АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

К ЗАМЕЩЕНИЮ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Мостовидные протезы чаще всего показаны при замещении малых и средних включенных дефектов и реже - концевых. Последние могут быть замещены мостовидными протезами только с односторонней опорой. На показаниях к протезированию этими конструкциями следует остановиться подробно.

Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций про- тезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной сте- пени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при од- носторонних мостовидных протезах имеет свои особенности, порожден- ные принципом одностороннего крепления протезов. Наибольший вред от подобных протезов для пародонта опорных зубов отмечается при заме- щении больших коренных зубов.

Исследования Х.А.Каламкарова показали, что функциональная пере- грузка зубов при односторонних мостовидных протезах, замещающих ко- ренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в сторону дефекта, отчего дистальный конец тела протеза при низких кли- нических коронках начинает опираться на слизистую оболочку, вызывая пролежни.

Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизис- тую оболочку альвеолярной части. Рентгенологически отмечают расшире- ние периодонтальной щели, атрофию костной лунки, главным образом той ее стороны, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.

Перечисленные изменения наиболее глубоки при наличии длинного плеча (тело протеза) и большой жевательной поверхности искусственного зуба. Они еще более выражены, если перегрузка возникает на фоне па- родонта или пародонтоза. В отдельных случаях опорные зубы остаются устойчивыми продолжительное время.

Таким образом, при замещении концевых дефектов использовать мостовидные протезы можно только в том случае, если имеются проти- вопоказания к протезированию съемными протезами. Их нельзя приме- нять при пародонтозе, пародонтите, низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Если в силу ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции мосто- видного протеза, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотно- шения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для опоры использовать два зуба. Применение мостовидных протезов с одно- сторонней опорой, когда тело его представлено блоком из двух искус- ственных зубов, следует признать ошибкой.

Мостовидные протезы противопоказаны при следующих клинических условиях: 1) больших дефектах, ограниченных зубами с различной функ- циональной ориентировкой; 2) дефектах, ограниченных дистально зубом с патологической подвижностью. Например, при опоре на j 3,7 патологи- ческая подвижность |_7, передаваемая через промежуточную часть на |_3, будет создавать для него грубую функциональную перегрузку; 3) дефектах, ограниченных зубами с низкими клиническими коронками.

ВЫБОР ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важной частью протезирования. Изучение отдаленных результатов протезирова- ния мостовидными протезами показало, что одной из распространенных ошибок является неправильная оценка зубов, предназначенных для опор. Это приводит к их функциональной перегрузке, а в дальнейшем к удалению. Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза можно только после тщательного клинического и параклинического обследования. Важное значение имеют изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотношений в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех Из них, которые планируют использовать в качестве опор. О состоянии Пародонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов,

соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба. Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, изменен- ные в цвете, с повышенной стираемостью и изменившие свое положение. Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на диагностических моделях челюстей. Этот способ никогда не следует за- бывать, он является ценным диагностическим методом.

Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мостовидного протеза, следует знать требования, предъявляемые к таким зубам. Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встреча- ются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть пригодны лишь те зубы, что граничат с дефектом.

Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждаю- щихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на две группы. Первую составляют пациенты с благоприятными клинически- ми условиями, близкими описанным ранее. Во вторую группу входят боль- ные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита.

В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использова- ны после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зу- бы с хроническим верхушечными очагами - периодонтитами могут слу- жить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех кор- невых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе све- дений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десне- выми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опо- ры, но только после резекции верхушек корня, хорошего пломбирования и достаточной длины его.

Осторожность в выборе зубов как опоры с патологическими измене- ниями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при пользовании мостовидным протезом, создающим, как известно, дополни- тельное функциональное напряжение пародонта, способного спровоциро- вать обострение воспаления.

Следующим важным вопросом, который приходится решать при про- тезировании мостовидным протезом, является вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они по- казывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется на 2 - 3 зубах верхней и нижней челюстей. Известно также, что для разжевыва- ния, например, жареного мяса требуется усилие в 24 - 30 кг. Выносливость

пародонта первого премоляра, по данным Д.П.Конюшко, равняется 21 кг, а для второго моляра - 34 кг. Суммарная выносливость пародонта этих двух зубов составляет 55 кг, т.е. намного превосходит те усилия, которые требуются для разжевывания жареного мяса. Таким образом, обычная жевательная функция для мостовидного протеза, фиксированного на |_3 и 6 или |_3 и |_7, не будет для последних травматической. Важно обратить внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Из наших рассуж- дений также следует вывод, что величина мостовидного протеза, если он даже замещает дефект в пределах от клыка до зуба мудрости, не имеет значения. Иначе обстоит дело, если мостовидный протез будет фиксирован на |_2 и |_7. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не будет трав- матической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это можно объяснить следующим образом. Боковой резец и моляр несут различную функцию: первый предназначен для откусывания, второй - для раз- малывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут передаваться через тело протеза на боковой резец, что окажется для него необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонта и подвиж- ности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучше всего фикси- ровать на зубах в пределах групп, несущих одну функцию (премоляр - моляр, клык правый - клык левый). Исключение представляет фиксация протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится на повороте зубной дуги, и пародонт его ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной

при жевании.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мо- стовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образо- вавшийся при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта за счет удаления клыков и даже одного клыка протезирование несъемным протезом (если не планируется имплантация) противопоказано.

Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состо- яние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита тре- буют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключе- ния в систему соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ФИКСАЦИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

За последние три десятилетия в качестве опоры несъемных протезов стали использоваться внутрикостные имплантаты. Суть этого метода за- ключается в следующем. Через разрез слизистой оболочки альвеолярного гребня в кость внедряется имплантат; на котором и укрепляется несъемный протез (одиночная коронка или мостовидный протез).

Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых они применяются (рис.72). Несмотря на обилие конструкции во всех имплантатах можно найти общие детали. Такими являются: 1) головка - предназначенная для крепления протеза; 2) шейка, равная по толщине слизистой оболочке, которая должна плотно ее обхватывать и 3) тело - часть имплантата, погружаемая в кость альвеолярной части. Последнее может иметь резьбу, отверстие или насечки для удержания его в кости. М.З.Миргазизов для этих целей предложил использовать пористый сплав: никелид-титана. Головка имплантата может быть сплошной в виде цилин- дра или усеченного конуса, но может иметь и отверстие с резьбовой на- резкой для соединения с протезом. Материалами для имплантата служат титан, никелид титана, керамика.

Операция имплантации заключается в следующем. Делается разрез слизистой оболочки несколько больший, чем размер шейки имплантата. Обнажается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некото- рым усилием вводится тело имплантата. Предполагается, что вокруг им- плантата в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, поэтому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану за- шивают наглухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, как через 4- 6 месяца, при благоприятном течении заживления раны, новым разрезом обнажают имплантат, вводят и на ней укрепляют протез. Воз- можна и односеансная операция имплантации.

Показанием к применению имплантатов являются одиночные вклю- ченные дефекты зубного ряда в переднем отделе. Некоторые клиницисты расширяют показания, рекомендуя применять имплантаты в качестве дис- тальной опоры мостовидного протеза при концевых изъянах. В качестве промежуточной опоры имплантаты внедряются при включенных дефектах большой протяженности. И, наконец, они находят применение у больных с полным отсутствием зубов. Операция рекомендуется лицам не старше 55 лет, противопоказаниями являются многие общие заболевания. К мест- ным противопоказаниям относятся генерализованные пародонтиты, паро- донтоз, парафункции жевательной мускулатуры, аномальный прикус и др- Это предполагает тщательное обследование как общего состояния, так и

Рис. 72. Фиксация мостовидного протеза на внутрикостном имплантате. Разновидности дентальных имплантатов (Cendres and Metaux SA, Швейцария).

состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо- топографическому исследованию, в частности, положению нижнечелюст- ного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного гребня, структуре кости.

Прогнозирование результатов имплантации. В настоящее вре-мя описанный метод весьма популярен. Во многих клиниках созданы от- деления имплантации, а специальные журналы пестрят предложениями различных конструкций имплантатов, техники операции. Сдержаннее ос- вещаются результаты протезирования, в частности, сроки службы им- плантатов, устойчивость несъемных протезов, их окклюзионные отноше- ния. По этому поводу мы считаем нужным сказать следующее. В хирургии хорошо известно, что инородное тело может годами лежать в толще мышц конечностей, спины и даже сердца при условии полной изоляции от внешней среды. Эта изоляция достигается ликвидацией раневого канала и образованием вокруг инородного тела соединительнотканной капсулы. Иное дело, когда сохраняется раневой канал и инородное тело сообщает- ся свищем с поверхностью кожи. Организм всегда отвергает инородное тело, что и выражается сохранностью свища - это биологический закон. Создается хронический очаг воспаления. Внутрикостный имплантат всег- Да сообщается с полостью рта, ибо ткани пародонта не в силах органи- чески соединить эпителий десны с имплантатом, из какого бы идеального

материала он не был сделан. При этом следует иметь в виду, что имплан, тат будет находиться под давлением, передавая его на кость. Для послед, ней давление явится необычным раздражителем, порождающим резорб. цию, и как следствие, подвижность инородного тела, т.е. имплантата.

Тем не менее многие стоматологи усилено проповедуют имплантацию ссылаясь на случаи многолетнего хорошего результата. Не отрицая подобных наблюдений, мы должны заметить, что рано или поздно им- плантат будет отторгнут. Это биологический закон, поэтому применение внутрикостных имплантатов надо ограничить строгими рамками показа- ний, которые следует еще уточнить. Самое главное, что в случае неудачи и удаления имплантата, врач может встретиться с более серьезными труд- ностями при протезировании вследствие изменений кости в месте операции. Поэтому имплантацию следует рекомендовать в тех случаях, когда другие способы неэффективны.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ЗУБНОГО РЯДА

Протезирование при включенных изъянах данной локализации имеет свои особенности как по характеру решаемых задач, так и по методам решения их. Эти особенности диктуются клиническими условиями, кото- рые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина полости рта при любом дефекте всегда имеет индивидуальный оттенок, так же как и план ортопедического лечения.

Протезирование после удаления жевательных зубов, ставит своей задачей восстановление непрерывности зубного ряда, боковой защиты сустава, предупреждения снижения межальвеолярной высоты, функцио- нальной перегрузки пародонта оставшихся зубов и развития деформаций. Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане, уступая место функциональным требованиям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные ко- ронки (штампованные, литые, литые с пластмассовым или керамическим покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении крае- вого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поско- льку он явится дополнительным раздражителем, усиливающим воспале- ние. Кроме того положение края коронки в зубодесневом кармане закроет доступ в него инструменту для кюретажа и медикаментозного лечения.

Благоприятные условия для применения в качестве опоры коронок на искусственной культе встречаются не так уж часто, поскольку они пред- полагают устойчивые, неразрушенные кариесом корни, с хорошо пломби-

рованными каналами. Сделать это при искривлении двух корней моляров нижней и трех - верхней челюстях у пожилых людей с узкими, почти обли- терированными корневыми каналами весьма трудно. Впрочем следует за- метить, что техника пломбирования корневых каналов с каждым годом усовершенствуется, расширяя возможности использования для названных целей корней моляров и премоляров. Это позволит также максимально использовать все возможности жевательного аппарата, дарованные чело- веку природой.

Все чаще появляются сообщения об использовании в качестве опоры только одного корня нижнего моляра, после рассечения зуба до бифур- кации и удаления другого (гемисекция). Специальная подготовка корня заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусст- венной культи со штифтом (рис.73). Далее культю покрывают искусст- венной коронкой, являющейся вторым опорным элементом мостовидного протеза. Данная методика целесообразна, если удаление корней приведет к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторон- ними концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По этой причине следует по возможности отодвинуть как можно дальше во времени появление одностороннего концевого дефекта. В этом и заклю- чается целесообразность описанного метода.

Рис. 73. Фиксация мостовидного протеза на культевой коронке.

Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при неболь- ших дефектах, расположенных в пределах одной функционирующей груп- пы (рис.74). В случае расположения вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как естественная подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны при зубах с низкой клинической коронкой,

Рис. 74. Фиксация мостовидных протезов вкладками.

при повышенной стираемости, аномалиях формы, так как создать в них полость достаточной глубины не представляется возможным. При проте- зировании лиц моложе 20 лет формирование полости рта можно произ- водить только после тщательного изучения по рентгеновским снимкам то- пографии полости зуба.

Полость для вкладок и сами вкладки изготовляют по одному из из- вестных способов. После припасовки вкладок в полости рта снимают от- тиски со вкладками в зубах. Затем вкладки вводят в оттиск и приклеивают расплавленным воском. Отливают модели и составляют их с помощью прикусных валиков в положении центральной окклюзии. В дальнейшем используют обычные приемы изготовления протеза. Но лучше делать та- кой протез цельнолитым.

При замещении дефекта, образовавшегося после удаления одного бокового зуба, мостовидные протезы можно укреплять на вкладках. Для этой цели создаются полости типа МО и ДО. Удобна для фиксации мо- стовидного протеза вкладка, заполняющая полость типа МОД. Формиро- вание подобных полостей требует большого искусства, а при плохо от- крываемом рте это сделать почти невозможно. Протезирование мосто- видными протезами на вкладках при замещении двух отсутствующих зу- бов не всегда надежно и возможно лишь при высоких коронках устойчи- вых зубов.

Протезирование односторонних включенных дефектов после удале- ния, например, первых моляров показано у детей, подростков и юношей, поскольку у них быстро развивается деформация. В более старшем воз- расте при таком дефекте зубного ряда рекомендуется наблюдение. Заме- щение дефекта производится только при появлении в его районе первых симптомов перестройки окклюзионных отношений. У лиц старше 40 лет деформация развивается редко и протезирование не показано, если нет другой патологии жевательного аппарата. При удалении первого и второ- го моляров или второго моляра протезирование абсолютно показано.

При интактных зубах и здоровом пародонте дефекты могут замещаться мостовидными протезами с опорой на двух зубах, даже если этими зубами будут клык и зуб мудрости. Если поражен пародонт зубов, пограничных с дефектом, число опор следует увеличить. Положение осложняется, если единственная дистальная опора, будь это второй или третий моляр, имеет патологическую подвижность. В этом случае, как показывает анализ биомеханики, медиальная опора протеза окажется в состоянии функциона- льной перегрузки. По этой причине при данных клинических условиях протезирование несъемной конструкцией противопоказано.

При здоровом пародонте зубов, ограничивающих дефекты, мосто- видными протезами одновременно могут замещаться дефекты как спра- ва, так и слева. Следует обратить внимание на важную деталь. Как отме- чалось, мостовидный протез объединяет в одну систему несколько зубов. При этом отдельный зуб лишен возможности совершать изолированные экскурсии, даже если они являются для него естественными. Его движе- ния возможны только вместе со всем протезом. При протезировании мо- стовидным протезом с опорой на |_4 и |_7 вся система имеет хорошую стабилизацию в переднезаднем (сагиттальном) и вертикальном направле- ниях. Однако в целом блок не защищен от трансверзальных воздействий. Можно ли найти такое решение ортопедической задачи, при которой существовала бы и трансверзальная стабилизация? Да, такое решение существует. Это протезирование дуговым протезом с кламмерами на все четыре опорных зуба - по два с каждой стороны (рис.73). Когда жевание будет происходить на правой стороне, зубы слева посредством небной дуги примут на себя часть трансверзальной нагрузки и, наоборот, при жевании на левой стороне передает часть напряжения на зубы, расположенные справа. Дуговой протез, таким образом, создаст систему из четырех зубов, устойчивую к любым воздействиям. Данное решение применимо при

любом протяжении дефекта.

Приведенный пример решения ортопедической задачи убеждает в том, что при определенной клинической картина границы между показаниями к применению несъемных и съемных опирающихся протезов стираются. Несмотря на это, в клинике отдают предпочтение несъемным про- тезам. Объясняется это тем, что пациенты психологически больше под- готовлены к пользованию несъемными протезами. Если учесть лучшую гигиену съемных протезов и их шинирующий эффект, то станет ясным, что их при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда следует применять чаще, даже если опорные зубов устойчивы и могут быть исполь-

зованы как опора мостовидных протезов.

При моделировке бугорков клыков, премоляров и моляров нужно учи- тывать возрастные особенности анатомии зубов, обусловленные стирани- ем к 40 годам жевательных бугорков моляров и премоляров. Моделируя

промежуточную часть мостовидного протеза, нельзя пациентам старше 40 лет создавать выраженные бугорки клыков и жевательной поверхности премоляров и моляров. Высокие бугорки будут блокировать боковые дви- жения нижней челюсти, создавая функциональную перегрузку пародонта зубов, вступающих в блок. Нельзя также, стремясь сделать зубы более изящными, моделировать выраженные бугорки опорных коронок. Это при- ведет к увеличению внеальвеолярной части зуба, перераспределению на- грузки с увеличением ее на корне. Последнее особенно опасно в пожилом возрасте, когда амортизирующая функция пародонта вследствие изменения сосудов снижается. Чтобы не допустить подобной ошибки, следует руководствоваться выраженностью бугорков на другой стороне зубной дуги. Отсюда следует еще одно правило: Оттиски для рабочих моделей должны быть полными. Оттиски только одних опорных зубов неприемлемы, так как они лишают техника-лаборанта контроля.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЗУБНЫХ РЯДОВ,

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1286 | Нарушение авторских прав