АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С односторонними концевыми дефектами зубного ряда дуговыми и пластиночными протезами

Дуговые протезы, в отличие от малых седловидных, могут быть ис- пользованы при протезировании больных с односторонними концевыми дефектами как на верхней, так и на нижней челюстях. Однако, применение их сопряжено с рядом трудностей, поскольку хорошую фиксацию можно создать увеличением числа фиксирующих элементов. В этом случае проте- зирование небольшого дефекта достигается за счет очень сложной конст- рукции протеза, в которой величина фиксирующих приспособлений (вспомогательная часть) намного превосходит величину рабочей части протеза.

Для крепления дугового протеза применяются опорно-удерживающие, перекидные, и другие типы кламмеров, а также телескопические коронки. Кламмерная линия в одних случаях может располагаться по диагонали, проведенной от опорного зуба, ограничивающего дефект спереди, до последнего коренного зуба противоположной стороны. При этом протез оказывается расположенным по одну сторону кламмерной линии. На верхней челюсти это может привести к отвисанию протеза, а на нижней - к его опрокидыванию при разжевывании вязкой пищи. Чтобы предотвра- тить это осложнение, следует ввести дополнительную точку опоры в обла- сти клыка на здоровой стороне, т.е. вместо линейной системы крепления ввести плоскостную.

В других вариантах кламмерная линия начинается на зубе, который ограничивает дефект медиально и идет поперек, заканчиваясь на первом или втором моляре здоровой стороны. Для применения такой системы крепления необходимы определенные окклюзионные соотношения, позво- ляющие перебросить с язычной (небной) поверхности зуба на вести- булярную перекидной (джексоновский или бонвилевский) кламмер. Зада- ча облегчается, если один из моляров здоровой стороны поражен карие- сом. Зуб можно препарировать так, чтобы между ним и антагонистом ока- залось пространство, позволяющее перебросить кламмер. При очень тон- ком и точном литье можно воспользоваться системой опорных лапок, рас- положенных в различных фиссурах, где они не будут мешать смыканию зубов, а при низких клинических коронках - телескопическими фикса- торами (рис. 11 Об).

Описанные способы крепления дуговых протезов приемлемы в слу- чае протезирования односторонних концевых дефектов, ограниченных спереди вторым премоляром. Если второго премоляра нет, длина седла бюгельного протеза увеличивается. При линейной фиксации сохранение устойчивости протеза возможно лишь при хорошо сохранившемся альвео-

пярном гребне и выраженном бугре верхней челюсти. Во всех других слу- чаях, когда вероятна опасность отвисания и перегрузки опорных зубов, желательно в конструкцию протеза ввести непрерывный кламмер.

Если дефект захватывает всю область боковых зубов и ограничен спе- реди клыком, протезирование дуговым протезом возможно лишь при усло- вии сложной системы фиксирующего устройства. В массовой практике

Рис. НО. Различные виды опорно-удерживающих кламмеров, применяемых для крепления дуговых протезов при односторонних концевых дефектах (а); крепление дугового протеза для верхней челюсти при помощи телескопических коронок (б); съемный протез при одно- стороннем концевом дефекте с перекидными кламмерами (в).

таких протезов следует избегать, а лучше применить частичный съемный пластиночный протез.

Частичный съемный протез с кламмерной фиксацией является наи- более доступной конструкцией при протезировании односторонних де- фектов как на верхней, так и на нижней челюсти. Но в нем обращает на себя внимание несоразмерность протезного базиса с величиной дефекта. Как отмечалось, такой протез следует использовать при больших дефек- тах, когда условия для применения дугового протеза неблагоприятны, или при финансовой несостоятельности пациента.

Фиксация пластиночного протеза при одностороннем концевом де- фекте возможна с помощью различных сочетаний удерживающих и опор- но-удерживающих кламмеров. Наибольшие трудности встречаются при расположении кламмера на здоровой стороне. Здесь приемлемы различ- ные виды перекидных кламмеров (рис.110в).

При протезировании односторонних концевых дефектов нижней че- люсти почти нет возможности уменьшить протезный базис. На верхней

челюсти при хороших анатомических условиях размеры протезного ба- зиса иногда можно сократить.

