АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перитонеальный диализ

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Существуют два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузного обмена в обоих методах одинаковые, а отличиются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введённых в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объёмом 2 л, который после экспозиции удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадт поверхности (порядка 20 тысяч см²), представляющей собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсичных веществ достигается в гипертонических диализирующих растворах (350 – 850 мосмоль/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5-15 мл/мин) в сторону брюшной полости («осмотическая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают проходящие в ней процессы микроциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсичными веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор (350 – 850 мосмоль/л) с рН 7,5 – 8,4 («ионная ловушка»). Оптимальными растворами для выведения из организма аминазина и других веществ, обладающих свойствами слабого основания, являются диализирующие растворы с повышенным осмотическим давлением (350 – 750 мосмоль/л) при рН 7,1 – 7,25, что также создаёт эффект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счёт образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создаётся при введении в брюшную полость маслянных растворов, связывающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

Установлено, что снижение артериального давления не влияет на клиренс токсичных веществ в процессе операции. Этот факт значительно расширяет возможности применения перитонеального диализа и обеспечивает ему значительные преимущества перед другими методами детоксикации. В клинической практике операция раннего перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества в организме пациента.

Противопоказаниями к проведению перитонеального диализа является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности. При тяжёлых отравлениях, сопровождающихся развитием экзотоксического шока (что исключае возможность применения форсированного диуреза, гемодиализа и операции детоксикационной гемосорбции), перитонеальный диализ является практически единственным методом активного выведения токсичного вещества из организма.

Методика операции несложна: после нижнесрединной лапаротомии в переднюю брюшную стенку вшивается специальная резиновая фистула с раздувной фиксирующей манжеткой. Через фистулу в брюшную полость в направлении малого таза вводится специальный перфорированный резиновый или полиэтиленовый катетер, наружный конец которого герметически соединяется с системой аппарата для перитонеального диализа. В качестве диализирующей жидкости используется стандартный раствор электролитов следующего состава: KCl 0.3; NaCl 8.3; MgCl₂ 0.1; CaCl₂ 0.3; глюкоза 6,0на 1 литр воды. Одномоментно в брюшную полость вводится до 2-х литров раствора электролитов с добавлением 500 тысяч ЕД пенициллина и 1000 ЕД гепарина; рН раствора устанавливается в зависимости от реакции токсического вещества добавлением в состав диализирующего раствора 5%-го раствора глюкозы или 2%-го раствора NaHCO₃.

Диализирующие растворы перед введением в брюшную полость подогреваются до 37 – 37,5 ^оС, при гипертермии пациента – до 39 – 40^оС. Раствор с повышенной температурой способствует увеличению скарости диффузии токсичного вещества в перитонеальную жидкость вследствие усиления кровообращения в брюшине. После 20-минутной экспозиции диализирующий раствор удаляется из брюшной полости по принципу сифона по системе трубок, конец которой располагается ниже уровня постели пациента. После удаления всего количества диализирующей жидкости цикл перитонеального диализа повторяется. Продолжительность диализа (число смен диализирующего раствора) в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от динамики клинической картины отравления и обнаружения токсичного вещества в удалённой из брюшной полости жидкости.

При проведении перитонеального диализа пациентам в коматозном состоянии введение в брюшную полость 2-х литров жидкости, по данным рентгенографии и спирометрии, приводит к ограничению подвижности диафрагмы, повышению её уровня и снижению жизненной ёмкости лёгких. Ухудшение лёгочной вентиляции в процессе длительного перитонеального диализа создаёт дополнительные условия для развития пневмонии. Для профилактики этого осложнения таким пациентам придаётся полугоризонтальное положение под углом 10 – 15^о с приподнятым головным концом кровати. До полного вывода пациента из коматозного состояния диализ проводится при искусственной вентиляции лёгких.

Оценка эффективности операции перитонеального диализа проводится по динамике клинических данных и по клиренсу токсичного вещества. Для расчёта клиренса в клинической практике используется следующая формула: К=С_дж*V / С_кр*Т (К – клиренс, мл/мин; С_дж – концентрация токсичного вещества в диализирующей жидкости, мг/л; V – объём диализирующей жидкости, мл; С_кр – концентация токсичного вещества в крови, мг/л; Т – время экспозиции, мин).

Наиболее эффективным является использование метода перитонеального диализа при отравлении группой психофармакологических лекарственных препаратов (барбитураты, снотворные небарбитурового ряда, фенотиазины, бензодиазепины и других), хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя и так далее. При правильном техническтм исполнении операции в условиях обычной операционной с соблюдением общепринятых норм асептики и антисептики и при динамическом контроле за электролитным составом крови серьёзных осложнений не наблюдается. Явления перитонизма при использовании гипертонических растворов, электролитные нарушения в виде гиперкалиемии носят временный характер и быстро устраняются корригирующей терапией.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 757 | Нарушение авторских прав