АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при по- вышенной стираемости для правильного планирования подготовки поло- сти рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы об- следования больных: I) подробное изучение анамнеза жизни и заболева- ния пациента; 2) рентгенография всех зубов; 3) электроодонтодиагности- ка всех зубов; 4) изучение диагностических моделей челюстей и 5) рент- генография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности жела- тельно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.

Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать:

1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.

Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают Улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профи- лактику заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов опре- деляются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субком- пенсированная, некомпенсированная), степенью стертости зубов, сопут-

ствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, час- тичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).

Лечение некомпенсированной генерализованной стираемостц. Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1) восстановление анатомической формы и величины зубов; 2) восстанов- ление окклюзионной поверхности зубных рядов; 3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица; 4) нормализация положения нижней челюсти.

После определения задач следует выбрать средства для их выполне- ния. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и съемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и тре- бования эстетики.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стирае- мостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключа- ется в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратеро- образные полости заполняют композиционными материалами. При повы- шенной стираемости II степени осуществляется протезирование искус- ственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными на- кладками.

Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок. Корневые каналы при повыщенной стирае- мости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание кана- лов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутри- ротового параллелометра. Каналы в количестве 3- 4 должны быть парал- лельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.

Восстановление окклюзионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Од- ним из них является запись движений нижней челюсти с помощью панто- графа и последующее моделирование несъемных протезов или окклюзи- онных накладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключа- ется в моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуа- льным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внутрирото- вой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклю- зионные валики по ширине соответствующих зубов и на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяют необходимую меж- альвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят

притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Модели- рование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на рерхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение.

\{а первом этапе по описанной выше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациенты пользуются в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе вре- менные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, отливают модели и обжимают их в термовакуумном аппарате слоем полистирола. В полости рта после снятия временных про- тезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и на- кладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полисти- роловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Окончатель- ную моделировку каркасов несъемных протезов и остальные этапы про- водят по общепринятой методике (И.И.Абдуллов).

Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней че- люсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоме- нтно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4- 6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижне- челюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохра- нение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.

Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных про- тезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение поло- жения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном

Рис. 122. Перестройка окклюзионных взаимоотношений в переднем отделе зубного ряда и протезирование при локализованной повышенной стираемости: а - локализованная повышенная стираемость (компенсированная форма); б - зубные ряды после пользования каппой; в - после протезирования.

сДвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечеб-

ном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезировани-

ем. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.

Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внеш- него вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, сте- пенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит про- филактический характер и заключается в создании трехпунктного контак- та на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости II степени появляется необходимость восстано- вления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеоляр- ной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки (рис.122). Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообраз- но применять кортикотомию (компактостеотомию). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.

При стирании зубов III степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей с последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по ме- тодике Эльбрехта и протезирование съемными протезами. У третьих па- циентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключа- ющаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.

Лечение больных с локализованной стираемостью осуществляется по принципам, описанным выше и зависит от формы стирания.

Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развившейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоля- ров может привести к повышенной стираемости передних зубов от сме- шанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поско- льку на повышенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышен- ной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в резу- льтате потери зубов.

Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, оПределяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несъемные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезиро- вание предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличение меж- альвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы.

При концевых дефектах показано применение различных конструк- ций съемных протезов. Увеличение межальвеолярной высоты произво- дится на несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных ок- клюзионными накладками на стертые зубы.

КЛИНОВИДНЫЕ ДЕФЕКТЫ ЗУБОВ

Под этой патологией понимают поражение твердых тканей зубов со своеобразной для нее клинико-морфологической картиной в виде образо- вания полостей клиновидной формы. О происхождении клиновидных де- фектов зубов имеется большое количество теорий. Наиболее распростра- ненными являются механическая и химическая теории. Согласно первой, клиновидные дефекты возникают в результате стирания тканей зубов во время чистки их щеткой и зубным порошком или других механических воздействий. По этой теории клиновидные дефекты зубов следует считать разновидностью повышенной стираемости зубных тканей. Сторонники второй теории видят основную причину данной патологии в растворении тканей зубов органическими кислотами, которые образуются вследствие брожения остатков пищи у шеек зубов. Они допускают и растворяющее действие кислот и щелочей, вводимых с пищей.

Однако ни механическая, ни химическая теория не может дать объяс- нение таким факторам, как: 1) образование дефектов у лиц, не пользую- щихся зубными щетками и порошками; 2) довольно частое отсутствие де- фектов у лиц, соблюдающих гигиену полости рта; 3) наличие клиновидных Дефектов на зубах некоторых животных; 4) более частое поражение вес- тибулярной поверхности зубов по сравнению с оральной; 5) сравнительно редкое поражение кариесом зубов, имеющих клиновидные дефекты и т.д. Некоторые исследователи высказывают мнение, что клиновидные Дефекты являются результатом нервно-дистрофических расстройств али- ментарного происхождения или изменений, возникающих при эндокрин- ных нарушениях, заболеваниях центральной нервной системы, желудоч- но-кишечного тракта. Другие исследователи видят причину данной пато- логии во врожденной слабости цемента шейки зуба или в изменении ор- ганической субстанции зубов, в результате чего ослабляется связь с не-

органическими веществами, которые и вымываются под воздействием механических причин.

Клиническая картина, сопровождающая клиновидные дефекты зубов, характеризуется такими симптомами, как чувство оскомины после приема кислых фруктов, овощей, напитков; боль при механических или чувство ломоты в зубах при температурных воздействиях; нарушение эстетики вследствие образования дефектов и их пигментации; нарушения гигиены полости рта в результате задержки остатков пищи. Сочетание всех этих признаков у одного пациента даже при генерализованных поражениях встречается довольно редко. Лица молодого возраста чаще жалуются на нарушение эстетического вида, а пожилые - на боль от температурных (реже от химических) воздействий. Клиновидные дефекты часто сопровож- даются системными заболеваниями пародонта.

Одним из характерных признаков клиновидных дефектов является отсутствие такого осложнения, как воспаление пульпы. Даже при глубоких полостях, приводящих к перелому коронки зуба, явления пульпита отсут- ствуют. Видимо, в результате отложения заместительного дентина обра- зуется своеобразный барьер, защищающий пульпу от внешних раздражи- телей.

Учитывая локализацию дефектов на поверхности зубов, их глубину и форму, направление развития процесса, отношение их к десне, а также симптоматику заболевания, А.С.Бурлуцкий выделил следующие три фор- мы патологии (рис.123).

а б в

Рис. 123. Три формы клиновидных дефектов (А.С.Бурлуцкий): а - корневая; б - корешковая; в - пришеечная.

Первая форма - пришеечные дефекты. Они локализуются на эмале- во-цементной границе зубов, имеют примерно одинаковую величину сте- нок, сходящихся под острым углом, редко приближающимся к прямому. Распространение дефектов идет больше вглубь, т.е. в сторону пульпы зу- ба, чем в сторону режущего края или десны. Стенки их представлены эмалью, дентином и цементом. Эти дефекты сохраняют постоянство сво- ей формы. Для них также характерно относительно медленное развитие. Десна, как правило, со слабо выраженными признаками воспаления, даже

рИ значительной глубине дефекта, располагается на уровне его края. Иногда на премолярах и молярах верхней челюсти наблюдается более выраженная атрофия десны, и тогда между ней и краем дефекта образуется обнаженный участок цемента зуба. Эта форма клиновидных дефектов чаще присуща первым и вторым премолярам верхней и первым молярам нижней челюстей, реже встречается на солярах верхней челюсти. На молярах дефекты этой формы локализуются на месте перехода контактной медиаль- ной поверхности зуба в вестибулярную.

Вторая форма - коронковые дефекты. Для них характерно распро- странение полости не столько вглубь зуба, сколько по вестибулярной поверхности. В подобных дефектах придесневая стенка образует с про- дольной осью зуба почти прямой угол, в то время как противоположная имеет пологое направление. Атрофия десны, как правило, отсутствует; часто между ней и краем дефекта сохраняется участок непораженной эмали шириной от 0,5 до 1,5-2,0 мм. Развитие этой формы может происходить довольно быстро, и в течение 2- 4 лет поражение может захватить большие участки вестибулярной поверхности коронок зубов, часто изменяя при этом свои очертания. В начальных стадиях своего развития коронковые дефекты имеют вид небольшого углубления, ссадины в пришеечной трети вестибулярной поверхности. Чаще они локализуются на первых и вторых резцах верхней, премолярах нижней челюстей, реже на клыках верхней челюсти. На центральных и боковых резцах и клыках верхней челюсти дефекты чаще распространяются вдоль медиального края вестибулярной поверхности коронки, чем вдоль дистального, иногда доходя почти до режущего края. Чаще других дефекты этой формы сочетаются с вертикаль- ной повышенной стираемостью зубов.

Третья форма - корневые дефекты. Как и пришеечные, эти дефекты локализуются на эмалево-цементной границе с тенденцией распростра- нения по поверхности корня зуба. Образующие их стенки, как бы поменя- лись своими местами со второй формой, а именно десневая стенка имеет пологое направление, большую длину, а противоположная располагается почти строго отвесно. Большой глубины дефекты этой формы, как и пре- дыдущие, достигают редко. Атрофия десны при дефектах этого типа на- ходится в прямой зависимости от времени заболевания. При далеко за- шедшем процессе десна может исчезнуть до средины корня зуба с вести- булярной стороны, но всегда сохраняется с язычной (небной) поверхно- сти. Вследствие этого корневые дефекты нередко принимают форму рав- нобедренного треугольника с вершиной, обращенной к верхушке корня. Распространение полости идет в глубину и в сторону корня, захватывая Цемент. Таким образом, стенки полости представлены тремя тканями (эмаль, дентин, цемент), имеющими различные физические характерис- тики. Излюбленной локализацией дефектов этой формы являются клыки

верхней инижней челюстей, реже первые премоляры нижней челюсти ц вторые моляры верхней челюсти. Больные чаще жалуются на боль от раз- личных механических воздействий.

Стенки, образующие клиновидные дефекты, обычно плотные, блестя- щие, как бы отполированные. Это характерно для всех форм клиновидных дефектов. Иногда на поверхности стенок коронковых дефектов (вторая форма) удается в свою очередь обнаружит терассы мелких клиновидных дефектов, глубина которых возрастает по направлению к пульпе зуба.

По распространенности процесса в зубном ряду верхней челюсти или нижней челюсти можно выделить следующие группы больных. Первая - лица, у которых имеются единичные поражения зубов (1-2 зуба). Вторую группу составляют пациенты, у которых отмечается поражение многих зубов. В третью группу входят больные, у которых клиновидные дефекты различной глубины обнаруживаются на всех зубах.

Встречаются больные, у которых клиновидные дефекты имеют одну какую-либо из трех описанных форм. Довольно часто наблюдается соче- тание различных форм патологического процесса даже у одного пациента и даже на одном зубе. Особый интерес представляют больные, у которых отмечается генерализованное поражение одной формой всех зубов одной или обеих челюстей. Распространенность клиновидных дефектов имеет возрастную характеристику: в молодом возрасте они встречаются реже, в пожилом чаще.

При протезировании клиновидных дефектов необходимо учитывать возраст больного, форму дефекта, локализацию его (передние или боко- вые зубы), а также особенности лица пациентов (обнажение дефектов при улыбке или разговоре). При замещении пришеечных дефектов, рас- положенных на передних или боковых зубах, но видимых при улыбке, лучше использовать композиционные материалы (эвикрол, консайз, гели- озит, стомадент, комподент, карисма), а на боковых зубах, кроме того - вкладки из золотого или серебряно-палладиевого сплавов.

Применять фарфоровые вкладки, несмотря на все их преимущества, при этой форме клиновидных дефектов для передних зубов нерационально, так как пришлось бы неоправданно расширять полость. Наиболее целе- сообразно применять вкладки из фарфора при протезировании коронковых дефектов, особенно при расположении их на передних зубах. Исключение составляют первые и вторые резцы нижней челюсти, даже если они видны при улыбке, так как, имея узко клиническую коронку, не позволяют сформировать полноценную полость для фарфоровой вкладки. Здесь уместно применять композиционные материалы, избегая большого препарирования зубных тканей вследствие опасности вскрытия полости зуба или перелома его.

На боковых зубах верхней и нижней челюстей можно применять

олавы из благородных металлов или композитные материалы, учитывая глубину распространения дефекта. При протезировании корневых дефек- те важно учитывать степень атрофии десны. На начальных этапах разви- тля патологического процесса для передних зубов лучше применять ком- позитные материалы или вкладки из золотого сплава, а для боковых - композитные материалы или вкладки из золотого или серебряно-палла- диевого сплавов. При больших дефектах, когда атрофия десны значитель- на? показаны фарфоровые вкладки, но при этом необходимо учитывать ширину корня, т.е. возможность формирования полноценной полости под вкладку. В данном случае это важно, так как фарфор является индиффе- рентным материалом, и показания к его применению в подобных случаях следует расширять. При глубокой атрофии лунок боковых зубов и боль- шой площади поражения корней клиновидными дефектами предпочтение следует отдать искусственным коронкам.

Оперативная техника при протезировании клиновидных дефектов определяется не только их формой, но и видом пломбировочного матери- ала, его свойствами. Трудности оперативной техники зависят от формы дефекта, мало способствующей удержанию пломб или вкладок, а также от требования щадящей терапии - меньше иссекать и без того пораженные ткани. Топографические особенности различных форм клиновидных де- фектов могут потребовать различных вариантов формирования контуров полости. Важным условием является создание ретенционной формы по- лости, которая обеспечивается надлежащей глубиной и соответствующим наклоном ее стенок. Для вкладок глубина полости должна быть не менее 1,0 - 1,5 мм. Десневой край полости следует располагать параллельно краю десны, боковые (вертикальные) - параллельно контактным поверхностям зуба. Для улучшения фиксации вкладок из металла, а также беспрепят- ственного выведения оттисков для фарфоровых вкладок десневая стенка должна иметь небольшой наклон внутрь и в сторону десны. Такое нап- равление десневой стенки показано лишь для второй и третьей формы клиновидных дефектов. Дно полости следует формировать плоским. При подготовке полости большой глубины (1,5 мм и более), особенно у паци- ентов молодого возраста, дно надлежит сделать слегка выпуклым для предупреждения повреждения пульпы. Здесь важно учитывать зоны без- опасности коронок.

При формировании полости под фарфоровую вкладку необходимо Учитывать такое свойство этого материала, как хрупкость. Поэтому полость не следует формировать ящикообразной, с резко очерченной углами. Последние должны быть округлены, что достигается легким прикосно- Вением медленного вращающегося круглого алмазного бора в прямом на- конечнике. По этой же причине нецелесообразно в полости для фарфоро- в°й вкладки создавать скос (фальц). Нет необходимости в скосе и в поло-

сти V класса для металлических вкладок, так как последние не испытыва- ют прямого давления зубов-антагонистов. В полости для композитных материалов имеется возможность создать скос эмали лишь при клиновид- ных дефектах второй формы (коронковые дефекты). Кроме усиления ре- тенции, скос позволяет предусмотреть постепенные утолщения композит- ного материала, что дает возможность осуществить более плавный цве- товой переход одного оттенка в другой, так как резкий, под углом 90°, переход от эмали к пломбе композитного материала неприемлем.

После подготовки полости под металлическую вкладку приступают к ее моделировке из тугоплавкого (моделировочного) воска. Полость слег- ка увлажняют и, захватив концом пинцета или шпателя необходимое коли- чество размягченного воска, вводят его в сформированную полость. Пос- ле охлаждения воск аизлишки удаляют и при помощи двусторонней гла- дилки моделируют наружную поверхность вкладки, учитывая форму рядом стоящих и симметричных зубов. Убедившись, что восковая модель буду- щей металлической вкладки сформирована правильно, ее выводят из по- лости зуба. Для выведения используют проволоку длиной 2,0 - 2,5 см и толщиной 1 - 2 мм в зависимости от величины вкладки. После выведения восковой модели производят ее тщательный осмотр и передают в лабо- раторию.

Для изготовления вкладок из фарфора применяют двойной оттиск. Над пламенем спиртовки слегка разогревают конец конусообразной или цилиндрической заготовки из термопластической массы длиной 2 - 3 см и шириной примерно 0,5 - 1,0 см. Разогретый конец вводят в полость и слег- ка прижимают пальцами. Важно получить отпечаток не только полости, но и вестибулярной поверхности зуба на 3 - 5 мм от ее края. После выведения оттиска полость заполняют силиконовой массой (сиэласт) и вновь вводят оттиск в полость зуба. Данный метод позволяет получить наиболее точный рельеф всех стенок полости.

Фиксация вкладок осуществляется после их проверки и окончатель- ной обработки. Материалом для фиксации фарфоровых вкладок могут быть композитные материалы. Металлические вкладки фиксируют цементом, причем порошок должен быть тонкого помола, так как крупнозернистый может не обеспечить точного прилегания вкладки к полости зуба.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Заболевания пародонта многочисленны, как и многочисленны причи- ны: вызывающие их. Вопросы этиологии освещаются в учебниах по тера- певтической стоматологии. Здесь же будут рассмотрены клиническая и патоморфологическая характеристики различных форм заболеваний па- родонта, определяющие ортопедическую тактику.

Все заболевания пародонта делят на разлитые (генерализованные) и очаговые. К разлитым относятся пародонтоз и генерализованные паро- донтиты. Очаговые (локальны) заболевания пародонта-это пародонтиты отдельных зубов и, так называемый, первичный травматический синдром, развивающийся при первичной травматической окклюзии.

Клинически выраженное генерализованное заболевание пародонта (пародонтит, пародонтоз) сопровождается резорбцией альвеолярного гребня, образованием патологического десневого кармана, гноетечением из него, гингивитом и функциональной перегрузкой пародонта зубов (травматический синдром).

Травматическая окклюзия при заболеваниях пародонта является од- ним из симптомов заболевания, возникает вторично, первична же дистро- фия пародонта зубов различной этиологии. По этой причине травматиче- ская окклюзия при поражении опорного аппарата зубов называется вто- ричным травматическим синдромом (И. Г. Лукомский, Б. К. Боянов). В осно- ве механизма развития вторичного травматического синдрома играют роль атрофия лунки, изменение сосудов, деструкции периодонта.

Как известно, с биомеханической точки зрения зуб рассматривается как рычаг первого рода с точкой опоры, расположенной в средней трети корня. Плечом нагрузки при жевании и глотании является внеальвеоляр- ная его часть. При нормальном соотношении коронки и корня последний получает нагрузку, не выходящую за пределы адекватной. По мере атро- фии альвеолы наружный рычаг увеличивается, а в связи с этим возраста- ет давление на оставшийся периодонт, вызывая его функциональную пе- регрузку.

Таким образом, изменение соотношения вне- и внутриальвеолярной части зуба является одним из патологических механизмов в развитии травматической окклюзии.

Это легко понять на следующем примере. Длина коронки и корня у верхнего резца относятся как ]:1,3. При атрофии зубной альвеолы на 1/3 ее высоты длина внеальвеолярной части зуба увеличивается, а внутриаль- веолярной, наоборот, уменьшается. В этом случае длина клинической ко- ронки относится к длине внутриальвеолярной части зуба как 1,7:1.

Удлинение внешнего рычага особенно опасно для пародонта при

10Зак. 3690 289

боковых усилиях. Это демонстративно представлено на схеме (рис. 124) При любом боковом усилии растягивается только часть волокон пародон- та (зоны б-б), другая часть (зоны а-а) оказывается сдавленной. При уве- личении внеальвеолярной части зуба сила натяжения (зона б-б) и сила сдавления (зона а-а) резко возрастает, далеко переходя за границу нормы Если учесть, что в патогенезе пародонтоза сосудистые изменения, как это доказано А.И.Евдокимовым, играют ведущую роль, то станет очевидным, что больной пародонт не может приспособиться к такому чрезвычайному и неадекватному раздражителю. Таким образом, боковые усилия при увеличении внеальвеолярной части зуба и снижения амортизирующих свойств сохранившегося периодонта становятся особенно опасными.

Рис. 124. Распределение напряжения в периодонте при боковом усилии: а-а - зоны сжатия; б-б - зоны натяжения.

Вертикальная нагрузка в отличие от боковой всегда более благопри-

ятна, так как вектор усилия действует в наиболее выгодном для зуба на- правлении, т.е. по оси корня. В этом случае давление воспринимается всей сосудистой системой и всеми косо расположенными волокнами периодонта. Однако, при атрофии лунки уменьшается объем периодонта, а следователь- но, понижаются функциональные свойства этой ткани, и без того ослаблен- ные в связи с изменением сосудистой сети. В сложившихся обстоятельствах обычная нагрузка превращается в свою противоположность и по мере раз- рушения пародонта становится травмирующим фактором.

Одновременно с уменьшением высоты лунки наблюдаются расшире- ние периодонтальной щели, образование патологических костных кар- манов. Все это ведет к нарушению статики зуба, вследствие чего появля- ется патологическая подвижность его. Увеличение амплитуды колубаний зуба в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях ухудшает и без того нарушенную жизнедеятельность тканей пародонта, усиливая явления дистрофии. Получается замкнутый круг: дистрофия пародонта порождает функциональную перегрузку, а последняя в свою очередь уси- ливает деструкцию пародонта.

Патологическая подвижность часто сопровождается перемещением зубов: они выдвигаются из лунки, перемещаются в оральном или вести- булярном направлениях. Типичное проявление перемещения при заболе- вании пародонта - веерообразное расхождение верхних передних зубов. Перемещение зубов ведет к потере межзубных контактов и, следовательно, к нарушению единства зубных рядов.

Нарушение единства зубных рядов обусловлено не только потерей

межзубных контактов, но также исчезновением межзубной связки (см. "Пародонт"), идущей от одного зуба к другому поверх межзубной пере- городки. С ее гибелью прекращается связь зуба с соседними. В результате описанных изменений зубы действуют изолированно, отчего функци- ональная перегрузка еще более усиливается.

Нарушение единства зубного ряда, увеличение внеальвеолярной час- ти зубов, патологическая подвижность их создают условия, при которых обычная жевательная функция и глотание из актов, стимулирующих об- менные процессы пародонта и необходимых для поддержки его нормаль- ной жизнедеятельности, превращаются в свою противоположность - в разрушающий фактор.

Травматическая окклюзия при системных заболеваниях пародонта выявляется не сразу, а постепенно. В начальных стадиях болезни паро- донт, приспосабливаясь к изменившимся условиям, справляется с функ- циональной нагрузкой и последняя до поры до времени не проявляет сво- его губительного действия. По мере развития дистрофии пародонта теря- ется устойчивость зубов и развивается типичная картина вторичного трав- матического синдрома. На определенном этапе функциональная перегрузка становится одним из ведущих факторов в патогенезе заболеваний паро- донта.

Время проявления травматического синдрома, его выраженность за- висят от формы заболевания, наличия дефектов зубных дуг, характера ок- клюзионных взаимоотношений. При пародонтозе травматические наслое- ния обнаруживаются позже, при пародонтите - ранее. В период обостре- ния процесса нарушения статики зубов наиболее выражены, а при его затихании подвижность зубов уменьшается. Функциональная перегрузка более выражена и наблюдается раньше при частичной потере зубов.

Генерализованное заболевание, поражающее пародонт всех зубов, не исключает неравномерности проявления атрофии лунки в разных участках зубных рядов, а следовательно, и различную степень выраженности фун- кциональной перегрузки. Обычно травматический синдром вначале проявляется на переднем участке, захватывая впоследствии весь зубной Ряд.

Влияние травматической окклюзии на течение заболевания особенно

наглядно видно на примере зубов, лишенных своих антагонистов и вы-

ключенных из функции. Они, как правило, более устойчивы по сравнению с зубами, находящимися в окклюзии, имеют более сохранившуюся лунку. У зубов, находящихся в окклюзии, атрофия альвеолярной части, патологи- ческая подвижность, костные карманы более выражены.

ЗАДАЧИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ортопедическое лечение при разлитых заболеваниях пародонта про- водится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональ- ной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни яв- ляется одним из главных патогенетических факторов, определяющих те- чение болезни. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, в которых дистрофия или воспаление развивается медленнее. Благодаря этому травматические мероприятия становятся более эффективными.

Чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облегчить пародонту выполнение его функции, необходимо: 1) вернуть зубной системе утра- ченное единство и превратить зубы из отдельно действующих элементов в неразрывное целое; 2) принять меры к правильному распределению же- вательного давления и разгрузить зубы с наиболее пораженным пародон- том за счет зубов, у которых он лучше сохранился; 3) предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки; 4) при частичной потере зубов, кроме того, необходимо протезирование.

Лечение проводят комплексно с применением общих и местных ле- чебных мероприятий. Местные лечебные мероприятия носят терапевти- ческий, хирургический и ортопедический характер. Ортопедическое ле- чение, таким образом, является частью этого комплекса и не исключает, а наоборот, предполагает другие виды мероприятий, особенно терапевти- ческие (кюретаж десневых карманов, физиотерапия и др.). Ортопедиче- ское лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут проведены необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление разрушенных зубов и корней, снятие воспа- лительных наслоений).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Как отмечалось (см. "Клиника и протезирование частичной потери зубов"), функциональная перегрузка пародонта возможна и при частичной потере зубов, перемещении их, аномалиях смыкания, неправильном протезировании съемными или несъемными протезами и т.д. Развиваю- щийся при этих поражениях зубочелюстной системы первичный травма- тический синдром, будучи иной этиологии, клинически имеет сходство

,oJ1bl ue с пародонтозом и меньше с пародонтитом. Из этого вытекает юность дифференциальной диагностики первичного и вторичного трав-

,аТических синдромов, поскольку ортопедическая тактика при них раз- лична. Для этого надо провести тщательное клиническое и параклини- ческое обследование зубочелюстной системы, чтобы исключить те из- менения, которые могут быть причиной первичной травматической ок- клюзии. При этом важно обратить внимание не только на потерю зубов к а к таковую, а и на количество сохранившихся пар зубов-антагонистов, деформацию окклюзионной поверхности, наличие аномалий. Необходимо изучить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов при различных движениях нижней челюсти, обращая особое внимание на возможные блокирующие пункты и преждевременные контакты зубов. Большую по- мощь в этом могут оказать диагностические модели челюстей.

Нужно установить область распространения поражения пародонта, так как для первичного травматического синдрома характерно вовлечение в процесс лишь несколько зубов. Не следует оставлять без внимания и состояние десны. Для первичной травматической окклюзии, как это дока- зал Е.Н.Жулев, не характерно появление глубоких патологических карма- нов с гноетечением, а если они появляются, то только на стороне движения зуба. Десневой край в этом месте гиперемирован, но участок гиперемии имеет вид полумесяца, никогда не бывает отечным, синюшным и не отстает от зубов. Патологическая подвижность зубов при первичной функци- ональной перегрузке также обнаруживается лишь в очаге поражения.

Наибольшую ценность для дифференциальной диагностики предста- вляют данные рентгенологического исследования. При первичном трав- матическом синдроме дистрофия пародонта определяется лишь в зоне функциональной перегрузки. При системных поражениях дистрофия носит разлитой характер, захватывая весь зубной ряд.

Следует однако заметить, что иногда дифференциальная диагности- ка первичного травматического синдрома от вторичного представляет большие трудности. Это имеет место при частичной потере зубов, если осталось мало пар зубов-антагонистов или, если подобные дефекты зуб- ных рядов возникли на фоне разлитого поражения пародонта (пародон- тоз, пародонтиты).

Ортопедическая помощь при заболевании пародонта зависит от фор- мы и степени поражения, вида прикуса, состояния пародонта сохранив- шихся и количества отсутствующих зубов, топографии дефектов, сниже- ния межальвеолярной высоты, состояния краевого пародонта и др. Не мо- жет быть единого решения задачи ортопедического лечения для всех больных. Многообразие клинической картины предполагает индивидуаль- ный подход к выбору метода ортопедической терапии. Только тщательный

учет клинических и рентгенологических данных позволяет составить ра-

циональный план лечения.

Ортопедическое лечение системных заболеваний пародонта склады, вается из нормальной окклюзии путем сошлифовывания режущих по- верхностей и бугорков зубов, ортодонтических мероприятий, шинирова- ния и протезирования дефектов зубных рядов.

МЕТОДИКА СОШЛИФОВАНИЯ ЗУБОВ

При генерализованном заболевании пародонта очень рано выявляют- ся нарушения окклюзии с образованием преждевременных контактов или блокады, чаще боковых, движений нижней челюсти. Выравнивание окклю- зионных поверхностей осуществляется путем сошлифовывания режущих краев и бугорков зубов.

Стачивание поверхности коронки зуба, находящейся в преждевре- менном контакте, направлено на изменение наклона скатов бугорков и укорочение коронковой части зуба для снижения нагрузки на пародонт. Эта операция эффективна в ранних стадиях заболевания. При появлении же патологической подвижности зубов лечебный эффект от сошлифо- вывания непродолжителен. Зуб снова может выдвигаться из альвеолы, попадая под влияние все возрастающей функциональной перегрузки.

Выравнивание окклюзионных поверхностей зубных рядов путем со- шлифовывания можно применять также для профилактики заболеваний пародонта у лиц с задержкой естественного стирания эмали и дентина. Нестершиеся бугорки, затрудняя боковые движения нижней челюсти, вызывают дополнительную функциональную перегрузку пародонта. Стачи- вание их делает движения нижней челюсти более плавными и улучшает клиническую картину заболевания. Сошлифовывание зубов можно приме- нять как специальное подготовительное мероприятие перед шинировани- ем, протезированием или лечением парафункций жевательных мышц.

Этот метод лечения необходимо применять с учетом индивидуальных особенностей жевательного аппарата больного. Предварительное клини- ческое обследование, изучение рентгенограмм зубов, диагностических моделей челюстей позволяет изучить состояние окклюзии, величину ко- ронок зубов, характер поражения пародонта. Это позволяет составить общий план комплексного лечения, включая и сошлифовывание зубов.

Для сошлифовывания твердых тканей используют набор алмазных и карборундовых фигурных головок. Операцию рекомендуется проводить бормашиной с водяным охлаждением при хорошем освещении опера- ционного поля. Рот больного должен находиться на уровне глаз врача.

Выравнивание окклюзии начинают с коррекции центрального соотно- шения челюстей. Перед этим проводят тренировку пациентов. Движения

ижней челюсти должны быть легкими и свободными для быстрого и точ- ного получения центральной окклюзии. Пациенты с развитой жевательной мускулатурой легко устанавливают нижнюю челюсть в нужном положении. Пункты нарушения окклюзии у них выявляются быстро. У пациентов с вялой мускулатурой необходимо терпеливо искать преждевременные ок-

«лкэзионные контакты и постоянно осуществлять контроль за характером смыкания зубных рядов.

После тренировки больного, разогревают пластинку воска до макси- мально пластичного состояния и накладывают на зубы. Появление отвер- стия в воске при смыкании зубов свидетельствует о существовании преж- девременного контакта. При появлении двух отверстий сошлифовыванию подлежит бугорок, расположенный более дистально. Применение воска при большой подвижности зубов не дает точных результатов. Более эф- фективно в этих случаях использование копировальной бумаги. Перед на- ложением ее зуб необходимо тщательно высушить теплым воздухом. Ок- рашенные места контакта окклюзионных поверхностей зубов-антагонис- тов соответствуют участкам нарушенной окклюзии.

Преждевременные контакты при центральной окклюзии могут быть выявлены на передних и боковых зубах. При стачивании передних зубов придерживаются следующих правил. Если при выдвижении нижней челюсти сохраняется преждевременный контакт между зубами, укоро- чению подлежат нижние резцы (рис. 125а). В этом случае после стачивания

Рис. 125. Сошлифовывание передних зубов при наличии преждевременного контакта в положении центральной окклюзии: а - нижние резцы стачиваются, если сохраняется преждевременный контакт при выдвижении нижней челюсти; б - стачивание небной поверхности верхних резцов, если преждевременныйй контакт исчезает при передней

окклюзии; в - стачивание режущего края при выдвижении зуба из лунки.

Потеря преждевременного контакта зубов при смещении нижней челюсти вперед является показанием для стачивания небной поверхности верхних резцов (рис.1256). Укорочение же нижних резцов может вновь привести к появлению преждевременного контакта. Сместившиеся же из лунок и удлинившиеся отдельные резцы полезно сразу укорачивать до получения равномерного контакта режущих краев большинства передних зубов (рис. 125в).

Окклюзионные нарушения жевательных зубов исправляются укороче- нием бугорков или углублением фиссур при изучении боковых движений

2QS

нижней челюсти. Фиссуры углубляются только в том случае, если на рабо- чей и балансирующей сторонах имеются бугорковые контакты зубов (рцс, 126,127). При отсутствии их на одной их сторон стачиванию подлежат вершины бугорков (рис. 126,127).

При анализе передней окклюзии преждевременные контакты устра- няются в зависимости от характера смыкания резцов в положении цент- ральной окклюзии. Точечный или линейный контакт резцов является пока- занием к укорочению лишь верхних зубов (рис.128). Стачивание нижних приведет к разобщению резцов и появлению нового преждевременного контакта. При плоскостном касании коронок передних зубов стачиванию подлежат оба антагониста (рис.1286). Если верхние резцы при централь- ной окклюзии своими режущими краями вступают в преждевременный Не менее ответственной операцией является исправление прежде- временных контактов, появляющихся при боковых движениях нижней че- люсти. При ортогнатическом прикусе сошлифовыванию подлежат лишь верхние щечные и нижние язычные бугорки (рис. 129). Одновременное же укорочение нижних щечных и верхних небных приводит к уменьшению

межальвеолярного расстояния.

Преждевременные контакты устраняют в первую очередь на балан- сирующей стороне из-за препятствия плотному контакту зубов рабочей стороны. Создание скользящей окклюзии на балансирующей стороне по- зволяет перейти к оценке и коррекции смыкания зубов на рабочей сто- роне (рис. 1296).

При боковой окклюзии шлифуют преимущественно внутренние скаты верхних щечных бугорков, направляющих боковые движения нижней че- люсти. При появлении болезненности или необходимости стачивания большого слоя эмали следует перейти к пришлифовыванию нижних зубов. Оптимальным считается такое сошлифовывание, после которого имеется контакт одновременно на рабочей и балансирующей сторонах разноимен- ными бугорками.

Рис. 126. Исправление окклюзионных нарушений при центральной окклюзии на боковых зубах. Углубление фиссуры для устранения преждевременного контакта на боковых зубах (а) проводится при условии сохранения бугорковых контактов на рабочей и балансирующей сторонах (б). Смыкание зубов после стачивания (в).

Рис. 127. Устранение преждевременных контактов при центральной окклюзии на боковых 3Убах путем стачивания бугорков: а - преждевременный контакт при центральной окклюзии; б - бугорковый контакт на балансирующей стороне; в - смыкание зубов после стачивания.

а б в г