 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
У лиц, пользующихся съемными протезамиПроцессы резорбции кости, начавшиеся после удаления зубов, про- должаются и под протезом. Измерения гипсовых моделей верхних челю- стей, проведенных через различные сроки после наложения протезов, показали, что при правильной артикуляции искусственных зубных дуг имеет место атрофия как на вершине, так и с вестибулярной и небной сторон альвеолярной части. Этот процесс протекает неравномерно и более выражен в переднем отделе, а также на вершине гребня. Более интенсивно процесс резорбции альвеолярного отростка верх- ней челюсти протекает в первые три года после наложения протеза, а затем он стихает. Соответственно этому происходит перестройка тонкой структуры костной ткани. Будучи выраженной в первое время, через 8 лет она замедляется, а затем почти приостанавливается.
Теория буферных зон Изучение морфологии тканей протезного ложа и их реакций позво- лило Е.И.Гаврилову создать теорию буферных зон, которая включает в се- бя следующие положения: 1. Податливость слизистой оболочки протезного ложа объясняется способностью сосудов изменять объем кровяного русла. 2. Буферные зоны на верхней челюсти располагаются между осно- ванием альвеолярного отростка и срединной зоной, соответствующей небному шву. Эти буферные зоны проецируются на густые сосудистые поля твердого неба. 3. Благодаря густой сети анастомозов между сосудами слизистой оболочки твердого неба и носа сосудистое русло протезного ложа может быстро изменять свой объем под воздействием протеза, являясь как бы гидравлическим амортизатором.
4. Базис полного съемного протеза независимо от методики функ- ционального оттиска совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны. 5. Положение о буферных зонах позволяет раскрыть механизм рас- пределения жевательного давления протеза между альвеолярным отрост- ком и твердым небом. 6. С учетом амортизирующих свойств слизистой оболочки буферных зон доказано преимущество компрессионного оттиска перед оттиском без давления. 7. В основе патогенеза функционально-структурных изменений тка- ней протезного ложа лежит также сосудистый фактор, т.е. нарушение кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа в результате по- бочного действия протеза.
Сроки и особенности повторного протезирования больных, пользующихся съемными протезами Вопрос о повторном протезировании возникает каждый раз, как только становится ясным, что протез не в состоянии удерживать жевательную функцию на нужном для организма уровне, не обеспечивает сохранность эстетических норм, а возрастающее побочное и другие действия его угрожают целостности тканей протезного ложа. Иначе говоря, показаниями к повторному протезированию является снижение лечебных, профи- лактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза. Жевательная эффективность оценивается по сообщениям больного о способности разжевывать с протезами обычную пищу. В оценку протеза больные, как правило, вносят элемент субъективизма, что мешает им своевременно заметить появившиеся нарушения. Более точные данные о состоянии функции жевания можно получить путем функциональных проб. Исследования жевательной функции, прове- денные через различные сроки после наложения протеза, выявили инте- ресные закономерности, помогающие правильно решить вопрос о сроках повторного протезирования. Анализ жевательных проб по И.С.Рубинову, взятых после привыкания больного к протезу, показал, что время жевания постепенно уменьшается, процент разжевывания пищи возрастает, в связи с чем увеличивается жева- тельный индекс. Жевательным индексом называется число, полученное от деления массы разжеванной пищи в миллиграммах на время в секундах. Если принять 12 с за норму, то жевательный индекс в норме будет равен 800мг/12с = 66мг/с. Отмеченная закономерность является обязательной для всех больных. В дальнейшем время жевания продолжает сокращаться и увеличивается
процент разжеванной пищи. В связи с этим возрастает и жевательный индекс. Эта тенденция выявляется в течение года. Таким образом, к этому времени функциональная ценность полных протезов достигает своего максимума. При анализе проб, полученных через 2, 3, 4 года пользования проте- зами, было также установлено, что процент разжеванной пищи держится высоким (93,17±6,03), но это достигается увеличением времени жевания вдвое по сравнению с данными, полученными в первый год. В связи с этим жевательный индекс понижается до 19,91 ±2,9 мг/с. Характерно, что время жевания с протезами всегда больше нормы. Увеличение времени жевания, а в связи с этим и повышение степени разжевывания пищи являются приспособительными свойствами полости рта. Клинические наблюдения (Л.М.Перзашкевич; В.А.Кондрашов) позво- ляют сделать вывод, что вопрос о замене протезов следует решать по истечении трехлетнего срока пользования ими. Через 3 года жевательная эффективность остается высокой, но достигается удлинением времени разжевывания пищи, что свидетельствует о значительном падении разма- лывающей способности искусственных зубов. Решение о повторном протезировании может быть принято раньше, если появятся балансирование, частые поломки протеза, поры в базисе, ухудшающие гигиену полости рта, нарушение окклюзии, изменения тка- ней протезного ложа. Не следует пользоваться распространенным спосо- бом исправлять недостатки протеза, в частности балансирование, пере- базировкой самотвердеющей пластмассой. Последняя образует пористую поверхность, ухудшая гигиену полости рта. Изменяясь в цвете, она, кроме того, делает протез малопригодным. Лучшим решением является лабора- торная перебазировка, когда дефекты базиса корригируют оттискной массой, а затем ее заменяют пластмассой с последующей полимеризацией. Но и при этом способе протезом следует пользоваться временно, только в период нового протезирования. Последовательность клинических процедур при повторном ортопеди- ческом лечении больных, ранее пользовавшихся схемными протезами, ничем не отличается от плана первичного протезирования. В деталях здесь имеются свои особенности, знание которых позволит предупредить возможные неудачи. Особенности, с одной стороны, порождены характе- ром психологии пациентов, а с другой - появлением новых, ранее не на- блюдавшихся клинических симптомов. Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с больным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому хорошо подготовлен. Лечение подобных пациен- тов облегчается, так как исчезает одна из трудностей в виде предубежден- ности против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно
"JQQ
женщинам. Привычки, выработанные в процессе пользования съемными конструкциями, облегчают адаптацию к новому протезу. В последнем случае она менее тягостна и завершается в короткие сроки. Эти два обстоятельства превращают пациента в союзника врача, облегчая про- тезирование. Одновременно эти же привычки, как это будет показано в дальнейшем, могут стать причино]й отказа больного от пользования проте- зом, если в его конструкцию, например, в границы базиса, внесены изменения. При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится часто решать принципиально новые задачи, ко- торые не возникали, когда больной впервые начал получать ортопеди- ческую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвео- лярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся протезами с уменьшенной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вы- зывающих увеличение его базиса и, наконец, изменение ширины искусст- венной зубной дуги. Об увеличении межальвеолярной высоты у лиц, продолжи- тельное время пользующихся съемными протезами. Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, мо- жет быть обусловлено ошибками врача при первичном протезировании, несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, сти- раемостью пластмассовых и естественных зубов, погружением пар зубов- антагонистов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременно стирании пластмассовых зубов и атрофии альвеолярной части беззубой челюсти. Таким образом, имеется несколько причин, которые вызывают понижение межальвеолярной высоты. Неудивительно, что у многих пациентов, продолжительное время пользующихся полными съемными протезами, отмечается понижение межальвеолярного расстоя- ния. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне естественно, что при составлении плана ортопедического лечения боль- ных с понижением межальвеолярной высоты встает вопрос, сохранить на новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особен- ностями. Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказыва- ются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданием та- кой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация жевательных мышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменение ко- торой якобы поставит жевательный аппарат в необычные условия, затруд- няющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенно приоб-
ретает своих сторонников, хотя утвердившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующую при повторном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенно- стями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий и др.) и профилактическая мера, предупреж- дающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височ- но-нижнечелюстного сустава. Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвеолярную высоту одномоментно или при значительном пониже- нии ее это следует делать в два или три приема? Специально постав-ленные в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондрашов) выявили целесообразность одномоментного повышения межальвеолярной высоты. Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышц наблюдались редко, эти явления легко устраняются путем незначительного понижения межальвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные расстройства (утомление мышц), свидетельствует не об ошибочности само- го принципа, а о том, что он недостаточно исполнен и что для данного больного не сразу удалось определить оптимальную межальвеолярную высоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум. Одна- ко, это мнение не является истиной в последней инстанции. Особенности построения границ базиса протезов и формы его при повторном протезировании. За последние 2- 3 десятилетия отмечается тенденция к расширению границ полного съемного протеза для нижней челюсти. Это расширение осуществляется за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Вследствие этого поверхность протезного ложа увеличилась и расширилось рецепторное поле, раздражение элементов которого играет большую роль в адаптации больного к протезу. Наряду с этим встречаются больные, пользующиеся протезами с не- большими границами. Наложение нового протеза с расширенным бази- сом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в совершенно новый и более сильный раздражитель. Эта группа больных трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше срок пользования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. От- дельные больные перестают пользоваться полным съемным протезом для нижней челюсти или самовольно сокращают чаще всего язычную границу базиса. В данном случае длительная привычка к старому протезу мешает рациональному протезированию. Не всегда удается путем настойчивого убеждения преодолеть этот психофизиологический барьер и приходится повторять протезирование, уменьшая границы базиса. Следует иметь в виду, что простое укорочение базиса протеза не всегда приносит успех. Поэтому лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как индивидуальную ложку, повторить протезирование. Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. Прежде, чем приступить к изложению существа вопроса, необходимо вспомнить особенности атрофии. При длительном пользовании протеза- ми, а также от бездеятельности отмечаются атрофия альвеолярного от- ростка верхней челюсти и уплощение в связи с этим небного свода. Атро- фия альвеолярного отростка происходит главным образом с вестибуляр- ной поверхности, что ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней че- люсти, наоборот, атрофия имеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярную дугу. Описанные процессы продолжа- ются и при пользовании съемными протезами. Стремясь к исполнению классических правил постановки зубов, суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному дви- жению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утом- ление языка. Для устранения таких расстройств необходимо увеличить собственно полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги но- вого протеза. Однако смещать зубы кнаружи от альвеолярного края мож- но лишь в известных пределах. Часто этих пределов недостаточно, чувст- во неловкости сохраняется и приходится дополнительно стачивать небную поверхность жевательных зубов. Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя привычка больного пользоваться съемными протезами, хорошо созданный замыкающий клапан и автоматическая ретенция, если она, конечно, имеется. Что касается протезирования больных частичным съемным про- тезом, то эта опасность при наличии кламмерной фиксации исключается полностью. Следующей особенностью повторного протезирования является фор- ма базиса старого протеза, его толщина и т.д. Изменение словообразова- ния возможно и в результате нарушения артикуляционных пунктов, об- условленного постепенным уплощением небного свода, а также измене- нием положения зубов. При выяснении причин нарушения речи положительный результат мо- жет дать разговорная проба. Больному предлагают сказать слова, содер- жащие много звуков "с" или "ш" (сосняк, шалаш, шорох и т.д.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного немного выше шеек зубов. Во время произношения звуков "л", "д", "т" язык упирается в небные поверхности передних зубов (дот, тот, лодка). Если при произношении звука "с" возникают трудности, необходимо произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем снятия излишков пластмассы для уменьшения толщины базиса. Нарушение речи может быть врожденным. Такое нарушение устранить очень трудно. Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты и сужении зубных дуг. В подобных случаях необходимо увеличить меж- альвеолярную высоту. Лучше всего поставить тонкие зубы, а с небной стороны убрать как можно больше воска. Иногда при значительных нару- шениях необходимо увеличить место для языка путем выдвижения перед- них зубов. При нарушении произношения звуков "д", "т" передние зубы надо сдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тон- кие зубы. Если эти мероприятия не увеличили пространства для языка и не дали положительного результат, то в этом случае может помочь замена пластмассового базиса на металлический. Таким образом, при повторном протезировании больных необходимо тщательно изучить атрофию альвеолярной части, сужение альвеолярной дуги, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов на старых протезах. Все это должно быть учтено при повторном протезировании, особенно у лиц, которым по роду профессиональной деятельности при- ходится много говорить.
ОРТОДОНТИЯ Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, за- нимающейся изучением этиологии, методов лечения и профилактики ано- малий зубочелюстной системы. Объектом ортодонтических вмешательств прежде всего является зу- бочелюстная системы детей и подростков. Поэтому ортодонтию включают в комплекс плановой санации полости рта школьников. Однако, влияние ортодонтического лечения зубочелюстной системы у детей выходит за пределы полости рта и даже лицевого скелета. Ликвидация тяжелых аномалий и связанных с ними функциональных нарушений благоприятно сказывается на развитии всего организма ре- бенка. Поэтому ортодонтическое лечение не достаточно рассматривать лишь в ключе санации полости рта, а следует оценивать в плане общих оздоровительных мероприятий всего населения. Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возра- сте, сохраняются и у взрослых. Болезни пародонта и частичной потери зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являю- щиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний па- родонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, созда- ют необходимость ортодонтического лечения взрослых. Успехи в изучении этиологии, патогенеза, методов лечения и профи- лактики аномалий зубочелюстной системы, экспериментальные исследо- вания и сложившиеся теоретические принципы приводят к тому, что орто- донтия в настоящее время из раздела ортопедической стоматологии пре- вращается в самостоятельную науку. Определение аномалии. Каждый орган человека, в том числе и органы полости рта, имеют более или менее определенную форму, которую принимают за норму. Одни органы довольно стойко сохраняют эту форму, другие имеют большое количество отклонений от нее, называемых анатомическими вариантами, или переходными (пограничными) формами. Отклонение от структуры (формы) и функции, присущей данному биологическому виду (органу), возникшее вследствие нарушения разви- тия организма, принято называть аномалиями. У одних лиц диагностика аномалий не представляет трудности, у дру- гих - это весьма сложная задача. Так, например, за норму принято считать 28 или 32 зуба. Увеличение количества зубов до 33 или уменьшение их числа до 27 бесспорно считается аномалией. Труднее определить норму и аномалию для величины коронок зубов. В этом случае приходится прибе- гать к методам вариационной статистики. Следует заметить, что различия между аномалией и вариацией фор- мы и строения органов нерезки и условны. Можно встретить, например, пациента, у которого ширина передних зубов будет резко отклоняться от вычисленной границы нормы. Однако для данного субъекта, имеющего развитые челюсти и большое лицо, такой размер коронок не будет нару- шать ни внешнего вида, ни устойчивости зубных рядов, ни их правильного строения. Таким образом, то, что для одного человека могло быть анома- лией, для другого может быть нормой. В отдельных случаях определить норму невозможно даже с помощью методов вариационной статистики. Примером решения задачи подобной трудности является определение нормы и аномалии для верхнего третье- го моляра. Его форма, количество жевательных бугорков и корней насто- лько вариабельны, что вывести норму для него не представляется воз- можным. В норме жевательный аппарат имеет определенную индивидуальную морфологическую структуру, обеспечивающую нормальную функцию и эстетический оптимум. За такую норму принимают жевательный аппарат, построенный по типу ортогнатического прикуса. Прямой, опистогнатиче- ский прикусы, ортогнатический прикус с протрузией передних зубов яв- ляются пограничными вариантами нормы. Перекрытие нижних зубов
верхними одноименными на треть длины их коронок следует считать нор- мой, а более глубокое перекрытие, но с сохранением режуще-бугоркового контакта, пограничной или переходной формой. Всегда ли аномалия, являясь нарушением формы органа, сопровож- дается изменениями функции? На этот вопрос следует ответить отрица- тельно. Степень морфологических изменений при аномалиях зубочелюст- ной системы редко соответствует степени нарушения функции. Чаще все- го между этими характеристиками органа имеется несоответствие, поско- льку в зубочелюстной системе имеет место компенсация утраченной функции. Поэтому в одних случаях при незначительных отклонениях фор- мы нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава могут отсутствовать. В других - даже небольшие отклонения в по- ложении отдельных зубов будут вызывать серьезные нарушения движения нижней челюсти и функции височно-нижнечелюстного сустава. Практичес- кую значимость аномалий данного органа нельзя рассматривать в отрыве от других органов и систем, с которыми они связаны или в состав которых они входят. Мы неоднократно наблюдали молодых людей, у которых на одной стороне нижней челюсти имелось четыре моляра. Несмотря на наличие абсолютного признака аномалии (увеличение числа зубов), форма зубной дуги, окклюзионные соотношения их были правильными. Соответственно не была нарушена функция. Правильная форма зубных дуг при наличии сверхкомплектного зуба обеспечивалась относительно большим размером тела нижней челюсти. В других случаях появление сверкомплектных зубов влечет за собой прорезывание нормальных зубов в стороне от дуги, что порождает эстетические недостатки и нарушает окклюзионные взаимо- отношения. Таким образом, морфологические, функциональные и эсте- тические нарушения зависят не только от того, как выражена аномалия данного органа, а и от того, как выражены признаки других органов или системы, находящихся в тесной связи с этим органом. Вместе с этим возникает еще один вопрос: при всех ли аномалиях необходимо производить ортодонтическое лечение? Из приведенного вы- ше рассуждения следует, что вопрос о лечении аномалии решается в каж- дом отдельном случае конкретно. Оно проводится тогда, когда отклоне- ния от нормы (аномалии количества зубов, особое положение их, анома- лии формы зубных дуг и их смыкания) вызывают заметное изменение внешнего вида больного, нарушают функцию жевательного аппарата, дви- жения нижней челюсти, деятельность мышц, сустава, глотания и функцию речи. Необходимо различать понятие "деформация зубных рядов" от тер- мина "аномалии". Аномалия определяется нарушениями, которые возник- ли при формировании зубочелюстной системы. Деформациями следует
называть только те нарушения формы зубных рядов, которые возникли как следствие патологии, но после формирования зубочелюстной системы. В отличие от аномалии они лишены генетической обусловленности.
Методы обследования,
Опрос больного (анамнез). Исследование ортодонтического больного обычно начинается с опроса, который следует после заполнения паспорт- ной части истории болезни. У матери ребенка выясняется ее состояние во время беременности, как протекали роды, сколько их было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, с каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до какого времени. Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение. Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить. Собираются данные о бытовых условиях, особенностях питания, характере жевания (жует быстро, медленно, на одной, на обеих сторонах). Важно выяснить способ дыхания днем и ночью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюб- ленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т.п.). Уточняется, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имела ли место травма, какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на что жалуется (эстетические, функциональные нарушения). Во время опроса следует обращать внимание на способ глотания (при правильном глотании губы спокойно сложены, зубы сжаты и кончик язы- ка упирается в твердое небо за верхними резцами), положение языка и губ во время разговора, на чистоту произношения звуков речи. В тех случаях, когда выявляется затрудненное носовое дыхание, не- обходимо направлять пациентов к отоларингологу, при нарушении речи - к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников - к невро- патологу или психиатру, так как это может явиться симптомом общего невроза. У взрослого пациента, в отличие от ребенка, при выяснении анамнеза отпадают многие вопросы. Во время беседы врач устанавливает степень мотивации обращения за ортодонтическим лечением. Часть взрослых боль- ных прекращают лечение, не выдержав трудностей. В тех случаях, когда лечение не закончено, ухудшается состояние зубочелюстной системы, появляется несбалансированная окклюзия. Осмотр больного. При общем осмотре больного обращается внима- ние на телосложение, физическое развитие, форму рук, головы. Изучают-
ся особенности конфигурации лица: выраженность носогубных и подбо- родочных складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, выстояние альвеолярной части, губ и подбородка, укорочение нижней части лица, асимметрии лица. Путем пальпации определяется мышечный тонус губ и толщина слоя мягких тканей. Походка больного и его манера держаться, осанка также должны быть учтены врачом. После общего осмотра исследуют полость рта пациента: слизистую оболочку, положение и степень развития уздечек верхней и нижней губы, языка, форму и величину языка, размах его движений, глубину свода твердого неба, развитие альвеолярных частей, челюстей и апикального базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробному изуче- нию подлежит форма, величина и количество зубов, их состояние и рас- положение в зубных рядах, форма зубных дуг, соотношение челюстей и зубных рядов, вид прикуса. После этого заполняют зубную формулу. Не- обходимо проверить смыкание зубов и функцию височно-нижнечелюст- ных суставов (путем аускультации и пальпации) при различных движениях нижней челюсти. Полезно обратить внимание на характер движения ниж- ней челюсти (прямо, волнообразно, ступенчато, со смещением в сторону) при открывании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее вперед, назад или в сторону. Представляет интерес вид прикуса близких родственников, так как возможно наследование аномалии. Данные анамнеза, клинического осмо- тра и специальных исследований заносятся в соответствующие графы ам- булаторной карты, предназначенной для ортодонтических пациентов.
Специальные методы исследования К специальным методам исследования относятся антропометрические, графические, рентгенологические, кефалометрические и методы, опре- деляющие функциональное состояние зубочелюстной системы. Антро- пометрические исследования проводят в полости рта на моделях челю- стей.
Изучение диагностических моделей челюстей Диагностические модели челюстей отливают из высокопрочного гип- са. Основание моделей оформляется при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезаются в зуботехнической лаборатории так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а снование было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечается номер истории болезни, фамилия, имя, отчество больного, а также дата снятия оттиска. Такие модели одновременно являются диагностическими и контрольными.
Рис. 173. Плоскости (1,2,3) для изучения моделей челюстей.
Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей определяют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответ- ственно трем плоскостям (рис.173): 1) сагиттальной плоскости, идущей по середине небного шва. Отдельные зубы или группы зубов могут быть расположены слишком близко к этой плоскости или отдалены от нее. По отношению сагиттальной плоскости устанавливают трансверзальные отклонения, в частности одностороннее сужение зубных дут; 2) окклю- зионной плоскости, которая перпендикулярна сагиттальной плоскости и касается мезиально-щечных бугорков первых моляров и щечных бугорков вторых премоляров. Эта воображаемая плоскость служит для определения вертикальных отклонений; 3) туберальной плоскости перпендикулярной двум упомянутым выше плоскостям и проходящей позади наиболее выраженного альвеолярного бугра верхней челюсти. С ее помощью устанавливают сдвиги зубов или их групп в сагиттальном направлении. Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других приборов (рис. 174). В основе трансверзальных измерений лежит предпосылка, что сумма ширины 4 резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. Со- ответственно этому антропометрическому принципу построен индекс По- на. Автор, изучая нормальные зубные дуги, установил наличие пропорцио- нальности между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров и суммой поперечных размеров верхних четырех резцов.
{-{а основе этой закономерности он вычислил индексы: премолярный - 72 - 82 (в среднем 80) и молярный - 60 - 65 (в среднем 64).
Рис. 174. Измерительные приборы - циркули: а - циркуль с миллиметровой линейкой; б - трехмерный циркуль (Коркгауз).
Для установления ширины между премолярами и молярами пользу- ются следующими вычислениями: сумма поперечных размеров 4 резцов • 100 / 80 = расстояние между премолярами; сумма поперечных размеров 4 резцов • ] 00 / 64 = расстояние между молярами. Измерительными точками по Пону на верхней челюсти являются се- редина продольных фиссур первых премоляров и передняя точка пере- крещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров. На ниж- ней челюсти - точка между премолярами и срединная точка на вестибу- лярной поверхности первого моляра (рис. 175). Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между премолярами и молярами при различной ширине четырех верхних резцов (табл.6). Для нижней челюсти сумма поперечных размеров четырех рез- цов и соответствующее расстояние между премолярами и молярами бе- рут из таблицы верхней челюсти.
Рис. 175. Измерительные точки по Пону для верхней и нижней челюстей.
Таблица 6 Таблица индексов Пона
В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или от- сутствуют) размеры ширины зубной дуги можно определить по сумме по-
перечных размеров нижних резцов (отношение ширины 4 верхних резцов к нижним как 1:0,74 по Тонну или как 4:3 по Екелю). Измерения, проводимые по методу Пона, информативны при суже- нии зубных дуг. Однако данные, полученные при определении их ширины являются лишь ориентировочными, а не абсолютными показателями ано- малии. Поэтому индекс необходимо индивидуализировать в зависимости от половых, расовых особенностей и клинической картины (внешнего ви- да, соотношения зубных дуг обеих челюстей).
Рис. 176. Измерение длины переднего отрезка верхней зубной дуги по Коркгаузу.
Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги. Эти цифры, уменьшенные на 2 - 3 мм соответственно толщине верх- них резцов, могут быть использованы для установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом прикусе. Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, связанных с недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, с вестибулярным отклонением или небным наклоном передних зубов.
Таблица 7 Таблица измерений по Коркгаузу
Сумма ширины 4 резцов верхней челюсти, мм Длина переднего отрезка верхней зубной дуги, мм
Сагиттальные отклонения в области боковых зубов устанавливают исходя из симметричного расположения их по отношению к туберальной плоскости. Проводят линии, параллельные этой плоскости, через измери- тельные точки по Пону в области первых премоляров и первых моляров и определяют положение одноименных боковых зубов правой и левой сто- роны в сагиттальном направлении. Вертикальные отклонения определяют по отношению к окклюзионной плоскости. Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы эта во- ображаемая плоскость была горизонтальной. Таким образом, можно уста- новить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости. На моделях верхней челюсти измеряют небный свод в сагиттальном и трансверзальном направлении. По Коркгаузу высота неба определяется трехмерным циркулем от прямой линии, соединяющей середины фиссур первых моляров к небному шву, перпендикулярно окклюзионной плоско-
сТ и. Высоту неба определяют по отношению к длине или ширине зубной дуги по следующим формулам: Высота неба х 100 / длина зубной дуги = индекс высоты неба Высота неба х 100 / ширина зубной дуги = индекс высоты неба Кривую неба можно изобразить графически (при помощи специаль- ных приборов или путем фотографирования моделей), а также изучить на телерентгенограмме его глубину по отношению к окклюзионной плоско- сти. На моделях определяют также длину и ширину апикального базиса (базальной дуги). При измерении его ширины на модели верхней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубления, имеющиеся на уровне верху- шек корней клыков и первых премоляров с обеих сторон, на моделях ниж- ней челюсти измерения проводят между этими зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С большой точность ширину апикального базиса можно установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит за клыками по медиальной поверхности первых премоляров). Длину апикаль- ного базиса измеряют по средней линии челюстей от точек, расположен- ных между центральными резцами до точки пересечения средней линии с перпендикулярами, проводимыми от дистального края первых моляров. Изучают длину апикального базиса также на продольно разрезанной мо- дели (разрез проходит по средней линии между центральными резцами и слепыми ямками). Определение величины апикального базиса имеет зна- чение для диагностики многих форм аномалий и выбора рационального метода лечения. После изучения отдельных моделей челюстей последние составляют в положении центральной окклюзии и на них определяют сагиттальные, трансверзальные и вертикальные отклонения, соответственно трем упо- мянутым ранее плоскостям. Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних зу- бов (величина расхождения между верхним и нижним зубным рядом в переднем участке) и боковых, в частности, первых моляров обеих челю- стей (нейтральный, дистальный, мезиальный прикус). Трансверзальные отклонения в боковых участках определяют, исходя из трансверзального соотношения зубных рядов верхней и нижней челю- стей. При этом может быть правильное соотношение, когда щечные бу- горки верхних зубов перекрывают нижние боковые зубы, и обратное, ко- гда щечные бугорки верхних зубов ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов (вестибулоокклюзия). При чрезмерно ши- рокой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зу- бы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон (лингвоокклюзия). Трансверзальные отклонения в переднем Участке определяют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней или нижней челюсти. Вертикальные отклонения в этом отделе устанавливают по глубине резцового перекрытия (глубокое резцовое перекрытие, глубокий откры- тый прикус); в боковых участках - исходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости (боковой открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение). Описанные выше измерения проводят как на диагностических моде- лях челюстей, полученных до лечения, так и на последующих контрольных моделях, изготовленных в процессе лечения, после него и в периоде наблюдения за отдаленными результатами.
Рентгенологическое исследование > зубов, челюстей и височно-нижнечелюстных суставов На рентгенографию направляют пациентов, чтобы выяснить форму, направление и расположение корней опорных и подлежащих переме- щению зубов для уточнения состояния тканей пародонта, степени рас- сасывания корней молочных зубов, наличия и расположения зачатков по- стоянных зубов, а также для выяснения адентии, ретинированных или сверхкомплектных зубов. При сужении верхней челюсти или ее зубной дуги (если намечается расширение), а также при лечении диастемы проводят рентгенографию сагиттального небного шва, чтобы определить его структуру (ширину и плотность). Рентгенография нижней челюсти (аксиальная проекция) пока- зана в тех случаях, когда необходимо получить четкое изображение spina mentalis (она определяет середину нижней челюсти) и установить ее рас- положение по отношению к зубному ряду при перекрестном прикусе. При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неодинаковым ростом и развитием правой и левой сторон или вследствие смещения нижней челюсти в сторону, получают прямую (фасную) рентгенограмму лицевого скелета. С целью изучения положения челюстей в лицевом скелете, а так- же установления формы и величины тела, угла нижней челюсти и подбо- родка изготовляют боковые (латеральные) рентгенограммы черепа. На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов направляют тех больных, у которых подозревают или отмечают артропатии или у кото- рых аномалия прикуса связана со смещением нижней челюсти в сагитталь- ном или трансверзальном направлении (при мезиальном, дистальном или перекрестном прикусе). Для изучения формы, структуры и взаимоотно- шения элементов сустава пользуются обзорной и послойной рентгено- графией (томографией). Височно-нижнечелюстные суставы можно иссле- довать, применив метод артрографии (рентгенография с предварительным введением контрастного вещества в суставную щель). Движения суставной головки изучают с помощью рентгенокинематографии.
Идентичные рентгеновские снимки целесообразно получать до и после ортодонтического лечения, иногда в процессе его, а также в отдаленные сроки.
Кефалометрические методы исследования Эти методы исследования позволяют выявить закономерности строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональность соотношения разных отделов головы и отношения их к определенным плоскостям. Целью исследований является выяснение связей аномалий зубочелюстной системы с лицом, головой. Эта связь изучается на гнатостатических моделях челюстей, на лице больного, на фотографиях и на телерегатенограммах.
Рис. 177. Ориентация зубных радов в гнатостатических и обычных моделях челюстей. В последующие годы методика Симона многократно модифицирова- лась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев). Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н.Жулевым методика изготовления гнатостати-
41S ческих моделей челюстей заключается в следующем. Оттиск с верхней челюсти получается с помощью гнатостата (рис. 177). Затем формируются цоколи гипсовых моделей челюстей (рис. 178). Гнатостатические модели создают стандартные идентичные условия, делая корректными сравнения антропометрических измерений одного и того же больного, полученные в разное время.
Рис. 178. Применение гнатостата (Е.Н.Жулев, В.Н.Трезубов) и устройства для формирования цоколя гнатостатических моделей челюстей (В.Н.Трезубов).
Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно про- водить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных аномалиях зубочелюстной системы и установить изменение высоты нижней части лица по отношению к другим после проведенного лечения. Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Изме- рения проводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице при- меняют измерители - угломеры. Косвенным способом угол нижней челю-
сти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти. Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не всегда можно установить настоящую величину их, из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изучению кон- фигурации лица при аномалиях зубочелюстной системы. Измерения на фотографиях лица (фотограмметрия). Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые однако не получили широкого применения в ортодонтии. Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и по- сле него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении че- люстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица аномалии прикуса. Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губа- ми, в фас с открытыми губами, но сомкнутыми в центральной окклюзии зубами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендику- лярны полу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь - параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Практически не всегда можно придать голове описанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубины и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали. Чтобы изучить и сравнить фотографии необходима их идентичность. С этой целью применяют специальные приборы - фотостаты, которые да- ют возможность фотографировать больных при одном и том же расстоя- нии от объектива и при одинаковом положении головы (рис.179). Для более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную линию, линию Дрейфуса, профильную вертикаль Канторови- ча (рис.180). Три последние линии параллельны между собой и перекре- щиваются под прямым углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы про- вести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больного карандашом или наклеив бумажные кружочки. В норме верхняя губа касается линии Дрейфуса, нижняя - несколько отходит от нее, а подбо- родок находится между орбитальной и линией Дрейфуса. Подобное изучение можно провести непосредственно на лице боль- ного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых 14 3ак. 3690 4 1 7
Рис. 179. Фотостат Коркгауза. Кольцо передвигают вверх по шкале в зависимости от роста пациента. Отходящие от кольца отростки устанавливают на точках tragion и orbitale. Таким образом ориентируют голов}' к франкфуртской горизонтали.
Рис. 180. Анализ профиля лица соответственно франкфуртской горизонтали (1), орбитальной плоскости (2), носовой плоскости Дрейфуса (3), профильной вертикали Канторовича (4).
пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпен- дикулярно друг к другу, вторая - подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, что- бы один край основной пластинки совпадал с франкфуртской горизонта- лью, а другой - с плоскостью, проведенной через nasion или giabeila. Под- вижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оценивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда нет возможности изготовить фотографии. На фотографиях также изучают форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и выраженность губ, профиль рта (по линии от точки nasion к подбородку). Фотографии во многих случаях облегчают диагностику и составление плана лечения. Однако этот метод не дает представления о форме и строений лицевого скелета и расположении в нем челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких тканей. Поэтому дан- ные фотографий лица следует сопоставлять с данными анализа телерент- генограмм. Недостатком фотографий является пространственные искаже- ния, а также плоское изображение лица пациента, поэтому фотографии следует сопоставить с телерентгенограммами, дополнять использованием стереофотограмметрии или голографии. Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномачиями и анатомиче- скими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соот-
ношение их с лицевым скелетом изучают при помощи специального рент- генологического метода - телерентгенографии. Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к ми- нимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название те- лерентгенография - рентгенография на расстоянии. Различные авторы пользовались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4 - 5 м). В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стан- дартным. Кроме уменьшения фокусного расстояния было сокращено и время экспозиции до 0,1 - 0,2 секунды, чтобы уменьшить облучение иссле- дуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при теле- рентгенографии предложены различные цефалостаты - держатели головы (рис.181). Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необхо- димо: 1. Всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой. 2. Фиксировать голову в известном, постоянном положении (соот- ветственно плоскостям черепа) по отношению к направлению централь- ного пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую пленку в кас- сете устанавливают параллельно сагиттальной плоскости головы и пер- пендикулярно центральному лучу, который рекомендуют направлять к на- ружному слуховому проходу или в область моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна располагаться в строго горизонтальной плоскости. 3. Кассету плотно прижать к голове больного для уменьшения иска- жения на рентгенограммах. 4. Соблюдать стандартный режим проявления пленки. Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагит- тальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), чтобы на одной пленке получить четкие контуры костной структуры и мягких тканей. Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку. Для проведения метрического анализа на телерентгенограмме нано- сят антропометрические точки. При соединении этих точек образуются углы и области, подлежащие исследованию и измерению. В литературе описано много методов анализа телерентгенограммы и их модификаций (Даунза, Сэссуни, Коркгауза, Шварца, А.П.Колоткова, В.Н.Трезубова. Е.Н.Жулева и др.). Методикой, предложенной Шварцем, пользуются многие, считая ее удобной и доступной. По ней на телерент- генограмме проводят двоякие исследования. 1. Краниометрические - изучение строения черепа и положения в нем гнатического отдела, независимо от его вида. Цель этих измерений показать на профиле больного положение зубных рядов в черепе. 2. Гнатометрические - определение соотношений отдельных частей гнатического отдела лицевого скелета. Цель измерений состоит в допол- нении и уточнении клинического диагноза установленного при обследо- вании больного и на моделях его челюстей.
Рис. 181. Положение головы пациента в цефалостате Б.Н.Давыдова и В.Н.Трезубова.
При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного на русский язык, что затрудняет их анализ. Е.И.Гаврилов и В.Н.Трезубов предложили следующий принцип: расширенное название давать на русском языке, а для сокращенного названия пользоваться пер- выми буквами расшифровки (на русском языке) и латинскими буквами, обозначающие исходные точки. Например, угол выпуклости лицевого ске- лета сокращенно будет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линии отмеча- ются латинскими буквами, например, n-ss, плоскости обозначаются ла- тинской буквой Р (planum). Рядом с ней ставится строчная латинская бук- ва, например РЬ - плоскость основания черепа (Planum basale) (рис.182). Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не то- лько при наличии зубочелюстных аномалий, но и при правильном соотно-
А1(\
Рис.182. Разметка телерентгенограмм (по Е.И.Гаврилову и В.Н.Трезубову). Антропометрические точки: п — nasion (Кп — кожная точка); go — gonion; s — sellion; со — condylion; or — orbitale; me — mention; sn — subnasale; po — porion; sna, snp — передняя и задняя носовые ости сооответственно: spm — supramentale (Kspm — кожная). Цефалометрические плоскости: Pf — франкфуртская гори- зонтальная (по Иерингу); Рп — носовая (по Дрейфусу); РЬ — основания чере- па; Ps — небная; Рос — окклюзионная; Рпя — основания нижней челюсти; Рг — ветви нижней челюсти. Цефалометрические углы: 1 — угол выпуклости мяг- ких тканей лица (УВМТ); 2 -<1/Ps — верхний резцово-челюстной угол (ВРЧУ); 3 — межрезцовый угол (МРУ); 4 — <1/Ps — нижний резцово-челюстной угол (НРЧУ); 5 — угол нижней челюсти (УНЧ); 6 — <Pb/Ps; 7 — межчелюстной угол (МЧУ); 8 - <Рос/Рт.
Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотно- шения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей изготовляют телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки
дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при пере- крестном прикусе, латеральном смещении нижней челюсти и при неравно- мерном росте правой и левой половин лица. При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, це- лесообразно изготовлять телерентгенограммы по методу аксиальной про- екции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзаль- ном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также прово- дят с использованием антропометрических точек, линий и углов. Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представля- ет собой плоское изображение, в настоящее время многие авторы стре- мятся получить стереотелерентгенограммы для получения объемного изо- бражения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях). М.З.Миргазизов разработал методику анализа телерентгенограммы головы с помощью ПЭВМ, которая более чем в 5 - 6 раз сокращает время, затрачиваемое на ее расшифровку обычным способом. Врач-рентгенолог в соответствии с программой анализа наносит на телерентгенограмме выбранные измерительные точки и вводит их координаты в ПЭВМ. Затем в соответствии с программой анализа ПЭВМ проводит вычисления и выдает результаты обработки в виде таблицы, удобной для последующего осмысливания данных врачом. С помощью ПЭВМ обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных у лиц с зубочелюстными аномалиями, ПЭВМ дополнительно проводит дифференциальную диагностику отдельных разновидностей каждой фор- мы аномалии прикуса. По сравнению с традиционным (безмашинным) способом анализ ТРГ с помощью компьютера имеет ряд преимуществ: 1. Лечащий врач (ортодонт, ортопед, хирург) освобождается от вы- полнения измерительных функций, не требующих врачебной квалифика- ции. Эта работа выполняется соответствующей службой на базе ЭВМ. Врач же получает готовую информацию о строении лица, зубных рядов, зубов и их взаимоотношений у обследуемого больного. 2. Возникает возможность создания банка данных измерений ТРГ. 3. Большая скорость анализа телерентгенограмм создает более оп- тимальные условия диагностики зубочелюстных аномалий. Исследования функционального состояния зубочелюстной системы. Такие исследования проводят при помощи функциональных жевательных проб, мастикациографии, электромиографии, риноскопии, ринометрии, ринопневмометрии (изучение нарушения носового дыхания). Для исследования величины, формы и положения языка, а также его
49? функции во время разговора или глотания при различных аномалиях при- куса и установления их взаимосвязи пользуются телерентгенографией (покрывают спинку языка контрастным веществом), палатографией, глос- сографией, рентгенокинематографией. После комплексного исследования больного ставят диагноз и разрабатывают план ортодонтического лечения. Диагноз должен отражать как морфологические, так и функциональные нарушения. Вся информация о больном содержится в медицинской документации, которая ведется в определенном порядке в каждом стоматологическом учреждении. Формы учета и отчетности периодически пересматриваются Министерством здравоохранения России. Между тем на основе кодирования информации, содержащейся в со- ответствующей документации, появляется возможность создания автома- тизированной системы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Мирга- зизов). Такие системы должны иметь набор языковых, программных и ор- ганизационных средств, позволяющих: накопить основной информацион- ный массив на машинных носителях; вводить в компьютерную базу дан- ных сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изменять вну- треннюю структуру основной базы данных; достаточно просто осущест- влять поиск сведений о больных; обеспечить математико-статистическую обработку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа. Имеются некоторые особенности в сборе, хранении и обработке дан- ных, получаемых в результате инструментальных методов исследования (рентгенологических, функциональных, антропометрических). Результаты качественного анализа рентгенограмм, реограмм и других осциллограмм могут быть представлены в аналоговой форме (В.Н.Трезубов), как и анам- нестические данные или другие сведения описательного характера. Что касается количественных показателей, то целесообразно автоматизировать весь процесс исследования или анализ полученной информации, которая бывает представлена наиболее часто в виде определенного изображения. Например, при телерентгенологическом обследовании больного информа- ция представлена в виде изображения зубов, зубных рядов их соотношений, костей лицевого и мозгового черепа, контуров мягких тканей лица и головы на рентгеновской пленке. При реографическом исследовании пародонта, мышц, тканей протезного ложа - в виде соответствующей кривой на бумаге; при фотограмметрическом исследовании лица - в виде фотоснимка; при исследовании зубных рядов и челюстей вне полости рта - в виде моделей челюстей и т.д. М.З.Миргазизовым разработан общий подход к количественному анализу графической информации. Общая схема получения количествен- ных характеристик заключается в нанесении на изображение измеритель-
ных точек, измерении их координат, вычислении линейных, угловых и других параметров. Весь процесс анализа может быть автоматизирован, и в зависимости от охвата его этапов автор различает три уровня автомати- зированного анализа графической информации: первый - автоматизация вычислений; вторая - автоматизация измерений координат точек и вычис- лений; третий - автоматизация всех этапов анализа, за исключением на- несения измерительных точек. В этом подходе удачно решается проблема хранения информации, которая в виде координат измерительных точек содержится на машинных носителях информации (магнитная лента, маг- нитные диски, дискеты).
КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ Большое число и разнообразие форм аномалий порождает необхо- димость их систематики. В настоящее время известно множество класси- фикаций зубочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель, 1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Канторович, 1932;Ф.Андрезен, 1936; А.Я.Катц, 1939;Г.Коркгауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндский, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламкаров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986 и др.). Однако, часть из них уже не соответствует современным данным о структурных изменениях челюстно-лицевой области при аномалиях, дру- гие неполны, третьи сильно отличаются от принятой в нашей стране клас- сификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975). В свя- зи с этим при объединении сил ортопедов, ортодонтов и хирургов-сто- матологов Санкт-Петербургского медицинского института имени акаде- мика И.П.Павлова (В.Н.Трезубов, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Куд- рявцева) был синтезирован рабочий вариант классификации аномалий зу- бочелюстной системы. За его основу взята схема, предложенная экспер- тами ВОЗ. Кроме того, были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвелиса, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гаврилова, Свенсона. Классифика- ция эта включает в себя пять групп аномалий. Их перечисление и рас- шифровка приводится ниже.
I. Аномалии величины челюстей: • Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная); • Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная); • Асимметрия. II. Аномалии положения челюстей в черепе: • Прогнатия (верхняя, нижняя); • Ретрогнатия (верхняя, нижняя);
• Асимметрия; • Наклоны челюстей. III. Аномалии соотношения зубных дуг: • Дистальный прикус; • Мезиальный прикус; • Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, верти- кальное); • Глубокий прикус; • Открытый прикус (передний, боковой); • Перекрестный прикус (односторонний - двух типов; двусторонний - двух типов). IV. Аномалии формы и величины зубных дуг: а) аномалии формы: • Суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная, V- образная, О-образная, седловидная; асимметричная); • Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;
б) аномалии размеров: • Увеличенная дуга; • Уменьшенная дуга. V. Аномалии отдельных зубов: • Нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия); • Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы); • Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина); • Нарушения прорезывания зубов (ретенированные зубы, сохранившиеся молочные зубы); • Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспо- зиция; тортоаномалии; тесное положение).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1150 | Нарушение авторских прав |
Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблюдали вариабельность нормального и аномального прикуса и полагали, что для достижения при лечении эстетически удовлетворяющих результатов необходимо изучать модели пространственно ориентированные так, как ориентированы челюсти в черепе. Симон сконструировал аппарат - гнатостат, состоящий из лицевой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющей четыре перемещающихся стержня, устанавливаемых на ушных и нижнеглазничных точках. С помощью гнатостата Симон формировал цоколи моделей в соответствии сагиттальной, ухо-глазничной или франкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазничные и ушные точки) и орбитальной плоскостях, проходящей через нижнеглазничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскостям. Другими словами, гнатостатические модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов конкретного пациента и позволяют наглядно представить расположение челюстей в черепе (рис. 177).
