АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Основными причинами кровотечений у беременных во второй половине беременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также разрыв матки.

Предлежание плаценты – это довольно редкое осложнение беременности, не превышающее 0,4-0,6% от общего числа родов. Патология, при которой плацента частично или полностью расположена в нижнем сегменте матки (в области внутреннего маточного зева, т.е. на пути рождения ребенка). Чаще всего предлежание плаценты возникает у беременных, перенесших воспалительные, дистрофические заболевания, гипоплазию гениталий, у женщин с пороками развития матки, при истимико-цервикальной недостаточности. Основными симптомами предлежания плаценты является постоянное или рецидивирующее кровотечение без боли, преимущественно во второй половине беременности или в родах, отсутствие напряжения маточной стенки; мягкий живот; усиление кровотечения при прогрессировании родовой деятельности; декомпенсация плацентарных нарушений.

При диагностике этой патологии следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболеваний, аномалий развития матки, перенесенных абортов и операций (миомэктомия, кесарево сечение).

Беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания. При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежание плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (поперечное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположении предлежащей части плода над входом в малый таз. При пальпации предлежащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположении плаценты на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко выступает впереди над лобком, ее смещение кзади, к мысу, вызывает ощущение сопротивления и может вызвать урежение сердцебиения плода. Матка обычно безболезненна, и тонус ее нормальный. Однако диагностическая ценность указанных признаков относительно невелика.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты - появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. Безболезненное кровотечение в III триместре беременности, независимо, выраженное оно или незначительное, должно рассматриваться как обусловленное placenta praevia до тех пор, пока диагноз не уточнен окончательно.

Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование. Точность метода составляет 98 %.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при обра­щении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при воз­можности осуществляют ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной отслойки плаценты.

При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточ­нения диагноза производят УЗИ матки. В случае отсутствия возможности проведения ультразвукового исследования при подготовленной операционной (для проведения кесарева сечения) осуществляется осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источ­ник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

Отслойку предлежащей плаценты следует дифференцировать от разрыва бокового синуса, разрыва пуповинных сосудов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Выбор метода лечения при предлежании плаценты зависит от ряда обстоятельств:

· времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах)

· массивности и величины кровопотери

· общего состояния беременной (роженицы)

· состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки)

· вида предлежания плаценты

· срока беременности, положения и состояния плода, состояния системы гемостаза.

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности при предлежании плаценты, является наличие или отсутствие кровотечения. В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плаценты впервые диагностируется при УЗИ в отсутствие клинических проявлений.

Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беременности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может находиться под наблюдением врачей женской консультации. Пациентку и ее родных необходимо информировать о возможности кровотечения и их поведении при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появления кровотечения, должен быть предусмотрен способ транспортировки. Необходимо, чтобы дома беременная соблюдала определенный режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует регулярно (через 3-4 нед.) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты (в 50 % случаев она может мигрировать и занять нормальное положение).

При выявлении предлежания плаценты во второй половине беремен­ности, особенно при полном предлежании плаценты, пациентка должна находиться в стационаре.

При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгиро­вать до 36 - 37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения. При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, пожилая первородящая), можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Если при предлежании плаценты во время беременности появляется кровотечение, то тактика ведения беременных определяется его выраженностью. Когда кровотечение массивное и угрожает жизни беременной, то единственно правильным методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый), является родоразрешение путем кесарева сечения. Во всех остальных случаях надо учитывать многие факторы, и прежде всего срок беременности, степень предлежания плаценты положение и состояние плода, подготовленность родовых путей.

Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 недель рекомендуется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37-38 недель). Назначают постельный режим, проводят лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, магния сульфат), и антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поливитамины, по показаниям проводят переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы. Одновременно назначаются дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, проводится симптоматическая терапия. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 34 недель, то для профилактики развития дистресс-синдрома у плода, при рождении, беременным показано введение глюкокортикоидов.

При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при появлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного пузыря. Перед вскрытием плодного пузыря необходимо уточнить, что предлежит к шейке, прижата ли головка плода, определить, есть ли плацентарная ткань, насколько она перекрывает область зева, определяются ли плодные оболочки, есть ли условия для их вскрытия. Разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, опускающаяся же в таз головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза. Совокупность этих явлений приводит к прекращению кровотечения и способствует в дальнейшемфизиологическому течению родов. После вскрытия плодного пузыря(искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается, когдаголовка опускается во вход в таз. Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Основным методом родоразрешения беременных с предлежанием плаценты является кесарево сечение. Показаниями к операции являются центральное предлежание плаценты, боковое или краевое предлежание плаценты при кровотечении и отсутствии условий для быстрого бережного родоразрешения. Кесарево сечение при предлежании плаценты проводят в 70—82 % случаев. Целесообразность кесарева сечения состоит, во-первых, в том, что немедленное извлечение плода и плаценты позволяет матке сократиться, останавливается кровотечение; во-вторых, кесарево сечение предупреждает повреждения шейки матки в родах и другие серьезные осложнения при полном или частичном предлежании плаценты.

При центральном предлежании плаценты единственно правильным ме­тодом родоразрешения является кесарево сечение, которое производится в плановом или экстренном порядке. Кесарево сечение в плановом порядке в интересах плода целесообразно производить при сроке беременности более 37 недель.

Во время проведения кесарева сечения возможно массивное кровотече­ние, так как нижний сегмент плохо сокращается вследствие того, что там располагается плацентарная площадка и нередко наблюдается плотное прикрепление или приращение плаценты. Поэтому в случае кровотечения, не поддающегося консервативной терапии (введение утеротонических средств, массаж матки), показана экстирпация матки. Иногда приходится прибегать к перевязке подвздошных артерий с целью остановки кровотечения. При предлежании плаценты может быть коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения по поводу предлежания плаценты с гемостатической целью показано введение свежезамороженной плазмы, а при выраженной кровопотере - эритроцитной массы. Методом выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с предлежанием плаценты является внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. В группу риска по развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты относятся артериальная гипертензия различного генеза, заболевания почек, эндокринопатии, аутоиммунные состояния, аномалии развития и опухоли матки, механическая травма. Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРПприводит преэклампсия.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излития вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода или неразрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии, нарушающих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. Если кровь не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана в 1911г. и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, мас­сивному кровотечению.

Основными клиническими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают (легкую, средней тяжести и тяжелую формы.).

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определя­ется не только величиной и скоростью кровопотери, но и проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью отслойки плаценты, а также местом плацентации. Определенные диагностические признаки можно получить при влагалищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови. Из дополнительных методов исследования самым объективным и важным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии, при сроке гестации до 34 недель, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально рас­положенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку. При наличии матки Кувелера после кесарева сече­ния, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии матки.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1) Физиологические особенности расположения плаценты.

2) Определение понятия предлежания плаценты, частота встречаемости.

3) Этиология и патогенез предлежания плаценты. Классификация предлежания плаценты.

4) Понятие миграции плаценты.

5) Особенности клинической картины предлежания плаценты. Возможные осложнения течения беременности и родов.

6) Диагностика предлежания плаценты во время беременности и в родах. Дифференциальная диагностика предлежания плаценты.

7) Тактика ведения пациентки с предлежанием плаценты в женской консультации. Тактика ведения пациентки с предлежанием плаценты в стационаре на различных сроках гестации в зависимости от акушерской ситуации.

8) Группа риска по возникновению данной патологии и меры профилактики этого состояния.

9) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, понятие, частота встречаемости. Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

10) Этиология и патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

11) Клиническая картина и диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Дифференциальная диагностика ПОНРП.

12) Выбор метода ведения при ПОНРП в зависимости от акушерской ситуации.

13) Группа риска по возникновению данной патологии. Профилактика ПОНРП.

Рекомендуемая литература

Основная:

1) Савельева Г.М. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Б. Панина, М.Д. Курцер. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.

2) Национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В. Е. Радзинский. – М.:ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 680 с.

Дополнительная:

1) Сидорова И.С. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.: Медицина, 2006.

2) Норвитц Э.Р. Наглядные акушерство и гинекология / Э.Р. Норвитц, Д.Д. Шордж: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. КЛИНИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

1) боли внизу живота

2) изменение сердцебиения плода

3) изменение формы матки

4) кровотечение различной интенсивности

5) излитие вод

2. ДЛЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ ХАРАКТЕРНО

1) внезапность возникновения

2) повторяемость

3) безболезненность

4) различная интенсивность

5) острая гипоксия плода

3. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ОСЛОЖНЯЕТСЯ

1) возникновением матки Кювелера

2) интранатальной гибелью плода

3) развитием ДВС-синдрома

4) геморрагическим шоком

5) разрывом матки

4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) аномалии развития матки

2) воспалительные процессы гениталий

3) миома матки

4) эндометриоз

5) аборты

5. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ МОЖНО ПРЕДПОЛАГАТЬ В СЛУЧАЕ

1) дородового излития вод

2) если при пальпации неясна предлежащая часть плода

3) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности

4) кровянистые выделений из половых путей

5) острые боли в животе

6. ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИЧИНОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) сильные схватки

2) удар в живот

3) гестоз

4) короткая пуповина

5) преждевременное излитие вод

7. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРЕЖДЕВРЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ХАРАКТЕРНО

1) боли в животе

2) геморрагический шок

3) изменение сердцебиения плода

4) изменение размеров матки

5) гипертонус матки

8. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ В ДИАГНОСТИКЕ ПРЕЖДЕВРЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) наружное акушерское исследование

2) влагалищное исследование

3) УЗ-исследование

4) оценка сердечной деятельности

5) исследование свертывающей системы крови

9. ПОКАЗАНИЕМ К УДАЛЕНИЮ МАТКИ ПРИ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) перерастяжение матки

2) гипотония матки

3) наличие миоматозного узла

4) наличие добавочного рога матки

5) матка Кювелера

10. ПОКАЗАНИЕМ К УДАЛЕНИЮ МАТКИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) геморрагический шок

2) гипотония матки.

3) истинное врастание плаценты

4) плотное прикрепление плаценты

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1.

Первобеременная 24 лет доставлена машиной скорой медицинской помощи. Жалобы на общую слабость и кровотечение из влагалища, без родовой деятельности. В анамнезе - хронический нефрит. В сроке 28-29 недель находилась на стационарном лечении по поводу гестоза. В настоящее время беременность 36 недель. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежащая часть ясно не определяется из-за напряжения матки. С/б плода не выслушивается. Кожные покровы бледные, пульс - 115 в мин., АД -90/50 мм.рт.ст.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Задача № 2.

В стационар доставлена беременная, в сроке 39-40 недель с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Кожные покровы бледные, AД - 80/50 мм.рт.ст., 60/40 мм.рт.ст., пульс 120 минуту, слабого наполнения. При наружном акушерском обследовании - матка в нормотонусе, положение плода косое. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При развёрнутой операционной проведено влагалищное обследование: шейка матки укорочена до 1 см, цервикальный канал проходим: до 2 см, в области внутреннего зева определяется губчатая ткань, выделения кpовянистые обильные.

ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ.

ПИСЬМЕННОЕ ЗАДАНИЕ

Представить в виде таблицы:

АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. В основном эти повреждения могут носить поверхностный характер в виде трещин и ссадин, которые не дают никаких симптомов и самостоятельно заживают в первые дни послеродового периода, оставаясь нераспознанными. Иногда повреждения мягких родовых путей матери, возникающие при растяжении тканей или в результате оперативных вмешательств, бывают настолько значительными, что являются причиной серьезных осложнений, последствия которых обнаруживают во время родов и в послеродовом периоде, которые опасны для жизни женщины и приводят в некоторых случаях к длительной потере трудоспособности и инвалидности.

Различают разрывы тела матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов, промежности, гематомы наружных половых органов и влагалища, острый выворот матки, растяжение и разрывы сочленений малого таза, мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Разрывом матки называют нарушение целостности ее стенок. Разрыв матки может произойти во время беременности и в родах и является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его, по данным различных авторов, колеблется от 0,015% до 0,1% от общего числа родов.

В последние десятилетия значительно изменилась структура разрывов матки. Уменьшилась частота разрывов в силу механических причин (неправильные положения плода, клинически узкий таз и т.п.), насильственных разрывов, как следствия грубых и неосторожных акушерских вмешательств. Чаще разрывы матки возникают на фоне отягощенного акушерского анамнеза, упорной первичной слабости родовой деятельности или после перенесенной операции на матке, что составляет от 17% до 60% всех разрывов матки. К росту числа женщин с рубцом на матке приводит не только увеличение частоты кесарева сечения, но и не уменьшающееся количество абортов, при которых нередко возникает полная или неполная перфорация матки, иногда нераспознанная, воспалительные процессы. Кроме того, увеличилось количество консервативно-пластических операций на матке при миомах матки у женщин молодого возраста и количество других внутриматочных вмешательств и операций. По данным литературы рубец на матке имеют 4-8% беременных и рожениц, и каждое 3-5 кесарево сечение является повторным. В связи с неполноценностью рубца на матке оперируют в плановом порядке 40-50% беременных, а всего повторно оперируют 55-85% женщин с рубцом на матке.

Обширность травмы, шок, массивные кровотечения, присоединение инфекции требуют оказания не только квалифицированной хирургической помощи, но и целенаправленных реанимационных мероприятий и длительной, интенсивной терапии. В связи с этим спасение беременной или роженицы не всегда является возможным. Летальность при разрывах матки в настоящее время достигает 3-4%. Вовлечение в разрыв смежных с маткой органов отягощает судьбу больных. На исход заболевания влияют задержка оказания хирургической помощи, противошоковых мероприятий, включая переливание крови и ее заменителей. Особенно опасны разрывы матки, происшедшие дома. Причиной смерти женщин в 66-90% являются шок и анемия, реже - септические осложнения. Среди выживших женщин некоторые страдают гипоксической энцефалопатией. Разрывы матки являются губительными для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев.

Наиболее частая причина разрыва матки — патологические изменения её стенки воспалительного или рубцового характера. При значительном расширении показаний к операции кесарево сечение наличие рубца на матке имеет особое значение. Частота разрывов матки по рубцу в родах достигает 3,4%, перинатальная смертность — 2,8–4,7%.

Промежуток времени между кесаревым сечением и наступлением последующей беременности существенно не влияет на процессы формирования рубца на матке и выбор метода родоразрешения. И всё же, большинство акушеров считают, что после перенесённого кесарева сечения до наступления беременности и родов целесообразно подождать 2–3 г.

Оценка состояния рубца на матке во время беременности

Практически единственный метод исследования состояния рубца на матке во время беременности — ультразвуковое исследование, наиболее информативное после 35 нед беременности. Максимальную информацию можно получить при использовании прибора, оснащённого влагалищным датчиком.

К несостоятельным относят рубцы:

·общей толщиной менее 5 мм

·с отдельными участками истончения до 3 мм и меньше;

·гетерогенные, с большим количеством акустических уплотнений (свидетельствует о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Разрыв матки при несоответствии таза и головки

По клинической картине различают угрожающий, начавшийся и совершившийсяразрыв матки.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Типичная клиническая картина угрожающего разрыва матки не представляет трудностей для диагностики. Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родов. Затяжные роды у повторнородящей после излития околоплодных вод должны вызвать настороженность у врача, особенно при крупном размере плода.

Симптомы угрожающего разрыва матки:

·болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

·появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей голов­ке плода;

·наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего контракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

Начавшийся разрыв матки

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются новые, вызванные надрывом маточной стенки, захватывающим поверхностные её слои и не проникающим через всю толщу мышечного слоя:

·схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер;

·из родовых путей появляются кровянистые выделения;

·припухлость над лоном увеличивается;

·в моче обнаруживается кровь;

·сердцебиение плода становится приглушённым;

·появляются активные движения плода;

·околоплодные воды окрашиваются меконием.

В этих условиях может произойти внезапная смерть плода.

Совершившийся разрыв матки

Диагноз совершившегося разрыва матки обычно не вызывает затруднений. Особенно легко диагностировать полный совершившийся разрыв матки, которому предшествовала типичная картина угрожающего разрыва. В момент разрыва роженица нередко ощущает сильную режущую боль. Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины: бледность кожных покровов, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, икота, болезненность при пальпации живота, симптом Щёткина–Блюмберга. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, возникает кровотечение из влагалища. Плод страдает вплоть до гибели. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются мелкие части плода, живот роженицы приобретает неправильную форму. При влагалищном исследовании предлежащая часть отодвигается кверху и становится подвижной. Вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или повреждения его стенки в моче появляется примесь крови.

При полном разрыве матки в брюшной полости при перкуссии определяется свободная жидкость.

Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке

Оперированная матка — состояние с угрозой её разрыва. Наличие несостоятельного рубца на матке предполагает перманентную угрозу её разрыва. По отношению к оперированной матке по клинической картине следует различать угрожающий, начавшийся разрыв матки по рубцу и совершившийся разрыв матки по рубцу.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

При угрожающем разрыве матки по рубцу появляются боли в эпигастрии и/или поясничной области, тошнота, возможна рвота, затем боли ощущаются внизу живота.

При начавшемся разрыве (расползании рубца) во время беременности появляются:

·постоянное повышение тонуса матки;

·признаки гипоксии плода;

·болезненность матки при пальпации;

·кровяные выделения из половых путей;

·головокружение и слабость.

При совершившемся разрыве матки по рубцу во время беременности к клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присое-диняются симптомы болевого и геморрагического шока.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время родов

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Болезненность схваток не соответствет их силе. Характерны беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родо-вой деятельностью; задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу в первом периоде родов определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани. Появляются боли в области рубца, гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток.

Симптомы совершившегося разрыва матки при морфологически изменённой матке развиваются более постепенно и не так ярко выражены. В основном это симптомы геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

Вне зависимости от причины разрыва матки может произойти неполный разрыв матки. При этом родовая деятельность может не прекратиться, а в некоторых случаях роды завершаются самопроизвольно. Неполный разрыв матки часто сопровождается образованием гематомы широкой связки матки. Симптомы шока и внутреннего кровотечения при неполном разрыве матки выражены нерезко, а иногда отсутствуют. При подозрении на неполный разрыв матки необходимо провести ручное обследование матки, осмотр шейки матки и сводов влагалища при помощи зеркал.

Если произошедший разрыв матки в родах не диагностирован, то через сутки или более появляются симптомы перитонита.

Дифференциальная диагностика

Если разрыв матки происходит во время беременности, возникает необходимость дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимостью, почечной коликой, острым аппендицитом.

ЛЕЧЕНИЕ

Состоятельный рубец на матке позволяет проводить роды через естественные родовые пути под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешению в случае развития осложнений в родах. При наличии несостоятельного рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Каждые 5–7 дней следует проводить контрольное ультразвуковое исследование.

Метод выбора при угрожающем и начавшемся разрыве матки — операция кесарева сечения. При этом роженице немедленно дают наркоз, который приводит к расслаблению матки и позволяет провести бережное родоразрешение.

При диагностированном разрыве матки показана экстренная операция. Поскольку разрывы матки сопровождаются кровопотерей и шоком, переливание крови и кровезаменителей следует начинать до начала операции, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Объём инфузионной терапии определяется кровопотерей и стабильностью показателей гемодинамики.

Объём оперативного вмешательства при разрыве матки

В настоящее время методом выбора являются органосохраняющие операции:

·При полном разрыве матки следует наложить отдельные швы, при необходимости иссекают края.

·При неполном разрыве матки сначала опорожняют гематому, останавливают кровотечение путём лигирования повреждённых сосудов и осматривают разрыв. В зависимости от степени инфекционного риска и характера повреждения матки разрыв зашивают или крайне редко проводят экстирпацию матки.

·Если одновременно с разрывом матки произошёл разрыв мочевого пузыря, его зашивают со стороны брюшной полости.

Система послеоперационных мероприятий (адекватная инфузионная терапия для коррекции гомеостаза и восполнения кровопотери, антибактериальная терапия, профилактика пареза кишечника, общеукрепляющая терапия, активное ведение) имеет большое значение для реабилитации родильниц, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки.

Профилактика

Для обеспечения профилактики разрывов матки необходима хорошая организация работы всех звеньев акушерско-­гинекологической службы.

·Широкая санитарно-­просветительная работа.

·Тщательное обследование каждой беременной.

·Выделение беременных группы риска:

·Тщательное наблюдение за течением родов.

·Своевременная диагностика угрожающего разрыва матки.

Под особым наблюдением женской консультации должны находиться беременные с рубцом на матке. Важна также объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности, что помогает провести отбор женщин для самопроизвольных родов.

Методы диагностики состояния рубца на матке вне беременности:

·гистерография с применением контрастных веществ (проводят на 18–19- день менструального цикла);

·гистероскопия (проводят через 8–12 мес после операции на 4–5 день менструального цикла);

·ультразвуковое исследование, в том числе биконтрастнаяэхоскопия.

Под родовой травмой плода подразумевают механические повреждения (нарушение целостности тканей и органов), возникающие при прохождении через родовые пути. Различают родовые повреждения центральной и периферической нервной системы, мягких тканей и плода. Внутричерепные кровоизлияния могут также возникать на фоне хронической и острой гипоксии плода, особенно у недоношенных детей. Причиной родовой травмы у новорожденного могут быть быстрые, стремительные и затяжные роды, крупная масса плода, сужение размеров таза, влагалищные родоразрешающие операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция, поворот плода и извлечение его за ножку) при отсутствии необходимых условий или нарушении техники.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1) Классификация разрывов промежности.

2) Клиника угрозы разрыва промежности.

3) Техника ушивания разрыва промежности I-II степени

4) Техника ушивания разрыва промежности III степени

5) Ведение послеродового периода при разрывах шейки матки, влагалища и промежности.

6) Диагностика и лечение послеродовых гематом.

7) Диагностика, лечение и профилактика послеродовых свищей.

9) Причины разрывов шейки матки.

10) Классификация разрывов шейки матки.

11) Методы зашивания разрывов шейки матки.

12) Классификация разрывов матки.

13) Клиника угрожающего разрыва матки

14) Клиника начавшегося разрыва матки.

15) Клиника совершившегося разрыва матки

16) Тактика при угрозе разрыва матки

17) Тактика при начавшемся разрыве матки.

18) Тактика при свершившимся разрыва матки.

19) Причины образования кефалогематомы.

20) Лечение кефалогематомы.

21) Причины переломов ключицы у новорожденного.

22) Возможные причины пареза лицевого нерва у новорожденного

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Савельева Г.М. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Б. Панина, М.Д. Курцер. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.

2. Айламазян Э.К. Акушерство. Национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В. Е. Радзинский. – М.:ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 680 с.

Дополнительная:

1. Сидорова И.С. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.: Медицина, 2006.

2. Норвитц Э.Р. Наглядные акушерство и гинекология / Э.Р. Норвитц, Д.Д. Шордж: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.ПРИЧИНАМИ РАЗРЫВА ШЕЙКИ МАТКИ В РОДАХ ЯВЛЯЮТСЯ

1. рубцовые изменения шейки матки

2. ригидность маточного зева

3. быстрые и стремительные роды

4. плодоразрушающие операции

5. ручное отделение и выделение последа.

2.ПРИ РАЗРЫВАХ ПРОМЕЖНОСТИ 2 СТЕПЕНИ НАРУШАЕТСЯ

1. целостность кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки

2. подкожной жировой клетчатки, мышц тазового дна, задней и боковой стенок влагалища

3. целостность наружного сфинктера прямой кишки, передней стенки прямой кишки.

3. ПРИЧИНОЙ РАЗРЫВА МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ МОЖЕТ ПОСЛУЖИТЬ

1. применение простагландинов

2. рубец на матке

3. удар в живот

4. острое многоводие

5. все выше перечисленное

4. ПРИЧИНАМИ РАЗРЫВА МАТКИ В РОДАХ ЯВЛЯЮТСЯ

1. аномалии положения и предлежанияплода

2. акушерские щипцы

3. извлечение плода за тазовый конец

4. все выше перечисленное.

5. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ СИМПТОМОВ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА МАТКИ СЛЕДУЕТ

1. прекратить родовую деятельность

2. продолжить ведение утеротоников

3. произвести запись КТГ.

4. пересмотреть тактику ведения родов.

ПИСЬМЕННОЕ ЗАДАНИЕ

1) Дать классификацию родового травматизма матери:

- разрывы вульвы, влагалища, промежности, шейки матки:

- разрывы матки.

2) Описать клиническую картину разрыва матки:

- угрожающий, начавшийся, свершившийся механический разрыв матки;

- угрожающий, начавшийся, свершившийся гистопатический разрыв матки;

- неполный разрыв матки.

3) Перечислить причины образования кефалогематом у новорожденных

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1:

Беременная 30 лет, поступила в роддом в 18 час в связи с излитием околоплодных вод и началом родовой деятельности два часа тому назад. Из анамнеза выяснили, что в 1987 г. были роды. Масса ребенка 4500,0. Имела место упорная слабость родовых сил. С 1988 г. по 1995 г. - 5 искусственных абортов, без осложнений. При поступлении АД 140/90 мм рт.ст., отеки нижних конечностей. Схватки через 3-4 мин по 50 сек, умеренной силы и болезненности. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд.в мин. Размеры таза нормальные. Подтекают светлые воды. Предполагаемая масса плода 4500 г. Через 2 часа после поступления схватки оставались прежней силы, сердцебиение плода не менялось. Роженица начала тужиться. При наружном обследовании головка плода прижата ко входу в малый таз, нижний сегмент перерастянут, контракционное кольцо расположено косо, признак Вастена положительный. Влагалищное исследование. Открытие шейки матки 6-7 см, края средней толщины, растяжимы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке - родовая опухоль, малый родничок слева, большой - справа, стреловидный шов в поперечном размере. Подтекают светлые воды.

ДИАГНОЗ.ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Задача № 2

Беременная 25 лет поступила в роддом с доношенной беременностью с началом родовой деятельности. Из анамнеза выяснили, что 4 года назад у нее были нормальные роды, масса новорожденного 3500 г, длина 48 см., абортов не было. Гинекологические заболевания отрицает. В течение двух лет с целью контрацепции использовала ВМК, который извлекли без выскабливания стенок полости матки. Забеременела сразу. Беременность протекала без особенностей. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3800-4000 г. Родовая деятельность развивалась нормально. При открытии шейки матки 3-4 см излились светлые воды. Через 5 часов с начала родовой деятельности роженица пожаловалась на тянущие постоянные боли внизу живота слева. Сердцебиение плода - 100 уд.в мин., затем - аритмичное. Подтекают светлые воды. Роженица не мочится. Моча выведена по катетеру - 50 мл, окрашенная кровью.

ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Актуальность проблемы воспалительных заболеваний женских половых органов определяется высокой частотой данной патологии. В структуре гинекологической заболеваемости у 60-65% женщин выявляют воспаление внутренних половых органов, а 30% больных нуждаются в стационарном лечении, причем чаще всего диагностируют воспаление маточных труб и яичников. Во всех странах мира за последние годы отмечено повышение частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки на 13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на 25% у женщин использующих внутриматочные контрацептивы –ВМК.

При подготовке к занятию обратить внимание на актуальность и значимость данной патологии, эпидемиологию, анатомо-физиологические особенности женского организма, естественные физиологические барьеры и факторы способствующие развитию воспаления в гениталиях, пути распространения инфекции. Акцентировать внимание на классификации воспалительных заболеваний женских половых органов: по этиологическому фактору, по течению воспалительного процесса, по локализации (наружные и внутренние половые органы), по нозологическим формам воспалительного процесса. В клинике заболеваний обратить внимание на характер нарушений специфических функций женщины при воспалении. Алгоритм обследования и лечения, профилактика воспалительных заболеваний гениталий.

Вопросы для самоподготовки

1)Анатомо – физиологические особенности женских половых органов, факторы, способствующие и препятствующие распространению инфекции в женских половых органах.

2) Характеристика нормальногомикроценоза репродуктивной системы. Роль микробного фактора и пути распространения септической инфекции при воспалительных процессах гениталий.

3)Характеристика воспалительного процесса в гениталиях по течению, локализации (нозологические формы).

4)Основные клинические проявления вульвовагинита, бартолинита, абсцесса большой железы преддверия влагалища. Принципы лечения острого и хронического воспаления наружных половых органов.

5)Клиника, диагностика, принципы лечения острого эндометрита.

6)Жалобы, объективные данные, гинекологический статус (осмотр в зеркалах, бимануальное, ректовагинальное исследование) лабораторные исследования при остром воспалении придатков матки (сальпингит, сальпингоофорит).

7)Часто встречающиеся нозологические формы септических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, особенности течения (симптомы местные и общие). Клинические признаки (жалобы, гинекологический статус) разрыва пиосальпинкса. Принципы лечения гнойных тубоовариальных образований.

8) Характеристика хронического воспаления внутренних половых органов (жалобы, объективные и лабораторные данные), методы лечения хронического воспаления внутренних гениталий.

9)Особенности клинической картины (жалобы, пальпация жи­вота, влагинальное исследование) пельвиоперитонита, принципы лечения.

10)Дифференциальная диагностика острого воспаления внутренних гениталий (гинекологические и хирургические заболевания).

11)Методы профилактики воспалительных заболеваний половых орагнов. Динамическое наблюдение в женской консультации.

12)Виды реабилитационной и восстановительной терапии после перенесенного острого воспаления внутренних гениталий.

13)Роль одонтогенной инфекции в развитии и течении воспалительных процессов у женщин.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Гинекология: учебник. // Под редакцией Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. – М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2005.

2. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания женских половых органов. – М.: «Медицина», 1987.

Дополнительная:

3. Сметник В. П. Неоперативная гинекология. – М.: «Медицина», 2005.

ПИСЬМЕННОЕ ЗАДАНИЕ.

Представить в виде таблицы, схемы:

· Факторы, способствующие и препятствующие развитию воспалительных заболеваний нижнего и верхнего отделов женских половых органов

· в виде схемы алгоритм обследования при воспалении наружных половых органов.

· алгоритм лечения острого воспалительного процесса органов малого таза.

ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ.

Перечень практических умений, которыми студент должен овладеть на практическом занятии:

1. Микрокурация больных с их обследованием:

а) Сбор анамнеза

б) Определение признаков воспалительного процесса (общий осмотр, пальпация через переднюю брюшную стенку, гинекологическое исследование).

в) Техника взятия мазков из влагалища и цервикального канала на степень чистоты.

2. Оценка лабораторных данных, по истории болезни, результатов ультразвукового исследования.

(Общий анализ крови, белки крови, мочевина, креатинин, биллирубин, фибриноген, СРБ, общий анализ мочи).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ОБСЛЕДОВАНИЮ БОЛЬНОГО С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

1. Жалобы больной.

Характер болевого синдрома, степень интоксикации, выделительная функция, менструальная функция.

2. Анамнез.

При выяснении анамнеза следует установить начало заболевания (связь с менструацией, овуляцией, с половыми отношениями), предрасполагающие факторы (переохлаждения, внутриматочные вмешательства, внутриматочная контрацепция наличие и /или обострение экстрагенитальных заболеваний воспалительного генеза).

3. Осмотр.

При осмотре больной устанавливаются признаки острого или хронического воспалительного заболевания гениталий: степень интоксикации (вялость, адинамия, цвет кожных покровов, температура тела, ЧСС).

Обследование по органам и системам: дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная (пальпация, перкуссия, аускультация). Пальпация живота (симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки, раздражения брюшины в эпи -, мезо - и гипогастрии, глубокая пальпация внутренних органов брюшной полости).

Гинекологический статус:

-Состояние наружных половых органов (наличие отека, гиперемии, сыпи, выделений),

- осмотр в зеркалах (цвет слизистой влагалища, шейки матки, наличие эрозированных участков, характер белей влагалищных, цервикальных),

- данные бимануального исследования: состояние влагалищной стенки, шейки матки, наружного зева шейки матки, положение, подвижность, размеры, консистенция, болезненность матки. Состояние параметриев, сводов влагалища. Наличие болезненности при пальпации стенок таза.

4.Лабораторные и аппаратные методы диагностики.

А. Изменения в общем анализе крови (уровень гемоглобина, наличие лейкоцитоза, СОЭ), в биохимическом анализе крови (количество белков и соотношение фракций, мочевина, креатинин, фибриноген, биллирубин, СРБ), в общем анализе мочи (относительная плотность, протеинурия, лейкоцитурия, соли, слизь, бактериурия), в мазке из влагалища и цервикального канала (количество лейкоцитов, характер микробной флоры).

Б. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза (размеры матки, срединного М-эха, придатков, эхоструктура, наличие полостных образований, наличие свободной жидкости).

В. Результаты рентгенологического исследования (гистеросальпингография): характер заполнения матки контрастным веществом, форма, размеры, положение матки, состояние труб, наличие контраста в брюшной полости).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ПАЛОЧКИ ДЕДЕРЛЕЙНА (ЛАКТОБАЦИЛЛЫ) НА МИКРОФЛОРУ ВЛАГАЛИЩА ОКАЗЫВАЮТ ВЛИЯНИЕ:

1) препятствуют развитию патогенной флоры;

2) способствуют развитию патогенной флоры;

3) не влияют на микрофлору влагалища.

2. ТЕРМИН «САЛЬПИНГООФАРИТ» ОБОЗНАЧАЕТ:

1) воспаление матки;

2) воспаление придатков матки;

3) воспаление околоматочной клетчатки;

4) воспаление шейки матки.

3. ТЕРМИН «ЭНДОЦЕРВИЦИТ» ОБОЗНАЧАЕТ:

1) воспаление слизистой влагалища;

2) воспаления слизистой матки;

3) воспаление парауретральных ходов;

4) воспаление слизистой канала шейки матки.

4. ТЕРМИН «ПЕЛЬВИОЦЕЛЛЮЛИТ» ОБОЗНАЧАЕТ:

1) воспаление придатков матки;

2) воспаление матки;

3) воспаление клетчатки малого таза;

4) воспаление забрюшинной клетчатки.

5. ПРИ КАКОМ СОМАТИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ЧАСТО НАБЛЮДАЕТСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ВУЛЬВИТ:

1) ревматизм;

2) хронический холецистит;

3) бронхиальная астма;

4) сахарный диабет;

5) хронический бронхит.

6. СИМПТОМЫ ПРИ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТЕ:

1) высокая температура;

2) резкая боль внизу живота;

3) многократная рвота;

4) мягкий живот при пальпации;

5) положительный симптом Щеткина – Блюмберга в нижних отделах живота.

7. ПРИ ОСТРОМ АДНЕКСИТЕ, В ОТЛИЧИЕ ОТ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО:

1) внезапное начало заболевания;

2) постепенное начало заболевания;

3) умеренное повышение лейкоцитов без тенденции к быстрому нарастанию;

4) быстрое нарастание лейкоцитов с выраженным сдвигом формулы влево;

5) симптомы раздражения брюшины выражены отчетливо;

6) симптомы раздражения брюшины отсутствуют или нерезко выражены.

8. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ:

1) острый аднексит с формированием воспалительных тубоовариальных образований;

2) острый сальпингит, пельвиоперитонит;

3) перитонит;

4) перфорация гнойных воспалительных образований придатков матки.

9. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ:

1) переход в хроническую форму;

2) генерализация инфекции с развитием перитонита;

3) формирование абсцесса «дугласа»;

4) формирование синдрома хронических тазовых болей.

10. УКАЖИТЕ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ ПИОСАЛЬПИНКСА:

1) консервативное;

2) ограничиться введением антибиотиков при пункции заднего свода;

3) экстирпация матки с придатками;

4) удаление пораженной трубы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1809 | Нарушение авторских прав