АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прочитайте:
  1. A) оценке биологического, генеалогического и социального анамнеза
  2. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).
  3. ANAMNESIS VITAE – АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
  4. II. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
  5. II.Заболевания.
  6. III. Анамнез життя.
  7. III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
  8. III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbiD).
  9. IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
  10. IV. Анамнез настоящего заболевания.

I. ПАСПОТРНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Комиссаров Виталий Юрьевич ВОЗРАСТ 11 лет

ДАТА И ГОД РОЖДЕНИЯ 06.07.2000г АДРЕС: Саратовская обл, Вольский р-н, ул. Солнечная, д 2,кв 48.

ДАТА И ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ 4.01.2012г. в 1144

КАКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ НАПРАВЛЕН врач поликлиники СОД КБ

НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ функциональное расстройство желудка

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ)

А)ОСНОВНОЙ:хронический гастродуоденит, стадия обострения.

Б) СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

В) ОСЛОЖНЕНИЯ: нет

II. АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Больной предъявляет жалобы на боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; иногда сразу после приема пищи или через 20-30 минут, длительностью до 15-20 минут; жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом; на периодически наступающие слабость, раздражительность, головокружения, головные боли.

СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с осени 2010 г., когда появились боли в области эпигастрия сразу после приема пищи или через 20-30 минут, длительностью до 15-20 минут, частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в сентябре2010 года больной был направлен на обследование и лечение в районную больницу, где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больной соблюдал нечётко.

В начале февраля 2011 года у больного опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем он и был направлен на обследование и коррекцию лечения в детское отделение Областной детской клинической больницы. Где поставлен был аналогичный диагноз, в связи с которым было проведено лечение после проведения которого почувствовал значительное улучшение. Были назначены диета и лечение(маалокс,омез), которые больной соблюдал первые 3 месяца, в дальнейшем данные рекомендации не соблюдал.

Последнее данное обострение началось в начале декабря 2011 г., когда периодически стали появлятся боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; иногда сразу после приема пищи или через 20-30 минут, длительностью до 15-20 минут; жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом; на периодически наступающие слабость, раздражительность, головокружения, головные боли.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Ребенок родился от первой беременности, первых – родов. Течение настоящей беременности протекало безпатологии. На протяжении беременности перенесенных инфекционных заболеваний, прием лекарств и угрозы выкидыша отрицает.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Роды срочные, через естественные родовые пути, на сроке 39-40 неделе, без осложнений. При рождении закричала сразу, к груди приложили сразу после родов, масса 3500, рост 51 см. Из род. дома выписана на 5-ый день. В период новорожденности развитие протекало благополучно, прибавлял в массе соответственно возрасту, нервно-психическое развитие так же соответствовало возрасту.

ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА

Прикорм введен с 4 месяцев в виде соков. Был отнят от груди в 12 месяцев.

СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКИ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Динамика нарастания массы и роста соответствовала возрасту. На данный момент масса 42 кг, рост 143 см. Психомоторное развитие без особенностей. Посещал садик с 2хлетнего возраста. В настоящий момент ученик 6 класса. Физическое и половое развитие соответствует возрасту.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

Вакцинация проходила в соответствие с календарем прививок. Р-ция Манту – 2009 г – 10 мм, 2010 г – 8 мм, 2011г – 10 мм

Поствакцинальный период без особенностей.

ПЕРЕНЕСЕНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРВИ, ангина, ветряная оспа.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергический анамнез: пенициллин, новокаин, лидаза, танзилгон, энтерофурил (сироп) – крапивница.

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, семья состоит из четырёх человек.

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

МАТЬ: Комиссарова Юлия Викторовна 31 год – д/о

ОТЕЦ: Комиссаров Юрий Иванович 35 лет – в/служащий


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 345 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)