противоположному углу (рис.41). При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала, куда в даль- нейшем входит штифт вкладки, улучшающий ее фиксацию. При пораже- нии обоих углов формируют полости с той и другой стороны и соединяют их пазом, идущим по всей режущей поверхности (рис.42).
Рис.42. Восстановление режущего края резцов вкладками, укрепляемыми на штифтах.
Особенности формирования полостей V класса При формировании полостей V класса (пришеечных) необходимо руководствоваться следующими правилами. Полость чаще всего форми- руют в виде эллипса, овала (избегая симметрии!) с выпуклым, а не плос- ким, как в полостях других классов, дном (рис. 43). Это диктуется опасно- стью вскрытия полости зуба. Правая и левая стенки полости могут быть слегка развернуты, две другие должны быть строго параллельны. Если полость простирается на 2 - 3 поверхности (щечную и контактную и т.д.), то в боковых углах ее следует создавать каналы для штифтов, усиливающих крепление вкладки. В зубах с удаленной пульпой для крепления вкладок можно исполь- зовать корневой канал, куда вводят штифт. Формирование полостей в де- пульпированных зубах не требует соблюдения таких предосторожностей, как в зубах с живой пульпой.
Технология вкладок Литую вкладку можно получить двумя методами: прямым и кос- венным.
Рис.43. Полости для вкладок V класса.
Когда восковая модель готова, ее извлекают из полости. Для этого берут металлическую проволоку толщиной 0,8 - 1,0 мм и делают из нее штифты. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным концом. Если вкладка большая, ее выводят штифтом с двумя концами, имеющими П-образную форму. Концы штифта, погружаемые в воск, нужно зачистить от заусениц. Далее штифт прочно зажимают в пинцет. Концы его нагревают над пламенем горелки и по- гружают в модель вкладки. После остывания воска штифт служит ручкой, при помощи которой вкладку без покачивания выводят из полости. Штифт следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением, по которому восковую модель будут выводить из полости. При плохо сформированной полости модель вкладки вывести не уда- ется, и часть ее остается в полости. В этом случае проверяют сформиро- ванную полость, находят пункты, мешающие выведению вкладки, и устра- няют их. Косвенный метод показан при полостях II, III, IV классов. При этом методе восковую модель вкладки готовят на разборной модели зубного ряда. Получить такую модель для изготовления восковой вкладки можно двумя
1П8 способами: 1) с помощью двойного оттиска и 2) посредством комбини- рованного оттиска с использованием кольца. В первом случае снимают двойной оттиск силиконовым материалом, по которому готовится разборная модель с зубами из высокопрочного гипса. Во втором случае, в последнее время все реже, оттиск зуба, с поло- стью под вкладку, получают медным кольцом, заполненным термопласти- ческой массой (рис.44). Для этого берут готовое медное кольцо, по раз- меру соответствующее диаметру зуба. Кольцо припасовывают к зубу так, чтобы края по щечной и оральной поверхностям доходили лишь до эква- тора зуба. На контактной поверхности при полостях II класса край кольца погружается под межзубный сосочек. Кольцо заполняют термопластиче- ской массой и надевают на зуб. Затем получают оттиск всего зубного ряда и оттиск зубного ряда противоположной челюсти.
а б Рис.44. Снятие оттиска кольцом: а - с моляра; б - с премоляра.
Вначале выводят общий оттиск, а затем кольцо с оттиском полости зуба. Оттиск в кольце заполняют медной амальгамой или силидонтом и одновременно формируют основание в виде пирамиды. Полученную мо- дель зуба вместе с кольцом помещают в оттиск зубного ряда, приклеи- вают воском и отливают модель. Затем разогревают термомассу в кольце и кольцо снимают с зуба. Таким образом, получается комбинированная раз- борная модель. Стенки полости, обращенные к пульпе покрывают лаком Для увеличения толщины искусственного цемента. Это необходимо с целью защиты пульпы от термических раздражителей. Вкладку из воска моделируют на модели зуба с учетом окклюзионных взаимоотношений и отливают по общепринятым правилам. Припасовка вкладки проводится на модели. Разборная модель позволяет извлечь пре- парированный зуб и тщательно проверить прилегание вкладки к стенкам полости, создать плавный переход с поверхности зуба на поверхность вкладки. Затем проверяют взаимоотношение вкладки с соседними зубами и антагонистами. В клинике готовую литую вкладку обрабатывают спиртом и проверя-
ют на зубе. Вкладка должна хорошо удерживаться в полости и без цемента. Проверяют окклюзионные отношения с антагонистами в центральной и других окклюзиях. Вкладка на контактных поверхностях должна плотно прилегать к соседнему зубу. Проверяется отношение вкладки к десневому краю. После проверки ее на зубе, вкладку очищают и обезжиривают эфиром. Полость в зубе высушивается теплым воздухом, стенки ее покрываются специальным лаком, и вкладка фиксируется цементом. Технология фарфоровой вкладки достаточно сложна. Она состоит из: 1) получения огнеупорной модели и ее обработки специальной жидкостью, 2) моделировки вкладки на огнеупорной модели и ее обжига, 3) припасовка вкладки. В клинике проверяют вкладку на зубе, после коррекции и глазурования фиксируют искусственным цементом.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ Искусственная коронка представляет собой протез, который приме- няется при разрушении коронки зуба, когда восстановить ее форму плом- бированием или вкладкой не удается. Кроме того, искусственные коронки имеют и другие специальные назначения. В настоящее время распространены следующие виды коронок: 1) цельнолитые металлические, 2) металлокерамические, 3) металлопласт- массовые, 4) фарфоровые, 5) пластмассовые, 6) штампованные металли- ческие, 7) штампованные комбинированные. Каждый вид коронок имеет свою технологию: цельнолитые металлические коронки готовятся путем литья на огнеупорных моделях, металлокерамические - путем отливки каркаса и обжига керамики, металлопластмассовые - путем отливки кар- каса и послойной полимеризации пластмассы, фарфоровые - путем обжи- га фарфоровой массы, пластмассовые - посредством полимеризации пластмассы, штампованные - путем штамповки. Материалами для коронок служат сплавы золота 900 пробы, сере- бряно-палладиевые и кобальто-хромовые сплавы, нержавеющая сталь, пластмассы, керамика (ситалл, фарфор).
Показания к протезированию искусственными коронками Показания к протезированию коронками широки. Чаще всего их применяют: 1) при дефектах коронок зубов вследствие кариеса, травмы, при которых восстановить форму зуба не удается пломбированием или протезированием вкладкой; 2) при повышенной стираемое™ и клиновид- ных дефектах для восстановления анатомической формы зубов и меж- альвеолярного расстояния, профилактики дальнейшего стирания; 3) при аномалиях формы зуба; 4) гипоплазии эмали и дентина, изменение цвета
1 in зубов; 5) для фиксации мостовидных протезов; 6) для фиксации съемных протезов (телескопические коронки); 7) для фиксации съемного протеза кламмерами, если необходимо улучшить форму опорного зуба; 8) для фиксации различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.
Общие и местные реакции организма человека на препарирование зубов Препарирование эмали и дентина следует отнести к острой операци- онной травме, которая вызывает общие и местные реакции организма че- ловека. Твердые ткани зуба при препарировании испытывают действие многих физических и других факторов: вибрация, повышение температу- ры, механическое давление и др. Боль, сопровождающая препарирование зубов, ведет к учащению сердечного ритма и подъему артериального давления, что повышает на- грузку на миокард и увеличивает его потребность в кислороде (В.С.Пого- дин; Д.Джумадиллаев; Г.В.Большаков; В.Н.Трезубов). Во время препарирования происходит повышение температуры эма- ли и дентина. Местные реакции в результате воздействия на зуб темпера- туры (+60°С) в эксперименте проявились в деструкции кристаллических образований эмали (Г.В.Большаков). Нагревание зуба (+60°С) вызывает изменение пульпы зуба на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях. Микроскопические исследования гистологических препаратов зубов собак после препарирования под различные виды коронок (фарфоровые, комбинированные, полукоронки, полные штампованные) показали, что в ответ на острую операционную травму твердых тканей в пульпе возника- ют острые сосудистые нарушения в виде расширения кровеносных сосу- дов, гиперемии и кровоизлияний (В. С. Погодин; Э. Я. Варес; И. И. Постола- ки). Сосудистые нарушения отчетливо выявляются уже через час после начала операции. Кровоизлияния в виде гематом и геморрагических ин- фильтратов определялись, главным образом, в коронковой части пульпы и ее периферическом и пододонтобластических слоях (рис.45). Эти наруше- ния наиболее выражены при подготовке зубов под фарфоровые и комби- нированные коронки и менее - при подготовке под штампованные метал- лические коронки и полукоронки. На препаратах пульпы 10 - 15-дневного опыта отмечались признаки слабо выраженного асептического воспаления, в последующем исчезаю- щие. Эти явления следует объяснить раздражением пульпы, исходящим с поверхности дентина. Изучение микроскопических препаратов через 30 суток и 1 год после операции показало, что сосудистые расстройства ликвидируются, но в ко- Ронковой пульпе некоторых зубов имеют место остаточные явления в ви- Де сетчатой дистрофии и ложных внутрипульпарных кист.
Рис.45. Кровоизлияние в пульпе зуба после его препарирования под полную металлическую коронку (В.С.Погодин).
Кроме сосудистой реакции, в пульпе большинства зубов обнаружено отложение заместительного дентина в поздние сроки. Такое явление сле- дует рассматривать как защитную реакцию пульпы. В пульпе зубов, препарированных под фарфоровые коронки, отме- чались деструктивные изменения нервных проводников. Раньше и в боль- шей степени они наблюдались в коронковой пульпе, постепенно распро- страняясь на корневую часть. К тому времени, когда они начинали хорошо выявляться в корневой части, в коронковой нервные структуры приоб- ретали обычный вид. Отмечено также, что меньшим изменениям подвер- гаются безмякотные волокна. Препарирование зуба вызывает в пародонте асептическое воспаление, что связывают с локальной вибрацией (В. Г. Васильев). Воспалительная реакция периодонта наиболее активна через 6-12 часов после окончания препарирования. В пародонте нарушается гемодинамика, отмечается выраженный венозный застой. В кости альвеолы также развивается отек, захватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы. Нарушение режима препарирования твердых тканей зубов приводит к образованию трещин эмали и дентина (С.Б.Иванова). Учитывая общие и местные реакции организма человека на препа- рирование зубов следует дать несколько практических советов, а именно: 1) для уменьшения общей реакции организма человека необходимо про-
водить препарирование только под обезболиванием, а пациентов с сер- дечно-сосудистыми заболеваниями - с медикаментозной подготовкой; 2) снимать только нужный слой эмали и дентина; 3) соблюдать режим пре- парирования зуба, не допуская развития высокой температуры, что может вызвать ожог периферических слоев пульпы; 4) пользоваться машинами с большим числом оборотов, центрированным инструментом с большой ре- жущей способностью (алмазный инструментарий и твердосплавные боры).
Обезболивание при препарировании зубов Боль и отрицательные эмоции (состояние тревожности) оказываются нежелательными явлениями при препарировании зубов. Даже в условиях хорошей анестезилогической обеспеченности страх перед стоматологи- ческими вмешательствами остается высоким. Поэтому борьба с болью является важнейшей обязанностью стоматолога, показателем качества его работы. Препарирование зубов должно проводиться только под обезболива- нием. Борьба с болью, кроме того, является профилактикой общих реак- ций организма человека, а также ранения языка, щек, губ. Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии во всех странах является местная инъекционная анестезия. В качестве обез- боливающих средств применяются растворы тримекаина, лидокаина (зару- бежные аналоги - ксилоцитин, скандикаин, лигноспан и др.). При инфиль- трационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюстях наиболее эффективными являются ультракаин и септанест. При проводниковой анестезии (торусальной) все препараты одинаково эффективны (Г.Л.Сав- види). При препарировании зубов верхней челюсти хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией лидокаином. Для препариро- вания одного зуба требуется не более 3,0 мл 2% раствора лидокаина и 1 - 2 капель адреналина. Вкол делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. На нижней челюсти передняя группа зубов (резцы и клыки) обез- боливаются инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. При препарировании премоляров и моляров нижней челюсти проводится од- носторонняя торусальная анестезия. Проведение двусторонней торусаль- ной анестезии и препарирование зубов не обеих сторонах нижней челю- сти одновременно нежелательно. Пациент испытывает после анестезии сильные неприятные ощущения и в этот день нетрудоспособен. Чтобы снять чувство страха перед предстоящей манипуляцией и на- пряжение больного проводят премедикацию. При этом, как правило, ис- пользуют транквилизаторы, которые больной принимает за 30 - 35 минут до начала препарирования. После проведения манипуляций пациент от. дыхает в клинике 30 - 60 минут. Транквилизаторы противопоказаны лица\, которые после амбулаторного приема идут на работу (см. "Подготовка больного перед протезированием"). Для некоторых пациентов при препарировании зубов можно реко- мендовать наркоз в стадии анальгезии (закись азота, фторотан, ротилан и т.д.). Показаниями для применения общего обезболивания при препари- ровании зубов под несъемные протезы могут служить: а) непереносимость больными местных анастетиков или неэффективность последних; б) невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством психотропными препаратами; в) нарушения психики больных, препят- ствующих проведению полноценного препарирования своим беспокойным поведением; г) невозможность препарирования при нервных заболеваниях, сопровождающихся клиническими судорогами (хорея, гиперкинезы и др.). Из наиболее распространенных средств для общего обезболивания предпочтение следует отдать ротилану, поскольку в стадии анальгезии он вызывает более глубокое обезболивание, чем другие средства, одновре- менно позволяя сохранять контакт между врачом и пациентом.
Препарирование зубов под искусственную коронку После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей ко- ронки зуба. Цель препарирования заключается в создании путем сошли- фовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и воз- можность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки (рис.46, 47). Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в не- сколько последовательных этапов: 1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба; 2) сошлифовывание окклюзион- ной поверхности для разобщения с антагонистами; 3) сепарация контакт- ных поверхностей для отделения зуба от соседних; 4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности; 5) сглаживание граней зуба и 6) препарирование придесневой части зуба. Методика препарирования зуба и форма культи определяется видом искусственной коронки и будут описаны далее. Для препарирования зу- бов применяются сепарационные диски, алмазные и карборундовые фа- сонные головки, алмазные и корундовые круги.
Рис.46. Подготовка моляра под корон- ку: а - нормальная форма; б - сепарация контактных поверхностей; сошлифовыва- ние жевательной, язычной и щечной по- верхностей зуба, устранение острых углов зуба; в - коронка после препарирования. Рис. 47. Препарирование верхнего центрального резца под коронку: а - коронка резца; б - коронка резца после сошлифовывания вестибулярной поверхности и режущего края; в - схе- ма препарирования зуба.
Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В Опасность распространения ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний связана с кровью и слюной. Наиболее высок риск проник- новения инфекции при повреждении кожи и слизистой оболочки. Подго- товка зубов под искусственные коронки сопряжена с травмой десневого края во время расширения десневого кармана и сошлифовывания твер- дых тканей режущим инструментом. Проведение инфильтрационной и про- водниковой анестезии также является фактором риска. Ортопед-стоматолог может подвергнуться инфицированию при по- вреждении кожи рук во время препарирования, снятия оттисков и других Манипуляций. Заражение зубного техника возможно через оттиски и мате- риалы, бывшие в полости рта пациентов. Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В необходимо соблю- дать следующие меры: 1) тщательно изучать анамнез больного; 2) при препарировании врач должен работать в маске, в резиновых перчатках и одевать защитные очки или пластиковый щит; 3) оттиски, протезы и другие материалы из клиники следует тща- тельно очистить от крови и слюны и стерилизовать прежде, чем передавать в лабораторию; 4) при работе с режущим инструментом соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожные покровы рук; 5) при анестезии пользоваться одноразовыми шприцами; 6) применять специальный режим стерилизации наконечников после каждого больного. Наконечник нужно промывать сильной струей воды, затем его тщательно вытирают, сушат и обрабатывают антисептиками.
Получение оттиска Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2056 | Нарушение авторских прав |
