АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острые отравления тетрахлорметаном

Методы детоксикации:

§ промывание желудка, масляное слабительное;

§ форсированный диурез неэффективен;

§ гипервентиляция лёгких;

§ специфическая фармакотерапия: ацетилцистеин, токоферол, унитиол;

§ искусственная детоксикация: гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Общие токсикологические сведения. Тетрахлорметан широко используется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука и так далее для эстрагирования жиров и алкалоидов, для чистки и обезжиривания одежды в быту и производственных услуг. В настоящее время причиной пероральных отравлений часто является употребление этого вещества с целью опьянения. Ингаляционные отравления возникают на производстве при несоблюдении техники безопасности, в быту – при чистке одежды в небольших плохо проветриваемых помещениях. Летальная доза 20—40 мл. смертельная концентрация – 50 ^мг/_л при вдыхании в течение часа.

Тетрахлорметан относится к хлорпроизводным метана. Это бесцветная жидкость с ароматическим запахом, обладает высокой растворимостью в жирах.

Тетрахлорметан поступаетв организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожные покровы. При приёме внутрь в течение 1 часа в желудке всасывается около 30% вещества, остальная часть – в тонкой кишке. Более быстрое всасывание отмечается при приёме с алкоголем и жирами. Наиболее высокая концентрация тетрахлорметана в крови отмечается в течение 2—4 часов, а чараз 6 часов б о льшая часть его переходит в жировую ткань, печень, головной мозг. При ингаляционных отравлениях тетрахлорметан указанные выше токсико-кинетические процессы протекают в 2 – 3 раза быстрее. Метаболизм тетрахлорметана происходит в мембранах эндоплазматического ретикулума печени при участии цитохрома – Р₄₅₀. В результате образуются свободные радикалы, из которых высокую активность имеет CCl₃. Выведение тетрахлорметана из организма осуществляется чарез дыхательные пути в неизменённом виде (до 50—60%), а также через почки, кишечник.

Тетрахлорметан оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, вызывает поражение паренхиматозных органов – печени, почек. Метаболические превращения тетрахлорметана являются основой его гепатотоксического действия. Свободные радикалы действуют на функциональные группы белков, внутриклеточных мембран и ферментов, выполняют роль инициаторов реакций перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот в мембранах, характеризующихся ингибирующим действием на биосинтез белка, вызывают диссоциацию полисом, рибосом, разрушение рибонуклеиновой кислоты. В патогенезе токсического поражения почек основную роль играет непосредственное гепатотоксическое и нефротоксическое действия тетрахлорметана и его метаболитов.

Клиническая картина отравления. Симптомы острого перорального отравления возникают в течение первых 3 часов. При алкогольном опьянении начальные проявления интоксикации могут быть стёртыми. Наиболее ранний синдром – токсическая энцефалопатия, проявляющаяся головной болью, недомоганием, атаксией, общей слабостью, заторможенностью, иногда психомоторным возбуждением. В тяжёлых случаях развивается коматозное состояние.

В ранний период интоксикации нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы имеют выраженный характер только при тяжёлых отравлениях с развитием коматозного состояния и протекают по типу экзотоксического шока. Ранний признак интоксикации – синдром острого гастроэнтерита, для которого характерны тошнота, повторная рвота желчью, частый жидкий стул, схваткообразные боли в животе. На 2—3 сутки, как правило, развиваются клинические признаки токсической дистрофии печени: увеличение его размеров, болезненность при пальпации, печёночная колика различной интенсивности, желтушность склер и кожных покровов. Часто развивается геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями под конъюнктиву, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Исходом токсической дистрофии печени может быть острая печёночно-почечная недостаточность с гепатаргией, печёночной комой.

По данным биохимических исследований крови, при тяжёлом поражении печени уже в 1-е сутки значительно возрастает активность внутриклеточных ферментов: ФМФА, ЛДГ₅, ЛДГ₄, на 2—3 сутки – СДГ, ЛДГ, МДГ_3—4 и неспецифических ферментов. С 5—6 дня начинается постепенное снижение их активности и нормализация к концу 4-й недели. Характерно повышение содержания билирубина, преимущественно прямого.

Радиоизотопоне исследованиеуже в 1-е сутки выявляет нарушение гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени. При токсической дистрофии печени средней тяжести все показатели нормализуются к 30—40-м суткам, при тяжёлой токсической дистрофии – через 1,5—2 года. Нарушения свёртывающей системы крови проявляются в первые сутки повышением уровня фибриногена крови и фибринолитической активности. Общая длительность коагуляции, по данным тромбоэластограммы, укорачивается. При развитии тяжёлой токсической дистрофии печени выявляются отчётливые признаки гипокоагуляции (снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение содержания фибриногена, повышение фибринолитической активности, увеличение времени рекальцификации).

В период олигоанурии часто отмачаются стойкий гипертонический синдром (повышение артериального давления до 200/100 — 220/140 мм Hg), выраженная гипергидратация (одутловатость лица, отёки конечностей, «водяные лёгкие», гидроторакс, асцит), нередко сопровождаемая двигательным возбуждением с потерей сознания, острой сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс). иЗменяются все основные показатели функций почек, повышается содержание креатинина, снижается клубочковая фильтрация, наблюдаются угнетение канальцевой реабсорбции, снижение почечного плазмотока. Восстановление функций почек начинается через 3—6 недель, когла нормализуются содержание креатинина крови и минутный диурез, однако остаются резко сниженными клубочковая фильтрация, концентрационный индекс креатинина и канальцевая реабсорбция воды, которые полностью не восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Ингаляционные отравления тетрахлорметаном характеризуются теми же клиническими проявлениями, развивающимися медленнее, в связи с чем в большинстве случаев в раннем периоде эти отравления остаются длительное время нераспознанными. Приём алкоголя способствует более тяжёлому течению ингаляционных отравлений.

В 1—2-е сутки после ингаляции тетрахлорметаном клиническая картина интоксикации может напоминать грипп. Появляются озноб, недомогание, повышение температуры тела до 37—39⁰С, затем присоединяются желудочно-кишечные расстройства. Признаки токсической дистрофии печени отмечаются на 2—5-е сутки. Они имеют менее выраженный характер, чем при соответствующих по тяжести пероральных отравлениях. Острая печёночная недостаточность развивается на 3—7 сутки. В клинической картине преобладают явления тяжёлой гипергидратации («отравление водой»). Функции печени и почек восстанавливаются быстрее, чем при пероральных отравлениях.

Дифференциальная диагностика при пероральном отравлении тетрахлорметаном приводится с отравлением бледной поганкой, в начальном периоде ингаляционного отравления – с острым инфекционным заболеванием респираторного или желудочно-кишечного характера, а позже, при развитии желтухи, – с болезнью Боткина и другими воспалительными заболеваниями печени и почек.

Лабораторная диагностика осуществляется методом газожидкостной хроматографии.

При патоморфологическом исследовании обнаруживаются тяжёлые повреждения печени в виде массивных центролобулярных некрозов (при ингаляционном отравлении некротические изменения менее выражены) и пигментного цирроза. Изменения в почках проявляются картиной выделительного нефроза, гидропической дистрофией эпителия извитых канальцев. Выявляются множественные кровоизлияния под эпикардом, эндокардом, плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.

Комплексное лечение:

§ Методы детоксикации организма. Промывание желудка 2—3 раза с интервалом 1—2 часа проводится в максимальные сроки: 15—20 литров воды с последующим введением 150—250 мл вазелинового или касторового масла.

При выраженных клинических проявлениях интоксикации и определении токсической концентрации тетрахлорметана в крови показана операция раннего гемодиализа, которую необходимо проводить не менее 6—10 часов. Опереция перитонеального диализа показана в течение 1-х суток после отравления при наличии клинических симптомов интоксикации. Диализ может продолжаться 18—20 часов со сменой 20—25 порций диализирующего раствора в зависимости от данных токсикологического исследования перитонеальной жидкости.

Перитонеальный диализ проводится стандартными растворами электролитов с рН 7,6—8,4, так как токсичные метаболиты тетрахлорметана обладают кислыми свойствами. Возможно проведение липидного диализа с добавлением интерлипида, подсолнечного или соевого масла.

Операция детоксикационной гемосорбции также обеспечивает высокую степень детоксикации при отравлении тетрахлорметаном. Показаниями к её проведению являются выраженная клинческая картина интоксикации и наличие токсической еонцентрации тетрахлорметана в крови. Метод может быть применён на догоспитальном этапе в первые 3 часа отравления при точно установленном диагнозе и проявлениях тяжёлой интоксикации. Проводятся 2—3 сеанса гемосорбции под контролем токсикологического исследования кровиэ.

Форсированный диурез как метод детоксикации не имеет самостоятельного значения и проводится в сочетании с другими методами при сохранении нормального уровня артериального давления.

Таким образом, при выраженной клинической картине отравления и высокой токсической концентрации тетрахлорметана в крови показано сочетанное применение гемосорбции, затем гемодиализа (при остающейся токсической концентрации дихлорэтана) и перитонеального диализа.

§ Специфическая терапия (в 1—2-е сутки) с применением антиоксидантов: 30—50% раствор витамина Е (альфа-токоферол) по 1—2 мл 4 раза в сутки, 10 мл 5—10% раствора унитиола 4 раза в сутки внутримышечно, 40—60 мл 10% раствора тетацина кальция на 500 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1623 | Нарушение авторских прав