АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Теория химического канцерогенеза

ПРЕДИСЛОВИЕ

Злокачественные опухоли в большинстве экономически развитых стран мира вышли на второе место в структуре смертности населения. Первое место занимают болезни сердца и сосудов. Однако, существующая тенденция роста заболеваемости злокачественными опухолями, дает возможность предположить, что в ближайшие десятилетия они станут основной причиной смерти населения планеты. Поэтому проблема злокачественных новообразований вышла за рамки сугубо медицинской и стала социальной проблемой.

Известно, что рак поражает все многоклеточные организмы: растения, насекомых, птиц. Это древняя болезнь гораздо старше человека.

Конец ХХ века ознаменовался многократным увеличением заболеваемости почти всех локализаций злокачественных опухолей. По некоторым локализациям рост заболеваемости продолжается и сейчас (легкие, молочная железа, кожа, предстательная железа, тело матки). Это указывает на продолжающееся воздействие канцерогенных факторов на организм человека.

Разнообразные по своей природе факторы химические, физические, биологические и др. приводят к одному и тому же явлению злокачественной трансформации клеток.

До настоящего времени ученым не удалось дать исчерпывающее определение злокачественного процесса в силу его сложности и многостадийности развития. Однако в последнее десятилетие, благодаря успехам молекулярной биологии, генетики, экспериментальной онкологии, знания в области канцерогенеза расширились и систематизировались. Наука ближе подошла к решению проблемы злокачественных опухолей.

Научно-технический прогресс позволил изучать опухоли на уровне клеточного генома. Появились новые методы диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, что позволило визуализировать ранее недоступные зоны человеческого организма. Новое поколение волоконных эндоскопов позволило проникнуть практически в любой орган человека. Существенные успехи достигнуты и в изучении морфологии злокачественных опухолей и особенно в области цитологической диагностики. Претерпели изменения существующие подходы к хирургическому, лучевому и лекарственному лечению опухолей. Все это мы попытались отразить в представленном руководстве по общей онкологии.

Мы не ставили цель охватить всю новую информацию о канцерогенезе и методах лечения, так как книга предназначена, в первую очередь, для студентов медицинских вузов, получающих базовую подготовку по онкологии. Книга может быть также полезна молодым специалистам: онкологам, хирургам, терапевтам и студентам биологических факультетов.

ПРЕДМЕТ “ОНКОЛОГИЯ”

Онкология - наука об опухолях, изучающая причины и механизмы их возникновения и развития, профилактику, диагностику и лечение.

Онкология относится к числу медицинских специальностей, выделившихся для изучения определенной научной проблемы. Выделение специальности по проблемному принципу наиболее современно и перспективно, так как дает возможность привлекать к изучению проблемы самые различные методы исследования и лечения. В последние годы она начинает профилироваться в онкогинекологию, маммологию, лор-онкологию, торакальную онкологию, абдоминальную онкологию, онкоурологию, онкопроктологию, онкопедиатрию, лекарственную терапию и т.д.

Онкология как общебиологическая проблема связана с различными областями естествознания: генетикой, молекулярной биологией, социальной гигиеной, экологией.

Простейшее определение злокачественной опухоли можно сформулировать так - опухоль это безудержный рост ткани с потерей ее дифференцировки (плюс ткань, минус дифференцировка). Однако, такому определению противоречит тот факт, что в ряде случаев при росте опухоли, характеризующемся разрушением здоровых тканей не всегда наблюдается симптом увеличения размеров ткани или органа.

Более полное определение опухоли дал известный ученый онколог Н.Н.Блохин. Он считал, что опухолевые заболевания представляют собой особый вид патологии, широко распространенный в живой природе, характеризующийся безудержным и относительно автономным ростом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из первоначального зачатка, без вовлечения в этот процесс окружающих неизмененных клеток. Однако, злокачественная клетка передает свои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток. При этом отмечается анаплазия тканей, то есть возвращение ее к более примитивному типу. Характерным для злокачественных опухолей является также инфильтративный рост и метастазирование.

Злокачественный процесс имеет значительное число индивидуальных характеристик, которые невозможно отразить в кратком определении. В связи с этим мы сделали попытку дать свое определение злокачественной опухоли указав лишь основные ее биологические свойства.

Злокачественная опухоль - это биологическая ткань, характеризующаяся неограниченным размножением трансформированных клеток, теряющая морфологические ориентиры гистогенеза и обладающая способностью клеток распространяться по организму и имплантироваться в других тканях с реализацией новых очагов опухолевого роста.

Доброкачественная опухоль характеризуется более высокой дифференцировкой клеток, медленным не инфильтрирующим ростом и отсутствием метастазирования.

Название большинства опухолей состоит из двух частей: первая часть содержит указание на источник развития опухоли (клетка, ткань, орган), к которому добавлен суффикс - ”ома”, обозначающий “опухоль”. Например, опухоль жировой ткани - липома, кости - остеома, железистой ткани - аденома. Иногда в названии подчеркивается клеточный состав опухоли (опухоль исходящая из гистиоцитов - гистиоцитома, из лимфоцитов - лимфома). В названии опухоли обычно указывают ее локализацию (например, липома плеча, фиброаденома молочной железы).

Опухоль содержащая элементы эмбриональной ткани, называется эмбриомой или тератомой.

Большая часть злокачественных опухолей человека представлена опухолями из эпителия (рак) и опухолями из соединительной ткани (сарком а). У взрослых около 90 % всех злокачественных солидных опухолей составляют раки и около 10 % саркомы. У детей наоборот, саркомы составляют 90 % всех солидных опухолей, а раки менее 10 %.

Происхождение термина “рак” (cancer) было связано со схожестью распространенного рака молочной железы с формой расходящихся в стороны ножек омара.

Термин “саркома” (от греческого sarx - мясо и oma - опухоль) обусловлен некоторой схожестью ряда опухолей на разрезе с рыбьим мясом.

Системные опухоли кроветворной ткани называются гемобластозами. Существует небольшая группа опухолей называемых герминогенными - опухоли из яичек и яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Раздел онкологии, изучающий пространственно-временные особенности распространения злокачественных опухолей для выяснения этиологии опухолей человека и организации противораковой борьбы называется эпидемиологией злокачественных опухолей.

Основными задачами эпидемиологии злокачественных опухолей является изучение распространенности опухолей среди различных групп населения и на различных территориях; выявление факторов, влияющих на заболеваемость, разработка на этой основе мероприятий профилактики злокачественных опухолей; изучение эффективности этих мероприятий.

По данным ВОЗ около 90 % случаев возникновения злокачественных опухолей связаны с факторами окружающей среды (экзогенные), остальные 10 % обусловлены генетическими причинами, гормонами и вирусами (эндогенные).

Доказано, что нет такой национальности или этнической группы, в которой не были бы зарегистрированы злокачественные опухоли. Однако, в различных регионах и у отдельных групп населения существует выраженное отличие в частоте отдельных локализаций злокачественных опухолей.

Так, большой неравномерностью географической распространенности характеризуется рак желудка. В Японии, Исландии, Чили это заболевание очень распространено. В то же время в США, Индонезии и Египте рак желудка встречается редко. Отмечена роль генетических факторов и влияние традиционных привычек питания населения. Влияет также состав и соотношение микроэлементов в почве и питьевой воде.

Существуют опухоли присущие только отдельным регионам, в частности, Африканскому - лимфома Беркитта. Первичный рак печени встречается в несколько раз чаще у жителей Африки чем у жителей Америки или Европейского континента.

В изучении эпидемиологии злокачественных опухолей используют два основных метода, описательный (дескриптивный) и аналитический.

Описательный метод изучает комплексное влияние факторов окружающей среды на заболеваемость злокачественными опухолями, регистрирует особенности распространения рака и изменение заболеваемости во времени. Она опирается на демографические методы и математическую статистику.

Аналитический метод уточняет и выявляет факторы риска по специальным программам с помощью карт обследования и их обработки на ЭВМ с применением многофакторного анализа. Аналитический метод использует ретроспективный и проспективный анализ.

Большой интерес эпидемиологии злокачественных опухолей представляют половые различия в заболеваемости опухолями отдельных органов у мужчин и женщин. У мужчин чаще чем у женщин встречается рак легкого, желудка, гортани, рак полости рта и пищевода. У женщин значительно чаще чем у мужчин встречается рак щитовидной железы, рак печени и желчного пузыря.

Наиболее часто заболеваемость или смертность выражают в количестве случаев на 100 тысяч жителей. Если не учитывается возрастная структура населения, этот показатель называют “грубым”. Если учитывается возрастная структура популяции, то показатель называется “стандартизованным”. Этот показатель свидетельствует о заболеваемости или смертности на 100 тысяч жителей определенного возраста. Принимается за стандарт определенный возрастной состав. Так существует мировой, Европейский и другие стандарты.

Согласно официальным данным в 1997 году показатель заболеваемости в Украине вырос до 314 на 100 тыс населения, что соответствует 159233 новым случаям рака. В сравнении с 1992 годом прирост заболеваемости составил 0,7 %.

Рост заболеваемости характерен для рака ротовой полости, легкого, ободочной и прямой кишки, кожи, молочной железы, шейки матки, тела матки, предстательной железы, мочевого пузыря, щитовидной железы. Наиболее выраженный прирост показателей заболеваемости сравнительно с 1992 годом отмечен при злокачественных новообразованиях щитовидной железы - 40 %, кожи - 26 %, предстательной железы - 25,4 %.

Наблюдается снижение заболеваемости раком губы, пищевода, желудка, гортани, яичников.

Структура онкологической заболеваемости мужского и женского населения в Европе и в Украине различна (рис. 1, 2).

Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в Украине составляет 343,7 на 100 тыс, женского - 289,1 на 100 тыс.

Следует отметить, что у мужчин начиная с возрастной группы 30-34 года до 60-64 лет наблюдается рост показателей заболеваемости в каждой следующей

Рис. 1. Структура онкологической заболеваемости у мужчин и женщин в Европе.

Рис. 2. Структура онкологической заболеваемости у мужчин и женщин в Украине.

возрастной группе в 1,5-2 раза сравнительно с предыдущей. Начиная с возраста 80-84 года и дальше наблюдается снижение показателей заболеваемости.

У женщин резкий подъем уровня заболеваемости (в 1,5-1,8 раза) начинается с возрастной группы 25-29 лет и заканчивается в возрасте 65-69 лет, а с 80 лет идет снижение показателя заболеваемости почти по всем локализациям.

Таким образом, онкологическая заболеваемость населения Украины сохраняет устойчивую тенденцию к росту, основные места в структуре онкозаболеваемости сохраняют: рак легкого, молочной железы, кожи, желудка, толстого кишечника, предстательной железы, тела матки.

Приведенные данные подтверждают тезис о том, что рак - болезнь старости, и поэтому с нарастанием удельного веса лиц пожилого и старческого возраста увеличивается и абсолютное число заболевших злокачественными опухолями. Если абстрагироваться и представить, что население перестанет умирать от инфарктов, инсультов и других заболеваний то допустимо предположение, что все по мере старения заболеют злокачественными новообразованиями.

Государственная система регистрации рака в Украине существует более 50 лет, однако создание и использование информационной технологии для изучения онкоэпидемиологических процессов началось с 1992 года, а законодательно закреплено МЗ Украины приказом № 10 от 22.01.1996 года “О создании национального канцер-регистра Украины”. Согласно этого приказа все онкологические учреждения Украины должны перейти на автоматизированную систему обработки информации об онкологических больных по единой информационной технологии. Кроме этого, ежегодно в Центр медстатистики МЗ Украины онкологические учреждения должны подавать на магнитных носителях информацию об онкологических больных (форма № У-30-6 “Контрольная карта диспансерного наблюдения больного на злокачественные новообразования”) в Центральный канцер-регистр, что позволяет осуществлять контроль качества данных и проводить обмен информацией между регионами.

Из специальной медицинской документации следует указать форму № 090/у “Извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования”. Заполняется врачом любого лечебного учреждения, выявившим новый случай заболеваемости злокачественной опухолью. На основании этого документа больной ставится на учет в онкологическом диспансере и на него заводится контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № У-30-6). Существует также форма 27-онко - выписка из истории болезни больного со злокачественной опухолью. Сведения из формы 27-онко вносятся в форму № У-30-6, которая хранится в онкодиспансере.

Кроме указанных документов при выявлении первичного больного с запущенным опухолевым процессом заполняется “Протокол запущенности” форма № 027-онко в 2-х экземплярах один из которых направляется в онкодиспансер, а второй остается в лечебном учреждении для разбора на “Противораковой комиссии”.

В 1996 году абсолютное число случаев смерти от злокачественных новообразований в Украине составило 98434, то есть 193,5 на 100 тыс населения. Среди отдельных форм рака следует отметить уменьшение вклада в формирование онкологической смертности от рака легкого, желудка, шейки матки, злокачественных новообразований мочевыделительных органов и кожи.

В структуре онкологической смертности населения в 1996 году ведущие места заняли:

рак легкого - 20,1 %;

рак желудка - 13,6 %;

колоректальный рак - 11, 2 %;

рак молочной железы - 7,8 %;

злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной

ткани - 5,3 %.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Этиология опухолей - это учение об условиях и причинах их возникновения. На сегодня существует большое количество теорий происхождения опухолей, многие из которых имеют теоретическое объяснение и подтверждение на практике.

Наиболее изученными являются теории химического, физического и биологического канцерогенеза.

Комитет экспертов ВОЗ дал следующее определение понятия “канцероген”. Канцерогеном (физическим, химическим или биологическим) называют агент, способный вызывать или ускорять развитие новообразования, независимо от механизма его действия или степени специфичности эффекта. Канцероген - агент, который в силу своих физических или химических свойств может вызывать необратимое изменение или повреждение в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют гомеостатический контроль над соматическими клетками.

Свидетельством ключевой роли мутации в превращении нормальной клетки в опухолевую, являются данные о том, что замена лишь одного нуклеотида в протоонкогенах человека может вызвать их функционирование как онкогенов и в ряде случаев последующую злокачественную трансформацию клеток.

Проканцерогенами называют химические вещества, которые пройдя в организме ряд метаболических процессов становятся способными вызывать развитие злокачественных опухолей.

Теория химического канцерогенеза

Случаи возникновения рака мошонки у молодых трубочистов были описаны в Англии еще в 1775 году (Персиваль Потт). Однако, получить опухоль с помощью канцерогенных веществ удалось впервые японским ученым К.Ямагива и К.Ишикава лишь в 1915 году. Они индуцировали опухоль кожи у лабораторных животных путем систематического втирания в кожу ушной раковины каменноугольной смолы.

Группа химических канцерогенов является наиболее многочисленной так как сегодня известно более 2-х тысяч химических веществ, способных вызывать злокачественные опухоли. По химической структуре канцерогенные вещества принадлежат к различным классам неорганических и органических соединений.

Химические канцерогены можно разделить на следующие группы: органического происхождения, неорганического происхождения и эндогенные вещества. К органическим канцерогенам относятся полициклические ароматические углеводороды. Это продукты неполного сгорания, они содержатся в табачном дыме, в выхлопных газах автотранспорта, в дыме доменных печей, в продуктах копчения.

Ароматические азосоединения в больших количествах содержатся в азокрасителях, применяемых: для окраски натуральных и синтетических тканей, для цветной печати и полиграфии, в косметике. Ароматические аминосоединения находят применение в различных областях промышленности. Они используются для синтеза бензидиновых красителей, синтеза лекарственных препаратов, инсектицидов. Производные аминосоединений ответственны за развитие так называемого “анилинового рака” мочевого пузыря у рабочих анилинокрасочной промышленности.

Нитрозосоединения и нитрамины в условиях организма химически стабильны, их биологический эффект объясняется действием активных метаболитов, образующихся под влиянием оксидов. Нитрозамины используются в качестве полупродуктов при синтезе красителей, лекарств, полимерных материалов, пестицидов. Нитрамины используются в качестве растворителей типографских красок, антикоррозийных средств, полупродуктов для синтеза гербицидов. Кроме производственного контакта с нитрозаминами, человек может подвергаться их действию через продукты питания и воду. В связи с широким применением нитритов в качестве консервантов одной из задач является уменьшение их содержания в пищевых продуктах.

В экспериментах на животных удалось показать, что ряд металлов и металлоидов обладают канцерогенной активностью. К ним относят никель, хром, мышьяк, кадмий, бериллий, кобальт, свинец, титан, цинк, железо.

Имеются эпидемиологические данные, свидетельствующие о канцерогенной опасности для человека технологических процессов, связанных с очисткой и обогащением никеля, добычей гематита (диоксида железа), контактом с хромом и его солями, мышьяком. Показано, что соли мышьяка приводят к развитию опухолей легкого и аденокарциномы желудка у экспериментальных животных.

Особое место как канцерогену отводится асбесту, который относится к природным силикатным материалам. У рабочих занятых добычей и переработкой асбеста, возникают рак легкого и мезотелиома плевры. Установлена также роль асбеста в развитии опухолей желудочно-кишечного тракта.

Наряду с канцерогенами антропогенного генеза известно более 20 канцерогенов природного происхождения. К ним относятся некоторые алкалоиды растительного происхождения, продукты жизнедеятельности ряда бактерий и плесневых грибов.

Особое внимание привлекает афлатоксин - продукт жизнедеятельности плесневого гриба Aspergillus Ilavus. Часто этот грибок содержится на земляных орехах (арахис). Афлотоксины - высокоактивные канцерогены. Считают, что высокая заболеваемость раком печени в Африке связана с действием афлатоксина, так как наиболее благоприятным условием для роста плесени является тропический климат Африканского континента.

Эндогенные канцерогенные вещества также могут явиться причиной ряда злокачественных опухолей. Появление этих канцерогенов связано с генетическими, гормональными и обменными нарушениями. Доказаны бластомогенные свойства эндогенно образующихся веществ - метаболитов триптофана и тирозина. В частности выявлена роль метаболитов триптофана в возникновении рака мочевого пузыря, легких, печени, матки, яичников и лейкозов.

В настоящее время имеются доказательства канцерогенного действия ряда гормонов эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов. Высказывается предположение о том, что избыточная функция гипофиза оказывает прямое канцерогенное действие.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2600 | Нарушение авторских прав