АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЧЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА

Речьвыполняет три основные функции:
- форма общения;
- орудие мышления;
- средство регуляции психических процессов.

Выделяют четыре формы речевой деятельности, две из них относятся к экспрессивной речи (устная и письменная речь), а две – к импрессивной (понимание устной речи и чтение). Каждая из этих форм имеет специфическую мозговую организацию, но все они представляют единую функциональную систему; при локальных поражениях мозга нарушения охватывают все формы речевой деятельности, т.е. возникает системный дефект с преобладанием расстройства того или иного аспекта речи.

Экспрессивная речь – это процесс высказывания с помощью языка в форме активной устной речи или письма. Высказывание начинается с замысла высказывания, затем проходит стадию внутренней речи (кодирование в речевые схемы) и заканчивается стадией развернутого внешнего речевого высказывания в виде устной речи или письма.

Письмо начинается с мотива, составляется план высказывания; общая мысль высказывания разбивается на предложения, предложения – на слова. Затем с участием речеслухового и речедвигательного анализаторов проводится звуковой анализ слова. При этом слово проговаривается (вслух, шепотом, про себя). На начальных этапах овладения письмом проговаривание помогает уточнить характер звука, отличить звук от соседних, определить последовательность звуков в слове. После этого выделенная из слова фонема соотносится с графемой. Письмо завершается моторной операцией – зрительный образ буквы воспроизводится движениями руки.

Импрессивная речь (процесс понимания речевого высказывания) начинается с восприятия речевого сообщения, затем проходит стадию декодирования (выделения информационных моментов) и формирования во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения (собственно понимание).

Первым этапом чтения является зрительное восприятие, различение и узнавание букв. Затем зрительная лексема переводится в ее звуковой и кинестетический аналог, т.е. буквы приводятся в соответствие со звуками и прочитываются (вслух, шепотом или во внутренней речи). Процесс завершается соотнесением звучания слова с его значением – пониманием прочитанного. Необходимым условием овладения навыком чтения является сформированность устной речи.

Для нормальной речевой деятельности необходима слаженная работа корковых, подкорковых, стволовых и периферических структур нервной системы. Речевая функциональная система включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой деятельности принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеет сохранная иннервация мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта. Сложность речевых механизмов обусловливает разнообразие речевых расстройств. Так, при поражении подкорковых и стволовых структур нарушается звукопроизносительная сторона речи – возникает дизартрия. Корковые речевые расстройства вызывают афазию. При поражении корковых речевых зон в доречевом периоде развивается системное недоразвитие речи – алалия.

Основную роль в формировании речи играет доминантное полушарие (левое – у правшей). Субдоминантное полушарие вместе со стволовыми центрами и экстрапирамидной системой обеспечивает просодические характеристики речи: ритм, темп, интонацию.

Моторный центр речи (центр Брока) находится в задней части нижней лобной извилины доминантного полушария. Он является центром речевого праксиса, обеспечивая анализ кинестетических импульсов от речедвигательных мышц, хранение и воспроизведение «образов» речевых автоматизмов. Центр Брока тесно взаимодействует с проекционной зоной губ, языка и гортани в нижних отделах передней центральной извилины.

Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) расположен в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной борозды. Он обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов речи.

В письме принимают участие речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общедвигательный анализаторы. Центр письменной речи расположен в заднем отделе средней лобной извилины рядом с проекцией кисти в передней центральной извилине. Этот центр функционально связан с центром Брока и обеспечивает автоматизм письма.

В чтении участвуют зрительный, слуховой и кинестетический анализаторы. Мозговой основой чтения является нижняя теменная долька, а также заднелобные, височные и затылочные отделы коры доминантного полушария

Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями «речевых зон» головного мозга в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительных процессов. Афазия представляет собой системное расстройство речевой функции и проявляется в виде нарушения фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности элементарных форм слуха и движений артикуляционного аппарата.

Согласно классификации А.Р.Лурия выделяют семь форм афазии:

· сенсорная;

· акустико-мнестическая;

· оптико-мнестическая;

· семантическая;

· афферентная моторная;

· эфферентная моторная;

· динамическая.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении центра Вернике. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов.

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении центра Вернике больной не понимает обращенную речь. В менее грубых случаях перестает понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое). Особенно затруднено восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос» или «холост», поскольку звуки «г-к-х» и «с-з» они не различают; слова «забор-собор-запор» звучат для них одинаково.

Из-за нарушения слухового контроля за собственной речью страдает экспрессивная речь. Речевое высказывание заменяется «словесной окрошкой», появляется «логорея» (обилие речевой продукции) как результат погони за «ускользающим звуком»; характерны «литеральные парафазии» (замена одних звуков другими).

У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, поскольку им неясен смысл образца, подлежащего написанию; затруднено повторение услышанных слов; нарушено чтение из-за утраты контроля за правильностью своей речи.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов левой височной доли. Фонематический слух сохранен, обращенную речь больной понимает, основной дефект проявляется в сфере речеслуховой памяти, ухудшается запоминание слов. Имеет место слабость акустических следов, т.е. больные перестают удерживать в памяти даже небольшие объемы воспринятой на слух информации. Поэтому в условиях, когда требуется запомнить длинную фразу, возникает вторичное непонимание. У таких больных снижена скорость переработки информации. С ними надо говорить медленно, с большими интервалами, т.к. у них возникает вторичное забывание. Нарушается понимание подтекста, иносказаний, аллегорий.

В экспрессивной речи основным симптомом является словарный дефицит, вербальные парафазии.

Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия возникает при поражении задневисочных и теменно-затылочных отделов мозга. Характерны затруднения в назывании предметов. Сенсо-моторные расстройства и нарушения оптической памяти отсутствуют. В основе лежат два фактора:
1) дефекты оптического восприятия предмета, выделения его существенных признаков. Такой больной с трудом воспринимает схематическое изображение предметов;
2) патологическое состояние коры, затрудняющее выбор нужного слова из нескольких альтернатив.

В клинической картине на первое место выступает постоянный поиск слов-наименований, обилие вербальных парафазий в устной спонтанной речи и отсутствие литеральных. Из всех функций речи больше всего нарушается номинативная функция. При попытке назвать какой-либо предмет эти больные перечисляют целую группу близких по значению слов. В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазий подсказка помогает (сохранен акустический гнозис).

Распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется в невозможности назвать предметы и попытках дать описание функционального назначения предмета («Ну, это то, чем пишут»). Хотя у этих больных нет явных зрительных гностических расстройств, они с трудом изображают даже элементарные объекты (стол, стул, дом). Этот дефект рисования связан с нарушением зрительных образов и входит в один комплекс симптомов с расстройством называния предметов.

В чистом виде амнестическая афазия встречается редко, чаще как вариант акустико-мнестической афазии.

Семантическая афазия возникает при поражении коры третичных зон теменно-затылочной области. Проявляется неспособностью понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Слова в предложении объединены синтаксическими и грамматическими связями в определенные конструкции, в которых одно и то же слово имеет разное значение и смысл. При семантической афазии нарушается одновременное схватывание и понимание конструкции предложения, а, следовательно, и непосредственное узнавание значения слова. В импрессивной и экспрессивной речи больным доступны только простые конструкции. Они производят впечатление людей со снижением памяти, узким кругозором, растерявших знания и опыт. Утрачивается понимание метафор («каменное сердце», «железная рука»), пословиц, крылатых слов. Нарушаются аспекты речи, связанные с восприятием пространственных соотношений: конструкции с предлогами, сравнительные отношения, падежные конструкции, временные конструкции, выражения, в которых логически связанные слова далеко отнесены друг от друга, предложения с «переходными» глаголами.

Понимание этих речевых конструкций основано на способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу. Слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения.

В основе лежат дефекты пространственного восприятия. Такие больные мысленно не могут перевернуть предмет в пространстве, плохо ориентируются в географической карте, часах со стрелками.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли. Этот вид афазии связан с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы.

У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в момент произнесения слова, не осознаются. Но кинестетическая речевая афферентация играет важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при произношении слов. Анализ письма детей под диктовку показал, что существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием. Если у обучающихся грамоте детей затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или прижать язык зубами), то резко возрастает число ошибок, поскольку артикуляция необходима им для анализа звукового состава слова.

Из-за нарушения кинестетических ощущений расстраиваются тонкие артикуляционные движения, больные не могут найти нужное положение, размах, силу и направление движения губ и языка при произнесении звуков и слов. Поэтому происходит замена звуков близкими по месту и способу происхождения (т-д-л-н, к-г-х, в-ф и др). Например, слово «халат» они произносят как «хадат», «слон» как «снол».

У таких больных выявляются признаки оральной апраксии. Они не могут по заданию надуть щеки, высунуть язык, облизать губы, хотя непроизвольно эти движения легко выполняют; не могут быстро повторить подряд несколько гласных звуков, слова с большим числом согласных («пропеллер», «тротуар»).

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении центра Брока. Главным дефектом являются трудности своевременного плавного переключения с одного артикуляционного движения на другое, трудности выполнения серийных двигательных актов. Отдельные звуки и слоги больной произносит верно, но слить их в слова не в состоянии из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Возникают речевые персеверации.

Дефекты переключений, персеверации сопровождаются нарушениями просодики: голос плохо модулирован, слоги равноударные, речь скандированная с бедными интонациями. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами. Продуктивность ее резко снижена. В грубых случаях устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним-двумя речевыми осколками-эмболами («черт возьми», «ну вот – ну вот»), эхолалиями. Даже при легких формах эфферентной моторной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова, словосочетания, скороговорки. При этой форме афазии нарушается конструкция фразы, появляются аграмматизмы.

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов, расположенных кпереди от зоны Брока. Сущность этого вида афазии хорошо передает ее первоначальное название – «дефект речевой инициативы». Динамическая афазия связана с распадом внутренней речи, нарушением способности реализовать внутреннюю программу в развернутое речевое высказывание.

Для речи характерны шаблоны, стереотипы, короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами, смазанность интонационных оттенков; речь эмоционально невыразительная, медленная, содержит мало глаголов, местоимений, прилагательных, часто употребляются именительный падеж, вводные слова и союзы. Понимание обращенной речи сохранно. В поведении больного обращает внимание снижение общей психической и двигательной активности, отсутствует вербальная активность. Больные сами не обращаются к окружающим с вопросами, при ответе используют слова вопроса.

Аграфия – утрата способности писать при сохранении двигательной функции руки. Дисграфия – это частичное специфическое нарушение процесса письма. Выделяют четыре формы дисграфии:

· моторная;

· акустическая;

· оптическая;

· аграмматическая.

Моторная (апраксическая) дисграфия характеризуется нарушением связи моторных образов звуков и слов со зрительными образами. Больные не могут правильно взять ручку и придать ей необходимое положение. Если это и удается, то резко нарушается рисунок буквы, искажаются, выпадают или изображаются зеркально отдельные элементы букв. Эти нарушения проявляются и при спонтанном письме, и при письме под диктовку, и при списывании. Такие больные не могут перевести при списывании рукописный шрифт в печатный, из чужого рукописного в свой рукописный, затруднено срисовывание букв.

Акустическая дисграфия наблюдается при дизартрии, ринолалии, дислалии. Ребенок пишет так, как говорит. Поскольку кинестетические образы звуков четко не сформированы, при проговаривании неправильно произносятся звуки, и это отражается в дефектах письма. Проявляется заменами, пропусками букв, характерными для устной речи. Другим вариантом этой формы является дисграфия на основе нарушений фонематического распознавания. Она часто встречается при сенсорной афазии и алалии. Проявляется заменами букв, соответствующих фонетически близким звукам. В устной речи эти звуки произносятся правильно. Чаще всего заменяются буквы, обозначающие свистящие и шипящие, звонкие и глухие (ч-т, ч-щ, ц-т, ц-с); неправильно обозначается мягкость согласных (писмо, лижа).

Оптическая дисграфия связана с недоразвитием зрительного гнозиса и пространственных представлений. Графема нарушается не как речевая единица, а как зрительно-пространственный образ. Нарушается перешифровка звука в букву, поэтому некоторые буквы не узнаются, не соотносятся с определенными звуками. Это проявляется заменами и искажениями букв на письме.

Чаще всего заменяются графически похожие рукописные буквы, состоящие из одинаковых элементов, различно расположенных в пространстве (в-д, т-ш), отличающиеся дополнительными элементами (и-ш, п-т, х-ж, л-м), бывает зеркальное написание букв (особенно у левшей), лишние или неправильно расположенные элементы. Нарушается спонтанное письмо, письмо под диктовку, списывание сохранено.

Многие больные с трудом ориентируются в пространстве: не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, путают левое-правое, верх-низ.

Аграмматическая дисграфия обусловлена лексико-грамматическим недоразвитием речи и встречается у детей с дизартрией, алалией и умственно отсталых. Проявляется на уровне слова, словосочетания, предложения и текста. При письме искажается морфологическая структура слова, заменяются префиксы и суффиксы, изменяются падежные окончания, согласования числа, с трудом и ошибками составляются сложные предложения; характерны пропуски и нарушение последовательности отдельных слов, слитное написание предлогов со словами или раздельное написание приставки и корня слова.

Алексия – полная неспособность овладеть процессом чтения или потеря этого навыка, заключается в неосознании букв как графем, неумении сочетать их в слово. Как правило, умственная отсталость и выраженные психические отклонения отсутствуют. Дислексия – частичное специфическое нарушение процесса чтения, обусловленное несформированностью или нарушением высших психических функций и проявляющееся в повторных стойких ошибках. У взрослых – это распад имеющихся навыков чтения в результате локальных поражений коры головного мозга; часто сочетается с афазией.

У детей дислексии часто сочетаются с дислалией, дизартрией, тугоухостью. Такие дети плохо удерживают в памяти графический образ букв и не могут их слить в слоги и слова. При чтении характерны пропуски и перестановки букв, слогов, союзов, предлогов, смешение сходных по начертанию букв, пропуски строк. С трудом формируется навык чтения, читают они очень медленно, часто нарушено письмо.

В зависимости от механизма нарушения чтения выделяют пять форм дислексии:

· фонематическая;

· оптическая;

· семантическая;

· аграмматическая;

· мнестическая.

Фонематическая дислексия возникает при поражении височных отделов доминантного полушария. В результате страдает фонематический слух и звуковой анализ слова. У таких больных буква не является сигналом фонемы и графемы. В течение 2-4 лет такие дети не могут овладеть чтением. Они плохо различают оппозиционные фонемы, с трудом сливают звуки в слоги и слова, читают медленно с грубыми ошибками. Хорошо помнят отдельные буквы, короткие слова, безошибочно списывают.

Оптическая дислексия возникает при поражении теменно-затылочных областей. Буквы не осознаются как графемы, т.е. как обобщенные знаки определенных фонем. С трудом усваиваются и смешиваются сходные по написанию буквы. Взаимозаменяются буквы, которые отличаются дополнительными элементами (л-д, р-в). Речь, как правило, не нарушена. Этот вид дислексии часто идет в синдроме оптической агнозии или оптико-мнестических расстройств. Нередко у них отмечается агнозия лиц, грубые ошибки при рисовании (не изображают дверь в доме, рот на лице). Есть два вида этой формы дислексии: литеральная и вербальная. При литеральной дислексии путаются похожие по начертанию буквы (и-й, ц-и, ш-щ, в-р, а-о). Иногда буква воспринимается неправильно из-за соседства других букв. Невозможно выделить характерные графические признаки буквы, отличающие ее от других букв. При вербальной дислексии отдельные буквы воспринимаются и опознаются правильно; трудности возникают при чтении слов. Больной правильно читает все буквы в слове, но не может объединить их в единое целое, не узнает слово, схватывает обычно только его корневую часть; прочтение слова замещается догадкой о его смысле.

Семантическая дислексия (механическое чтение без понимания смысла прочитанного). Причина состоит в слабых представлениях о синтаксических связях слов внутри предложения. Слово, предложение, текст читаются без искажений, но не понимаются. Эти дети неспособны восстановить в представлении искусственно разделенную на слоги речь. Если им дать прочитать слоги, написанные на отдельных листах, они их прочитают, но все слово не осознают (мо-ло-ко, ка-лен-дарь).

Аграмматическая дислексия чаще всего встречается у детей с системным недоразвитием речи. Слабое представление о грамматическом строе речи. При чтении характерно неправильное согласование в роде, числе и падеже, изменение окончаний глаголов, формы времен.

Мнестическая дислексия проявляется в трудностях усвоения букв. У таких детей нарушены процессы установления связей между звуком и буквой, нарушена речевая память.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 968 | Нарушение авторских прав