АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика. 1. дексаметазон (Decadron®): 100 мг в/в немедленно (уменьшает боль в 85% случаев и может дать временное неврологическое улучшение)

Прочитайте:
  1. Hеотложная медицинская помощь и врачебная тактика в амбулаторных условиях при «остром животе» и абдоминальной боли.
  2. V. Лечебная тактика при остром панкреатите.
  3. X.3.4. Тактика предоставления ПКП
  4. X.6.3. Тактика
  5. Акушерская тактика (итог)
  6. Акушерская тактика ведения преждевременных родов
  7. Амбулаторная тактика ведения больных бронхиальной астмой
  8. Ангина в терапевтической практике: диагностика, врачебная тактика, лечение, диспансеризация.
  9. Антидепрессанты. Классификация и механизм действия. Тактика назначения антидепрессантов. Показания к применению в психиатрии и соматической медицине.
  10. Ваша лечебная тактика?

1. дексаметазон (Decadron®): 100 мг в/в немедленно (уменьшает боль в 85% случаев и может дать временное неврологическое улучшение)

2. рентгенологическая диагностика

3. обзорные спондилограммы всего позвоночника: в 67-85% случаев будут ненормальными. Возможные находки: эрозия корней дужки (дефект типа «совиных глаз» на снимке пояснично-крестцового отдела в передне-задней проекции или расширение дужки; патологический компрессионный перелом; закругленные контуры тела позвонка (ТП); склерозирование ТП; остеобластические изменения (могут быть при раке простаты, болезни Ходжкина, иногда при раке молочной железы и редко при МБ)

4. срочная МРТ (если есть такая возможность, и пациент это выдержит) (см. МРТ для диагностики спинальных эпидуральных mts, с.493)

5. срочная миелография: произведите, если нет возможности провести срочную МРТ (включая возможность проведения цистернальной пункции на уровне С1-С2 при наличии согласия больного). Начните с т.н. «блокограммы» для исключения полного блока: введите 2-4 мл иофендилата (Pantopaque®) через ЛП и проследите движение КВ вдоль всего позвоночного канала (при полном блоке ЦСЖ обычно ксантохромная, см. Froin’s синдром, с.484)

6. если полного блока нет: выведите 10 мл ЦСЖ на исследование (цитология, белок, глюкоза). Затем можно ввести дополнительное количество иофендилата или водорастворимого КВ для продолжения исследования

7. если имеется полный блок: не выводите ЦСЖ (изменения давления при ЛП вызвали неврологическое ухудшение у ≈14% больных с полным блоком, в то время как при проведении цистернальной пункции их вообще не было)

8. в некоторых случаях имеющееся КВ можно «протолкнуть» вдоль места «полного блока» введя 5-10 мл комнатного воздуха через микропористый фильтр477

9. ИЛИ

10. произведите цистернальную пункцию С1-С2 на боку (см. с.613) и введите водорастворимое КВ, чтобы очертить верхнюю границу распространения опухоли

11. с водорастворимым КВ эпидуральные образования обычно вызывают деформацию типа песочных часов с гладкими краями, если блок неполный, или типа мазка кисточкой (перистые края), если блок полный, в отличие от острых краев (признак шапочки или мениска), характерных для интрадуральных экстрамедуллярных образований или фузиформного расширения СМ при интрамедуллярных опухолях

12. изотопное исследование скелета при mts в позвоночник будет ненормальным в ≈66% случаев

13. выбор лечения базируется на результатах рентгенологического обследования

14. если эпидуральное образование не обнаружено: лечение первичной опухоли (напр., системная ХТ). Локальная ЛТ, если имеется поражение кости. Анальгетики для купирования боли

15. если обнаружено эпидуральное образование, то проводится либо операция, либо начинают ЛТ (обычно 30-40 Гр на 10 сеансов ´7-10 д с облучением 2 уровней выше и ниже очага). ЛТ обычно столь же эффективна, как и операция, при этом имеет меньше осложнений (более подробное обсуждение см. Лечение спинальных эпидуральных mts, с.494). Поэтому возможность проведения операции, а не ЛТ, рассматривается только, если есть следующие показания, приведенные в табл. 14-67

16. степень срочности проведения лечебных действий (операции или ЛТ) зависит от степени блока и быстроты неврологического ухудшения:

17. если блок >80% или имеется быстрое нарастание выраженности неврологического дефицита: срочное лечение (как только возможно) (если начинают ЛТ, а не проводят операцию, то на следующий день дексаметазон вводят по 24 мг в/в каждые 6 ч в течение 2 д, а потом уменьшают ´2 нед на фоне ЛТ)

18. если блок <80%: лечение проводят в «обычном» порядке (для ЛТ продолжайте дексаметозон по 4 мг в/в каждые 6 ч, уменьшайте во время лечения по мере переносимости)

 

Табл. 14-67. Показания и противопоказания для хирургического лечения mts в позвоночник

Показания
A. первичная опухоль не известна или нет данных о ее природе (если опухоль доступна, то сначала подумайте о проведении пункционной биопсии). NB: у пациентов с онкологическим анамнезом могут быть позвоночные эпидуральные абсцессы, которые ошибочно могут быть приняты за mts478 B. нестабильность позвоночника C. дефицит в результате деформации позвоночника или в основном костной компрессии, а не опухолью (напр., в результате компрессионного перелома с коллапсом и смещением кости назад) D. неэффективность ЛТ (обычный срок пробного лечения 48 ч, если, однако, быстрого или выраженного ухудшения). Встречается при радиоустойчивых опухолях, т.к. рак почки или меланома E. рецидив после ЛТ максимальными дозами
Относительные противопоказания
A. очень радиочувствительные опухоли (МБ, лимфома и т.д.) без предшествующий ЛТ B. тотальный паралич (группа 4 по Брайсу и МакКиссоку), сроком >24 ч (после этого срока практически нет шансов на неврологическое восстановление и операция не показана) C. предполагаемый срок жизни ≤4 мес D. множественные очаги на разных уровнях E. состояние больного не позволяет ему перенести операцию

 

2-ая группа

Умеренные и стабильные симптомы компрессии СМ (напр., изолированный симптом Бабинского) или плексопатия или радикулопатия без признаков компрессии СМ. Больного следует госпитализировать и обследовать в течение 24 ч

 

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 477 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)