Протезирование при односторонних концевых дефектах зубного ряда, сочетающихся с потерей боковых зубов противоположной стороны

Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с включенным дефектом в боковом отделе противоположной стороны. Про- тезирование при подобном сочетании дефектов возможно двумя спосо- бами. Первый способ: включенный дефект замещается мостовидным про- тезом, а концевой - съемным, второй - протезирование производится од- ним протезом. Второй способ предпочтительнее.

Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетающемся с потерей части жевательных зубов противоположной стороны, возможно как дуговым, так и пластиночным протезом. Выбор той или иной конс- трукции зависит от величины дефекта, состояния пародонта сохранившихся зубов, выраженности беззубого альвеолярного гребня, а также от того, на какой челюсти расположен дефект.

В начальных стадиях разрушения зубного ряда при незначительной потере зубов, когда дефекты возникли лишь за счет потери жевательных зубов, предпочтение следует отдать дуговым протезам. При протезиро- вании подобных дефектов пластиночными протезами возникает большое несоответствие между величиной базиса и размерами дефекта. Иные от- ношения складываются при протезировании дуговым протезом, базис ко- торого покрывает лишь альвеолярные части.

Дуговой протез должен фиксироваться не менее чем в трех точках, т.е. иметь плоскостную фиксацию. При увеличении концевого седла протеза в его конструкцию может быть введен непрерывный кламмер (рис. 111). Показания к введению непрерывного кламмера увеличиваются по мере атрофии альвеолярной части и уплощения твердого неба. При слабости пародонта опорных зубов их следует блокировать с рядом стоящими.

По мере расширения дефектов возможности к применению дугового протеза, особенно на верхней челюсти, суживаются, так как конструкция протеза усложняется и возрастает его масса. На верхней челюсти увели- чение массы протеза усиливает опасность отвисания концевого седла, осо- бенно при низком альвеолярном отростке, слабо выраженном бугре и плоском небе. Вместе с тем возрастает опасность перегрузки опорных зубов усложняющейся системой кламмеров. Все это суживает показания к приме- нению в данных условиях дуговых протезов и расширяет показания к про- тезированию пластиночными.

рис. Ill. Дуговой протез с непрерывным кламмером при сочетании одностороннего концевого дефекта с включенным с противоположной стороны.

Крепление пластиночных протезов может осуществляться как удер- живающими, так и опорно-удерживающими кламмерами. Величина про- тезного базиса определяется клиническими условиями, в частности вели- чиной дефекта, выраженностью альвеолярной части, свода твердого неба и высотой клинических коронок сохранившихся зубов.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННИХ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ БОКОВОГО ОТДЕЛА ЗУБНОГО РЯДА СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Клиническая картина при потере первых и вторых моляров много- образна. Она во многом зависит от возраста, количества утерянных зубов и давности их удаления, а также вида прикуса. При удалении зубов в мо- лодом возрасте очень быстро начинают развиваться деформации, стано- вящиеся с возрастом более грубыми, иногда сочетающимися с блокадой движений нижней челюсти. Как известно, нижние моляры имеют склон- ность к медиальному наклону, что создает новые бугорковые соотноше- ния, способствующие нарушению нормального движения нижней челюсти и развитию травматогенной окклюзии. Вместе с наклоном моляра умень- шается межальвеолярная высота, что в свою очередь вызывает перегруз- ку премоляров. При потере последних и слабости пародонта передних зубов понижение межальвеолярной высоты становится очень заметным, а у некоторых больных может возникать глубокий травматический прикус. Это случается при глубоком прикусе или при глубоком перекрытии, когда слабо выраженные небные бугорки верхних зубов стираются, прекращая удер- живать межальвеолярную высоту. Зуб мудрости при потере других моляров Не в состоянии удерживать межальвеолярную высоту, начинает резко накло- няться вперед, а часто в язычную сторону.

Потеря первого и второго моляров может также рассматриваться как потеря боковой защиты сустава. Часто при двусторонних включенных де. фектах развивается смешанная функция передних зубов.

Протезирование при удалении первого и второго моляров является абсолютно показанным. Это положение ни у кого не вызывает возраже- ний. Несколько иначе ставился вопрос о показаниях к протезированию при удалении одного лишь (второго или первого) моляра. В старых руковод- ствах показания к протезированию связывали лишь с нарушениями фуц_ кции жевания. Однако, при потере одного моляра или даже двух функция жевания продолжает удовлетворять потребности организма и показания к протезированию не возникает. Более правильно показания к протези- рованию рассматривать с учетом многих изменений, которые могут разви- ваться в мышцах, суставе и окклюзии. Эти изменения очень тесно связаны с возрастом.

У детей потеря одного моляра вследствие быстрого развития де- формаций является абсолютным показанием к протезированию. У юно- шей протезирование следует проводить при первых признаках перемеще- ния зубов. Лицам старшего возраста протезирование при потере одного моляра показано лишь при деформациях, симптомах артропатий, повы- шенной стираемости, развитой пародонтопатии, миалгии и др. Во всех других случаях от протезирования можно воздержаться.

С точки зрения методики протезирования эти дефекты имеют свои осо- бенности, позволяющие применять несъемные протезы (мостовидные) или съемные протезы с жестким креплением кламмеров. Наличие двух опор допускает широкое использование несъемных мостовидных протезов. В ортопедической стоматологии это стало традицией, но соблюдение ее не всегда оказывается выгодным с точки зрения профилактики дальнейшего разрушения жевательного аппарата, поскольку большие мостовидные протезы перегружают опорные зубы. Наряду с несъемными возможно применение малых седловидных протезов, которые иногда не совсем точно называют съемными мостовидными протезами. Последний термин приемлем лишь при использовании их при включенных дефектах зубных рядов. Функциональная ценность последних ниже, чем мостовидных. Тем не менее они могут быть использованы там, где показания к протезирова- нию несъемными протезами суживаются. Эти конструкции следует применять как средство ортопедической терапии, во-первых, если клам- меры съемного протеза можно установить на опорных зубах без подготовки их под коронки, во-вторых, если опорные зубы имеют низкую клиническую коронку. Мостовидный протез в последнем случае будет иметь низкие искусственные зубы, что помешает созданию промывного пространства и не обеспечит хорошей спайки их с коронками. В подобном случае трудно также применить и пластмассовые облицовки.

Малые седловидные протезы могут быть использованы при отсут- ствии не более двух зубов на верхней челюсти и трех зубов на нижней (рис.112).

Рис. 112. Протезирование включенного дефекта малыми седловидными протезами: а - с телескопическими коронками; б, в - креплением опорно-удерживающими кламмерами; г - дентоальвеолярными кламмерами; д - замковыми креплениями.

Фиксацию их следует осуществлять опорно-удерживающими кламме- рами с обязательной разметкой модели в параллелометре. При больших дефектах следует избегать таких протезов ввиду трудностей фиксации, осо- бенно на верхней челюсти. В случае хорошо выраженного экватора можно применить проволочные гнутые кламмеры, обладающие достаточной уп- ругостью. При невысокой коронковой части опорных зубов для крепления протезов можно использовать телескопические коронки. К числу фиксиру- ющих элементов следует также отнести дентоальвеолярные кламмеры по Кемени и различные замковые крепления.

Дуговые протезы при односторонних включенных дефектах боковых отделов зубного ряда применяются при патологической подвижности пос- ледних моляров. В этих обстоятельствах сагиттальной стабилизации недос- таточно и нужно часть усилий, приходящихся на опорные зубы, переклю- чить на противоположную сторону.

Протезирование при односторонних включенных дефектах зубного ряда съемными протезами

Методика ортопедического лечения при двусторонних включениях дефектах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей клиничес- кой картины и, в частности, от протяженности дефекта и состояния пародон- та опорных зубов. При устойчивых зубах, ограничивающих небольшие дефекты, показано протезирование мостовидными протезами, наиболее выгодными в функциональном отношении. Пациенты быстро привыкают к ним, большинство из них психологически больше подготовлены к поль- зованию такими протезами. Однако при опасности перегрузки опорных зубов показания к применению мостовидных протезов суживаются, а к использованию съемных конструкций расширяются, особенно при слабос- ти пародонта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов в поперечном направлении. Эту мысль легко пояснить следующим приме- ром. Односторонний включенный дефект верхней зубной дуги ограничен мезиально первым премоляром, дистально - вторым моляром. Пародонт премоляра интактный, зуб устойчив, а второй моляр имеет подвижность I степени. С технической точки зрения имеются все условия для протези- рования мостовидным протезом с опорой на указанных зубах, но при подвижности моляра боковые сдвиги через тело протеза будут передаваться на премоляр, создавая для него травматическую окклюзию. Чтобы нейтра- лизовать нежелательный боковой сдвиг тела протеза, следует сделать опору на зубе мудрости (если он устойчив), а в его отсутствие на зубах противопо- ложной стороны. Это возможно только при помощи дугового протеза.

Фиксация дуговых протезов производится ранее описанным способом, применяемыми при возмещении подобными протезами дефектов иной локализации. Вместе с тем при рассматриваемом расположении дефекта складываются лучшие условия как для фиксации протеза, так и для распре- деления сил, возникающих по время его функции. Наличие двусторонних включенных дефектов позволяет применить четырехточечную (плос- костную) систему крепления протеза (рис. 113). Четыре боковых зуба в своей сумме и образуют величину, по мощности равную естественному жевательному центру. Таким образом, подобная фиксация позволяет наи- лучшим способом избежать функциональной перегрузки опорных зубов. Зубные ряды в этом случае застрахованы и от перегрузки в боковом нап- равлении, поскольку дуга протеза объединяет все опорные зубы в один блок, что позволяет им противостоять трансверзальной нагрузке, возни- кающей при боковых сдвигах протеза. При ослаблении пародонта опорных зубов число их может быть увеличено дополнительным объединением в блок с соседними простыми шинами (спаянными вместе коронками и т.д.) или введением в конструкцию протеза непрерывного кламмера (рис.114)-

Рис. 113. Дуговой протез верхней челюсти при включенных двусторонних дефектах.

\4> а б

Рис. 114. Дуговые протезы с непрерывным кламмером для верхней (а) и нижней (б) челюстей.

Непрерывный кламмер показан также при расширении дефекта в результате потери остальных боковых зубов.

Показания к протезированию при двусторонних включенных дефек- тах дуговыми протезами суживаются, если дополнительно имеется дефект в переднем отделе зубного ряда. В этом случае показаны пластиночные протезы. Кроме того, они рекомендуются при резко выраженном небном валике и глубоком прикусе, когда предварительная ортодонтическая и другая подготовка не может изменить степень перекрытия, и взаимоот- ношения верхних и нижних зубов таковы, что не позволяют на нижних зубах с щечной стороны, а на верхних - с небной располагать плечо опор- но-удерживающего кламмера.

При фиксации частичных пластиночных съемных протезов могут быть использованы как опорно-удерживающие, так и удерживающие кламмеры. Предпочесть следует опорно-удерживающие: они позволяют часть жева- тельного давления передать на пародонт и разгрузить слизистую оболоч- ку альвеолярного гребня. Это правило следует неукоснительно соблюдать, если речь идет о кламмерах на малые и большие коренные зубы. Кламмер- ная фиксация в пластиночном протезе может быть построена и по плоскост- ному типу, что особенно выгодно при использовании опорно-удержива- юЩих кламмеров.

Границы базиса съемного протеза, как и при протезировании боль- ных с дефектами другой локализации, определяются конкретной клиниче- ской картиной, в частности величиной дефекта, наличием небного валика состоянием слизистой оболочки, покрывающей твердое небо, и, наконец' характером кламмерной фиксации. На нижней челюсти возможности к уменьшению протезного базиса ограничены.

Протезирование при включенных дефектах переднего отдела зубного ряда съемными протезами

Для клинической картины частичной потери зубов в переднем отделе зубного ряда характерны серьезные нарушения функции речи и эстетиче- ских норм. Отсутствие передних зубов влияет на дикцию, особенно при произношении таких согласных, как "д", "з", "л", "с" и др. Откусывание пищи при потере передних зубов переносится на коренные зубы, функция которых становится смешанной. Эстетические нарушения при этих де- фектах наиболее выражены и отрицательно влияют на психику больных, особенно молодого возраста. С этой точки зрения при дефектах переднего отдела зубного ряда имеются абсолютные показания к протезированию.

При отсутствии резцов протезирование обычно производится метал- локерамическими протезами. В отдельных случаях возможно замещение отсутствующих резцов небольшими пластиночными протезами с очень малым металлическим базисом. Такие протезы могут быть и бесклам- мерными или иметь кламмеры, смещение вглубь зубной дуги. Очень удоб- ны для этих целей различные системы перекидных кламмеров.

При потере всех резцов и клыков протезирование мостовидными протезами противопоказано. Дуговые протезы при данной локализации и протяженности дефекта всегда имеют сложную конструкцию, включаю- щую непрерывные кламмеры. При изготовлении таких протезов требуется большая точность. Наложение их затруднительно вследствие отсутствия параллельности зубов и разной выраженности экватора. Поэтому в по- добных клинических условиях следует применять пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами с пластмассовым или металличе- ским базисом (рис. 115).

Базис съемного пластиночного протеза при замещении только резцов не должен заходить дальше премоляров. При расширении дефекта базис увеличивается.

Рис. 115. Съемный протез с металлическим базисом при утрате передних зубов.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДИНОЧНО СТОЯЩИХ ЗУБАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Клиническая картина при одиночно сохранившихся зубах на верхней и нижней челюстях имеет свои особенности. Они зависят от многих фак- торов, в частности от состояния сохранившихся зубов. В большинстве своем эти зубы имеют удлиненную внеальвеолярную и соответственно этому уменьшенную внутриальвеолярную часть. В связи с этим их пародонт ока- зывается в неблагоприятных условиях при распределении сил, приходя- щихся на коронку, а возможности функциональной перегрузки возрастают. Любая сила, приложенная к такому зубу, резко проявляет свое травматичес- кое действие. Не следует также забывать, что одиночно сохранившиеся зубы чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста, у которых приспосо- бительные возможности пародонта к повышенной нагрузке ограничены. Удлинение внеальвеолярной части одиночно стоящего зуба мешает также правильной постановке искусственных зубов.

Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значительной атрофией альвеолярной части, слизистой оболочки, уменьшением свода преддверия рта и т.д.

Сложностью клинической картины при одиночно сохранившихся зу- бах объясняется распространенное мнение, что польза от сохранения та- ких зубов незначительна, а трудности протезирования очевидны. На этом основании их предлагали удалять. Как отмечалось, удаление одиночного зуба следует рассматривать не только с точки зрения трудностей проте- зирования, которые в определенной степени могут быть устранены, а с точки зрения нарушений функции жевательного аппарата, вызванной уда- лением последнего зуба.

Трудности протезирования больных с одиночно сохранившимися зу- бами могут быть уменьшены специальной подготовкой. Задача ее - сокра-

тить внеальвеолярную часть зуба, что ослабит вывихивающее действие силы, приложенной к коронке, и поставит пародонт сохранившегося зуба в более благоприятные условия. Уменьшение внеальвеолярной части зуба достигается укорочением коронки, после чего условия для протезирования значительно облегчаются.

Фиксация протеза на верхней части обеспечивается кламмерами, чему способствуют хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, высокое небо, создающее дополнительные пункты анатомической ретенции. При плоском небе, атрофии альвеолярного отростка и бугра показания к сохра- нению одиночно стоящего зуба суживаются. Съемные протезы при описан- ных клинических условиях фиксируют различными способами. Наиболее распространена фиксация удерживающим кламмером.

При разрушенной коронке зуба применим следующий способ его подготовки. Коронку сошлифовывают так, чтобы над уровнем десны оста- лась культя высотой не более 0,5 см. Последнюю покрывают металличе- ским колпачком, на вестибулярной поверхности которого может быть ли- той. Под этот выступ проходит плечо кламмера. Искусственный зуб ста- вится "на приточке" к десне, прикрывая культю корня (рис.116). Таким образом обеспечиваются хорошая фиксация и выгодная в эстетическом отношении постановка зубов. Более современны различные надкорневые

I i фиксаторы фабричного изготовления. При одиночно сохранившихся зубах применяются телескопические коронки.

Одиночно стоящий зуб после соответствующей подготовки покрывают внутренней телескопической коронкой, а наружную коронку вводят в про-

Рис. 116. Протез с встречными кламмерами на нижнюю челюсть при одиночно сохранив- шемся зубе (а). Культя зуба покрыта колпачком с напайкой для крепления кламмеров (б).

тез.При отвесной альвеолярной части базис протеза в области естествен- ного зуба не прерывается и граница его проходит по переходной складке. Таким образом, границы протеза в этом случае строятся, как при полной потере зубов. Такая система кламмерного крепления позволяет снять

функциональный оттиск и обеспечить создание замыкающего клапана по границам протеза. В подобных протезах механическая фиксация (кламмер и пункты анатомической ретенции) сочетается с функциональной приса- сываемостью и адгезией (см. "Методика получения функционального

слепка").

Границы базиса при протезировании рассматриваемых дефектов яв- ляются максимальными. Укорочение их возможно лишь на верхней челю- сти при наличии хороших условий для крепления протеза.

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Потеря зубов и связанные с этим нарушения функции жевания, речи, внешнего вида отрицательно сказываются на самочувствии больного. Ха- рактер и степень этого влияния зависят от пола и возраста больного, про- фессии, личных особенностей, а также от того, какие зубы были утраче- ны, Потеря передних зубов, нарушая эстетические нормы, может вызывать реакцию у юноши, девушки, отличную от реакции пожилого человека. Для преподавателей и артистов потеря передних зубов означает временное прекращение работы. Поэтому становится понятным стремление больного как можно быстрее получить протез и в какой-то мере восполнить образо- вавшийся дефект зубного ряда.

Нарушение эстетических норм, функции жевания, опасность пере- грузки сохранившихся зубов, потеря фиксированной межальвеолярной высоты и изменения в связи с этим деятельности мышц и височно-нижне- челюстного сустава побуждают врача уменьшить разрыв во времени меж- ду удалением зубов и началом протезирования. Сокращение периода ле- чения больного достигается двумя путями: хорошей хирургической подго- товкой полости рта, позволяющей в короткие сроки сформировать альве- олярный гребень, благоприятный для протезирования, и непосредствен- ным, или первичным, протезированием.

К непосредственному протезированию имеются широкие показания. Его следует считать обязательным при следующих клинических условиях:

1) удаление последних зубов; 2) удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной межальвеолярной высоты); 3) Удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит функциональ- ная перегрузка с последующим понижением межальвеолярной высоты; 4) Удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе и заболевании сус- тава; 5) удаление передних зубов; 6) удаление боковых зубов при разли- тых пародонтопатиях; 7) резекции альвеолярного гребня и челюстей.

При непосредственном протезировании протез накладывают на опе-

рационном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследова- ния больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть макси- мально простой и доступной. Применения сложных конструкций, особен- но дуговых протезов, следует избегать, так как во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых дан- ных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съем- ный пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами.

В результате обобщения клинического опыта многих стоматологов сло- жились две наиболее рациональные методики непосредственного проте- зирования.

Первая методика (Г.П.Соснин, А.А.Котляр, Е.И.Гаврилов) заключается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски челюстей. Затем отли- вают рабочие и вспомогательные модели челюстей и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без них нельзя составить модели в центральной окклюзии. После этого модели загипсовывают в артикулятор и производят специальную подготовку их. Она заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают на моделях на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного гребня снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей закругленную форму (рис. 117). В участках, прилегающих к шейкам остающихся естественных зубов, отступя от них на 3 - 4 мм, гипс снимать не следует. Так поступают для предупреждения отслойки будущим протезом десны естественного зуба. Нельзя снимать много гипса с язычной и особенно с небной сторон." здесь имеется плотная, малопо- датливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ретракции после операции. Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза или пародонтита с атрофией лунки более, чем на 2/3 ее высоты и отеком тканей десны.

При подготовке альвеолярной части боковых зубов с вершины его снимают слой гипса не толще 1 мм и края его слегка закругляют (рис. 117). В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня образуется небольшая плоскость. Не следует в этом случае проявлять излишний ради- кализм, снимая толстый слой гипса. Необходимо помнить, что при обра- ботке альвеолярной части лучше снять меньше гипса и через некоторое время произвести перебазировку протеза.

После подготовки альвеолярного гребня делают постановку зубов и заканчивают изготовление протеза. Затем следует удаление зубов и на- ложение протеза. Наложение протеза имеет свои особенности. Отек слизис- той оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в первый сеанс не следует

рис. 117. Подготовка модели при непосредственном протезировании: а - при удалении передних зубов; б - при удалении боковых зубов.

заниматься исправлением окклюзии. Это надо сделать в последующие дни, когда воспалительный отек исчезнет.

Вторая методика непосредственного протезирования (И.М.Оксман, М.Н.Шитова) отличается от описанной тем, что протез готовят в два эта- па. Вначале по восковому шаблону, сформированному на рабочей моде- ли, изготовляют из пластмассы базис будущего протеза с обычными гра- ницами. Затем его проверяют в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели базис переводят на модель и последнюю загипсовывают в артикулятор. После этого приступают к подготовке аль- веолярной части. По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного гребня остается культя высотой 1 мм. Затем производят обычную постановку зубов и заканчивают изготовление про- теза, как при его реставрации, когда необходимо добавить несколько но- вых искусственных зубов. Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в непосредст- венных протезах постановка зубов делается почти всегда на искусствен- ной десне.

Протез, изготовленный по описанной методике, не прилегает своим базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов заживления. Предварительное изготовление базиса и проверка его в полости рта облег- чает наложение съемного протеза после операции.

С момента операции альвеолярный отросток подвергается непре- рывной эволюции как под воздействием самого протеза, так и вследствие атрофии от бездеятельности. По данным Г.А.Васильева, послеоперацион- ная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью через 45 дней по- сле удаления зуба. Через 3 месяца область бывшей лунки на месте уда- ления зуба по своему строению ничем не отличается от окружающей кос- ти челюсти.

По мере заживления операционной раны начинает выявляться не- большое локальное несоответствие протеза с изменяющейся альвеоляр- ной частью. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после опе- рации и легко устраняются наслоением быстротвердеющей пластмассы. Несколько позднее (через 2- 4 месяца) протезное ложе в той его части, которая расположена на альвеолярном гребне, начинает претерпевать большие изменения. Непосредственный протез теряет устойчивость, на- рушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и вести- булярной поверхностью альвеолярного гребня появляется щель, возмож- но балансирование протеза. Эти признаки у различных больных выявля- ются в разные сроки, но свидетельствуют о том, что функция непосред- ственного протеза исчерпана и следует приступить к следующей стадии ортопедического лечения - отдаленному протезированию.

Функция непосредственного протеза отличается от функций проте- зов, которые больные получают в отдаленные сроки. Кроме обычных ле- чебных и профилактических задач, свойственных любому протезу, непо- средственный протез служит повязкой, защищая послеоперационную ра- ну, и оказывает влияние на формирование альвеолярной части. Жеватель- ная эффективность этих протезов всегда ниже, чем протезов, изготовлен- ных в отдаленные сроки.

Следует иметь в виду, что непосредственное протезирование не мо- жет заменить собой отдаленное. Каждый из этих видов протезирования соответствует определенному периоду ортопедического лечения. Между ними существует преемственность, и они не всегда могут заменить друг друга, так как к применению каждого из них имеются свои показания. Не- посредственный протез как лечебный аппарат показан в послеопераци- онном периоде, в течение которого происходят заживление раны и фор- мирование беззубого альвеолярного гребня.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2880 | Нарушение авторских прав