 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени боли нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двукратная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 380-390 С. При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительные. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобразный отросток. Число лейкоцитов в первые 1-2 суток остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличение до 20,0 тыс. и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига, что подтверждается наличием выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. Дифференциальный диагноз острого аппендицита необходимо проводить: 1. С заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастрит, обострение язвенной болезни, прободная язва). 2. С заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы (печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит). 3. С заболеваниями кишечника (острый энтероколит, болезнь Крона, острый дивертикулит, глистная инвазия, острая кишечная непроходимость). 4. С гинекологическими заболеваниями (острый аднексит, пельвиоперитонит, внематочная беременность, разрыв и перекрут яичника). 5. С заболеваниями почек (почечная колика, острый пиелонефрит, паранефрит). 6. С заболеваниями сердца и легких (инфаркт миокарда, плевропневмония, диафрагмальный плеврит). 7. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с инвагинацией кишечника, опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства.
ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ. 1. Тщательно собрать анамнестические данные. 2. Путем пальпации, перкуссии и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для острого аппендицита. 3. Сделать анализ крови и общий анализ мочи. 4. Произвести ректальное исследование, а у женщин, кроме того — вагинальное исследование. 5. Произвести измерение ректальной и подмышечной температуры (увеличение этой разницы больше 10С говорит о воспалительном процессе в брюшной полости). 6. Исключить соматические заболевания, симулирующие острую патологию в брюшной полости. Для этого необходимо: Ø исследовать состояние дыхательной системы (при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки); Ø исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (определение частоты и характера пульса, измерение артериального давления, а у лиц пожилого возраста делается ЭКГ); Ø при подозрении на урологическое заболевание необходимо выполнить УЗИ почек, сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию. 7. Выполнить обзорный снимок брюшной полости. 8. Выполнить УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки, поджелудочная железа, у женщин — органы малого таза). Возможно применение: Ø цветной термографии Ø измерения электрокожного сопротивления Ø электромиографии брюшной стенки Ø лапароскопии
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА. Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время едина и определена решениями III Всероссийской конференции хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к следующим: 1. При подозрении на острый аппендицит больного срочно госпитализировать в хирургическое отделение. 2. При установлении диагноза “Острый аппендицит” показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение из этого правила могут составлять лишь больные с наличием плотного, хорошо отграниченного, неподвижного инфильтрата. 3. При неясных клинических проявлениях, если состояние больного позволяет, необходимо пристальное динамическое наблюдение в госпитальных условиях максимум в течение 12 часов с использованием дополнительных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, урологического, специального: цветной термографии, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрии, электромиографии, лапароцентеза, лапароскопии, в зависимости от метода, наиболее разработанного в данном медицинском учреждении). Если по каким-то причинам эти методы невозможно применить или они дают неясные результаты, а диагноз аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. Наблюдая больного с острым аппендицитом, необходимо в динамике через каждые три часа производить полный анализ крови. 4. Отказ от госпитализации больного с диагнозом “острый аппендицит” должен быть строго обоснован и сделан лишь после тщательного осмотра больного и проведения необходимых анализов. 5. При наличии у больного аппендицитом заболевания, серьезно отягощающего его общее состояние (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, декомпенсация кровообращения) и делающего высоким риск оперативного вмешательства, допустимо в исключительных случаях короткое время применять консервативный метод лечения (холод, антигистаминные препараты, спазмолитики, антибиотики). Основным условием такой терапии является короткий период времени с начала заболевания, а главное возможность осуществления квалифицированного врачебного и лабораторного контроля. 6. Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, настоятельной необходимостью, особенно во второй половине беременности, когда клиническая картина заболевания является стертой. 7. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсюда запоздалая диагностика.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения: 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.). 3. Разлитой перитонит. 4. Забрюшинную флегмону. 5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит). ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА. Причинами осложнений при остром аппендиците являются: 1. позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления диагноза; 2. дефекты хирургической техники; 3. непредвиденные причины. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ. 1. Осложнения операционных ран: а. нагноение раны; б. эвентрация; в. серома; г. инфильтрат; д. лигатурный свищ. 2. Осложнения со стороны брюшной полости: а. перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка; б. абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего перитонита); в. кишечные свищи; г. кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны — подкожные, межмышечные, так и в брюшную полость); д. острая послеоперационная кишечная непроходимость; 3. Осложнения со стороны других органов и систем: а. дыхательной; б. сердечно-сосудистой; в. мочевыделительной и др. Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются причинами возникновения осложнений при остром аппендиците. Наиболее частое осложнение — образование инфильтратов и абсцессов в брюшной полости. Термином “аппендикулярный инфильтрат” принято обозначать конгломерат воспалительно-измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1-3 % случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в первые дни болезни самостоятельные боли полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительную роль играет анамнез. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства, заболеваниями правой почки, заболеваниями гениталий у женщин. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной: в первые дни постельный режим, щадящая диета, антибактериальная терапия, местно — холод; по стихании острых явлений — рассасывающая физиотерапия. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит спустя 3-5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2-3 месяца после выписки из стационара. При неблагоприятном течении процесса развивается абсцедирование инфильтрата. В таких случаях выражена боль, сохраняется высокая температура тела. При объективном исследовании отмечается болезненность в правой подвздошной области, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются. В крови — лейкоцитоз — со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Аппендикулярный абсцесс лечат оперативно. Его вскрывают вне, или чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют. Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане). Клиническая картина подобных абсцессов характерна: высокая температура, нарастающая интоксикация, воспалительный сдвиг в крови, умеренный парез кишечника, пальпируемое в брюшной полости болезненное образование. Исключение составляют лишь поддиафрагмальный абсцесс, имеющий вначале скрытое течение. В последующем появляются боли при глубоком вздохе, сглаженность межреберных промежутков, мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой диафрагмы и реактивный выпот в плевральной полости. Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию. Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища — у женщин. Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени. Пилефлебит проявляется повторным потрясающим ознобом, высокой (390-400 С) температурой тела, прогрессирующим ухудшением состояния больного. Отмечается боль в правом подреберье, увеличивается печень, появляются асцит, выпот в плевральной полости. Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз. Большинство ошибок при остром аппендиците допускается на догоспитальном этапе, и основная причина ошибок лежит в нарушении существующих четких рекомендаций по диагностике и лечебной тактике, а также недостаточной ургентной настороженности врачей общей практики и хирургов. Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав |