АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургия варикозной болезни

Основным методом лечения ВБ остается хирургическое вмешательство. Цель операции — устранение симптомов заболевания, предотвращение прогрессированияварикозной трансформации подкожных вен, нарушениявенозного оттока за счет устранения рефлюкса крови,удаление патологической венозной емкости, а такжеустранение косметического дефекта, вызванного заболеванием. Хирургическое вмешательство в большинствеслучаев включает сразу несколько способов, выполняемых одновременно или поэтапно. Использование разныхкомбинаций методов должно быть обосновано особенностями и выраженностью патологических изменений в венозной системе.Показанием к операции служит наличие рефлюксакрови в поверхностных венах у больных с классами С2—С6. Наличие рефлюкса крови по стволам БПВ, МПВ иперфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации подкожных вен не может быть расценено какпоказание к хирургическому лечению. В данной ситуациинеобходимо динамическое наблюдение за пациентом.В основе хирургической операции при ВБ вен нижних конечностей остается комбинированная флебэктомия, которая может включать следующие этапы:

— высокую приустьевую перевязку и пересечениеБПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия);

— удаление стволов БПВ и/или МПВ;

— удаление варикозно-измененных притоков БПВ иМПВ;

— ликвидацию несостоятельных перфорантных вен.

Кроссэктомия и удаление ствола большойподкожной вены

Оптимальным для лигирования БПВ является доступпо паховой складке. БПВ должна быть лигирована пристеночно к бедренной вене, все приустьевые притокидолжны быть обязательно перевязаны. Необходимости вушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии БПВ нет. Ствол БПВ удаляют с помощью зондов разной конструкции. Определяя протяженностьстриппинга БПВ, нужно учитывать, что в подавляющембольшинстве наблюдений (80—90%) рефлюкс по БПВ регистрируется только от устья до верхней трети голени, таким образом, у большинства пациентов оптимальным является выполнение «короткого» стриппинга — удаленияствола на протяжении от устья до уровня верхней третиголени. Удаление БПВ на всем протяжении («тотальный»стриппинг) сопровождается достоверно более высокойчастотой повреждений подкожных нервов по сравнению судалением БПВ от устья до верхней трети голени. Приэтом частота рецидивов ВБ существенно не отличается. Удаление неизмененного ствола БПВ на голени не рекомендуется. Остающийся сегмент вены в дальнейшем можно использовать для реконструктивных сосудистых операций.

Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение следует отдавать инверсионным методикам (в том числе PIN-стриппингу) или криофлебэктомии. Их преимущество(меньшая травматичность) по сравнению с классическойметодикой Бэбкокка несомненно. Выбирая направлениеудаления вены, предпочтение следует отдавать тракциисверху вниз, т.е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, методика которой предполагает антеградноеудаление вены.

Кроссэктомия и удаление ствола малойподкожной веныХирургические вмешательства на МПВ следует проводить в положении больного на животе.Строение терминального отдела МПВ вариабельно,поэтому нельзя проводить ее кроссэктомию без предварительного ультразвукового обследования зоны сафенопоплитеального соустья. Перед операцией с помощью ультразвукового сканирования следует уточнить локализацию соустья и особенность распространения рефлюкса.Лигирование приустьевого отдела МПВ рекомендуетсявыполнять из поперечного доступа в подколенной ямке.Вену следует удалять только в тех пределах, в которыхопределено наличие рефлюкса. В нижней трети голенирефлюкс по МПВ встречается редко. Для удаления следует также использовать инверсионные способы.

Удаление варикозно-измененных притоковподкожных венУдаление варикозно-измененных притоков БПВ иМПВ следует выполнять по методике минифлебэктомиипо Varadyс применением соответствующих инструментов черезпроколы кожи, не требующие наложения швов. В рядеслучаев, по согласованию с пациентом, можно оставитьнекоторые варикозно-измененные вены для последующей флебосклерооблитерации или лазеротерапии.Другие, ранее обсуждавшиеся хирургические способы (прошивание вен, удаление венозных притоков из отдельных разрезов), более травматичны и приводят к худшим результатам.В условиях трофических изменений кожи и подкожной клетчатки не следует стремиться к максимально полному удалению узлов через кожные доступы.

Перевязка несостоятельных перфорантных венПоказанием к устранению перфорантных вен можетслужить только объективно зарегистрированный с помощью ультразвукового сканирования патологический венозный рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна только при ультразвуковом сканировании в вертикальном положениипациента. В связи с этим неверной следует признать сложившуюся практику исследования перфорантов в горизонтальном положении пациента.

Даже при выявлении несостоятельности перфорантной вены следует учитывать особенности течения заболевания у конкретного пациента, локализацию перфорантаи его характеристики. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0,5 с, локализующихся в зоне открытой или зажившей трофической язвы(классы С5—С6). Во всех остальных случаях целесообразность хирургичности такого подхода не имеется. Кроме того, хирургамперед принятием решения о вмешательстве на перфорантных венах у пациентов с ВБ следует учитывать, чтопосле устранения вертикального рефлюкса по стволам ипритокам БПВ и МПВ в большей части ранее несостоятельных перфорантных вен рефлюкс не регистрируется.В настоящее время основным методом устранениярефлюкса по перфорантным венам при отсутствии трофических изменений кожи является их надфасциальнаяперевязка, для чего следует предпочитать инструментарийдля минифлебэктомии.В условиях трофических изменений кожи от разрезовв пораженной области следует воздержаться. Склерозирование или лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен, выполняемые под ультразвуковым контролем, являются малоинвазивными методами устранениягоризонтального рефлюкса. Их применение не имеетограничений по локализации перфорантных вен, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индурации, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне открытойтрофической язвы. Вместе с тем эффективность этих вмешательств в среднесрочном и отдаленном периодах изучена недостаточно.

Показания к применению эндоскопической субфасциальнойдиссекцииперфорантных вен в настоящее время значительно сузились, ее следует использовать лишьпри неэффективности малоинвазивных способов или вситуациях, когда их применение невозможно. Открытаядиссекцияперфорантных вен (метод Линтона—Фельдера) для пересечения несостоятельных перфорантных венне должна применяться в хирургии ВБ в связи с высокойтравматичностью и наличием альтернативных малоинвазивных методик.

Коррекция клапанов глубоких вен

Показания к коррекции клапанного аппарата глубоких вен в настоящее время находятся в стадии изучения.В значительной части наблюдений при ВБ полноценное устранение вертикального и горизонтального рефлюкса в поверхностных венах в сочетании с компрессионным лечением в значительной степени нивелируют клиническое значение несостоятельности клапанов глубокихвен, во многих случаях при ультразвуковом ангиосканировании фиксируют исчезновение рефлюкса. Именно поэтому операции на глубоких венах не следует проводитьодновременно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах. Их выполнение возможно только по строгим показаниям у пациентов с классами С5—С6 и рефлюксом по глубоким венам III—IV степени (до уровняколенного сустава и ниже) по классификации Kistner, атакже при неэффективности всех ранее использованныхметодов как хирургического, так и консервативного лечения.

Хирургические методы лечения первичного рефлюкса по глубоким венам можно разделить на две группы.Первая предполагает проведение флеботомии и включаетвнутреннюю вальвулопластику, создание новых клапанов. Вторая группа не требует флеботомии и включаетэкстравазальные вмешательства, наружную вальвулопластику (трансмуральную или транскоммиссуральную), ангиоскопическиассистированнуюэкстравазальнуювальвулопластику, чрескожную установку корригирующихустройств. Интравазальная коррекция клапанного аппарата предпочтительна.

Операции по коррекции клапанов глубоких вен должны выполняться только в специализированных центрах,имеющих опыт подобных вмешательств.

Эндовазальная термическая облитерация (аблация)Методы термической облитерации вен основаны наэндовазальном тепловом повреждении венозной стенки,приводящем к ее окклюзии и трансформации вены в соединительнотканный тяж, т.е. исчезновению вены какморфологической и функционирующей структуры. Дляэтого используют энергию электромагнитных колебанийв радиочастотном диапазоне, лазерное излучение, энергию перегретого под высоким давлением пара.Широкое внедрение методов термической облитерации в клиническую практику продемонстрировало их эффективность и безопасность, что привело к значительнымизменениям в организации и структуре лечения пациентов с ВБ. Применение термооблитерации позволяет обеспечить лечение большинства пациентов в амбулаторныхусловиях под местной анестезией. Вмешательства характеризуются минимальной травматичностью, быстрымвосстановлением трудоспособности, хорошим косметическим результатом, имеют минимальное отрицательноевлияние на показатели качества жизни.

Современные эндовазальные методики — лазерная ирадиочастотная облитерация — позволяют устранитьстволовой рефлюкс, и поэтому по своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой кроссэктомиии стриппингу. Эти вмешательства выполняютисключительно под ультразвуковым контролем от момента пункции вены до завершения процедуры. Их применение в клинической практике возможно только при наличии соответствующей аппаратуры и специальной подготовки врача.

Показания и противопоказания

Показания к эндовазальной термической облитерации аналогичны показаниям к применению прямых хирургических методов.

Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием для плановой традиционнойфлебэктомии, в настоящее время следует рассматриватькак противопоказания и для термической облитерации.

Различные нарушения системы гемостаза, как и фактих медикаментозного лечения, не являясь абсолютнымпротивопоказанием для выполнения эндовазальной процедуры, требуют строгой оценки степени риска развитиявозможных осложнений. Ранняя активизация пациентапосле термооблитерации является важной мерой профилактики венозного тромбоза и других системных осложнений.

При лечении венозных трофических язв термооблитерация нецелесообразна в период острой гнойной экссудации. Минимальная инвазивность этого вмешательствапозволяет выполнить как стволовую термооблитерацию,так и облитерацию несостоятельных перфорантных вен взоне язвы при стихании острого воспаления, не дожидаясь эпителизации язвы.

Обсуждаются так называемые анатомические или«технические» противопоказания к лазерной облитерации — извитой ход и большие размеры вены, удвоениествола, или аплазия фрагментов ствола, аневризматическоерасширение, наличие множественных приустьевыхпритоков. Такие особенности строения венозной системы следует диагностировать на дооперационномэтапе, они могут значительно затруднить выполнениепроцедуры, но по мере приобретения опыта не могутслужить препятствием для выполнения термооблитерации. В настоящее время разработаны специальные технологии и инструменты для выполнения эндовазальнойоблитерации в сложных анатомических и техническихусловиях.

Общие принципы эндовазальнойтермооблитерации

— Пункция вены, проведение и позиционированиелазерного световода или радиочастотного катетера осуществляют под эхоконтролем.

— Конец световодаили катетера не следует устанавливать выше проксимального приустьевого притока.

— Вокруг сегмента вены, который будет подвергнуттепловому воздействию, вводят раствор, содержащийанестетик (тумесцентная анестезия), что обеспечиваетобезболивание, внешнее сдавление вены с уменьшениемее диаметра для обеспечения тесного контакта венознойстенки с источником термического воздействия.

— Успех процедуры зависит от применения адекватной дозы энергии для лазерной облитерации, котораярассчитывается заранее и обычно зависит от диаметра вены; при радиочастотной облитерации параметры воздействия определены заранее.

— Облитерация дистальных сегментов БПВ и МПВнежелательна в связи с теми же причинами, которые ограничивают тотальный стриппинг этих вен.

Особенности проведения лазерной облитерации

Для эффективной облитерации на аппаратах с излучением в диапазоне 810—1064 нм нужно использоватьэнергию из расчета 10 Дж на каждый мм диаметра вены,измеренного в вертикальном положении пациента. Такимобразом, линейная плотность энергии обычно составляет70—120 Дж на каждый 1 см вены. Для доставки такойэнергии используют мощность 10—15 Вт при скорости извлечения световода 1 см за 7—10 с (1—2 мм/с).При применении лазерных аппаратов, работающих вдиапазоне 1470—1560 нм, используют энергию излучения6—7 Дж на каждый мм диаметра вены. Таким образом, линейная плотность энергии обычно составляет 30—80 Джна 1 см длины вены. Для доставки такой энергии используют мощность 5—10 Вт при скорости извлечения световода 1 см за 7—10 с (1—2 мм/с).

Время воздействия определяется по формуле:

t=LEEDP,где t — время излучения, LEED — линейная плотностьэнергии, P — мощность излучения.

Перед началом работы целесообразно измерить мощность излучения на рабочем конце оптического волокна.Применение лазерного световода с радиальной эмиссиейимеет преимущества перед другими видами световодов засчет лучшего распределения энергии внутри вены.Выбор режима излучения определяется предпочтением врача.Учитывая необходимость длительной равномернойтракциисветовода, возможно применение специальныхаппаратов для автоматической программируемой тракцииоптического волокна.

Особенности проведения радиочастотнойоблитерации

При проведении радиочастотной облитерации следует придерживаться следующих правил. Конец катетерарасполагают в приустьевом отделе дистальнее проксимального притока и проводят воздействие не менее2 энергетических циклов. На бедре для воздействия наствол БПВ проводят 1—2 цикла, на уровне колена и на голени — по 1 циклу на сегмент. При диаметре магистральной вены более 10 мм допустимо использование более1 цикла. Для воздействия на ствол МПВ используют по1 циклу на сегмент.

Профилактика венозных тромбоэмболическихосложнений после термооблитерацииНаиболее тяжелым осложнением термооблитерацииявляется развитие тромбоза глубоких вен, обусловленногопродолжающимся увеличением тромботической окклюзии БПВ или МПВ проксимальнее соустья. Так называемые термоиндуцированные тромбозы встречаются менеечем в 7—8% наблюдений и могут возникать даже пристрогом соблюдении технологии облитерации, котораясопровождается термическим повреждением венознойстенки и формированием окклюзивного тромбоза на значительном протяжении.Хотя вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов после термооблитерации не имеет однозначногорешения в литературе, сопоставляя риск лечения и возможных осложнений, следует признать более правильным проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных с умеренным и высокимриском с использованием профилактических дозировокнизкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса в течение 4—5 сут.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав