АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. ПАСПОТРНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Комиссаров Виталий Юрьевич ВОЗРАСТ 11 лет

ДАТА И ГОД РОЖДЕНИЯ 06.07.2000г АДРЕС: Саратовская обл, Вольский р-н, ул. Солнечная, д 2,кв 48.

ДАТА И ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ 4.01.2012г. в 11⁴⁴

КАКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ НАПРАВЛЕН врач поликлиники СОД КБ

НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ функциональное расстройство желудка

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ)

А)ОСНОВНОЙ:хронический гастродуоденит, стадия обострения.

Б) СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

В) ОСЛОЖНЕНИЯ: нет

II. АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Больной предъявляет жалобы на боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; иногда сразу после приема пищи или через 20-30 минут, длительностью до 15-20 минут; жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом; на периодически наступающие слабость, раздражительность, головокружения, головные боли.

СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с осени 2010 г., когда появились боли в области эпигастрия сразу после приема пищи или через 20-30 минут, длительностью до 15-20 минут, частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в сентябре2010 года больной был направлен на обследование и лечение в районную больницу, где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больной соблюдал нечётко.

В начале февраля 2011 года у больного опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем он и был направлен на обследование и коррекцию лечения в детское отделение Областной детской клинической больницы. Где поставлен был аналогичный диагноз, в связи с которым было проведено лечение после проведения которого почувствовал значительное улучшение. Были назначены диета и лечение(маалокс,омез), которые больной соблюдал первые 3 месяца, в дальнейшем данные рекомендации не соблюдал.

Последнее данное обострение началось в начале декабря 2011 г., когда периодически стали появлятся боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; иногда сразу после приема пищи или через 20-30 минут, длительностью до 15-20 минут; жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом; на периодически наступающие слабость, раздражительность, головокружения, головные боли.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Ребенок родился от первой беременности, первых – родов. Течение настоящей беременности протекало безпатологии. На протяжении беременности перенесенных инфекционных заболеваний, прием лекарств и угрозы выкидыша отрицает.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Роды срочные, через естественные родовые пути, на сроке 39-40 неделе, без осложнений. При рождении закричала сразу, к груди приложили сразу после родов, масса 3500, рост 51 см. Из род. дома выписана на 5-ый день. В период новорожденности развитие протекало благополучно, прибавлял в массе соответственно возрасту, нервно-психическое развитие так же соответствовало возрасту.

ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА

Прикорм введен с 4 месяцев в виде соков. Был отнят от груди в 12 месяцев.

СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКИ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Динамика нарастания массы и роста соответствовала возрасту. На данный момент масса 42 кг, рост 143 см. Психомоторное развитие без особенностей. Посещал садик с 2хлетнего возраста. В настоящий момент ученик 6 класса. Физическое и половое развитие соответствует возрасту.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

Вакцинация проходила в соответствие с календарем прививок. Р-ция Манту – 2009 г – 10 мм, 2010 г – 8 мм, 2011г – 10 мм

Поствакцинальный период без особенностей.

ПЕРЕНЕСЕНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРВИ, ангина, ветряная оспа.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергический анамнез: пенициллин, новокаин, лидаза, танзилгон, энтерофурил (сироп) – крапивница.

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, семья состоит из четырёх человек.

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

МАТЬ: Комиссарова Юлия Викторовна 31 год – д/о

ОТЕЦ: Комиссаров Юрий Иванович 35 лет – в/служащий

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав