АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения разлитого перитонита

Распространенный перитонит является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития перитонита, можно ограничиться тем, что реакцией на внутрибрюшинное инфицирование является формирование полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного неспецифического воспалительного ответа.

В течении распространенного перитонита выделяют 3 фазы: реактивную, токсическую и терминальную.

При реактивной фазе, продолжающейся около 24 ч, компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия немного опережает температурную реакцию тела. В крови – умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита, длящаяся 24-48 ч, связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой; меняется цвет кожных покровов; появляется рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе, наступающей через 48-72 ч от начала заболевания, все проявления перитонита имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больной крайне тяжелое, наблюдаются резкая заторможенность, адинамия. Пульс становится аритмичным, снижается артериальное давление, возникает резкая одышка. Полностью нарушена моторная функция кишечника.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобных осложнений у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады, антихолинэстеразных препаратов и ганглиоблокаторов.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей. К их числу относятся: выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, резкое снижение тромбоцитов, повышение уровня щелочной фосфатазы.

Лечение

Поставив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа:

● предоперационная подготовка;

● оперативное вмешательство;

● интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд, катетеризируют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Сразу после вскрытия брюшной полости следует произвести забор отделяемого для бактериологического исследования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основная задача операции – полное удаление очага инфекции. Наиболее оптимальный объем операции – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Брюшную полость промывают дезинфицирующим раствором. Промывную жидкость удаляют электроотсосом. При необходимости в брыжейку тонкой кишки вводят 0,25% раствор новокаина и осуществляют разгрузку кишечника с помощью трансназального зонда. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Дренажные трубки устанавливают под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Кроме того, дренажную трубку вводят в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивают наглухо.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

● ликвидацию гиповолемии;

● восполнение потери хлоридов и калия;

● коррекцию ацидоза;

● обеспечение энергетических потребностей организма;

● антикоагулянтную терапию;

● восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;

● обеспечение форсированного диуреза;

● борьбу с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;

● профилактику и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

● предупреждение и лечение гиповитаминоза;

● поддержание иммунного статуса больной.

Для усиления эффективности проводимой терапии рационально включать сеансы фотомодификации аутокрови (лазерное или ультрафиолетовое облучение аутокрови) и гипербарической оксигенации. Благоприятно сказываются на состоянии больных эфферентные методы интенсивной терапии.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 465 | Нарушение авторских прав