АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иммунопрофилактика туберкулеза

рививочные препараты. Иммунопрофилактика туберкулеза проводится с использованием вакцины БЦЖ и БЦЖ-М-вакцины. Оба препарата представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцины имеют вид белой высушенной массы. Одна ампула содержит 0,5-1,0 мг вакцины БЦЖ, что составляет соответственно 10 или 20 доз препарата по 0,05 мг. Вакцина БЦЖ-М в ампуле составляет 0,5 мг, что равняется 20 дозам по 0,025 мг препарата.

Вакцина БЦЖ предназначена для активной иммунизации против туберкулеза и применяется при:

· первичной вакцинации здоровых доношенных детей;

· возрастных ревакцинаций.

Вакцина БЦЖ-М предназначена для щадящей иммунопрофилактики туберкулеза и применяется при:

· вакцинации в роддоме недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 2000 г и более;

· вакцинации в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более перед выпиской из стационара;

· вакцинации в поликлиниках детей, не получивших прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям;

· ревакцинации контингентов декретированных возрастов в случае отсутствия БЦЖ-вакцины.

Способ применения и дозировка. Перед применением вакцину БЦЖ разводят специальным растворителем с соблюдением правил асептики. После разведения одна прививочная доза (0,05 мг) должна находиться в объеме 0,1 мл. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия света, помещая ампулы в цилиндр из темной бумаги, и употреблять сразу после разведения. Вакцину вводят в дозе 0,1 мл, строго внутрикожно, на границе верхней и средней трети плеча. Дозы, способ и место введения БЦЖ-вакцины при вакцинации и ревакцинации одинаковы.

Календарь иммунизации.

· Первичную вакцинацию (однократно) против туберкулеза осуществляют новорожденным детям на 3-4 день жизни.

· Недоношенных детей с массой тела менее 2кг, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопоказаниям, вакцинируют в поликлинике БЦЖ-М вакциной.

· Дети старше 2-х месяцев, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.

· Дети прививаются повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды после вакцинации или ревакцинации рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

· Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.

· Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

· Ревакцинацию против туберкулеза разрешается проводить одновременно с ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).

· Если ребенок не получил прививку в 7 лет, а иммунизируется по индивидуальному календарю и неинфицирован, ревакцинацию ему проводят до 14 лет.

· Не подлежат иммунизации лица с положительной и сомнительной реакциями на пробу Манту, а также имевшие осложнения на предыдущие введения БЦЖ и БЦЖ-М вакцин (келлоидный рубец, региональный лимфаденит, холодные абсцессы, язвы, генерализованная инфекция БЦЖ).

· В случае длительного медицинского отвода от вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М иммунизацию следует начинать с АКДС и полиомиелитной вакцин, а по окончании срока медотвода от БЦЖ (БЦЖ-М) приступать к иммунизации против туберкулеза.

Реакция на введение БЦЖ-вакцины. На месте введения вакцины образуется папула белого цвета, исчезающая обычно через 15-20 минут. В дальнейшем специфическая местная реакция проявляется в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев появляется пустула. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У вакцинированных в период новорожденности прививочная реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации местные прививочные реакции могут появиться уже на первой неделе после проведенной прививки. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 месяцев, а у части детей в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 2-10 мм в диаметре.

Следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время водных процедур.

Проверка прививочной реакции проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после прививки с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения у организованных детей регистрируются в карте профилактических прививок (ф.063/у) и медицинской карте развития ребенка (ф.026/у); у неорганизованных детей — в ф.063/у и в истории развития ребенка (ф.112/у).

При отсутствии вакцинального знака и отрицательной реакции Манту с туберкулином необходимо повторить прививку. В этих случаях вакцинация БЦЖ-вакциной может быть произведена повторно не ранее, чем через 2 года после безуспешной вакцинации, а ревакцинация — через 1 год.

Осложнения после иммунизации вакциной БЦЖ. Осложнения после вакцинации или ревакцинации БЦЖ-вакциной обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (от 0,001 до 2,5% от общего числа привитых). К осложнениям относят:

1. Подкожные холодные абсцессы. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу или с введением больших доз вакцины. Холодный абсцесс безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации). В течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание.

2. Поверхностная язва. На месте введения вакцины БЦЖ может появиться поверхностная язва диаметром 10 мм и более. Это осложнение обычно развивается на 3-4 неделе после ревакцинации.

3. Лимфадениты регионарных лимфатических узлов. Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Характерно увеличение, иногда размягчение лимфатических узлов с образованием свищей и последующей кальцинацией, выявляемой рентгенологически. Они появляются через 2-3 месяца после прививки при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

4. Келоидные рубцы. Келоидные рубцы представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки, что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту.

5. Остеиты. Остеиты возникают чаще у детей с иммунодефицитными состояниями. Описано учащение остеитов при использовании ряда серий вакцин некоторых фирм. Клинически протекают как костный туберкулез, поражают чаще трубчатые кости, выявляются через несколько месяцев после прививки.

6. Генерализованная БЦЖ-инфекция. Это осложнение встречается очень редко, в основном у детей с иммунодефицитами (частота у новорожденных 1-4 на 1 млн привитых, в старшем возрасте — 3,5 на 1 млн привитых). Протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и разнообразной клинической симптоматикой. Часто сочетается с рецидивирующей гнойной инфекцией. При аутопсии обнаруживаются милиарные бугорки и очаги некроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

С целью снижения числа поствакцинальных осложнений в регионах с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу для вакцинации всех новорожденных может быть использована вакцина БЦЖ-М.

Противопоказания. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ-вакциной общие, хотя имеются некоторые особенности (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Противопоказания к вакцинации новорожденных против туберкулеза

Таблица 4

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ-вакциной

Состояние иммунитета. Поствакцинальный противотуберкулезный иммунитет является нестерильным, т.е. в результате иммунизации формируется невосприимчивость к заражению дополнительными дозами микобактерий, а не к ранее попавшим в организм. Состояние нестерильного иммунитета сохраняется до тех пор, пока в организме циркулируют живые микобактерии авирулентного вакцинного штамма. Вакцинация предупреждает развитие остро текущих распространенных форм туберкулеза, способствует доброкачественному характеру первичного туберкулеза, ведет к уменьшению бурно протекающих генерализованных форм болезни. Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности является последующее развитие положительной туберкулиновой реакции (поствакцинальная аллергия) у 94-100% первично привитых детей. Поствакцинальная аллергия развивается через 6-8 недель и сохраняется в течение 5-7 лет.

Аллергодиагностика туберкулеза. Аллергическая внутрикожная проба с туберкулином применяется для:

· своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими реакциями на туберкулин);

· отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;

· определения инфицированности детского и подросткового населения.

С этой целью используется единая внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина ППД-Л в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости.

При постановке пробы Манту на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи необходимо обработать 70% этиловым спиртом, просушить и после этого внутрикожно ввести 0,1 мл (1 доза) туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула типа «лимонной корочки» размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета.

Учет пробы Манту проводится через 72 часа. Измеряется поперечный размер инфильтрата в миллиметрах. Гиперемия учитывается только при отсутствии инфильтрата. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции у детей и подростков с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

К инфицированным по пробе Манту относятся лица, у которых при наблюдении в динамике:

а) отмечается впервые положительная реакция (инфильтрат 5 мм и более);

б) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более;

в) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более в диаметре;

г) отмечается усиление положительной реакции менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии.

Проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам. Туберкулиновая проба проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Если проба Манту производится после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после введения гаммаглобулина.

Здоровым, давно инфицированным туберкулезом и с положительной поствакцинной туберкулиновой чувствительностью детям и подросткам другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки ее результатов.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до 17 лет систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.

Детям, непривитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

В случае установления «виража» туберкулиновой реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев после его выявления.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ-вакциной проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах — 6-7 лет. Ревакцинацию проводят неинфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту дала отрицательный результат.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2107 | Нарушение авторских прав