 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ.1 Заболевания органов дыхания: — пневмония; — плеврит; — пневмоторакс; — абсцесс или инфаркт легкого; — туберкулез легких. 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы: — стенокардия; — инфаркт миокарда; — эндокардит, перикардит; — острый миокардит; — острая правожелудочковая недостаточность; — хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis); 3. Заболевания центральной и периферической нервной системы: — повреждения головного и спинного мозга; — менингит, энцефалит; — полиомиелит; — субарахноидальное кровоизлияние; — tabes dorsalis; — инсульт, тромбоз мозговых сосудов; — истерия; — мигрень; — опоясывающий лишай; — острый пояснично-крестцовый радикулит; — межреберная невралгия. 4. Урологические заболевания: — почечная колика; — острый пиелит или острый гидронефроз; — МКБ; — паранефрит; — острая задержка мочеиспускания; — эктопия почек. 5. Системные заболевания соединительной ткани: — ревматизм; — СКВ; — узелковый периартериит; — дерматомиозит и др. 6. Гинекологические заболевания. 7. Эндокринные заболевания: — сахарный диабет; — тиреотоксикоз; — недостаточность надпочечников; — недостаточность паращитовидных желез; — феохромоцитома. 8. Инфекционные болезни: — дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз; — пищевая токсикоинфекция; — ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа; — малярия, вирусный гепатит и др. 9. Болезни системы крови: — лейкозы; — эритремия; — гемолитическая анемия; — ЛГМ. 10. Интоксикации: — свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием; — уремия. 11. Травмы: — грудной клетки; — передней брюшной стенки; — позвоночника и таза. 12. Геморрагические диатезы: — геморрагический васкулит. Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфириновая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА. При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении давления, сердечных препаратов. В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, если невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму — является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия. ОКН Острая кишечная непроходимость (ОКН) — различные патологические состояния, характеризующиеся нарушением перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими изменениями пораженной части кишечника.
КЛАССИФИКАЦИЯ. I. По происхождению 1. Врожденная; 2. Приобретенная; II. По механизму возникновения 1. Динамическая; а) паралитическая; б) спастическая; 2. Механическая; а) обтурационная; б) странгуляционная; в) сочетанная; III. По уровню обструкции 1. Тонкокишечная; а) высокая; б) низкая 2. Толстокишечная;
ДИНАМИЧЕСКАЯ ОКН. Динамическая ОКН характеризуется функциональными нарушениями моторной функции гладкой мускулатуры кишечника вследствие различных рефлекторных воздействий. Паралитическая ОКН обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника, причем может быть поражен как участок кишки, так и весь кишечник. Причины: I. Локальные патологические процессы; 1. В брюшной полости; — перитонит; — гемоперитонеум; — портальная гипертензия; — терминальный илеит; — травмы (в т. ч. операционная); 2. Вне брюшной полости; — почечная колика; — травмы позвоночника; — нагноительные процессы в забрюшинном пространстве; — гематома забрюшинного пространства; — пневмония; — инфаркт миокарда; — травмы черепа; — опухоли мозга; II. Общие патологические процессы; 1. Авитаминозы; 2. Нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия) и КЩС (ацидоз); 3. Уремия; 4. Стресс;
Клиника и диагностика. 1. Боли умеренные либо совсем отсутствуют. 2. Стойкая задержка стула и газов. 3. Может присоединяться рвота. 4. Больной вялый, обезвожен. 5. Язык сухой, живот равномерно вздут, перистальтика не выслушивается. Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни, а так же рентгенологических данных — равномерное вздутие и повышенная пневматизация всего кишечника, причем в динамике картина не изменяется. Лечение. Консервативное. Проводят зондовую декомпрессию желудка и кишечника, налаживают парентеральное питание, корригируют водно-электролитный обмен. Далее назначают симпатолитики (орнид) при нормальном АД, ганглиоблокаторы (прозерин, питуитрин, убретид), а так же лечат основное заболевание, явившееся причиной ОКН.
СПАСТИЧЕСКАЯ ОКН Наблюдается редко, характеризуется спазмом мускулатуры кишечника. Причины: I. Локальные патологические процессы; 1. В брюшной полости; — аскаридоз; — печеночная колика; — раздражение кишечника инородными телами, грубой пищей; 2. Вне брюшной полости; — почечная колика; II. Общие патологические процессы; 1. Свинцовая, никотиновая интоксикация; 2. Порфирия; 3. Заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis); Клиника и диагностика. 1. Интенсивные схваткообразные боли по всему животу. 2. Часто наблюдается рвота. 3. Непостоянно задержка стула и газов. 4. Состояние больного удовлетворительное. 5. Язык влажный, живот втянут, пальпаторно малоболезненный. Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни. Рентгенологическая картина не характерна.
Лечение. Консервативное. Тепло на живот, спазмолитики, клизма, поясничная новокаиновая блокада.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ОКН. Этиология. Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов, которые делят на: I. Предрасполагающие; 1. Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки, долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.); 2. Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцовые изменения брыжейки; 3. Различные образования в просвете кишки (опухоли, гематомы, желчные камни, глисты, инородные тела и др.); II. Производящие; 1. Резкое повышение внутрибрюшного давления; 2. Травма живота; 3. Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищевого режима, приема обильной, грубой пищи; Патогенез. В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым последствием нарушения продвижения кишечного содержимого является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника. Одновременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того, развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как следствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем выше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процессы. Жидкость, секвестрирующаяся в просвете кишечника по электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания обезвоживание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитного состава крови. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови. Дальнейшее усугубление процессов ведет к повышению выделения альдостерона, что приводит к задержке натрия и потерям калия и развитию гипокалиемии. Кроме того, происходят массивные потери как внеклеточного, так и внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдавление стенок кишки с нарушением ее кровоснабжения, нарушается микроциркуляция, развиваются некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее выражены они со стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки. Клиника и диагностика. В развитии механической ОКН выделяют следующие стадии, причем наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости: 1. Начальная (“илеусного крика”, острого нарушения кишечного пассажа) от 2 до 12 часов. 2. Промежуточная (острых внутристеночных гемодинамических расстройств) от 12 до 36 часов. 3. Поздняя (разлитого перитонита) позже 36 часов. Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются: 1. Боль — самый ранний и постоянный признак. При странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки и усиленной перистальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный, несколько ослабевающий характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной перистальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая. 2. Рвота — носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после болевого приступа, в поздних — за счет переполнения кишечника содержимым, а так же интоксикационная. 3. Жажда. 4. Задержка стула и газов. При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до крайне тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, коленно-локтевое) при болевом приступе и пассивное вне приступа; больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной, черты лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, неприятный запах изо рта; живот вздут, порой ассиметричен, у астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка мягкая, может напрягаться в момент болевого приступа, может определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), “шум плеска” (симптом Склярова), перкуторно — высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля); аускультативно — усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, “шум падающей капли” (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита кишечные шумы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании — пустая или расширенная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера (симптом Обуховской больницы), кроме того, может выявляться каловый завал, опухоль, инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных признаки сгущения крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из инструментальных исследований наибольшее значение имеется рентгенологические: обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси по кишечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклостью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают прохождение контраста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки через 3-4 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия. Дифференциальная диагностика. ОКН дифференцируют в первую очередь с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, острым нарушением мезентериального кровообращения, пищевой токсикоинфекцией. Кроме того, с тактической точки зрения важна дифференциальная диагностика некоторых видов кишечной непроходимости.
ТАКТИКА ПРИ ОКН. Больные с ОКН должны быть экстренно госпитализированы в хирургический стационар. Экстренная операция показана больным с: 1. Выраженными явлениями интоксикации. 2. Перитонитом. 3. Тяжелой формой странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости. Лечение остальных больных начинается с консервативных мероприятий, причем последние позволяют, помимо купирования явлений непроходимости (в 40-70 % случаев), произвести дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Явления динамической ОКН после приведенных мероприятий купируются. Лечение включает: 1. Аспирацию желудочного и кишечного содержимого. 2. Сифонную или очистительную клизму. 3. Двухстороннюю поясничную новокаиновую блокаду. 4. Медикаментозное лечение: — спазмолитики; — ненаркотические анальгетики; — симпатолитики; — ганглиоблокаторы; — инфузии солевых растворов со спазмолитиками, новокаином. Параллельно с лечением проводят дальнейшее дообследование больного и подготовку к возможной операции. Если явления ОКН не купируются в течение 2-4 часов больного следует оперировать. В случае положительной динамики больной получает прежнее лечение и дообследуется для выяснения причины непроходимости и дальнейшего лечения. Предоперационная подготовка. Должна быть максимально интенсивной и занимать короткое время. Включает в себя: — коррекцию водно-электролитных нарушений (раствор Рингера, ацесоль, трисоль, 4 % KCl и др.); — введение плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, свежезамороженная плазма, альбумин и др.); — симптоматическое лечение (преднизолон до 200-300 мг, сердечные гликозиды, аскорбиновую кислоту и др.); Оперативное лечение ОКН. Операция должна состоять из следующих этапов: 1. Введение новокаина в брыжейку и ревизия кишечника. 2. Удаление выпота из брюшной полости. 3. Восстановление проходимости кишечной трубки. 4. Оценка жизнеспособности кишки. 5. Проведение декомпрессии кишечника. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Доступ — широкая срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости, в частности кишечника. Перед этим необходимо обязательно ввести 200-300 мл 0,25 % новокаина в корень брыжейки тонкой кишки (! при нормальных или повышенных цифрах АД!). После введения новокаина удаляют выпот из брюшной полости и производят эвентрацию кишечника. Лучше всего ревизию начинать от илеоцекального угла. Если слепая кишка раздута — препятствие расположено в толстой кишке, в противном случае непроходимость на уровне тонкой кишки. Следующим этапом операции является восстановление проходимости кишечной трубки. Характер проводимых мероприятий зависит от вида непроходимости. При сдавлении кишки спайками или тяжем последние рассекают. При завороте участка кишки производят деторсию, причем в ряде случаев дополняют ее фиксирующей операцией. При обтурации желчным камнем, клубком гельминтов или др. после энтеротомии удаляют препятствие. При обтурации опухолью оценивают ее операбельность и, при позволяющем общем состоянии больного, выполняют резекцию пораженного участка кишки по онкологическим принципам. Жизнеспособность кишки оценивают по следующим критериям: 1. Цвет кишки. 2. Пульсация краевых сосудов. 3. Перистальтика. При этом необходимо помнить, что некротические изменения в стенке кишки начинаются со стороны слизистой оболочки. Для быстрейшего решения вопроса о жизнеспособности кишки можно обложить ее салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором, ввести в брыжейку сомнительного участка 0,2-0,3 мл 0,01 % раствора ацетилхолина. При всяких сомнениях в жизнеспособности кишки после проведенных манипуляций следует считать кишку нежизнеспособной и прибегнуть к ее резекции. Последнюю производят в пределах здоровых тканей, отступя 40-50 см проксимальнее препятствия и 20-25 см дистальнее. В случаях фибринозно-гнойного перитонита или при резекции участка толстой кишки приводящую петлю выводят на переднюю брюшную стенку в виде энтеростомы. В остальных случаях накладывают межкишечный анастомоз. Последним этапом производят декомпрессию кишечника. Это является обязательным, поскольку способствует более быстрому восстановлению перистальтики и кровоснабжения кишки, снижению внутрикишечного давления и скорейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Для этого необходимо произвести сцеживание содержимого кишки проксимально или дистально в зависимости от уровня препятствия. Затем выполняют назогастральную (интестинальную) интубацию (зонд Миллера-Эбботта) или трансанальную интубацию толстой кишки. При необходимости можно вводить интестинальный зонд через гастроэнтеростому. Если в ходе операции предполагается резекция кишки, то после ее пересечения сцеживание содержимого можно произвести через пересеченную петлю. Заканчивают операцию осушением брюшной полости и постановкой дренажей. Послеоперационное ведение больных с ОКН. Лечебные мероприятия должны включать: 1. Профилактику и выведение больного из шока. 2. Коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений. 3. Борьбу с инфекцией и ее профилактику. 4. Восстановление моторики кишечника. Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 377 | Нарушение авторских прав |