 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Тубоовариальный абсцесс. Причины возникновения, клиника, диагностика и дифференциальная диагностикаПатогенез Существуют два основных варианта развития гнойных тубоовариальных образований: ● могут явиться исходом острого сальпингита при запоздалой или неадекватной его терапии – острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований); ● формируются первично, не проходя явных клинических стадий острого гнойного сальпингита. Отмечено преобладание стертых форм воспаления с отсутствием типичных для острого воспаления клинических и лабораторных признаков. Воспалительные заболевания изначально протекают как первично-хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Провоцирующими факторами являются: − ВМК; − предшествующие операции; − роды, аборты. Клиническая картина Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры, является наличие признаков изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойников явились роды, аборты и ВМК. Они обычно связаны не с опорожнением придаткового образования, а с наличием продолжающегося гнойного эндометрита. Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС - слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита. Следует также отметить, что течение гнойного процесса на фоне ВМК отличается особой тяжестью, причем консервативное (даже интенсивное) лечение малоэффективно. Для больных с гнойными осложнениями после ранее проведенных операций типичны следующие клинические симптомы: наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка. Для акушерских больных наряду с изменениями придатков матки характерны признаки, свидетельствующие о наличии гнойного эндомиометрита, панметрита или гематом (инфильтратов) в параметрии или позадипузырной клетчатке. Прежде всего это наличие матки больших размеров, по сроку явно не соответствующей сроку нормальной послеродовой инволюции. Также обращает на себя внимание отсутствие тенденции к формированию шейки матки, гнойный или гнилостный характер лохий. Одной из отличительных особенностей клинического течения гнойных тубоовариальных образований является волнообразность процесса, связанная с проводимым лечением, изменением характера, формы микробного возбудителя, сопутствующей флоры, иммунного статуса и многих других факторов. Периоды обострения или активации процесса у таких больных чередуются с периодами ремиссии. В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняется практически лишь интоксикация легкой или средней степени тяжести. В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений. Диагностика У больных с сформировавшимися осумкованными абсцессами придатков матки при проведении влагалищного исследования мы обращаем особое внимание на такие симптомы заболевания, как контуры воспалительного образования, его консистенция, подвижность, болезненность и расположение в полости малого таза. Гнойное образование придатков при остром воспалительном процессе при влагалищном исследовании характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом оно всегда находится в едином конгломерате с маткой, которая определяется и пальпируется с большим трудом. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняется неравномерность консистенции и полная его неподвижность. При сопутствующем параметрите у больных определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции - от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры (в тяжелых случаях они не только достигают боковых стенок малого таза, крестца и лона, но и распространяются на переднюю брюшную стенку и паранефральную клетчатку). Поражение параметрия, в первую очередь задних его отделов, особенно хорошо выявляется во время прямокишечно-влагалищного исследования, при этом косвенно оценивается степень вовлечения в процесс прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна). Основным дополнительным методом диагностики является эхография. Для больных с гнойными тубоовариальными образованиями характерны следующие эхографические признаки: 1. Сопутствующий эндомиометрит, проявляющийся наличием в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных структур, наличием на стенках полости матки эхопозитивных структур толщиной более 0,5 см, диффузным изменением структуры миометрия в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (что отражает наличие гнойного эндомиометрита с участками микроабсцедирования). Если эндомиометрит развился в результате ношения ВМК, в полости матки четко определяется контрацептив. 2. В полости малого таза определяется выраженный спаечный процесс. Во всех случаях патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. У 77,4% больных в полости малого таза определяется единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки, патологического образования (образований), спаянных с ними петель кишечника и сальника. 3. Форма воспалительных образований при осложненном течении чаще бывает неправильной, хотя и приближается к овоидной. 4. Размеры образований варьируют от 5 до 18 см, площадь - соответственно от 20 до 270 см2. Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом — она неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Ни в одном случае нам не удалось эхоскопически четко разграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования, лишь у 3 больных (8,1%) определялись фрагменты ткани, напоминающие яичниковую Диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойными заболеваниями гениталий являются самыми высокими среди всех неинвазивньгх методов исследования, информативность метода КТ в диагностике абсцессов придатков матки приближается к 100%. Однако ввиду малодоступности и высокой стоимости исследование показано ограниченному числу самых тяжелых больных. На томограмме тубоовариальные образования определяются в виде одно- или двусторонних объемных патологических структур, форма которых приближается к овальной или округлой. Образования примыкают к матке и смещают ее, имеют нечеткие контуры, неоднородную структуру и плотность. Они содержат полости с пониженной плотностью, визуально и по данным денситометрического анализа соответствующей гнойному содержимому. Диагностическая лапароскопия обладает низкой диагностической ценностью из-за выраженного спаечно-инфильтративного процесса. Лечение складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение. В большинстве случаев больным с осложненными формами (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Исключением из данного правила является наличие у больных явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции. В данных случаях антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде. Используются следующие препараты: ● комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз – тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г; ● комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндами-цин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г), нетромицин в суточной дозе 0,3-0,4 г в/в; комбинация линкозаминов и нетромицина более эффективна, обладает меньшими побочными действиями и хорошо переносится больными; ● цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитроимидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, цефтазидим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15г, метронидазол (метрогил) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г); ● монотерапия меропенемами, например, меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г. Следует помнить, что линкозамины (бактериостатики) и гаминогликозиды (создают конкурентный блок с миорелаксантами) интраоперационно вводить нельзя. Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная терапия инфузионными средами. 1. При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию целесообразно проводить в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день) в объеме 1500-2000 мл в сутки. При средней степени интоксикации объем ежедневных трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки). Инфузионная терапия должна включать: кристаллоиды – 5 и 10% растворы глюкозы и заменителей, способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена — изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасоль, йоностерил; − плазмозамещающие коллоиды – реополиглюкин, гемодез, желатиноль. В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6% раствора крахмала НАЕS-СТЕРИЛ - 6 в объеме 500 мл/через день; − белковые препараты – свежезамороженную плазму; 5, 10 и 20% растворы альбумина. Улучшению реологических свойств крови способствует применение дезагрегантов (трентал, курантил). Последние сбавляются соответственно по 10 или 4 мл в/в в инфузионные среды. 3. Обосновано назначение антигистаминных препаратов в сочетании с седативными средствами. 4. Целесообразно применение иммуномодуляторов: тималина или Тактивина по 10 мг ежедневно в течение 10 дней (на курс 100 мг). 5. По соответствующим показаниям назначаются кардиальные, гепатотропные средства, а также препараты, улучшающие функцию головного мозга (сердечные гликозиды в индивидуальной дозе, эссенциале по 5-10 мл в/в и ноотропил по 5-10 мл в/в). Продолжительность предоперационной подготовки должна быть сугубо индивидуальной. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при развитии клиники угрозы перфорации — не более 12-24 часов. В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка. Она включает катетеризацию подключичной вены и проведение трансфузионной терапии под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в соотношении 1:1:1. Во всех остальных случаях проводится плановая операция после соответствующей предоперационной подготовки в полном объеме. Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести гнойного процесса (неблагоприятные факторы — наличие двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, а также осложнений в виде выраженного обширного; гнойно-деструктивного процесса в малом тазу с множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, свищей, экстрагенитальных гнойных очагов) и возраста больных. При отсутствии отягощающих факторов выполняются органосберегающие операции – аднексэктомия. При невозможности сохранить менструальную и детородную функции необходимо «бороться» за сохранение гормональной функции пациентки – экстирпацию матки следует производить, оставляя по возможности хотя бы часть неизмененного яичника. Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде. 1. Антибиотикотерапия. Поскольку возбудителями гнойно-септической инфекции являются ассоциации микроорганизмов с преобладанием колибациллярной флоры, неспорообразующих анаэробов и грамположительных микробов, антибиотиками выбора являются препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогены. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводится средними или максимально допустимыми разовыми и суточными дозами при строгом соблюдении кратности введения в течение 5-7 дней. Рекомендуется применение следующих антибактериальных препаратов или их комбинаций: ● комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз — тикарциллин/клавулоновая кислота (ти-ментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г; ● комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндами-цин + гентамицин (нетромицин); ● линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г; ● клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г; ● гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0, 24 г, курсовой дозе 1,2 г; ● нетромицин в разовой суточной дозе 0,3-0,4 г, курсовой дозе 1,5-2,0 г внутривенно; ● комбинация антибактериальных препаратов с нетилмицином высокоэффективна, менее токсична и более комфортно переносится больными; ● цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитро-имидазолами, например: цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол); цефотаксим (клафоран) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г; цефтазидим (фортум) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, ● курсовой дозе 15 г; клион (метронидазол) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе ● 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г; ● монотерапия меропенемами, например: меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г. По окончании антибактериальной терапии всем больным следует провести коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерином или ацилактом по 10 доз 3 раза в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника, например, хилаком форте по 40-60 капель 3 раза в день и ферментами (фестал, мезим форте) по 1-2 таблетке при каждом приеме пищи. 2. Адекватное обезболивание. Оптимальным методом является применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения. При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых трех суток обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками с введением их через адекватные интервалы (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотиках их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами. Нецелесообразно совместное назначение наркотических и ненаркотических анальгетиков, так как анальгетический эффект наркотиков на фоне использования нестероидных противовоспалительных препаратов резко снижается. 3. Инфузионная терапия. Для коррекции полиорганных нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузий. Показано введение коллоидов (400-1000 мл/сут.), белковых препаратов из расчета 1-1,5г нативного белка/1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сут.); остальной объем замещается кристаллоидами Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на 1 градус количество вводимой в сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела. Таким образом, общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч в среднем составляет 2,5-3 л. При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количества выделенной мочи более чем на 800-1000 мл. Характер инфузионных сред аналогичен применяемым в предоперационном периоде, за исключением преимущественного применения в группе коллоидов этилированных крахмалов, обладающих нормоволемическим и противошоковым действием. В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6 и 10% раствора крахмала: НАЕS-СТЕРИЛ-6 или НАЕS-СТЕРИЛ-10 (плазмозамещающий коллоид) в объеме 500 мл/сут. Для нормализации микроциркуляции в инфузионные среды целесообразно добавление дезагрегантов (трентал, курантил). 4. Стимуляция кишечника. Адекватной является «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормо или незначительной гиперволемии, в третью - за счет преимущественного использования препаратов метоклопрамида (церукала, реглана), оказывающих регулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводится 6-8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и пр.). 5. Ингибиторы протеаз. Целесообразно использование 100 000 ЕД гордокса, 75 000 ЕД трасилола или 30 000 ЕД контрикала, что улучшает протеолитическую активность крови и потенцирует действие антибиотиков Гепаринотерапия У всех больных при отсутствии противопоказаний должен применяться гепарин в средней суточной дозе 10 тыс. ед. (по 2,5 тыс. ед. под кожу живота в околопупочной области) с плавным снижением дозы и отменой препарата при улучшении состояния и показателей коагулограммы. 7. Лечение глюкокортикоидами — вопрос дискутабельный. Известно, что преднизолон и его аналоги обладают рядом положительных свойств: подавляют избыточное образование иммунокомплексов с эндотоксином; оказывают детоксицирующее воздействие на эндотоксин; проявляют антигистаминный эффект; стабилизируют клеточные мембраны; оказывают положительное миокардиальное действие; уменьшают выраженность синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания. Кроме того, преднизолон оказывает апирогенное действие, меньше других стероидных гормонов подавляет функциональную активность нейтрофилов. Наш большой клинический опыт свидетельствует, что назначение преднизолона в суточной дозе 60-90 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней существенно улучшает течение послеоперационного периода. Применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом, патогенетически обосновано. Препараты назначаются после отмены антибиотиков и гепарина. Рекомендуется применение диклофенака (вольтарена) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций). Одновременно целесообразно назначение препаратов, ускоряющих репаративные процессы: актовегина по 5-10 мл в/в или солкосерила по 4-6 мл в/в капельно, затем по 4 мл/м ежедневно. 9. Терапия органных нарушений гепатотропными (эссенциале, спазмолитики) и кардиологическими средствами проводится по показаниям Профилактика Как уже было сказано, подавляющее большинство осложненных форм гнойных заболеваний внутренних половых органов возникает на фоне ношения ВМК, поэтому основным резервом снижения заболеваемости мы считаем работу именно в данном направлении, и в частности: ● расширение применения методов гормональной и барьерной контрацепции; ● разумная оценка риска применения ВМК; ● ограничение использования ВМК у юных и нерожавших женщин; ● ограничение использования ВМК после родов и абортов; ● отказ от применения ВМК при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, ИППП; ● соблюдение сроков ношения ВМК; ● извлечение ВМК без выскабливания полости матки; ● при развитии воспалительного процесса удаление ВМК на фоне антибактериальной терапии без выскабливания полости матки (в стационаре).
Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 871 | Нарушение авторских прав |