АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ 2 страница

Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при раз- личных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превали- руют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весь- ма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюст- ной системы и их осложнений.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариан- тов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставле- ние поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или ано- малийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе.

Рис. 5. Положение стоматологи- ческого зеркала при обследовании зубов.

Рис. 6. Изменение формы зуба (аномалия развития).

Обследование проводят в следующей последовательности:

1) оценка зубов; 2) оценка зубных дуг, дефектов в них и вза- имоотношения зубных рядов; 3) оценка слизистой оболочки рта;

4) оценка челюстных костей.

Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из оценки формы коронки, определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, состояния пуль- пы зуба. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет — в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пин- цетом определяют подвижность зуба, зондом — целостность по- верхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участ- ка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана. Сопоставляя знания анатомической формы зубов с по- лученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется со- ответственно степени процесса: исчезновение естественного блес- ка эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание, а если пластмассовые материалы — темно-коричневое. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депуль- пированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато- желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, ра-

Рис. 7. Нарушение формы зубов при Рис. 8. Нарушение формы зубов гипоплазии. при дисплазии Капдепона.

ботников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).

При обследовании коронки зуба важно правильно направить луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипо- плазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологичес- кой стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения некариозного происхождения.

Наиболее часто форма зуба изменяется в результате карие- са — патологического процесса, при котором происходит деми- нерализация твердых тканей с последующим образованием де- фекта.

Локализация и частота поражения разных групп зубов различ- ны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фис- суры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк предложил в зависимости от групп зубов и поверхности пораже- ния классификацию кариозных дефектов (см. рис. 68).

Кариозным процессом коронковая часть может быть разруше- на частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а).

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени по- ражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопеди- ческих вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение ряда дополнительных исследований: оценка состояния околовер- хушечных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования зубного канала (каналов), опре- деление толщины стенок корней.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частич- ная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями.

Степень разрушения твердых тканей пломбированных зубов определяется относительно, так как не представляется возмож- ным установить объем проведенного врачом перед пломбирова- нием иссечения тканей.

Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных обозначений заносят в одонтопародонтограмму. Существует не- сколько форм одонтопародонтограмм (рис. 9). Одонтопародонто- грамма — это запись результатов исследования коронковой час- ти зуба и функционального состояния пародонта в виде табли- цы, содержащей данные измерения глубины десневой бороздки или периодонтальных карманов, сопоставленных с данными рент- генографии.

Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. В пер- вый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о

Рис. 9. Одонтотродонтограмма.

Рис. 10. Вид коронок зубов при локализованной (а) и генерализован- ной (б) формах патологической стертости.

состоянии тканей зубов верхней и нижней челюстей: С — кариес, Р — пульпит, Pt — периодонтит, R — корень, п — пломба, К — зуб покрыт искусственной коронкой, И — искусственный зуб, замещающий отсутствующий. В этих же клетках стрелкой можно отметить направление смещения подвижного зуба.

В следующие клетки вносят данные зондирования и обводят кружком цифры, соответствующие глубине периодонтального ка- рмана, ориентируясь на условные обозначения, вынесенные слева от таблицы: N — патологических изменений нет; 0 — зуб от- сутствует; '/4 — I степень атрофии (зонд погружается на глуби- ну, равную половине вертикального размера коронки); 1/, — II степень атрофии (погружение зонда равно величине вертикаль- ного размера коронки); 3/4 — атрофия III степени (зуб подлежит удалению). Функциональное состояние пародонта при различ- ной глубине периодонтальных карманов заранее рассчитано и выражено в условных единицах.

По сумме этих цифр можно судить о функциональном состоя- нии отдельных групп зубов и всего зубного ряда.

При осмотре коронковой части зубов можно выявить нали- чие (обычно в возрасте старше 30 лет) фасеток физиологичес- кой стертости, характеризующих контактные (окклюзионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса (см. рис. 31, 32).

Эти фасетки необходимо отличать от патологической стер- тости, для которой характерно зональное или полное истирание эмали на окклюзионных поверхностях, с обнажением дентина (более желтого, чем эмаль, цвета) и его истиранием (рис. 10). В ряде случаев, если стертость значительна, в участках дентина, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или светло-белые, обычно округлые зоны заместительного дентина. Отмечают, захватил ли процесс стираемости все зубы (генера- лизованная стертость) или какую-либо отдельную группу зубов

(локализованная). Вид прикуса определяет характер убыли твер- дых тканей: горизонтальная, вертикальная или смешанная фор- ма стираемости.

Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнес- ти к физиологической стертости. Если у лиц старше 30 лет при осмотре не обнаружены такие фасетки, то говорят о задержке истирания. Эта задержка может обусловить развитие патологичес- кого процесса в тканях пародонта, особенно если она характер- на для отдельных или функционально ориентированной группы зубов.

Зубы, у которых изменен цвет или значительно разрушена коронковая часть, даже при отсутствии субъективных ощущений, подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому ис- следованиям. Эти же исследования показаны для всех зубов с патологической стертостью. Применение данных методов обуслов- лено тем, что при этом виде поражения патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но пульпу и околоверху- шечную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут быть причиной «пульпитных» болей, а облитерация канала — асепти- ческого некроза всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может захватить околоверхушечную область пародонта, где чаще всего определяются бессимптомно протекающие кистозный и кистоз- но-гранулематозный процессы. Гиперестезия эмали, которая оп- ределяется по субъективным ощущениям больного, возникнове- нию болей при зондировании окклюзионной поверхности корон- ки зуба, диктует иную врачебную тактику и комплексное тера- певтическое и ортопедическое лечение.

Метод перкуссии (выстукивание)

В общей медицине этот метод широко используется для по- становки клинического диагноза и выявления патологических изменений в органах и тканях. Выстукивание в стоматологии производят с помощью ручки пинцета или зубоврачебного зон- да. Перкуторный тест (рис. 11) проводят при открытом рте, лег- ко постукивая инструментом по различным участкам окклюзи- онной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхностей зуба.

Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. Изменения в пульпе, периодонте, ре- зорбция костной ткани и волокон периодонта изменяют силу и оттенок звука.

По степени болевых ощущений, возникающих при окклюзи- онной или вестибулярной перкуссии, судят о состоянии около- верхушечных тканей. Для определения болевых ощущений посту- кивание надо проводить, постепенно увеличивая силу удара, од- нако удар не должен быть сильным и резким. Если боль возник-

Рис. 11. Положение инструмента при осевой (а) и угловой (б) перкус- сии.

ла при ударе малой силы, не требуется дальнейшего увеличения силы удара. Звуки, получаемые при постукивании, позволяют выяснить состояние пульпы зуба. При перкуссии зуба с погиб- шей пульпой, депульпированного зуба и с запломбированным каналом звук приглушенный, незапломбированного — тимпани- ческий, напоминающий звук, возникающий при ударе по бара- бану (звук пустоты). Для установления различия в болевых ощу- щениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкус- сию, т. е. перкуссию одноименных зубов правой и левой сторон челюсти. Если расширена периодонтальная щель, то при осевой перкуссии слышится притуплённый звук.

Тот факт, что при осевой перкуссии здорового зуба звук бо- лее громкий, чем при угловой, свидетельствует о роли волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой перкуссии в удар вовлекаются зоны волокон, работаю- щих при этом на растяжение.

Притуплённый звук характерен для расстройства кровообра- щения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают удар. При хронических патологических изменениях в зоне верхушки корня, как правило, отмечают притупление звука при угловой перкуссии.

Притуплённый звук и возникновение болей отмечают при наличии околоверхушечного и маргинального воспаления, гибе- ли компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтверждением наличия воспаления в периодонте, помимо притупления звука при перкуссии, является клинический тест давления. Он проводится путем давления на зубы пальцем в те- чение 30 с. На зубы верхней челюсти оказывают давление в языч- ном направлении, на зубы нижней челюсти — в вестибулярном. Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не

вызывать боли. Тест считается положительным, если к оконча- нию давления и позже обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзионных контактах — перемещение зуба. Дан- ные ощущения можно объяснить перемещением интра- и экст- равазальной жидкости в периодонте и костной ткани, усугубле- нием нарушения зонального кровообращения на фоне воспали- тельных процессов.

Метод зондирования

Применяют метод для изучения состояния пародонта по кос- венному показателю состояния периодонтальной щели (сохран- ность круговой связки зуба и волокон периодонта).

Пародонт зуба — это комплекс тканей, имеющих генетиче- ское и функциональное единство: зуб, периодонт с его связоч- ным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, ко- торая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает перио- донт от повреждений. На границе десна — зуб (зубодесневое со- единение) имеется десневая бороздка. Нарушение связи эпите- лиального прикрепления с кутикулой слоя эмали является на- чальным моментом образования периодонтального кармана. При различных патогенных воздействиях местного и общего характе- ра, сочетании эндогенного и экзогенного воздействия могут раз- виться различные заболевания.

Распространенными симптомами этих заболеваний являются воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция десневого края.

Определяют наличие и глубину периодонтального кармана с помощью углового стоматологического зонда, конец которого обязательно затуплен, а на поверхности нанесены насечки на расстоянии 1 мм друг от друга (рис. 12). Зонд без усилий вво- дят в десневую бороздку поочередно с четырех сторон: вести- булярной, оральной и контактных. Если зонд погружается надо- tли миллиметра, то говорят об отсутствии пародонтального карма- на, иногда его называют зубодесневым, особенно если визуаль- но не установлены воспалительные явления. Критерием опреде- ления глубины пародонтального кармана является сопоставление величины погружения зонда с вертикальным размером коронки, который приблизительно в 2 раза меньше длины корня (а следова- тельно, и вертикального размера стенок альвеол). При воспале- нии и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об об- разовании патологического десневого кармана. Погружение же зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной

74 длины стенки альвеолы, на величину коронки — на '/2.

Рис. 12. Положение зонда при обследовании коронки зуба (а) и десне- вой бороздки (б).

Погружение, равное полуторной величине коронковой части,

вертикального размера стенки зуб-

Разработаны методики определения глубины десневого кар- мана путем введения в него с 4 сторон 4 различных по конфигу- рации рентгеноконтрастных штифтов или жидких рентгеноконт- растных веществ из шприца с последующим получением рентге- новского снимка. К сожалению, эти высокоинформативные ме- тоды еще не вошли в поликлиническую практику..

Данные зондирования вносят в одонтопародонтограмму (см. рис. 9), причем, как правило, наибольшую величину погруже- ния зонда с какой-либо стороны зуба. Запись глубины десневого кармана обязательна в истории болезни, так как ни один врач не способен запомнить состояние на день обследования, а следовательно, не записав эти величины, он лишает себя воз- можности следить за динамикой процесса.

Зондирование обязательно сочетают с осмотром десневого края, отмечая его уровень по отношению к анатомической шей- ке зуба. В развившейся стадии ряда заболеваний происходит ретракция (уменьшение объема) десны за счет сокращения, уко- рочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Вслед- ствие этого десна находится на определенном уровне по отно- шению к корню зуба, что позволяет говорить о клинической шейке зуба. В подобных случаях для определения степени гибели стенок альвеол и волокон пародонта надо к величине, опреде- ляющей глубину погружения зонда в десневой карман, приплю- совать величину обнажения корня (расстояние от анатомической до клинической шейки зуба). Необходимо отметить, появляют- ся ли после выведения зонда кровоточивость и гноетечение. Ме- тодом зондирования можно определить наличие поддесневого камня.

Пальпация

Одновременно определяют подвижность зубов пальпаторно или с помощью пинцета, приложив незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикаль- ном направлениях (рис. 13). На практике пользуются четырьмя степенями подвижности: I — подвижность в каком-либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дисталь- ном; II — в двух направлениях; III — в вестибулярно-оральном и медиодистальном; IV — подвижность во всех направлениях, а также в вертикальном. Патологическая подвижность является симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, пародонти- та, пародонтоза, острой и хронической травмы. Возникает под- вижность как следствие воспалительных процессов, сопровожда- ющихся отеком тканей периодонта. Она усиливается при резор- бции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон. Ведущую роль в возникновении подвижности играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба (направление) заносят в одонтопародонтограмму. С научной целью применяют специаль- ные приборы, позволяющие определять подвижность с точнос- тью до сотых долей миллиметра (аппараты Копейкина, Марты- нека и др.). При осмотре и инструментальном обследовании зу- бов устанавливают и отсутствие их. При этом следует методом опроса, а при необходимости и рентгенологически исключить ретенированные (не прорезавшиеся) зубы или первичную аден- тию вследствие гибели зачатка зуба. Для последней характерен тонкий, плохо развитый альвеолярный отросток на месте отсут- ствующего зуба.

Рис. 13. Пальпаторное (а) и инструментальное (б) определение подвиж- ности зуба.

Оценка состояния зубных рядов

Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, оп- ределяя при этом следующее: 1) число имеющихся зубов; 2) на- личие и расположение дефектов в зубных рядах; 3) замещены или нет отсутствующие зубы протезами и их вид; 4) характер контактов между рядом стоящими зубами; 5) форма зубных дуг;

6) уровень и положение каждого зуба; 7) уровень окклюзион- ной поверхности; 8) уровень окклюзионной плоскости.

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждой челюсти плотно касаются друг друга контактными поверх- ностями, а точнее экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункты (рис. 14). Функциональное назначе- ние контактных пунктов — предупреждение травмы десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образован- ном в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пунк- ты способствуют перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зубному ряду. С возрастом за счет физиологической подвижности зубов, которая обусловливает смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение и истирание контактных поверхностей, контактные пункты из то- чечных, линейных превращаются в плоскостные (рис. 15). Несмот- ря на истирание контактных поверхностей, контакты между зу- бами сохраняются, так как зубы имеют тенденцию к перемеще- нию к срединной линии зубного ряда. При таком перемещении расстояние между зубами в пришеечной области уменьшается, сосочек зуба уплощается. Изменение соотношения зубов необхо- димо учитывать при изготовлении пломб, вкладок, искусствен- ных коронок, создавая не точечные, а плоскостные контакты.

В ряде случаев можно отметить отсутствие контактов вследст- вие аномалии развития зубов и челюстей, удаления зубов (рис. 16),

Рис. 14. Контактные пункты, а — вид сбоку; б — вид сверху. 50

Рис. 15. Изменение с возрастом контактных пунктов.

а — точечные контакты; б — плоско- стные контакты. Штриховой линией по- казано укорочение протяженности зуб- ного ряда.

кариозного поражения или неправильно наложенных пломб, искусственной коронки. Отсутствие контакта может являться сим- птомом патологической перестройки в костной ткани челюстей при смещении зубов под влиянием жевательного давления.

Осматривая каждый зуб в описанной последовательности, определяют отсутствующие, помечая цифрой 0 в одонтопародон- тограмме в графе, соответствующей их цифровому обозначению. При текстовой записи в истории болезни принято условно обозна- чать формулу зубов следующим образом: ставят знак, опре- деляющий принадлежность зуба не только к верхней или ниж- ней челюсти, но и к правой или левой половине челюсти. Внут- ри знака вписывают порядковый номер зуба. Так, 3_| — это пра- вый клык верхней челюсти; [3 — левый клык верхней челюсти; 3] — правый клык нижней челюсти; |3~ — левый клык нижней че- люсти.

Установив отсутствие зуба (зубов), необходимо методом оп- роса выявить причину его потери. Зуб может быть удален по раз- личным причинам после прорезывания (вторичная, или приоб- ретенная адентия), может не прорезаться (ретенированный) или зачатки постоянных зубов могут отсутствовать (первичная, врож- денная адентия). В редких случаях отмечается увеличение числа

Рис. 16. Изменение в зубных рядах при частичной потере зу- бов.

КЛАСС

Рис. 17. Классификация дефектов зубного ряда по Кенеди.

зубов — сверхкомплектные зубы. Так же может быть установлено в зубном ряду наличие молочных зубов.

Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множест- во — от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариан- тов предложены топографоанатомические классификации дефек- тов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов.

По классификации Кенеди, дефекты группируются в 4 клас- са: I класс — двухсторонние концевые дефекты, отсутствие ди- стальных по отношению к центральным резцам зубов; II класс — односторонние концевые дефекты; III класс — включенные де- фекты (зубы расположены с двух сторон от дефекта); IV класс —

дефекты в группе передних зубов. В I, II и III классах различают варианты, или подклассы. Если имеются множественные топо- графически различные дефекты, характерные для второго и тре- тьего классов, то этот вид относят к меньшему по порядку клас- су, т. е. второму. Например, при дефекте в области передних и жевательных зубов наблюдаемый случай относят к III, II и I классам (рис. 17).

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобраз- ное строение и определяют вид прикуса — характер смыкания зубных рядов. В большинстве случаев при варианте физиологичес- кой нормы — ортогнатическом виде прикуса — зубной ряд по- стоянных зубов, как правило, имеет форму полуэллипса, ниж- ний — параболоидную (рис. 18). При прямом прикусе верхний и нижний зубные ряды имеют форму полуэллипса, при бипрогна- тическом виде прикуса передний сегмент вытягивается как на нижней, так и на верхней челюсти кпереди. Для физиологичес- кой прогении на фоне нормального полуэллипса построения зубного ряда верхней челюсти фронтальный участок дуги ниж- ней челюсти вытягивается кпереди. При физиологической про- гнатии эти соотношения обратные.

Рис. 18. Форма зубных рядов верх- ней (а) и нижней (б) челюстей.

Рис. 19. Соотношение коронок и линии, проходящей через центр альвеолярных отростков.

Характерным признаком построения зубных рядов является то, что срединные продольные межбугорковые фиссуры жева- тельных зубов и середины режущих поверхностей передних зу- бов нижней челюсти проецируются на середину альвеолярных гребней. Группа передних зубов верхней челюсти составляет иск- лючение из этого правила — их режущие поверхности сдвинуты в губную сторону (рис. 19). Эти топографические взаимоотноше- ния коронок с центром альвеолярного отростка служат ориен- тиром при создании искусственных зубных рядов. Отклонение зуба от этого расположения (рис. 20) является одним из симптомов, позволяющих в комплексном анализе субъективных ощущений, анамнестических данных установить, отклонился ли зуб в горизонтальном направлении от своего первоначального положе- ния в дуге или это его индивидуальное (но аномалийное) поло- жение. Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, смещение зуба (зубов) при дефектах зубных рядов и сме- щение зуба вследствие его неправильного прорезывания (дисто- пия зуба). Направления смещения зуба в сформированной зубо- челюстной системе разнообразны и зависят от характера и на- правления действия сил жевательного давления: расположен ли зуб в зоне фиксированного функционального центра или в зоне нефункционирующей группы зубов. Принято различать смещения зуба: 1) вестибулярно или орально; 2) медиально или дисталь- но; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзион- но (выше окклюзионной плоскости зубного ряда); 4) поворот зубов вокруг вертикальной оси (ротация), ротационное смеще- ние.

Смещение зуба в любом направлении — симптом заболева- ния зубочелюстной системы. Выявление этого симптома требует от врача проведения дополнительных методов исследования, установления механизмов смещения, а по результатам всего ком- плекса диагностического процесса — установления диагноза. Так, вестибулярное смещение центральных резцов с образованием между ними промежутка (ложная диастема); смещение передней группы зубов, супраокклюзионное положение одного из резцов с различной степенью ротации патогномонично для ряда забо- леваний — пародонтоза, пародонтита (рис. 21).

Доказательством смещения передней группы зубов является нахождение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной каймы губы. Значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно за счет протекающих в пародонте патологичес- ких процессов. Смещение зубов вестибулярно, как правило, со- провождается образованием диастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Это смещение может вести к образова- нию открытого прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.

Рис. 20. Небное смещение премоля- ров (а) и вестибулярное (б) — цен- тральных резцов.

Рис.21. Смещение передней груп- пы зубов вестибулярно, вниз, в сто- роны; появление трем.

При физиологической норме осмотр зубных рядов позволяет определить различное расположение зубов относительно гори- зонтальной плоскости как в переднезаднем, так и в боковом направлении.

Различают окклюзионную плоскость и камперовскую горизон- таль. Окклюзионна я плоскост ь — это плоскость, про- веденная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугорка второго (третьего) моля- ра или к середине ретромолярного бугорка. Камперовска я го- ризонталь, или носоушная линия, — линия, проведенная мысленно на лице от основания крыла носа до середины козел- ка уха.

Зубные ряды при ортогнатическом прикусе располагаются по отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края рез- цов, вершины клыков и дистальный щечный бугорок третьего

Рис. 22. Расположение зубов относитель- Рис.23. Кривизна окклюзи- но окклюзионной плоскости. онной поверхности зубной

дуги верхней челюсти.

моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и моляры расположены ниже плоскости. Центральные резцы и клыки верхней челюсти на 2—3 мм ниже окклюзионной плоско- сти. Щечные бугорки премоляров и моляров также пересекают эту плоскость (рис. 22).

Такое расположение коронок зубов и их окклюзионных по- верхностей обусловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем (рис. 23) и боковом направлениях. Если провести линию по ре- жущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссу- рам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности, обращенный выпуклостью книзу. Эта линия называется сагит- тальной компенсационно й кривой, или кривой Шпее. У зубного ряда верхней челюсти она начинается от первого пре- моляра. Разный уровень расположения щечных и небных бугор- ков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает на- личие боковых (трансверсальных) окклюзионны х кри- вых — кривых Уилсона — с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у пер- вых премоляров (рис. 24).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1010 | Нарушение авторских прав