 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
К построению границ полных съемных протезовТрудности, которые встречаются при протезировании больных с без- зубой нижней челюстью, побудили более подробно изучить клиническую анатомию, в частности анатомические особенности подъязычного прост- ранства. Подъязычное пространство делится на следующие отделы: пе- редний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название - "язычный карман".
Рис. 160. Сагиттальный разрез через передний отдел альвеолярной части: а - слизистая сумка, способствующая креплению протеза; б - подъязычная складка.
Передний отдел подъязычного пространства расположен между язы- ком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной части и простирается от клыка одной стороны до клыка другой. С боковых сторон оно заканчивается соответственно латеральному краю m.genihyoideus, a снизу ограничено слизистой оболочкой дна полости рта с лежащими под ней mm.genioglossus и geniohyoideus. На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика (рис.160). Между последним и основанием альвеолярной части образует- ся слизистая сумка. Она может способствовать созданию клапана в этом участке. Plica sublingualis, ограничивающая данную область сзади, представ- ляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка, длиной от 2 до 3 см, воз- вышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выражен- ная складка позволяет получить задний замыкающий клапан. Таким образом, в переднем участке имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный кла- пан в других участках границы протезного ложа или его нет. Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном на- правлении двойной складкой слизистой оболочки - уздечкой языка. Она делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. Если уздечка выражена слабо, это деление заметно мало. При хорошо выра- женной уздечке языка передний отдел подъязычного пространства четко разделяется на два участка. На протезе при этом приходится делать вы- резку, что затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте.
1АЯ Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место при- оепления к альвеолярному краю различны и зависят в большинстве слу- аев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка пре- ятствует созданию замыкающего клапана, а при движениях языка она травмируется краем протеза или может сбрасывать его. В переднем отделе подъязычного пространства иногда наблюдается нижнечелюстной валик. При резко выраженном нижнечелюстном валике слизистая оболочка над ним истончена, атрофична и может быть сращена с ним. Во время пальпации его ощущается плотная основа, покрытая неподатливой и малосмещаемой истонченной слизистой оболочкой. Резко выраженная spina mentalis мешает образованию замыкающего клапана в этой области. Слизистая оболочка здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции ости. Перекрыть ее базисом протеза не представляется возможным. При слабо выраженном нижнечелюстном валике слизистая оболочка, покрывающая ее, подвижна, и в этих условиях ость может перекрываться протезом. Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время дви- жения последнего изменяется величина переднего подъязычного про- странства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное про- странство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении; на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъ- язычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярной части, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка. Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении по уходу мышечных волокон. При обследовании больных необходимо производить пальпацию дна полости рта. Несмотря на то, что этот метод обследования несколько субъективен, а градация (повышенный, умеренный, слабый тонус) недо- статочно точная, нельзя отрицать практического значения этого способа, тем более, что напряжение мышц дна полости рта играет не последнюю Роль в фиксации полного протеза. При слабом тонусе эти мышцы трудно пальпировать, так как дно переднего отдела подъязычного пространства легко смещается вниз и палец почти не встречает сопротивления (мягкое Дно полости рта). Мышцы пальпируются в виде лент при умеренном тону- се- Они оказывают незначительное, но ощутимое сопротивление пальцу пРи попытке сместить их вглубь. При выраженном тонусе слизистая обо- лочка над мышцами натянута, и они пальпируются в виде упругих тяжей, Называющих значительное сопротивление пальцу. Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чщ покрыт плотной слизистой оболочкой. Поэтому дно полости рта четк0 отделяется от слизистой оболочки альвеолярной части и на месте пере, хода не образуется слизистого валика. Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в перед. нем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутст- вуют. На месте перехода слизистой оболочки дна полости рта на альвео- лярную часть образуется sulcus alveololingualis. У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики. Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, так как тон- кая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется бази- сом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах. При резкой атрофии альвеолярной части, когда челюстно-подъязыч- ная линия находится на уровне ее вершины и sulcus alveololingualis исче- зает, это затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, так как при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждают- ся протезом или сбрасывают его. В этом случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие р-а переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при этом плоский и приобретает значительную свободу к боковым смещениям. При открывании рта дно углубляется, так как происходит оттягивание языка назад. При поднятии языка дно полости рта, наоборот, поднимает- ся, и при пальпации ощущаются образования различной упругости. Осно- вание альвеолярной части четко отличается от окружающий тканей. Выпячивание дна полости рта может быть активным и пассивным. Активное выпячивание наблюдается в тех случаях, когда вертикальная атрофия альвеолярного гребня не достигла его основания. Пассивное выпя- чивание отмечается при резкой атрофии альвеолярной части и если ее вер- шина находится на уровне челюстно-подъязычной линии или ниже ее и не связана с движением языка. Незначительное выпячивание (активное) дна полости рта является благоприятным фактором для улучшения фиксации протеза. При поднятии мягких тканей они приходят в соприкосновение с полированной поверх- ностью базиса протеза и участвуют в образовании замыкающего клапана. Край протеза можно растянуть вертикально в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства за счет образования избытка слизис- той оболочки в sulcus alveololingualis, что также способствует фиксации протеза. При упругом выпячивании дна полости рта расширить края про- теза в вертикальном направлении не предстаааяется возможным, так как это ведет в сбрасыванию его или травме слизистой оболочки.
Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный кар- Он начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в м жН ем отделе мягкого неба (между arcus palatoglossus и plica pterigo- andibularis). Латерально он ограничен начальной частью внутренней по- ерхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон - сли- то й оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, с дорзальной - нижней частью мягкого неба. У латеральной границы язычного кармана проходят две мышцы: т. constrictofaryngis superior и m.mylohyoideus. Первая пересекает оральную переходную складку и перпендикулярно вплетается в язык. Здесь же на- чинающиеся задние пучки m.mylohyoideus идут вертикально вниз, к подъ- язычной кости. Обе эти мышцы относятся к основанию и к латеральной стенке язычного кармана. M.constrictorfaryngis superior при сокращении оттягивает язык в сто- рону. Одновременно происходит выпячивание дна полости рта с противо- положной поверхности. Это легко устанавливается пальпаторно, особен- но если приподнятый язык поворачивается в сторону. При двустороннем сокращении этой мышцы дно язычного кармана поднимается, и он умень- шается в размерах. При сокращении m.mylohyoideus подъязычная кость поднимается, и направление задних волокон становится более горизон- тальным. Поэтому край протеза должен быть оформлен так, чтобы не мешать свободному движению этих мышц. Медиальную стенку язычного кармана образует m.hyoglossus. Сокра- щаясь, мышца оттягивает язык кзади и происходит углубление этой об- ласти. При глотании m.hyoglossus и m.stiloglossus поднимает язык и сжи- мают язычный карман. Задняя стенка описываемого пространства обра- зована частью мягкого неба между arcus palatoglossus и plica pterygoman- dibularis. B sulcus palatoglossus расположена m.palatoglossus, при сокра- щении которой происходит выпячивание вперед задней стенки и умень- шение язычного кармана в сагиттальном направлении. Его форма и поло- жение могут изменяться при глотании, экскурсиях языка. Объемные изменения язычного кармана происходят в результате пе- реднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта впе- Ред до 4 - 5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в са- гиттальном направлении. При ретрузионном положении языка, что наблю- дается во время широкого открывания рта, язычный карман углубляется и объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован не- правильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нару- шается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего Ухудшается фиксация протеза. При движениях языка объемные изменения с обеих сторон могут быть симметричны, если атрофия альвеолярной части равномерная, идентичны также характер и величина выпячивания мягких тканей. Во время боковых движений языка дно полости рта поднимается с той стороны, откудадвижется язык, и углубляется на противоположной. Глубина язычного кармана в значительной мере зависит от степени атрофии альвеолярного гребня. С увеличением атрофии глубина язычного кармана уменьшается. что препятствует расширению края протеза в вертикальном направлении. Слизистые бугорки нижней челюсти не относятся к язычному карма- ну, но анатомически они тесно с ним связаны, поэтому мы сочли полез- ным здесь их описать. Эти образования, состоящие из волокнистой сое- динительной ткани, покрыты слизистой оболочкой. С дистальной стороны она соединяется с plica pterygomandibularis. Слизистые бугорки расположены на дистальной стороне третьего мо- ляра у начала ветви нижней челюсти. При наличии в полости рта зубов они мало заметны и не выступают над окклюзионной поверхностью. Вследствие полной потери зубов происходит атрофия альвеолярной части и слизистые бугорки начинают выступать над гребнем челюсти. Форма, величина и подвижность слизистых бугорков различны. При большой ат- рофии челюсти разность уровней может достигать 1,5 см. В этих случаях слизистые бугорки бывают плотными и неподвижными. Это благоприят- ный фактор для фиксации протеза.
Функциональные оттиски и их классификация Как было отмечено, краевой замыкающий клапан является основным условием хорошей фиксации протеза. Для образования его необходимо получить оттиск тканей протезного ложа и его границ, который позволил бы изготовить протез с краями, находящимися во время функции в непрерывном контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Важно также, чтобы оттиск отражал ткани протезного ложа в состоянии комп- рессии или вне ее. Эти сложные задачи оказалось возможным разрешить лишь при помощи функционального оттиска. Функциональным оттиском принято называть оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Впервые методика его получения была разработана Шроттом в 1864 г. Шротт снимал с че- люстей анатомические оттиски и отливал модели. По последним готовили металлические штамп и контрштамп, на которых штамповали индивиду- альные ложки из металла для верхней и нижней челюстей. Ложки соеди- няли пружинами, обеспечивающими фиксацию в полости рта. Затем их заполняли разогретой гуттаперчей и помещали на модели, прижимая к ним- Излишки гуттаперчи срезали. После этого ложки вводили в полость рта пациента, устанавливали на челюстях в правильном положении и
предлагали пациенту говорить, петь, закрывать и открывать рот и т.д. В это время давление пружин и тканей, соприкасающихся с ложкой, форми- ровало края оттиска. Ложки находились во рту пациента 30 - 40 минут, а иНОгда целые сутки. Метод Шротта, однако, не получил распространения ввиду сложно- сти. Выяснилось также, что для получения функционального оттиска, обеспечивающего хорошую фиксацию протеза, нет необходимости офор- млять его при функции всех органов полости рта. Достаточно применение лишь нескольких функциональных проб. Поэтому функциональным по су- ществу следует называть оттиск, который получают индивидуальной лож- кой и края которого формируют при помощи специальных функциональ- ных проб. В основу современных классификаций оттисков положены следую- щие основные принципы. 1. Последовательность лабораторных приемов изготовления проте- зов и клинических приемов больного. На этом основании различают от- тиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предвари- тельные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагно- стические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зуб- ных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого неба, выраженность валика и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к проте- зированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет определить приблизительную границу протезного ложа и изготовить ин- дивидуальную ложку. По окончательным оттискам отливают рабочие мо- дели. 2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функцио- нальные оттиски. Между анатомическими и функциональными оттисками четкой грани- цы провести нельзя. По существу чисто анатомических оттисков нет. По- лучая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет нега- тивное изображение анатомических образований, не изменяющих своего положения во время движения нижней челюсти, языка и функции других органов. К таким анатомическим образованиям относятся небный валик, бугор, поперечные небные складки и др. Поэтому совершенно законо- мерно, что в функциональном оттиске имеются черты анатомического, и наоборот. В настоящее время нет необходимости, несмотря на известную ус-
к. 3690 35 3 ловность названых терминов, отказываться от них. Они получили всеоб- щее признание, применяются большинством авторов и каждому ясно, 0 чем идет речь, когда говорят о функциональном или анатомическом от- тиске. 3. Третий принцип, положенный в основу наиболее известных клас- сификаций оттисков, учитывает степень давления. В соответствии с указанными принципами предложена следующая рабочая классификация оттисков.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТТИСКОВ (по Е.И.ГАВРИЛОВУ)
По методу По степени отжатая оформления краев слизистой оболочки • Оформленные • Полученные под давлением при помощи • произвольным пассивных движений • жевательным • Оформленные • дозированным при помощи • Комбинированные жевательных • Полученные и других движений при минимальном давлении • Оформленные при помощи функциональных проб
Индивидуальные ложки При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует сни- мать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой. Материалом для нее могут служить металл, термопластические массы (стене, воск и др.) или пластмасса. Индивидуальные ложки готовят лабораторным путем или непосредственно при больном. В первом случае стандартной ложкой снимают анатомический оттиск и по нему отливают гипсовую модель. На последней в зубопротезной лаборатории формируют ложку из стенса или восковой шаблон ложки, который обычным путем заменяют на пластмас- ,v Для изготовления метшишческой ложки отливают металлический штамп и контрштамп, на которых ее штампуют. Из твердых ложек наибольшее распространение получили пластмассовые, процесс изготовления которых прост. Эти ложки не деформируются в полости рта и в случае неудачи позво- ляют повторить процедуру снятия оттиска.
Методика получения функционального оттиска (с помощью функциональных проб) Как отмечалось, формирование края функционального оттиска воз- можно тремя способами: при помощи пассивных движений, путем функ- циональных проб и при помощи собственно функциональных движений (жевательные, речевые и глотательные). Последний метод получения функционального оттиска, как уже указано выше, был впервые разработан Шроттом. Большое распространение получило оформление края оттиска при помощи пассивных движений. Речь идет о движениях губ и щек больного, который врач производит сам. Их называют пассивными, или произволь- ными. Размах этих движений, продолжительность и целенаправленность всецело определяются врачом. Последний не имеет возможности инди- видуализировать приемы движений. В конечном счете они являются стан- дартными по форме и, естественно, мало соответствуют конкретным кли- ническим условиям. Язычный край слепка остается недоступным для фор- мирования, и этот метод, как правило, дополняется активными, но недо- статочно целеустремленными движениями языка. Произвольные движе- ния не имеют хорошего анатомо-функционального обоснования, и метод применяется редко. Несовершенство произвольных движений заставило искать другие пути оформления краев функционального оттиска. Еще Фиш в 1937 г., Слэк в 1946 г. и Свенсон в 1948 г. стали использовать различные функциональные пробы для оформления края оттиска или края готового протеза. Однако Гербст был, по-видимому, первым, кто в 1957 г. описал полный комплекс функциональных проб для формирования краев индивидуальной ложки и самого функционального оттиска. Несколько позднее аналогичные комп- лексы были предложены Б.К.Бояновым, Лангером, Зингером и др. Функциональные пробы представляют собой двигательные комплек- сы, предусматривающие движения губ, языка, глотание, открывание рта. Каждая функциональная проба вызывает колебание подвижных тканей по краю оттиска, совершаемое в определенном направлении, с определен- ными продолжительностью и амплитудой. При этом учтены наиболее час- то совершаемые движения и в тех участках, которые имеют наибольшее значение для фиксации протеза. Функциональные пробы, кроме того,
предусматривают упражнения, во время которых активно подвижные тка- ни, расположенные по границе протезного ложа, находятся в наиболее выгодном положении для образования замыкающего клапана. Было заме- чено, что это положение указанных тканей с вестибулярной стороны воз- никает при максимальном открывании рта, а с оральной - при среднем от- крывании рта. Ценность функциональных проб в том, что они позволяют посредством целенаправленного оформления края оттиска создать крае- вой замыкающий клапан. Функциональные пробы имеют недостатки. Дело в том, что амплиту- да колебаний разных подвижных тканей на границе с протезом индиви- дуально различна, а функциональные пробы как бы стандартизированы. Поэтому необходимо дальнейшее совершенствование проб применитель- но к различным типам беззубых челюстей. Недостатком функциональных проб является еще и то, что при них используются лишь две функции же- вательного аппарата - жевание и глотание, без учета речевой функции. Функциональные пробы должны включать в себя и упражнения в произ- ношении различных звуков. Этот метод, предложенный Девином в 1958 г., по-видимому, в ближайшее время будет усовершенствован и найдет применение если не для всех больных, то хотя бы для тех, у которых про- фессиональная деятельность тесно связана с разговорной речью. Для получения функционального оттиска, края которого формируются при помощи функциональных проб, необходимы индивидуальные ложки. Последние могут быть изготовлены двумя способами. Первый способ: вначале непосредственно во рту больного формируют индивидуальную ложку из воска. Затем восковую модель ложки загипсовывают в кювету и воск заменяют пластмассой. Этот способ изготовления ложки показан при всех типах беззубой челюсти. Изготовление ложки из воска требует навыка. По второму способу индивидуальную ложку готовят из пластмассы (лучше бесцветной) на гипсовой модели. Для этого снимают ориентиро- вочный оттиск альгинатной или термопластической массой. Для снятия анатомического оттиска берут нужное количество термопластической массы, разогревают в горячей воде, разминают до тех пор, пока она не станет гомогенной, и снимают оттиск стандартной ложкой. По анатомическому оттиску отливают гипсовую модель и на ней очерчивают границы индивидуальной ложки. На нижней челюсти вестибу- лярная граница ложки проходит не по самому глубокому месту переход- ной складки, а на 2 - 3 мм выше его. Щечные и губные уздечки при этом перекрываются. В ретромолярной области граница ложки проходит на 2 мм позади слизистого бугорка. На язычной поверхности, от бугорка, гра- ница идет отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии и проходит впе- ред несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.
На верхней челюсти границы ложки охватывают бугры верхней челю- сти, проходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода переходной складки, обходя щечные и губные уздечки. В месте перехода твердого неба в мягкое граница проходит на 2 мм позади небных ямок. После того, как границы ложки будут очерчены, разогревают пластинку воска и обжимают ее по моделям. Чтобы воск не прилипал к гипсу, модель следует покрывать слоем талька. Излишки воска обрезают по очерченным границам и модель загипсовывают в кювету для замены воска пластмассой. Если на альвеолярном гребне имеются навесы, мешающие наложе- нию ложки, то ее готовят несколько иначе. Вначале по описанной мето- дике формируют восковую модель ложки. Полученную модель смазывают вазелином и обжимают вторым слоем воска. Излишки его обрезают по границам. Затем второй слой снимают с модели и загипсовывают в кю- вету (без модели) для замены воска пластмассой. Следовательно, в этом случае пластмассовую ложку готовят по второму (наружному) слою воска.
Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю беззубую челюсть Каким бы способом ни была изготовлена индивидуальная ложка, перед снятием оттиска необходимо провести ее специальную припасовку. Делают это следующим образом. Сначала освобождают уздечку нижней губы, языка, а также щечные уздечки, создавая в крае ложки выемки. Ориентиром для определения дистальной границы ложки служат сли- зистые бугорки. Последние покрывают ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсут- ствия болезненности при пальпации. С язычной стороны, в боковых отде- лах ложка должна перекрывать челюстно-подъязычную линию, если по- следняя округлой формы, доходить до нее, если она острая. При наличии подбородочной ости и нижнечелюстных валиков в переднем отделе аль- веолярной части ложка должна их перекрывать, оставляя свободными вы- водные протоки подъязычных слюнных желез. Дальнейшую припасовку ложки производят при помощи проб Гербста. 1. Просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасы- вается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстно- подъязычной линии (рис. 161 а, 1). 2. Затем просят пациента медленно открывать рот. Если же ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет стоять второй моляр (2). Можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свобод- ными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками (3). 3. Провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка под-
нимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязыч- ной линии (4). 4. Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки (5). При движении языка влево исправление
Рис. 161. Участки коррекции слепочной ложки при помощи функциональных проб: а - на нижней челюсти; б - на верхней челюсти.
может потребоваться справа, при движении языка вправо - с левой стороны. 5. Провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки (6). 6. Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками (3). Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глу- боко край ее выталкивается пассивно тканью. Если положить указатель- ные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления мас- сирующие движения, то в этом месте (7) ясно ощущается заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производиться самими пациентами. В том, что ложка сместилась, убеж- даются при помощи легкого надавливания на нее указательным пальцем. Все острые края и неровности, возникшие при подтачивании края ложки, нужно округлить и подшлифовать, до введения ее в полость рта. Подъязычный участок края протеза образует особенно важный отдел краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщи- ной 8-10 мм, истончающийся к концам. Сильно разогрев соответствую- Щ сторону, его наклеивают на внутренний край ложки между первыми премолярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное простран- ство, но ни в коем случае не удлинял ложку вглубь. Валик размягчают, проведя несколько раз над пламенем спиртовки или газовой горелки, не- много охлаждают и вводят ложку в рот. Пациент надавливает языком на щеку вправо и влево по два раза (как при пробе 3) и снова кладет его на ручку ложки, не высовывая изо рта. Толщина валика зависит от рассто- яния между подъязычной железой и нижним краем альвеолярной части. Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик. Для получения функционального оттиска пользуются термопластиче- скими массами (дентофоль, ортокор, ортопласт и др.). Края оттиска фор- мируют, пользуясь ранее описанными функциональными пробами. Клини- ческие наблюдения Х.А.Каламкарова, В.С.Погодина и др. показали, что успех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью их исполнения, а в качестве оттискного материала может быть использо- вана силиконовая или термопластическая масса хорошего качества. Удобства применения термопластических масс объясняется следую- щими их свойствами: 1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска; 2) во время снятия оттиска они всегда имеют одну и ту же консистенцию; 3) не растворяются в слюне; 4) равномерно рас- пределяют давление; 5) позволяют неоднократно вводить оттиск в рот и производить коррекцию, так как новые порции массы сливаются со ста- рыми, не деформируя оттиск. Однако термопластические массы имеют недостатки: неточный отпе- чаток, вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенци- онных мест. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта. Отдавая предпочтение силиконовым массам, необходимо все же иметь в своем распоряжении несколько видов оттискных масс, чтобы применять их в соответствии с определенной клинической картиной беззубого рта и видом оттиска (под давлением, без давления, комбинированный и др.).
Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть Оттискную ложку на верхней беззубой челюсти припасовывают по следующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек, создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крылоче- люстной складки. Последняя не должна перекрываться ложкой. Одновре- менно выявляют линию А и топографию слепых отверстий. Необходимо,
чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1 - 2 мм. После этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста 1. Широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит край ее, указанный на рис.1616 (2). 2. Засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует укоротить ее край в области щечных уздечек (3). 3. Вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следу- ет укоротить в переднем отделе (4). После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней беззубой челюсти снимают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки.
Рис. 162. Оформление заднего края индивидуальной ложки для отдавливания мягкого неба.
Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по линии А. В этом месте он должен заканчиваться на мягком небе, заходя на него на 1 - 2 мм. Мягкое небо следует заснять в приподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе. Протез в таком случае станет плохо фиксироваться во время еды и при разговоре, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластической массы шириной 4 - 5 мм (рис.162). Однако, ее не следует накладывать на край ложки в том месте, где она может оттеснить крылочелюстную складку. Затем ложку вводят в рот и прижимают ее к небу. Когда масса станет твердой, ложку выводят из полости рта.
Методика объемного моделирования Пробы Гербста удобны для получения функционального оттиска при сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в сложных кли-
нических условиях, которые складываются при полной атрофии альвео- лярной части, особенно на нижней челюсти. Создать здесь замыкающий клапан удается редко. Кроме того, обычные методы получения функцио- нального оттиска не предусматривают оформление объема протеза. Поэ- тому последний часто не заполняет полностью пространство, которое освободилось после удаления зубов и исчезновения зубных альвеол (про- тезное пространство), а полированная поверхность протеза не соответст- вует рельефу языка, щек и губ, что приводит к смещению протеза во вре- мя функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий: 1) протез должен заполнять все протезное пространство; 2) полированная поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и губной сторон, должна быть равна нулю. Величина протезного пространства индивидуальна, как индивидуален процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она неодинакова в различное время после потери зубов, так как зависит от степени атрофии альвеолярной части. При функции органов полости рта объем простран- ства также изменяется. Исследования П.Т.Танрыкулиева показали, что тип беззубой нижней челюсти и объем протезного пространства не случайные, а зависимые явления. Он также пришел к выводу, что оптимальное для протезирования пространство возникает при определенных функциональных состояниях, а имено при слегка сомкнутых губах, когда кончик языка без усилия со- прикасается с резцовым сосочком переднего отдела твердого неба. Эти данные побудили П.Т.Танрыкулиева разработать новую методику функци- онального оттиска, получившего название объемного моделирования. Методика объемного моделирования, предложенная П.Т.Танрыкулие- вым и дополненная Г.Л.Саввиди, заключается в следующем. Вначале по- лучают функциональные оттиски с верхней и нижней челюстей, опреде- ляют центральное соотношение, делают постановку зубов и проверяют конструкции протезов. Базис нижнего протеза готовят из пластмассы, а не из воска. В.Н.Трезубов предлагает использовать в качестве жестких базисов индивидуальные ложки, получая функциональные оттиски уже непосред- ственно перед изготовлением протезов, в момент объемного моделирования базисов. После проверки конструкции протеза заканчивают изготовление верхнего протеза, а затем все внимание сосредоточивают на нижнем. Поверхность его базиса (наружную и прилегающую к слизистой оболочке протезного ложа) покрывают слоем силиконовой или тиолоковой оттискной Массой. Протезы вставляют в полость рта и просят больного без особых Усилий сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, прижимая в это время щеки и губы к протезу. Затем повторяют функциональные пробы: Движение губами вперед и назад, поднятие языка к середине неба, а затем с небольшим усилием упереться им в небные поверхности верхних резцов Через 2- 3 минуты базис извлекают и осматривают. Если при осмотре обнаруживают места, где через пасту просвечивают базис, то в этих точках базис следует истончить и снова наложить оттискную массу, повторив описанную процедуру. Очистив поверхности искусственных зубов от излишков наслоений пасты, базис с искусственными зубами гипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска базис удаляют, форму заполняют новой пластмассой и заканчивают изготовление протеза по обычной методике. Протезы, исполненные по данной методике, выглядят более массив- ными, чем те, которые готовят по оттискам с пробами Гербста. Этот не- достаток компенсируется лучшей фиксацией.
Методика получения компрессионного оттиска Различают разгружающие и компрессионные оттиски. Первые полу- чают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа, вторые рассчитаны на использование податливо- сти слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда мы говорим о компресси- онном оттиске, то в первую очередь имеем в виду сжатие сосудов про- тезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла. По вопросу целесообразности применения разгружающего или ком- прессионного оттиска имеются различные точки зрения. К.Румпель, пола- гая, что слизистая оболочка при снятии оттиска должна находиться в ус- ловиях, аналогичных тем, которые создаются под базисом протеза при жевании, считал обоснованным снимать компрессионный оттиск. За по- следний высказывались Шпренг, Гойпл и др. Вильд, Кемени возражают против применения компрессионных оттисков. Они считают, что протезы, изготовленные по ним, оказывают длительное давление на ткани про- тезного ложа, вызывая их атрофию. Наконец, имеется третья группа авто- ров (А.И.Бетельман, И.М.Оксман). Они не отдают предпочтение той или иной методике функционального оттиска, и считают, что выбор ее зависит от конкретных условий в полости рта. Разгружающие оттиски, по их мне- нию, показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при наличии небного валика, а оттиски под давлением - при податливой сли- зистой оболочке. Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска свя- зывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска следует связывать с влиянием протеза на течение атрофии альвеолярного
края. При разгружающем оттиске буферные зоны твердого неба не подвер- гаются сжатию и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию. Протез, изготовленный по компрессион- ному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный гребень при этом не нагружается. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия. Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает луч- шей фиксацией, так как податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза. Разгружающие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия отти- ска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, дентафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинко- ксидэвгеноловые пасты. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку. Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого не- ба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необхо- димо соблюдать определенные условия: 1) нужна твердая ложка; 2) сня- тие оттиска должно проводиться массой с низкой текучестью или термо- пластической массой; 3) компрессия должна быть непрерывной, прекра- щаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), но более удобно сни- мать компрессионный оттиск под жевательным давлением. Для этой цели изготовляют пластмассовые индивидуальные ложки и припасовывают их. Затем на них устанавливают прикусные валики из стенса или твердого воска и определяют центральное соотношение челюстей. На валики наносят ориентировочные линии (среднюю, линию клыков и др.). В ложку для верхней челюсти тонким слоем накладывают оттискную массу, вводя ее в рот, прижимают к челюсти и оформляют края оттиска. После этого просят больного закрыть рот, сжать челюсти и сохранять такое положение до затвердевания оттискной массы. Не удаляя верхней ложки, тем же способом получают оттиск с ниж- ней челюсти. Оттиски извлекают изо рта и составляют по ориентировоч- ным линиям на прикусных валиках в положении центральной окклюзии. Отливают модели и загипсовывают их в артикулятор для постановки зу- бов.
Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во вре\,я вскрытия ее нужна окантовка краев оттиска. Ее производят следующие образом. На 1 - 2 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщц. ной 2- 3 мм. После этого обычным способом отливают модель. Техник- лаборант, обрезая последнюю, удаляет излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая тем самым желобка, в котором помещался край оттиска. При нарушении желобка моделирование края протеза в соответ- ствии с клапанной зоной становится невозможным, а усилия врача, за- траченные на получение хорошего функционального оттиска, окажутся на- прасными, потому что краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты.
Определение центрального соотношения беззубых челюстей Центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубными ря- дами. А при отсутствии зубов - головками нижней челюсти, занимающими в суставных ямках симметричное наиболее заднее непринужденное поло- жение, когда еще возможны боковые движения нижней челюсти. Соотно- шение верхней и нижней челюсти, когда последняя находится в централь- ном положении, также называется центральным. После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию, где по ним отливают гипсовые модели. Для определения центрального соотношения челюстей изготовляют восковые базисы с прикусными ва- ликами. Высота их в области передних зубов в среднем равна 1,5 см, а в области последних моляров - 0,5 - 0,8 см. При значительной атрофии аль- веолярного гребня высота прикусных валиков может увеличиваться. Сни- жение высоты прикусных валиков по направлению к последнему моляру объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает. Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости, а угол между ней и щечной (язычной) поверхностью должен быть четко выражен. Определение центрального соотношения челюстей при наличии зу- бов-антагонистов не составляет большого труда. Сложнее сделать это, если утрачены все зубы. Если в первом случае все сводится лишь к определению и регистрации центральной окклюзии зубов, то во втором необходимо определить наиболее выгодное в функциональном отношении положение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, не имея указанных ориентиров. Вполне естественно, что с усложнением задачи увеличивается и возможность ошибок. Вертикальный размер центрального соотношения челюстей определяется во фронтальной плоскости, передне-заднее положение
нижней челюсти - в сагиттальной, а трансверзальное - в горизонтальной 0ДОСКОСТИ. Приступая к определению вертикального размера центрального соот- ношения челюстей - межальвеолярной высоты, следует хорошо уяснить значение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние на исход ортопедического лечения. Каждая из ошибок вызывает опреде- ленные функциональные и морфологические нарушения с типичной для них симптоматикой. Так, при увеличении межальвеолярной высоты отме- чаются стук зубами во время еды, а иногда и разговора, а также быстрая утомляемость жевательной мускулатуры. Более богата симптомами клиническая картина при понижении меж- альвеолярной высоты. Уменьшение расстояния между беззубыми альвео- лярными частями, фиксированное протезами, сопровождается уменьше- нием вертикального размера нижней трети лица. Верхняя губа при этом укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются уг- лы рта, и лицо человека кажется старческим. Часто отмечается мацерация кожи в углах рта. Уменьшение межальвеолярной высоты сопровождается понижением функции протезов, что было доказано жевательными проба- ми (Л.М.Перзашкевич). Вместе с сокращением расстояния между верхней и нижней челюстями уменьшается собственно полость рта. По этой при- чине стесняются движения языка, нарушается речь; больные жалуются на утомление жевательной мускулатуры. Понижение межальвеолярной высоты ведет к изменению положения головки нижней челюсти в суставной ямке. Она смещается вглубь ямки, и задний более толстый слой суставного диска давит на сосудисто-нервный пучок, который выходит из каменисто-барабанной (глазеровой) щели. От этого могут возникнуть боли в области сустава. Некоторые клиницисты смещением головки склонны даже объяснить возникновение глоссалгии, понижение слуха и др. Ошибки при определении межальвеолярной высо- ты влияют на конструкцию протезов. При повышении ее протезы стано- вятся массивными, при занижении - низкие с короткими, некрасивыми зубами. Определение центрального соотношения при протезировании беззу- бых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения межальвеолярной высоты, центрального положения нижней челюсти, на- несения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скреп- ления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челю- стей. Подготовка прикусных валиков. При подготовке прикусных валиков производят следующие операции: 1) уточнение границ восковых шаблонов; 2) формирование губной поверхности и толщины верхнего валика; 3) определение высоты верхнего прикусного валика; 4) формирование протетической плоскости.
Уточнение границ прикусного валика заключается в устранении по- мех к его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформации верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаб- лона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки сли- зистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии А. Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего при- кусного валика в переднем отделе диктуется следующими обстоятель- ствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую оче- редь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верх- ней челюсти, наоборот, кость исчезает главным образом с вершины греб- ня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужива- ется, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. По- этому прикусной валик в переднем отделе верхней челюсти надо изгота- вливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Что- бы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно распо- ложить прикусной валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе. При определении высоты верхнего прикусного валика руководст- вуются следующим. Режущие края верхних центральных резцов при за- крытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1 -2 мм. Человек выглядит старше сво- его возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего прикусного валика. Введя шаблон в рот, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней уста- навливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смы- кания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска. По- сле этого проверяют высоту валика при полуоткрытом рте. В этом случае край его на 1 - 2 мм должен выступать из-под верхней губы. После того, как будет определена высота верхнего прикусного вали- ка, следует привести его окклюзионную поверхность в соответствие со зрачковой линией. Для этого берут две линейки. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии (рис. 163). Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в переднем отделе прикусного валика.
Рис. 163. Проверка правильности формирования окклюзионной плоскости в области передних (а) и боковых (б) зубов.
Затем формируют окклюзионную (протетическую) плоскость в боко- вых отделах. При измерении большого количества черепов нашли, что ок- клюзионная плоскость боковых зубов чаще всего проходит параллельно камперовской горизонтали, т.е. линии, соединяющей нижний край наруж- ного слухового прохода с носовой остью. На лице камперовская горизон- таль соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла но- са с серединой козелка. Окклюзионная плоскость валика в боковых отде- лах должна быть параллельна камперовской горизонтали. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носоушной линии (рис.163). Параллельность линеек свиде- тельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельно- сти нет, то ее следует создавать добавлением воска или удалением его в зависимости от обстоятельств. После подготовки окклюзионной плоскости верхнего валика присту- пают к припасовке нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направ- лениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Ис- правления, которые могут при этом понадобиться, производят только на нижнем валике. У хорошо припасованных прикусных валиков окклюзион- ные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в пе- реднем, так и в боковых отделах. Вначале контролируют прилегание их друг к другу в переднезаднем направлении. В случае неодновременного смыкания при осмотре можно заметить смещение валика. Так, если смы- кание валиков произойдет раньше в задних отделах, в переднем участке они опускаются и смыкаются позднее. Отмеченные недостатки устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего прикусного валика. Возможны нарушения в прилегании окклюзионных поверхностей ва- ликов в поперечном направлении, но это обнаружить труднее. В этом слу- чае валики при закрывании рта вначале, например, приходят в соприкос- новение справа, а несколько позднее слева. Иногда зрительно это нару- шение незаметно, поскольку при сомкнутых валиках просвета между ними не обнаруживается. Объясняется это тем, что шаблоны с одной стороны отвисают, и между ними и слизистым покровом альвеолярного отростка образуется щель, которую врач не видит. Чтобы обнаружить отвисание валиков, надо вставить между ними холодный шпатель. Если валики смы- каются плотно и в то же время лежат на альвеолярном гребне, ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны отвисает, между окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обна- руживается щель.
Рис. 164. Схема взаимоотношений верхнего и нижнего прикусных валиков: а - валики припасованы правильно; б - валики припасованы неправильно.
Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости (рис. 164). Уступ возникает при различной ширине валиков вследствие нижней прогнатии. Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправ- ляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем послужат вехами для постановки зубов. Допустимо лишь ис- правление вестибулярной поверхности верхнего валика, в боковых отде- лах для выравнивания его ширины в случае прогнатического положения нижней челюсти. После припасовки прикусных валиков переходят к опре- делению межальвеолярной высоты.
Определение межальвеолярной высоты При определении межальвеолярной высоты необходимо найти рас- стояние между альвеолярными отростками беззубых челюстей, которое яВлялось бы наиболее удобным для деятельности мышц, суставов, обес- печивало бы лучшие фиксацию и функцию протеза. После установления правильной межальвеолярной высоты восстанавливают и контуры лица. Следовательно, эстетическая сторона вопроса обеспечивается решением эТой задачи автоматически.
А Б С Рис. 165. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим методом. Линия АС делится точкой Б в крайнем и среднем отношении ("золотое" сечение), т.е. АС:АБ - АБ:БС. В таком же отношении точка b делит линию ас, точка d - линию ab и линию ас. Fe - франкфуртская горизонталь; cl e - носоушная линия. Антропометрический метод. Этот метод определения межальве- олярной высоты основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица. Цейзинг нашел ряд точек, которые делают тело человека по принципу "золотого" сечения, или "золотого" деления (рис.165) (деление в крайнем и среднем отношениях). Нахождение подобных точек сопровождается сложными математиче- скими вычислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, который автоматически определяет Точку "золотого" сечения (рис.166а). Прибор состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными
Рис. 166. Определение межальвеолярной высоты: а,б - циркулем "золотого" сечения; в - по Водсворту-Уайту.
На лице, как было отмечено, имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношениях. Находить эти точки помогает цир- куль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы, ши- роко открыть рот и наложить на кончик носа крайнюю ножку циркуля (рис.1666), а на подбородочный бугорок - вторую, то полученное таким образом расстояние будет разделено средней ножкой в крайнем и среднем отношениях. Большая величина будет соответствовать расстоянию между указанными точками, но уже при сомкнутых зубах или прикусных вали- ках. С помощью этого приема нетрудно определить межальвеолярную высоту. Есть еще один антропометрический способ определения высоты прикуса - по Водсворту-Уайту, основанный на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка (см.рис.166в). Антропометрические методы определения высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой практике, как показали измере- ния, этот метод определения межальвеолярной высоты неточен, а следо- вательно, может быть рекомендован для практики с определенными огра- ничениями. Лучшие результаты при установлении межальвеолярной высо- ты получают анатомо-функциональным методом. Анатомо-функциональный метод. Прежде чем перейти к описанию метода, следует подробно остановиться на анатомо-функциональных данных, которые послужили основой для его обоснования. Потеря фикси- рованной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель; губы западают,
носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица. Чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированной межальвеолярной высоты, и создать тем самым эстетический оптимум, нужно иметь в виду, что при правильно опреде- ленной межальвеолярной высоте губы должны лежать свободно, без на- пряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. Они не должны западать или быть напряженными. Углы рта при этом слегка приподняты, носо- губные складки ясно выражены. Эти данные в свое время были положены в основу классического анатомического метода определения межальвеолярной высоты. Восста- навливая взаимоотношения анатомических образований, окружающих ро- товую щель, удается изменить внешний вид человека. Этот метод очень хорош. Однако в определении межальвеолярной высоты молодыми вра- чами могут допускаться ошибки. Причина их заключается в недостатке опыта, врачебной интуиции и в субъективности оценки положения того или иного анатомического образования. В последствии телерентгеногра- фически было установлено, что контуры мягких тканей лица часто имеют различный характер, иногда зависящий от их толщины, а не от межаль- веолярной высоты. Поэтому для определения межальвеолярной высоты, при которой были бы созданы наилучшие условия для деятельности мышц и сустава, анатомический метод дополнен более точными критериями, одним из которых оказалось положение покоя нижней челюсти. Как известно, вне разговора и жевания зубы человека редко находят- ся в контакте со своими антагонистами. У подавляющего большинства людей нижняя челюсть в это время бывает слегка опущенной и между зубными рядами появляется просвет от 1 до 8 мм и более. Челюсть в этом положении удерживается антигравитационным рефлексом. Это состояние связано с функциональным покоем мышц жевательного аппарата, находя- щихся в состоянии максимального расслабления. Состоянию относитель- ного покоя жевательного аппарата сопутствуют определенные вза- имоотношения органов, окружающих ротовую щель. Губы при этом лежат свободно, носогубные складки выражены. Понятие о покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо-функциональ- ного. Техника определения межальвеолярной высоты состоит в следующем. Больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием. По окончании его нижняя челюсть устанавливается в Положении покоя, а губы, как правило, смыкаются свободно, прилегая друг к Другу. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя точками, нанесенными на кожу у основания перегородки носа и на подбородке. Затем в рот вводят шаблоны с прикусными валиками и просят паци- ента сомкнуть их. Следует помнить, что межальвеолярную высоту надо определять в центральном положении нижней челюсти. Поскольку при обработке прикусных валиков имело место неоднократное открывание и закрывание рта, больной чаще всего устанавливает челюсть именно в этом положении. После введения прикусных валиков расстояние между наме- ченными точками измеряют вновь. Это расстояние называется окклюзи- онной высотой. Она должна быть меньше высоты покоя на 2 - 3 мм. Если высота нижней трети лица при покое и смыкании прикусных валиков ока- залась равной, то межальвеолярное расстояние повышено. Необходимо снять слой воска с нижнего прикусного валика. Если окклюзионная высота более чем на 3 мм ниже высоты покоя, следует увеличить высоту нижнего прикусного валика. После того, как путем измерений определена межальвеолярная вы- сота, обращают внимание на ткани вокруг ротовой щели. При правильной межальвеолярной высоте восстанавливаются нормальные контуры ниж- ней трети лица. Если высота понижена, опускаются углы рта, носогубные складки становятся резко выраженными, верхняя губа укорачивается. В этом случае надо еще раз проверить результаты измерений высоты покоя и окклюзии. При увеличении межальвеолярной высоты губы смыкаются с напряжением, сглаживаются носогубные складки, верхняя губа удлиняет- ся. В этом отношении показательна одна проба. Если коснуться линии смыкания губ кончиком пальца, то они моментально раскрываются, чего не бывает, если они лежат свободно. Когда конфигурация тканей, окру- жающих ротовую щель, вызывает подозрения о повышении межальвео- лярной высоты, следует вновь проверить все измерения как высоты по- коя, так и окклюзионной высоты. Разговорная проба. Эта проба является вторым функциональным дополнением анатомического метода и проводится следующим образом. После определения межальвеолярной высоты анатомо-функциональным способом пациента просят произнести несколько букв или слогов (о, и, м, э, п, ф и др.), при этом следят за степенью разобщения прикусных валиков. При нормальной межальвеолярной высоте это разобщение достигает 5-6 мм (рис.167). Если прикусные валики разобщаются больше чем на 6 мм, следует сделать предложение об уменьшении этой высоты, а если щель менее 5 мм - о возможности увеличения ее. Объединение анатомического метода и указанных функциональных проб и составляет анатомо-функциональный метод определения межаль- веолярной высоты. Он дает лучшие результаты, но и сам имеет недостатки. Дело в том, что высота щели между зубами в положении покоя нижней челюсти у различных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстояние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной
/2- 3 мм). Естественно, что средние параметры, которых рекомендует придерживаться большинство руководств по ортопедической стомато- лОгии, не всегда могут обеспечить хороший результат протезирования.
Рис. 167. Разговорная проба. При произношении звука "о" между валиками появляется просвет.
Определение центрального положения нижней челюсти Определение центрального положения нижней челюсти часто пре- вращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Чтобы установить ее центральное положение, не следует просить пациента: "Закройте рот правильно". Ча- ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно пациенты выдвигают нижнюю челюсть вперед или сме- щают ее в сторону. Для установления нижней челюсти в центральное положение голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. В некоторых руко- водствах по ортопедической стоматологии для этой цели рекомендуют на верхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать холмик из воска, который больному и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот (Валькгоф). Когда больной закрывает рот, и прикусньге валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них выводят, но так, чтобы они все время не порывали связи с углами рта' раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немалую роль. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2124 | Нарушение авторских прав |
I группа- II группа- предварительные окончательные (ориентировочные)
Анатомические Функциональные <?
