 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Особенности кальциево-фосфорного обмена при беременностиБеременность предъявляет особые требования к обмену кальция. Важную роль в изменении его метаболизма играют увеличение объема внеклеточной жидкости, изменение белкового состава крови, увеличение клубочковой фильтрации и всасывания кальция в кишечнике. Описанные изменения ведут к включению второго уровня регуляции обмена кальция – изменению секреции кальциотропных гормонов, основным из которых является паратиреоидный гормон (ПТГ), вырабатываемый С-клетками паращитовидных желез. Циркулирующий в крови иммунореактивный ПТГ объединяет биологически активный интактный ПТГ и неактивные фрагменты. Ось кальций – ПТГ чрезвычайно важна для нормального течения беременности. При беременности в большинстве случаев снижается активность ПТГ. Причиной депрессии паращитовидных желез может быть избыточное поступление кальция в организм беременной женщины с пищевыми продуктами, обогащенными солями кальция, которые входят в диету беременных. Транзиторная гиперкальциемия снижает активность ПТГ и повышает уровень кальцитонина (КТ) на фоне абсолютной гипокальциемии. Это еще более нарушает кальций-фосфорное равновесие, так как при этом уменьшается выработка в почках активных метаболитов витамина D, контролирующих усвоение кальция в организме, синтез которых стимулируется ПТГ. КТ подавляет мобилизацию кальция из костей вследствие уменьшения резорбции костной ткани, усиливает выведение кальция и фосфатов почками, что усугубляет гипокальциемию. Недостаточность ПТГ или витамина D, заболевания кишечника или резкий дефицит кальция в пище могут предъявлять к кальциевому гомеостазу такие требования, которые не удается компенсировать задержкой кальция почками, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Предотвратить снижение содержания кальция во внеклеточной жидкости в условиях хронического отрицательного кальциевого баланса способна усиленная резорбция костей, но только ценой прогрессирующей остеопении. Планируя те или иные вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирование костных структур челюстей и антибактериальная защита имеют свои особенности. Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих — расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности возникает дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в развитии остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых ткаией зубов матери и процессах ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. Содержание кальция в крови небеременных женщин составляет 9—11 мг%. При беременности оно уменьшается до 8,5—9,5 мг%. В крови беременных наблюдаются колебания и неустойчивость в содержании кальция. Содержание кальция в сыворотке крови во второй половине беременности возрастает: на 5—6-м месяце оно достигает нижней границы нормы, на 9-м доходит до верхней границы нормы, на 10-м снижается, что объясняется потребностью плода в кальции. Во время родов регистрируется самый низкий уровень кальция в крови. В незрелой плаценте кальция меньше, чем в зрелой. Уровень кальция в плаценте повышается с ростом беременности и достигает своего максимума в 4 месяца. Общее количество кальция в организме 3-месячного плода при расчете составляет 0,045 г, а к концу родов — 28 г. В крови плода кальция больше, чем в крови матери, причем эта разница определяется в 0,316 мг%. В крови плода значительно больше, чем в крови матери, фосфора — аденозинтрифосфатов, в то время как количество общего фосфора одинаково. Большое содержание фосфатов в растущем организме связано с необходимостью переноса значительного количества энергии от одного организма к другому. Попавший в организм матери фосфор распределяется во всех органах как матери, так и плода, причем преимущественно им насыщается костная ткань. Последняя является для фосфора депо, откуда при необходимости он мобилизуется, проходя через плаценту как от матери к плоду, так и обратно. Таким образом, нарушение минерального обмена во время беременности сказывается на костной ткани и ткани зубов женщины. Биохимические показатели слюны у беременных. Для физиологической беременности характерно некоторое понижение рН слюны, а также содержания кальция и магния в слюне, отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности слюноотделения и уменьшения в ротовой жидкости фосфора. При патологическом течении беременности биохимические сдвиги выражены более отчетливо: — так, у беременных при токсикозах первой половины беременности наблюдается понижение рH слюны, содержания кальция, некоторое увеличение слюноотделения, а также понижение содержания фосфора в слюне; — при гестозе наблюдается тенденция к понижению рН слюны, содержание кальция и фосфора резко понижается, уменьшается также интенсивность слюноотделения. При физиологическом течении беременности наблюдается снижение концентрации белков сыворотки крови и, как следствие, изменение содержания белка в слюне. На всем протяжении как физиологически протекающей беременности, так и при патологии, отмечается достоверное повышение растворимости эмали на 18,1%, на фоне которого происходит снижение резистентности твердых тканей зубов. Анатомические, физиологические и психологические изменения при нормальном течении беременности предъявляют к женскому организму повышенные требования. В связи с этим, зубочелюстная система беременных относится к зоне риска возникновения и прогрессирования стоматологических заболеваний, т.к. изменяется микробный ландшафт полости рта беременной женщины, повышается патогенность микрофлоры за счет усиления пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Среди патологических процессов полости рта у беременных женщин имеет значительную распространенность кариес зубов. С увеличением возраста беременных женщин нарастает и частота кариеса. При сопоставлении частоты кариеса с числом беременностей в различных возрастных группах женщин имеет место тенденция к усилению поражаемости кариозным процессом. Поражаемость зубов кариозным процессом также зависит от течения беременности. При патологическом течении беременности отмечается более высокий показатель поражённости зубов при различных осложнениях. Прирост кариеса происходит главным образом во второй половине беременности. Основную роль в приросте кариеса зубов у беременных, по-видимому, играют нейрогуморальные сдвиги в организме женщины, обусловливающие возникновение гестоза беременных. Прирост интенсивности кариеса зубов идет активнее в группах беременных, имеющих низкий исходный показатель интенсивности кариеса, не имеющих участков очаговой деминерализации эмали и впервые беременных; у этих женщин адаптация протекает более остро и адаптационные механизмы более несовершенны. Процесс кариозного разрушения зубов у женщин в период беременности имеет свои особенности, в частности, более частое поражение гладких поверхностей зубов, преимущественно в пришеечной области, появление кариеса в группах относительно резистентных зубов - нижних резцов, клыков, премоляров. Кариес, возникший до беременности, протекает во время беременности чаще хронически. Характерной особенностью во время беременности является быстрый переход кариозного процесса из одной стадии в другую. Интенсивное прогрессирование кариеса отмечается при гестозе беременных, когда кариозный процесс принимает агрессивный характер. Такое прогрессирование кариеса в короткий срок приводит к осложненному кариесу. Поэтому важным мероприятием в предупреждении прогрессирования кариозного процесса, а также его осложнений является своевременная санация ротовой полости в ранние сроки беременности, еще до появления гестоза. Вновь возникший во время беременности кариес протекает остро, с обширным поражением твердых тканей зубов. Наиболее часто поражаются пришеечная область нижних фронтальных зубов, а также верхних премоляров и моляров. Вновь возникшему кариесу свойственно быстрое прогрессирование как в глубину к пульпе зуба, так и в ширину, что в скором времени приводит к осложненному кариесу. При локализации кариозных полостей в пришеечной области нижних фронтальных зубов, а также на боковых зубах обнаруживаются плоскостные дефекты эмали с обширным размягчением твердых тканей зубов. При такой локализации отмечается выраженная болезненность от различных раздражителей, что затрудняет чистку зубов, и, в свою очередь, способствует возникновению и усугублению течения воспалительных процессов краевого пародонта. Таким образом, беременность способствует возникновению и обострению кариозного процесса, а иногда и появлению пришеечных дефектов твердых тканей зубов. Во время беременности растёт риск развития заболеваний пародонта. Эти изменения во второй половине беременности являются следствием общего воздействия половых гормонов при ведущем значении эстрогенов, которые способны вызывать гиперемию, повышать проницаемость сосудистой стенки, усиливать отек и пролиферацию соединительной ткани. Наличие местных раздражающих факторов, плохой гигиенический уход, несанированная полость рта, увеличение срока и количества беременностей, их патологическое течение, более старший возраст женщины, напряженное психоэмоциональное состояние приводят к увеличению распространенности воспалительных заболеваний тканей пародонта у беременных. Особо негативное влияние на ткани пародонта оказывает сочетанное влияние этих факторов. Во II триместре наблюдается увеличение степени тяжести гингивита, регистрируемое по индексу РМА. Катаральное воспаление десны может перейти в пролиферативное воспаление. У женщин с тяжелым гестозом во второй половине беременности катаральный гингивит в большинстве случаев обостряется внезапно. У беременных возникают псевдоэпулисы - особенные формы папиллитов, клиническое протекание которых схоже с клиническим протеканием эпулиса. У беременных на фоне патологически протекающей беременности (с токсикозом и анемией) в сроках от 11 до 35 недель выявляется 100% распространенность болезней пародонта. При оказании стоматологической помощи беременным большое значение приобретает знание изменений регуляции нервной системы. На протяжении всего срока беременности выявлены определенные закономерности в перестройке нервной системы сообразно запросам развивающегося плодного яйца (плода). Значимо влияние тормозных процессов, осуществляемых с помощью нервных механизмов. На протяжении беременности отмечаются два критических периода, в течение которых изменяются нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки: первый — в начале беременности (12—14 нед), второй — в конце беременности (последняя неделя до ожидаемых родов). Оба этих периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки. Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражители, как внутренние, так и внешние, могут изменить тонус беременной матки, обусловить ее сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов. Болевой порог у беременных без сопутствующей патологии и беременных с сопутствующими соматическими заболеваниями меньше, чем у здоровых небеременных, что отражает обострение болевой чувствительности под влиянием эмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством. Эмоциональное состояние беременных определяет выбор рационального обезболивания при проведении стоматологических вмешательств и включает следующие рекомендации: • Беременные без сопутствующей патологии помимо эффективного обезболивания соответствующими способами местной анестезии нуждаются лишь в небольших дозах успокаивающих препаратов. • У беременных с компенсированными экстрагенитальными заболеваниями помимо местной анестезии и успокаивающих препаратов показано применение центральных анальгетиков — препаратов, которые снизят повышенную возбудимость нервной системы и обостренную болевую чувствительность. • Беременные с акушерской патологией являются пациентами с особо высоким риском стоматологического вмешательства. Представляется возможным у пациенток этой группы применение успокаивающих и холинолитических препаратов, а также психотерапевтическая подготовка для предотвращения неадекватных эмоциональных и вегетативных реакций. Рост стоматологической заболеваемости во время беременности диктует необходимость организации стоматологической помощи, учитывая профилактическую направленность стоматологических вмешательств. Но, необходимо учитывать влияние врачебных манипуляций, лекарственных препаратов не только на организм беременной женщины, но и на развивающийся плод. Беременность не является противопоказанием к стоматологическим вмешательствам, однако в первые три месяца существует наибольшая опасность тератогенного воздействия стоматологических процедур: рентгенологических, физиотерапевтических, а также назначения ряда лекарственных препаратов, так как в этот период происходит закладка тканей и органов ребенка. Последний месяц беременности характеризуется увеличением частоты осложнений ее течения, поэтому на него не следует планировать профилактические стоматологические процедуры. С этой точки зрения, второй триместр считается относительно стабильным периодом беременности (в организме женщины сформировалась новая железа внутренней секреции - плацента, функционирует фето-плацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизирована гемодинамика, улучшились показатели иммунологического статуса), в который можно проводить большинство стоматологических процедур. Планируя лечение беременной женщины во 2 триместре, врач-стоматолог должен учитывать течение беременности, наличие одно- или многоплодной беременности. Стоматологу следует помнить, что данная группа пациентов относится к группе риска развития осложнений и неотложных состояний, т.к. сопутствующая экстрагенитальная патология встречаются у 60—86% беременных, а частота невынашиваемости беременности колеблется от 10 до 25% к числу беременностей. Это диктует необходимость правильной организации оказания стоматологической помощи, отдавая предпочтение проведению лечебных мероприятий на этапе предгравидарной подготовки, и тогда визиты беременной женщины будут иметь преимущественно профилактическую направленность. Неблагоприятные факторы стоматологического приема для беременных: - психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании или лечении; - горизонтальное положение в кресле, особенно на более поздних стадиях беременности; - длительность проводимой стоматологической процедуры; - использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения. По характеру исхода факторы стоматологического вмешательства можно подразделить: - на представляющие угрозу для здоровья беременной женщины; - представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной или кормящей женщины; - представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного; - снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или лактации. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1829 | Нарушение авторских прав |