АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приложение 1. Определение терминов: травма и ПТСР.( Елена Петрова совместно с Алексеем Смирновым)

Определение терминов: травма и ПТСР. ( Елена Петрова совместно с Алексеем Смирновым)

ПТСР, травма "по Фрейду" и патология характера различаются как разные системы описания и разные системы наблюдения. Кроме того, эти названия отражают различные уровни разрушения личности, имеющие место после стрессовой (фрустрирующей) ситуации.

Допустим, произошло травмирующее событие, после которого человек не полностью восстановился - например, в его жизни имел место инцест. Последствием при неблагоприятном исходе восстановления после стрессовой ситуации могут быть три варианта развития событий.

Первый вариант развития событий и последствия такого события - это личностное изменение. В результате травматической фрустрации можно получить генерализованную, тотальную поведенческую реакцию, например, постоянную реакцию гнева, страха или избегания. Как последствия такой травмы при насилии в клинике часто описывают истерический радикал. Например, Джонсон определяет истерическую личность как "совращенного ребенка". Это будет пограничная личность или эксплозивного типа, или избегающего типа. Адаптация к стрессу сформировала личность, сложились устойчивые защитные механизмы. И в том виде, в котором она сложилась, личность будет находиться в течение всей дальнейшей жизни. В ходе долгосрочной терапии возможна реабилитация, которая приведет к изменению личностных конструктов и смягчит последствия травмы.

Если посмотреть на ситуацию с точки зрения системного видения, мы заметим, что для того, чтобы справиться с последствиями травмы, система предпринимает вторичное структурное изменение, которое мы наблюдаем как целостную реорганизацию личности. Само событие травмы, запустившее изменение, далее не поддерживает этих событий, так как оно полностью ассимилировано (говоря на языке Гешатльт-подхода). В случае первого варианта развития событий непосредственное обращение к эпизоду в практике терапии не приносит существенных результатов, так как в центре внимания находятся актуальные, сформировавшиеся, завершенные по форме, не вызывающие сомнения у личности способы контакта (взаимодействия) с окружающим миром. Терапия таких случаев рассматривается в рамках задач, общих для "психотерапии характера", и может быть перспективной в объеме 4-5 лет систематического вмешательства (по данным зарубежных источников, обобщающих опыт долгосрочной аналитической личностно ориентированной терапии).

Второй вариант последствий будет представлен локальными, эпизодическими реакциями или срывами цикла контакта, которые остаются либо эгодистонными либо привычно-непонятными.

В переводе на житейский язык, с точки зрения наблюдателя, эгодистонные реакции выглядят так, что человек замечает "странность" или "кривизну" данной реакции. Причем не в обратных связях от окружения, как было бы в случае с патологией характера, а сравнивая себя самого во время этих "странных" эпизодов с самим самой в "обычные" периоды. ("Мне кажется, что я ненормальный. Иногда случаются странные эпизоды ярости, неадекватные ситуации, во время которых я не узнаю себя, и хотя я старюсь их контролировать, они случаются. Наверное, у меня есть психоз, и я боюсь его усилить, поэтому я стараюсь замечать ситуации, в которых могут появиться такие реакции. Но мне трудно установить точную закономерность!")

При привычно-непонятных реакциях человек будет меньше по сравнению с эгодистонными переживать и волноваться по поводу своей странности или по поводу этих эпизодов. ("Такое со мной случается! Не знаю почему, наверное, у меня такой характер!"). Однако в то же время эти тенденции не являются определяющими характер человека на самом деле.

Оба этих варианта, естественно, не являются патологией характера, и ссылка человека в самоописании на то, что "у меня такой характер!", не должна вводить в заблуждение. Наблюдателю видно, что эпизоды изолированы по структуре и по типу организации поведения в среде от остального течения жизни.

Третий вариант последствий, когда реакция в основном увязываются человеком с конкретным событием. ("Я стал таким после этого события"). Они в том числе сопровождаются непосредственным переживанием в сознании содержания события. В литературе это вариант называют ПТСР.

Итак, приведенная выше классификация удобна для определения степени тяжести расстройства, и может быть использована внешним наблюдателем. Эта система на практике может применяться для проектирования мер социальной помощи или для определения диагноза.

Несколько иная картина видна в области последствий травмы, если мы за точку наблюдения примем позицию клинициста, ориентированного на организацию реабилитационного процесса, направленного на исцеление.

Для клинициста более перспективными будут те формы классификации, которые позволяют создать клиническую рабочую гипотезу и разработать стратегии вмешательства.

Прежде всего клиницист заметит, что в практике "все перепутано". И большинство случаев представляют собой сложную комбинацию, соединившую в индивидуальной судьбе причудливую цепочку событий. Она несколько сдвинута.

Например, два последних случая по клинической работе похожи, хотя второй, как ни покажется удивительным, труднее для клиента и для терапевта, чем третий. А для внешнего наблюдателя, наоборот, третий случай кажется более "опасным", так как субъект постоянно сообщает о своем страдании и явственно сообщает о его природе, и демонстрирует силу чувства. А клиницист заметит, что второй случай гораздо более неприятен в плане возможного развития хронических тревожных состояний и субдепрессивных или депрессивных эпизодов, которые сильно будут влиять на качество жизни человека.

Кроме того, стратегически работа по третьему типу проще, так как при явном ПТСР можно идти прямо на эпизод травмы, а более ранние эпизоды в терапии субъект может ассоциативно присоединить в эту композицию работы. Проработка сильного эпизода по ассоциации захватит в себя прямо или косвенно структуру других травм и приведет к их исцелению

Ситуация в клиническом смысле, для практики, усложняется тем, что событие идентифицируемое при ПТСР, может имееть косвенной причиной более раннюю травму, которая субъектом не идентифицируется.

Иллюстрация тезиса на примере случая с детской травмой. Клиентка в 7 лет наблюдает половой акт родителей. Описывает его как травмирующий, сопровождающийся сильным чувством ревности к матери. При "размытывании" обнаруживается более ранний эпизод, в котором девочка испытывала чувство брошенности в сочетании с острым переживанием дефицита. Видимо, если бы не было того "сбоя", возможно, эта девочка нашла бы способ не так остро переживать бы по поводу наблюдаемого, а рассмотрела его скорее как любопытную тайну, как интересный случай. Клинически важно уметь распутывать цепочку по косвенным признакам, имея в виду последовательность событий и работать с первым (предшествующим) эпизодом, что облегчает проработку последующего.

Например, можно предположить более острую форму дезадаптации и развитие в последующем ПТСР при стихийном бедствии или при социальной катастрофе у лиц, которые в предшествующем опыте (например, в раннем детстве) имели опты травмирования и сохранили в психической регуляции следы травмы. Они как будто бы "менее подготовлены" к тому, чтобы восстановиться после травмирующей нагрузки. Их выход из стресса более затруднен. На основе этих феноменов стоит обратить внимание на проработку ранних травм с лицами, которые обращаются по поводу острых стрессовых реакций на текущие события (автокатастрофа, террористический акт, стихийное бедствие).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав