АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет им Т.З. Биктимирова

Кафедра педиатрии

Медицинская карта стационарного больного

Больная: Исраимова Нигар Сохрабовна

Диагноз основной: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелое течение, контролируемая. Дыхательная Недостаточность 0

Сопутствующий: Аллергический ринит, персистирующий.

ФИО куратора: Някина Т.А.

Дата курации: 30.04.15г.

Преподаватель: Дерябина Е.В.

Г. Ульяновск, 2015 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИИ О БОЛЬНОМ (паспортная часть):

· ФИО: Исраимова Нигар Сохрабовна

· Пол: женский

· Год рождения (возраст): 19.01.2003г.. (12 лет)

· Дата поступления в стационар: 28.04.15. 11.30-12.15.

· Родители: М. С., В. В.

· Учится в школе, 7 класс.

· Адрес места жительства: г. Ульяновск

· Кем направлен больной: ДПНГКБ

Диагноз направляющего учреждения: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести.

· Предварительный диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести.

Диагноз клинический:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, контролируемая. ДН0

Сопутствующий: Аллергический ринит, персистирующий.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы на периодически возникающий сухой кашель, провоцируемый физической нагрузкой и контактом с пылью, без мокроты, заложенность носа, плохо купируется лекарственными средствами.

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:

28.04.15г. Самочувствие больной улучшилось. Жалобы на периодически возникающий сухой кашель сохраняются, который купируется симбикортом турбухалер (80/4.5 мкг/доза 1-2 ингаляции).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2012 года, когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечилась в ГУЗ ГКБ №1 с диагнозом: Бронхиальная астма. Получала серетид. В январе 2014 года была госпитализирована в ГУЗ ГКБ №1 с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены симбикорт, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. На настоящий момент госпитализирована планово, для прохождения медицинской комиссии.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

На основании выписки из истории болезни:

· Антенатальный период:

Ребенок от 2 беременности, роды 2, срочные (в 38 недель) в головном предлежании, самостоятельные, инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила; питание удовлетворительное; работа без вредностей; Беременность протекала без патологии. Акушерских вмешательств и стимуляций родовой деятельности не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод нет.

· Характеристика новорожденного:
- вес при рождении 2850гр;
- рост: 46 см,
- закричала сразу.

- Оценка по шкале Апгар: 7-8

· Вскармливание:
- грудное до 6 месяц;
- Прикорм с 4-х мес. – фруктовые соки, с 6-ти месяцев – овощное пюре. Аллергических реакций при введении прикорма не было. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты. Аппетит удовлетворительный. Стул регулярный, оформленный.

· Показатели развития ребенка:

- Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуляние - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Поведение в коллективе – веселое, активное.

- посещала ясли и детский сад;
- с 6 лет читает;
- пошла в школу с 7 лет, осваивает школьную программу, успеваемость удовлетворительная, учиться легко.

· Перенесённые заболевания:

ОРВИ, ларингит

· Профилактические прививки:

28.07.07 - Вакцинация против вирусного гепатита В

1.08.07. - БЦЖ

24.03.08 - Вакцинация против вирусного гепатита В

4.11.07 - 0,5 АКДС + полиомиелит

19.12.08- 0,5 АКДС + полиомиелит

2.12.08. – Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

19.05.09. – первая RV против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

24.01.09. - Вторая RV против полиомиелита

19.03.07г. - 0,5 RV кори, краснухи, эпидемического паротита

24.01.09. - 0,5 АДС

25.10.14 – АДС-м + полиомиелит

Заключение: вакцинациясоответственно календарю прививок, без особенностей. Осложнений не отмечено.

На проводимые туберкулиновые пробы реакция Манту отрицательная.

· Семейный анамнез:

Отец: В. В.

Мать: М. С.

Число беременностей у матери 2, закончилась родами 2

Хронических инфекционных заболеваний, хронических интоксикаций, аллергологических и эндокринных заболеваний у родителей нет.

У бабушки по материнской линии имелась бронхиальная астма.(отягощённый семейный анамнез)

· Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Жилищные условия – частный дом. Режим, прогулки, купание и питание регулярные и соответствуют возрасту.

Эпидемиологический анамнез:

Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав