АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проблемно-ориентированный подход

Реабилитационные цели и реабилитационные диагнозы, подобно целям сестринских вмешательств и сестринской диагностике, базируются на проблемно-ориентированном подходе, что отличает их от принципов клинической диагностики и лечения определенных нозологических форм. Нозологический подход подразумевает определение нозологической формы заболевания, выбора методов ее лечения и профилактики и основан на субъект - объектных отношениях (врач – заболевание). Проблемно-ориентированный подход основан на определении проблем. стоящих перед пациентом в результате заболевания, выбора средств и методов профилактики и решения этих проблем и основан на субъект-субъектных отношениях (врач (медсестра)- пациент). Реабилитация направлена на повышение качества жизни пациента, чему способствуют именно решение спектра проблем, встающих перед индивидуумом и его семьей. Проблемы пациента ранжируются по степени срочности и происхождению. Медицинская реабилитация более всего направлена на решение физических проблем, таких как снижение функциональных резервов, сужение лингвистического поля. повышенная истощаемость, ограничение мобильности, боль, отек, снижение самоухода, нарушение баланса тела, головокружение, слабость и т.д. В то же время эффективность ее снижается, если не будут решены психологические проблемы пациента, такие как низкая мотивация к участию в реабилитации, обида, страх(например, при электролечении), неэффективные копинг-механизмы преодоления стресса, негативизм, агрессия и прочее. Длительное ведение пациента специалистами по реабилитации приводит к необходимости организовывать решение социальных проблем пациента: обеспечение вспомогательным оборудованием и ортезами, тоска по прежней жизни, изменение социальной роли, недостаток финансовых средств, сужение границ обитаемого мира, изменение семейной роли. Чем эффективнее медицинская реабилитация, тем меньше возникает социальных проблем. Духовные проблемы пациента возникают чаще всего под влиянием тяжелого инвалидизирующего неизлечимого заболевания. Проходя последовательные стадии принятия диагноза, пациент может искать причины и духовный смысл заболевания, что влечет изменения мировоззрения. К духовным проблемам могут относиться затруднения при выполнении религиозных обрядов, например, принятие причастия при дисфагии или рвоте, недопущение священнослужителей в стационар. К этой группе проблем пациента относятся и культурологические проблемы, связанные с принадлежностью пациента и медработников к различным архитипическим культурным традициям. Это может затруднять контакт (например, выполнение массажа или мануальной терапии мужчиной-специалистом вызывает крайне негативное восприятие со стороны ортодоксальной мусульманки) или осуществление гигиенических манипуляций (соблюдение фитры для мусульман). Педагогические проблемы связаны с затруднениями при обучении пациента (ухудшение восприятия, памяти, искажение внутренней картины болезни, приверженность экстремальным методам самолечения). Также проблемы пациента ранжируются по степени срочности и могут быть приоритетными, отсроченными и потенциальными. Приоритетные проблемы требуют первоочередного, зачастую, немедленного решения. Физические проблемы, чаще всего являющиеся приоритетными, это боль, зуд, пролежни и, конечно, декомпенсации и острые состояния, требующие ургентного вмешательства или оказания неотложной помощи. Психологические и социальные проблемы также могут носить приоритетный характер. Например, такие проблемы как негативизм, отсутствие мотивации, нежелание вступать в контакт с медицинским персоналом, агрессия и аутоагрессия должны решаться как можно скорее, так как в противном случае реабилитационные вмешательства неосуществимы или неэффективны. Иногда социальные проблемы не позволяют осуществлять дальнейшую реабилитацию и требуют немедленного решения. В качестве примера можно привести случай заболевания спастической формой гепато-церебральной недостаточности пациентки из республики Дагестан, когда ботулотерапия и соответствующая ей физическая реабилитация откладывались в течение двух недель в связи с тем, что органы управления здравоохранения республики не выделяли квоты для оплаты высокотехнологичной реабилитации.

Отсроченные проблемы пациента – это проблемы, наблюдающиеся в течение некоторого времени и не требующие первоочередного вмешательства. К таким проблемам могут быть отнесены ограничение мобильности, мышечная слабость, нарушение семейной роли, потеря профессиональных навыков. Реабилитационные вмешательства нацелены на этот, обычно широкий, спектр проблем различного характера.

Потенциальные проблемы – это обоснованные риски осложнений физического. психологического, педагогического и социального характера, формирования духовных кризисов и культурологических конфликтов. Профилактика таких осложнений является одной из важных задач реабилитации. К потенциальным физическим проблемам в реабилитации относят такие как риск травм и падений, риск образования пролежней, риск формирования застойной пневмонии, риск образования контрактур…возможны потенциальные психологические (например, риск аутоагрессии и суицида), социальные (риск дальнейшего сужения границ обитаемого мира, риск потери трудоспособности, риск неэффективных коммуникаций, риск формирования виктимного поведения), духовные/культурологические (риск отказа от лечения. риск дополнительного стрессового воздействия, риск развития депрессивных и дисфорических стояний вследствие духовной депривации) и педагогические (риск несохраняемости навыка, риск причинения вреда по неосторожности) проблемы. Необходимо хорошо и подробно оценивать имеющийся реабилитационный потенциал пациента, особенности его окружающей среды, преморбидные факторы и свойства личности, особенности течения заболевания. чтобы вовремя предвосхитить и предупредить формирование этих рисков.

Индивидуальный подход к медицинской реабилитации определяет, основываясь на особенностях пациента, выбор конкретных методик и реабилитационных средств с учетом современных требований медицинской науки и имеющимися данными об их механизмах влияния вообще и при определенном заболевании в частности. (В.А.Епифанов, 21005)

Индивидуальный выбор методов медицинской реабилитации определяется следующими факторами:

• степень тяжести заболевания

• фаза течения заболевания

• выраженность патофизиологических нарушений

• сопутствующая патология

• механизмы действия применяемого фактора, возможность фактора влиять на этиологические факторы и патофизиологические результаты стратегически, симптоматически или вспомогательно

• совместимость и взаимодействие факторов

• индивидуальная переносимость процедур

• легитимная возможность использования медицинских технологий и лицензированных аппаратов и устройств

• экономическая и социальная целесообразность использования конкретной методики

Принципы построения индивидуальных реабилитационных программ:

• Единство нозологического и синдромно-патогенетического подходов при выборе лечебных методик

• Сочетание или комбинация методик, взаимно усиливающих или дополняющих, но не дублирующих друг друга

• Курсовое назначение процедур с последовательным возрастанием интенсивности

• Расстановка процедур

• Разумная достаточность лечебно-реабилитационных мероприятий с избеганием полипрагмазии, приводящей к истощению адаптивных систем

• Максимальное сотрудничество с пациентом и членами его семьи, в т.ч. за счёт предоставления им адекватной информации о сущности предписываемых методик

• Физиобальнеотерапия должна осуществляться в сочетании с лекарственной терапией и с учётом её действия, в т.ч. с целью минимизации негативных аспектов фармакотерапии

• Лечение сопутствующей патологии

Противопоказания к медицинской реабилитации.

Развитие медицинской реабилитации сокращает список противопоказаний для назначения различных методов восстановительного лечения. Достижение одной и той же цели возможно с применением самых разнообразных методов, поэтому вопрос чаще стоит о подборе адекватного способа воздействия, чем об отказе от реабилитации вообще. Тем не менее, существуют несколько абсолютных противопоказаний, требующих немедленной отмены реабилитационных вмешательств.

1. Декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность. печеночная недостаточность, почечная недостаточность.

2. Терминальное состояние

3. Кровотечение любой интенсивности и локализации

4. Лихорадка (более 37,5*)

5. Выраженное психомоторное возбуждение.

6. Интенсивный болевой синдром, препятствующий проведению процедур.

7. Острый живот

8. Гипертонический криз, злокачественная гипертоническая болезнь с нестабильным артериальным давлением

9. Любые состояния. требующие ургентного вмешательства

10. Стойкое нежелание пациента, страх, негативизм, не поддающиеся психологической коррекции.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1945 | Нарушение авторских прав