ÀêóøåðñòâîÀíàòîìèÿÀíåñòåçèîëîãèÿÂàêöèíîïðîôèëàêòèêàÂàëåîëîãèÿÂåòåðèíàðèÿÃèãèåíàÇàáîëåâàíèÿÈììóíîëîãèÿÊàðäèîëîãèÿÍåâðîëîãèÿÍåôðîëîãèÿÎíêîëîãèÿÎòîðèíîëàðèíãîëîãèÿÎôòàëüìîëîãèÿÏàðàçèòîëîãèÿÏåäèàòðèÿÏåðâàÿ ïîìîùüÏñèõèàòðèÿÏóëüìîíîëîãèÿÐåàíèìàöèÿÐåâìàòîëîãèÿÑòîìàòîëîãèÿÒåðàïèÿÒîêñèêîëîãèÿÒðàâìàòîëîãèÿÓðîëîãèÿÔàðìàêîëîãèÿÔàðìàöåâòèêàÔèçèîòåðàïèÿÔòèçèàòðèÿÕèðóðãèÿÝíäîêðèíîëîãèÿÝïèäåìèîëîãèÿ

Òåìà 4. ×ÅÐÅÏÍÛÅ ÍÅÐÂÛ. ÀÍÀÒÎÌÎ-ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÏÎÐÀÆÅÍÈß

Ïðî÷èòàéòå:
  1. AHATOMO-ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ
  2. Cðàâíèìûå ïàðíûå äàííûå
  3. I) Ñèìïòîì ïîðàæåíèÿ âèñî÷íîé äîëè ÃÌ.
  4. I. ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ ÀÍÀÌÍÅÇÀ
  5. I. Ñèìïòîìû, âûçâàííûå âíóòðèòîðàêàëüíûì ðàñïðîñòðàíåíèåì îïóõîëè
  6. I. Ýïèòåëèàëüíûå îïóõîëè è îïóõîëåïîäîáíüø ïîðàæåíèÿ
  7. I09 Äðóãèå ðåâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà
  8. II) Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ è ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ III, IV, VI ïàðû ×Í
  9. II. Ñåðäå÷íûé ïðèñòóï (èíôàðêò ìèîêàðäà). Õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè (ñèìïòîìû).
  10. II. Ñèìïòîìû, îáóñëîâëåííûå âíåòîðàêàëüíûì ðàñïðîñòðàíåíèåì îïóõîëè

×åðåïíûå íåðâû ÿâëÿþòñÿ àíàëîãàìè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò îáîíÿòåëüíûé è çðèòåëüíûé íåðâû, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé ó÷àñòêè ÷óâñòâèòåëüíîé êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà, âûíåñåííûå íà ïåðèôåðèþ. ßäðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ ðàñïîëîæåíû â ãîëîâíîì ìîçãå, à èõ ñòâîëû âûõîäÿò ÷åðåç ñïåöèàëüíûå îòâåðñòèÿ â ÷åðåïå. Âûäåëÿþò äâåíàäöàòü ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èç íèõ ïÿòü ïàð äâèãàòåëüíûõ (III, IV, VI, XI, XII), òðè ïàðû ÷óâñòâèòåëüíûõ (I, II, VIII) è ÷åòûðå ïàðû ñìåøàííûõ (V, VII, IX, X).

 

I ïàðà (îáîíÿòåëüíûé íåðâ). Îáåñïå÷èâàåò îáîíÿòåëüíóþ ôóíêöèþ. Äåíäðèòû ïåðâîãî íåéðîíà ñâÿçàíû ñ ðåöåïòîðàìè â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå íîñà. Âòîðîé íåéðîí íàõîäèòñÿ íà îñíîâàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà â îáîíÿòåëüíîé ëóêîâèöå. Òðåòèé íåéðîí îêàí÷èâàåòñÿ â êîðêîâîì öåíòðå îáîíÿíèÿ â ãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíå âèñî÷íîé äîëè.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Îáîíÿòåëüíóþ ôóíêöèþ èññëåäóþò ïðè ïîìîùè íàáîðà àðîìàòè÷åñêèõ âåùåñòâ (êàìôîðíîå, ãâîçäè÷íîå, ìÿòíîå ìàñëà, íàñòîé âàëåðèàíû). Îáñëåäóåìûé äîëæåí ïðàâèëüíî ðàñïîçíàòü çàïàõè ëåâîé è ïðàâîé ïîëîâèíîé íîñà. Ðåçêèå çàïàõè (íàøàòûðíûé ñïèðò, óêñóñíàÿ êèñëîòà) íå èñïîëüçóþòñÿ, ïîñêîëüêó îíè âîñïðèíèìàþòñÿ òðîéíè÷íûì íåðâîì.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Îáîñòðåíèå îáîíÿíèÿ – ãèïåðîñìèÿ, ñíèæåíèå – ãèïîñìèÿ, óòðàòà – àíîñìèÿ, èçâðàùåíèå – äèçîñìèÿ. Îäíîñòîðîííÿÿ ãèïîñìèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè îáîíÿòåëüíîãî íåðâà, îïóõîëè, ãåìàòîìå èëè ïåðåëîìå êîñòåé ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Äâóñòîðîííÿÿ ãèïîñìèÿ âñòðå÷àåòñÿ ïðè àòðîôè÷åñêîì ðèíèòå è ýíäîêðèííûõ íàðóøåíèÿõ (ñíèæåíèå ôóíêöèè ïîëîâûõ æåëåç, ñàõàðíûé äèàáåò). Ïðåõîäÿùàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ãèïîñìèÿ âñòðå÷àåòñÿ ïðè íåâðîçàõ, îòðàâëåíèè õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, áåðåìåííîñòè.

 

II ïàðà (çðèòåëüíûé íåðâ). Îáåñïå÷èâàåò âîñïðèÿòèå è ïåðåäà÷ó ñâåòîâûõ èìïóëüñîâ. Íà÷èíàåòñÿ îò ñâåòîâîñïðèíèìàþùèõ êëåòîê ñåò÷àòêè ãëàçà (ïàëî÷åê, êîëáî÷åê). Íà îñíîâàíèè ÷åðåïà ïåðåä òóðåöêèì ñåäëîì âîëîêíà îò âíóòðåííèõ (íîñîâûõ) ïîëîâèí ñåò÷àòêè ïåðåêðåùèâàþòñÿ. Ïîñëå ïåðåêðåñòà çðèòåëüíûå âîëîêíà íàçûâàþòñÿ çðèòåëüíûì òðàêòîì.  êàæäîì çðèòåëüíîì òðàêòå ïðîõîäÿò âîëîêíà îò îäíîèìåííûõ ïîëîâèí ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç. Çðèòåëüíûå òðàêòû îêàí÷èâàþòñÿ â ïåðâè÷íîì çðèòåëüíîì öåíòðå – íàðóæíîì êîëåí÷àòîì òåëå, à òàêæå â òàëàìóñå è ïåðåäíèõ áóãðàõ ÷åòâåðîõîëìèÿ.  ïîñëåäíèõ ðàñïîëîæåí öåíòð ðåàêöèè çðà÷êà íà ñâåò è çàìûêàåòñÿ çðèòåëüíûé îðèåíòèðîâî÷íûé ðåôëåêñ. Àêñîíû îò íàðóæíûõ êîëåí÷àòûõ òåë â âèäå çðèòåëüíîé ëó÷èñòîñòè íàïðàâëÿþòñÿ ê çàòûëî÷íîé äîëå è îêàí÷èâàþòñÿ â êîðêîâîì öåíòðå çðåíèÿ â øïîðíîé áîðîçäå.

 

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ:

· îñòðîòà çðåíèÿ (ñïîñîáíîñòü ãëàçà ðàçäåëüíî âîñïðèíèìàòü äâå ðÿäîì ðàñïîëîæåííûå òî÷êè) îöåíèâàåòñÿ ñ ïîìîùüþ òàáëèöû Ñèâöåâà, ñîäåðæàùåé ðÿäû áóêâ ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû;

· öâåòîîùóùåíèå (ñïîñîáíîñòü ðàçëè÷àòü öâåòà) ïðîâåðÿþò ñ ïîìîùüþ ïîëèõðîìàòè÷åñêèõ òàáëèö, íà êîòîðûõ èçîáðàæåíû ôèãóðû, öèôðû â âèäå ïÿòåí ðàçíîãî öâåòà;

· ïîëÿ çðåíèÿ (ó÷àñòîê ïðîñòðàíñòâà, êîòîðîå âèäèò íåïîäâèæíûé ãëàç «áîêîâûì» çðåíèåì); èññëåäóåòñÿ ïåðèìåòðîì;

· èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà ïîìîãàåò äèàãíîñòèðîâàòü ñïàçì ñîñóäîâ ñåò÷àòêè, íåâðèò, àòðîôèþ èëè çàñòîéíûé ñîñîê çðèòåëüíîãî íåðâà, êàê ñèìïòîì îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà è äðóãèõ áîëåçíåé ÖÍÑ.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ñëåïîòà (àìàâðîç) è ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ (àìáëèîïèÿ) âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè çðèòåëüíîãî íåðâà. Äëÿ ïîðàæåíèÿ êëåòîê ñåò÷àòêè è îòäåëüíûõ âîëîêîí çðèòåëüíîãî íåðâà õàðàêòåðíû âûïàäåíèÿ ó÷àñòêîâ ïîëÿ çðåíèÿ (ñêîòîìà). Âûïàäåíèå îäíîé ïîëîâèíû ïîëÿ çðåíèÿ íàçûâàåòñÿ ãåìèàíîïñèåé.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà âûïàäàþò íàðóæíûå, âíóòðåííèå èëè îäíîèìåííûå (ïðàâûå èëè ëåâûå) ïîëÿ çðåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè çðèòåëüíîé ëó÷èñòîñòè èëè çðèòåëüíîé êîðû âûïàäàþò ÷åòâåðòûå ÷àñòè ïîëÿ çðåíèÿ (êâàäðàíòíàÿ ãåìèàíîïñèÿ). Ïðè ðàçäðàæåíèè çðèòåëüíîé êîðû ïîÿâëÿþòñÿ ôîòîïñèè – ñàìîïðîèçâîëüíî âîçíèêàþùèå îùóùåíèÿ èñêð, âîçìîæíû çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè. Íåðàçëè÷åíèå îòäåëüíûõ öâåòîâ (äàëüòîíèçì) âñòðå÷àåòñÿ ó 8% ìóæ÷èí. Äàëüòîíèçì ïåðåäàåòñÿ ïî íàñëåäñòâó è ÿâëÿåòñÿ ÷àñòè÷íîé öâåòîâîé ñëåïîòîé. Ïîëíîå íåðàñïîçíàâàíèå öâåòîâ (àõðîìàòîïñèÿ) ìîæåò áûòü âðîæäåííûì èëè ðàçâèòüñÿ ïðè àòðîôèè çðèòåëüíîãî íåðâà.

 

III ïàðà (ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ). Ñîâìåñòíî ñ áëîêîâûì è îòâîäÿùèì íåðâàìè îáåñïå÷èâàåò äâèæåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà. Öåíòðàëüíûé íåéðîí ðàñïîëîæåí â íèæíèõ îòäåëàõ ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû. ßäðà ðàñïîëîæåíû â íîæêàõ ìîçãà íà óðîâíå âåðõíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ. Èç ïîëîñòè ÷åðåïà ýòîò íåðâ âõîäèò â ãëàçíèöó ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ ùåëü.

Äâèæåíèÿìè ãëàçíîãî ÿáëîêà óïðàâëÿþò øåñòü ðàñïîëîæåííûõ â ãëàçíèöå ìûøö: âåðõíÿÿ ïðÿìàÿ (êâåðõó); íèæíÿÿ ïðÿìàÿ (êíèçó); íàðóæíàÿ ïðÿìàÿ (êíàðóæè); âíóòðåííÿÿ ïðÿìàÿ (êíóòðè); âåðõíÿÿ êîñàÿ (âíèç è êíàðóæè); íèæíÿÿ êîñàÿ (ââåðõ è êíàðóæè).

Ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ èííåðâèðóåò âåðõíþþ, íèæíþþ è âíóòðåííþþ ïðÿìûå ìûøöû, íèæíþþ êîñóþ, ìûøöó, ïîäíèìàþùóþ âåðõíåå âåêî, ìûøöó, ñóæèâàþùóþ çðà÷îê, è ìûøöó, ðåãóëèðóþùóþ âûïóêëîñòü õðóñòàëèêà (îáåñïå÷èâàåò îñòðîòó çðåíèÿ íà áëèçêèå è äàëüíèå ðàññòîÿíèÿ).

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Âûÿñíÿþò íàëè÷èå äâîåíèÿ (äèïëîïèè), êîòîðîå óñèëèâàåòñÿ ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíó ïîðàæåííîé ìûøöû. Âûÿâëÿþò ïàðåç âçîðà, íåîäèíàêîâûå ðàçìåðû çðà÷êîâ (àíèçîêîðèÿ), èññëåäóþò ïðÿìóþ è ñîäðóæåñòâåííóþ ðåàêöèþ çðà÷êà íà ñâåò. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà øèðèíó ãëàçíûõ ùåëåé, âûïÿ÷èâàíèå (ýêçîôòàëüì) èëè çàïàäåíèå (ýíîôòàëüì) ãëàçíîãî ÿáëîêà.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Äèïëîïèÿ ïðè âçãëÿäå ââåðõ; îïóùåíèå âåðõíåãî âåêà (ïòîç); âûïÿ÷èâàíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà (ýêçîôòàëüì); ïîâîðîò ãëàçíîãî ÿáëîêà êíàðóæè è âíèç (ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå); ðàñøèðåíèå çðà÷êà (ìèäðèàç) ñ îòñóòñòâèåì ïðÿìîé è ñîäðóæåñòâåííîé ðåàêöèè çðà÷êà íà ñâåò; äâèæåíèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà ââåðõ è âíóòðü íåâîçìîæíû è îãðàíè÷åíû âíèç; ñíèæåíà îñòðîòà çðåíèÿ íà áëèçêèå ðàññòîÿíèÿ (ïàðàëè÷ àêêîìîäàöèè).

 

IV ïàðà (áëîêîâûé íåðâ). Ó÷àñòâóåò â äâèæåíèè ãëàçíîãî ÿáëîêà. Öåíòðàëüíûé íåéðîí ðàñïîëîæåí â íèæíèõ îòäåëàõ ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû. ßäðî ðàñïîëîæåíî â íîæêàõ ìîçãà íà óðîâíå íèæíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ. Èç ïîëîñòè ÷åðåïà ýòîò íåðâ âõîäèò â ãëàçíèöó ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ ùåëü. Èííåðâèðóåò âåðõíþþ êîñóþ ìûøöó, êîòîðàÿ îòâîäèò ãëàçíîå ÿáëîêî âíèç è êíàðóæè.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Âûÿñíÿþò íàëè÷èå äèïëîïèè ïðè âçãëÿäå âíèç. Èññëåäîâàíèåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê âûÿâëÿþò ïàðåç âçîðà âíèç è êíàðóæè.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè áëîêîâîãî íåðâà ãëàçíîå ÿáëîêî ïîâåðíóòî êâåðõó è êíóòðè; ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå (ñòðàáèçì) è äâîåíèå ïðè âçãëÿäå ïîä íîãè (îñîáåííî ïðè ñïóñêàíèè ïî ëåñòíèöå).

 

V ïàðà (òðîéíè÷íûé íåðâ). Åãî äâèãàòåëüíûå âîëîêíà îáåñïå÷èâàþò æåâàíèå, à ÷óâñòâèòåëüíûå – èííåðâèðóþò êîæó ëèöà, ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïîëîñòè ðòà, íîñà, ãëàçíûå ÿáëîêè, çóáû. Ïåðâûå ÷óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â ãàññåðîâîì óçëå íà ïèðàìèäå âèñî÷íîé êîñòè. Âòîðûå íåéðîíû çàëåãàþò â ÿäðå ìîñòà è âûòÿíóòîì ÿäðå ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè. Òðåòüè íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â òàëàìóñå. Äâèãàòåëüíîå ÿäðî íàõîäèòñÿ â ìîñòå. Òðîéíè÷íûé íåðâ äåëèòñÿ íà òðè âåòâè:
1) ãëàçíè÷íûé íåðâ îáåñïå÷èâàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü âåðõíåé òðåòè ëèöà, ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïîëîñòè íîñà, ìîçãîâûõ îáîëî÷åê;
2) âåðõíå÷åëþñòíîé íåðâ îïðåäåëÿåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñðåäíåé òðåòè ëèöà, âåðõíèõ çóáîâ, ãàéìîðîâîé ïàçóõè;
3) íèæíå÷åëþñòíîé íåðâ êîíòðîëèðóåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü íèæíåé òðåòè ëèöà, äíà ïîëîñòè ðòà, íèæíèõ çóáîâ; îáåñïå÷èâàåò äâèãàòåëüíóþ èííåðâàöèþ æåâàòåëüíûõ ìûøö.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Âûÿñíÿþò, íå èñïûòûâàåò ëè áîëüíîé áîëåé â îáëàñòè ëèöà. Ïðîâåðÿþò áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà íà ëèöî. Èññëåäóþò ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ, ïîâåðõíîñòíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â îáëàñòè âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà è â çîíàõ ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè. Äâèãàòåëüíóþ ôóíêöèþ òðîéíè÷íîãî íåðâà îöåíèâàþò ïî îòêëîíåíèþ ÷åëþñòè â ñòîðîíó ïðè îòêðûâàíèè ðòà, ñíèæåíèþ òîíóñà è ãèïîòðîôèè æåâàòåëüíûõ ìûøö, èçìåíåíèþ íèæíå÷åëþñòíîãî ðåôëåêñà.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ñàìûé ÷àñòûé âèä ïîðàæåíèÿ òðîéíè÷íîãî íåðâà – íåâðàëãèÿ. Ïîÿâëÿþòñÿ ïðèñòóïû ñèëüíåéøèõ áîëåé â ïðîåêöèè îäíîé èç âåòâåé íåðâà ñ áîëåâîé ãðèìàñîé, ñëåçîòå÷åíèåì è ïîêðàñíåíèåì ëèöà.  ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå áåñïîêîÿò íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ, âûÿâëÿþòñÿ áîëåçíåííîñòü òî÷êè âûõîäà è ãèïåñòåçèÿ â çîíå ïîðàæåííîé âåòâè. Ïðè ïîðàæåíèè íèæíå÷åëþñòíîé âåòâè æåâàòåëüíûå ìûøöû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ àòðîôè÷íû, ñíèæåí íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ, ïðè îòêðûâàíèè ðòà íèæíÿÿ ÷åëþñòü ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó.

 

VI ïàðà (îòâîäÿùèé íåðâ). Ó÷àñòâóåò â äâèæåíèè ãëàçíîãî ÿáëîêà. Öåíòðàëüíûé íåéðîí ðàñïîëîæåí â íèæíèõ îòäåëàõ ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû. ßäðî ðàñïîëîæåíî â çàäíèõ îòäåëàõ ìîñòà. Èç ïîëîñòè ÷åðåïà ýòîò íåðâ âõîäèò â ãëàçíèöó ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ ùåëü. Èííåðâèðóåò íàðóæíóþ ïðÿìóþ ìûøöó, êîòîðàÿ îòâîäèò ãëàçíîå ÿáëîêî êíàðóæè.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Âûÿñíÿþò íàëè÷èå äèïëîïèè ïðè âçãëÿäå êíàðóæè. Èññëåäîâàíèåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê âûÿâëÿþò ïàðåç âçîðà êíàðóæè.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè îòâîäÿùåãî íåðâà îòìå÷àåòñÿ äâîåíèå ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ, ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, íåâîçìîæíîñòü ïîâåðíóòü ãëàçíîå ÿáëîêî êíàðóæè.

 

VII ïàðà (ëèöåâîé íåðâ). Óïðàâëÿåò ìûøöàìè ëèöà è øåè, ñîäåðæèò âåãåòàòèâíûå âîëîêíà ê ñëþííîé è ñëåçíûì æåëåçàì, îáåñïå÷èâàåò âêóñîâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïåðåäíèõ äâóõ òðåòåé ÿçûêà. Öåíòðàëüíûé íåéðîí ðàñïîëîæåí â íèæíèõ îòäåëàõ ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Äâèãàòåëüíîå ÿäðî íåðâà íàõîäèòñÿ íà ãðàíèöå ìîñòà ñ ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì.  êàíàëå âèñî÷íîé êîñòè, â êîòîðîì ýòîò íåðâ âûõîäèò èç ÷åðåïà, îò íåãî îòäåëÿþòñÿ âåòâè ê ñëþííûì è ñëåçíûì æåëåçàì, âêóñîâûå âîëîêíà ê ÿçûêó.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Îïðåäåëÿþò ñîñòîÿíèå ìèìè÷åñêèõ ìûøö â ïîêîå è ïðè äâèãàòåëüíîé íàãðóçêå. Áîëüíîãî ïðîñÿò ïîäíÿòü, íàõìóðèòü áðîâè, çàæìóðèòü ãëàçà, ïîêàçàòü çóáû, íàäóòü ùåêè, ïîñâèñòåòü. Èññëåäóþò âêóñ íà ïåðåäíèõ äâóõ òðåòÿõ ÿçûêà, íàíîñÿ ïèïåòêîé íà ïðàâóþ è ëåâóþ ïîëîâèíû ÿçûêà êàïëè âîäíûõ ðàñòâîðîâ ñëàäêîãî, ñîëåíîãî, êèñëîãî è ãîðüêîãî âêóñà.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ñàìûé ÷àñòûé âèä ïîðàæåíèÿ ýòîãî íåðâà – ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ëèöåâûõ ìûøö. Ëèöî àñèììåòðè÷íî, ïîðàæåííàÿ ïîëîâèíà ëèöà íåïîäâèæíà, ìàñêîîáðàçíà, ñãëàæåíû ñêëàäêè ëáà è íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, íåâîçìîæíî íàìîðùèòü ëîá, ãëàç íå çàêðûâàåòñÿ, óãîë ðòà îïóùåí, ïðè îñêàëèâàíèè çóáîâ óãîë ðòà ïåðåòÿãèâàåòñÿ â çäîðîâóþ ñòîðîíó, çàòðóäíåí ïðèåì ïèùè, ñâèñò. Ïðè îäíîâðåìåííîì ïîðàæåíèè ÷óâñòâèòåëüíûõ è âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí ëèöåâîãî íåðâà âîçíèêàåò ñóõîñòü ãëàçà, óòðà÷èâàåòñÿ âêóñ íà ïåðåäíèõ äâóõ òðåòÿõ ÿçûêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ âñòðå÷àåòñÿ ïðè íåâðèòå ëèöåâîãî íåðâà, ïîðàæåíèè ìîñòî-ìîçæå÷êîâîãî óãëà, ïåðåëîìå îñíîâàíèÿ ÷åðåïà.

Öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ëèöåâûõ ìûøö ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ïåðâîãî íåéðîíà íà ïðîòÿæåíèè îò ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû äî äâèãàòåëüíîãî ÿäðà. Ýòîò ïàðàëè÷ ïðîÿâëÿåòñÿ ñãëàæåííîñòüþ íîñîãóáíîé ñêëàäêè è îïóùåíèåì óãëà ðòà íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó; âåðõíÿÿ ïîëîâèíà ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû íå ñòðàäàåò. Öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ âñòðå÷àåòñÿ ïðè èíñóëüòå, îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà.

Óòðàòà âêóñîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàçûâàåòñÿ àãåâçèåé, ïîíèæåíèå – ãèïîãåâçèåé, ïîâûøåíèå âêóñîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè – ãèïåðãåâçèåé.

 

VIII ïàðà (ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ). Ñîñòîèò èç äâóõ ôóíêöèîíàëüíî ðàçëè÷íûõ ÷àñòåé – ñëóõîâîé (óëèòêîâîé) è âåñòèáóëÿðíîé (ïðåääâåðíîé).

Ñëóõîâàÿ ÷àñòü âîñïðèíèìàåò çâóêîâûå ñèãíàëû. Äåíäðèòû ïåðâîãî íåéðîíà áåðóò íà÷àëî îò ñëóõîâûõ ðåöåïòîðîâ êîðòèåâà îðãàíà. Âòîðûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â ÿäðàõ ìîñòà. Ïåðâè÷íûì ñëóõîâûì öåíòðîì ÿâëÿåòñÿ âíóòðåííåå êîëåí÷àòîå òåëî (òðåòèé íåéðîí). Êîðêîâûé öåíòð ñëóõà íàõîäèòñÿ â èçâèëèíå Ãåøëÿ â çàäíèõ îòäåëàõ âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû. Ñëóõîâîé îðèåíòèðîâî÷íûé ðåôëåêñ (âçäðàãèâàíèå, ïîâîðîò ãëàç, ãîëîâû è òóëîâèùà íà ðåçêèé íåîæèäàííûé çâóê) çàìûêàåòñÿ â çàäíèõ áóãðàõ ÷åòâåðîõîëìèÿ.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Èññëåäóþò îñòðîòó ñëóõà (â íîðìå øåïîòíàÿ ðå÷ü ðàçëè÷èìà ñ ðàññòîÿíèÿ 6 ìåòðîâ, ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü – 12 ìåòðîâ). Ïðè ñíèæåíèè èëè óòðàòå ñëóõà âûÿñíÿþò, çâóêîïðîâîäÿùèé èëè çâóêîâîñïðèíèìàåìûé àïïàðàò ïîðàæåí. Äëÿ ýòîãî èññëåäóþò âîçäóøíóþ è êîñòíóþ ïðîâîäèìîñòü ïðè ïîìîùè êàìåðòîíà. ×àñòîòíûé ñïåêòð âîñïðèíèìàåìûõ çâóêîâ àíàëèçèðóþò àóäèîìåòðèåé.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ïîðàæåíèå ñëóõîâîãî íåðâà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ óòðàòîé ñëóõà (àêóçèÿ) èëè åãî ñíèæåíèåì (ãèïàêóçèÿ); ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ íåðâà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ (ãèïåðàêóçèÿ) ñî çâîíîì, øóìîì â óøàõ. Ïðè ïîðàæåíèè íåðâíîãî àïïàðàòà ñíèæàåòñÿ âîñïðèÿòèå âûñîêèõ òîíîâ, ïðè ïîðàæåíèè çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà – íèçêèõ. Ðàçäðàæåíèå êîðû âèñî÷íîé äîëè âûçûâàåò ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè.

Âåñòèáóëÿðíàÿ ÷àñòü êîíòðîëèðóåò ïîëîæåíèå ãîëîâû â ïðîñòðàíñòâå. Äåíäðèòû ïåðâîãî íåéðîíà íà÷èíàþòñÿ îò ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ âíóòðåííåãî óõà. Âòîðûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â ÿäðàõ ìîñòà è ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Êîðêîâûé îòäåë âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà íàõîäèòñÿ â òåìåííî-âèñî÷íîé îáëàñòè.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Îöåíèâàþò ïîõîäêó, óñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà, êîîðäèíàòîðíûå ïðîáû, âûÿâëÿþò íàëè÷èå íèñòàãìà. Äëÿ âûçûâàíèÿ ëàáèðèíòíîãî ôèçèîëîãè÷åñêîãî íèñòàãìà ïðèìåíÿþò êàëîðè÷åñêóþ è âðàùàòåëüíóþ ïðîáû. Ïðè êàëîðè÷åñêîé ïðîáå â ñëóõîâîé ïðîõîä çàëèâàþò òåïëóþ è õîëîäíóþ âîäó, ïðè âðàùàòåëüíîé ïðîáå îáñëåäóåìîãî âðàùàþò â êðåñëå Áàðàíè.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ïðè íàðóøåíèè âåñòèáóëÿðíîé ôóíêöèè ïîÿâëÿþòñÿ ãîëîâîêðóæåíèå, íèñòàãì, ðàññòðîéñòâî ðàâíîâåñèÿ è êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ãîëîâîêðóæåíèå ìîæåò áûòü ïîñòîÿííûì èëè ïðèñòóïîîáðàçíûì. Ïðè ñèñòåìíîì ãîëîâîêðóæåíèè âîçíèêàåò îùóùåíèå âðàùåíèÿ ïðåäìåòîâ â îäíîì íàïðàâëåíèè. Âåñòèáóëÿðíàÿ àòàêñèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ íàêëîíîì è ïàäåíèåì â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ëàáèðèíòà ïðè õîäüáå è ñòîÿíèè.

 

IX ïàðà (ÿçûêîãëîòî÷íûé íåðâ). Îáåñïå÷èâàåò ÷óâñòâèòåëüíóþ èííåðâàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìÿãêîãî íåáà, çåâà, ãëîòêè; âêóñîâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà; ñîäåðæèò ñåêðåòîðíûå âîëîêíà ê îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçå è äâèãàòåëüíûå âîëîêíà ê ìûøöå, ïîäíèìàþùåé ãëîòêó. Ïåðâûå ÷óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â ÿðåìíîì îòâåðñòèè ÷åðåïà, âòîðûå íåéðîíû – â ÿäðàõ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, òðåòüè – â òàëàìóñå. Êîðêîâûì îòäåëîì âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà ÿâëÿåòñÿ ãëóáèííàÿ îáëàñòü âèñî÷íîé äîëè (ïàðàãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà è êðþ÷îê). Îáùèå ñ áëóæäàþùèì íåðâîì äâèãàòåëüíûå ÿäðà íàõîäÿòñÿ â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå.

Ìåòîäèêà ïîðàæåíèÿ. Ïðîâåðÿþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìÿãêîãî íåáà, âåðõíåé ÷àñòè ãëîòêè, èññëåäóþò âêóñ íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ. ßçûêîãëîòî÷íûé íåðâ îáû÷íî èññëåäóþò âìåñòå ñ áëóæäàþùèì.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè íåðâà óòðà÷åí âêóñ íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà, íàðóøåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü âåðõíåé ïîëîâèíû ãëîòêè, áåñïîêîèò ñóõîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, óãíåòåí ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ. Ðàçäðàæåíèå íåðâà ïðîÿâëÿåòñÿ íåâðàëãèåé ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà (ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â êîðíå ÿçûêà, ìèíäàëèíå, çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè). Ðàçäðàæåíèå êîðêîâîãî îòäåëà âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì ëîæíûõ âêóñîâûõ îùóùåíèé (ïàðàãåâçèÿ) è ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè ñ âêóñîâîé àóðîé.

 

X ïàðà (áëóæäàþùèé íåðâ). Óïðàâëÿåò ìûøöàìè ãëîòêè, ìÿãêîãî íåáà, ãîðòàíè, íàäãîðòàííèêà; îáåñïå÷èâàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ãëîòêè, ãîðòàíè; ïðîâîäèò îùóùåíèÿ îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ; ðåãóëèðóåò ðàáîòó îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè. Èìååò îáùèå ñ ÿçûêîãëîòî÷íûì íåðâîì ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå ÿäðà, ðàñïîëîæåííûå â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå. Âåãåòàòèâíûå ïàðàñèìïàòè÷åñêèå ÿäðà íàõîäÿòñÿ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ãèïîòàëàìóñà. Ýòî ñàìûé äëèííûé ÷åðåïíîé íåðâ, îí äîñòèãàåò êèøå÷íèêà.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Îöåíèâàþò çâó÷íîñòü ãîëîñà. Èññëåäóþò ãëîòàíèå. Îñìàòðèâàþò ìÿãêîå íåáî ïðè ôîíàöèè, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà ñèììåòðè÷íîñòü ðàñïîëîæåíèÿ ÿçû÷êà. Ïðîâåðÿþò íåáíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû. Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïðîèçâîäÿò ëàðèíãîñêîïèþ. Îïðåäåëÿþò ÷àñòîòó äûõàíèÿ è ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, èçìåðÿþò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Âñëåäñòâèå ïàðåçà ìÿãêîãî íåáà ïîÿâëÿåòñÿ íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà, ïîïåðõèâàíèå, âûëèâàíèå æèäêîé ïèùè ÷åðåç íîñ. Ïàðåç ìûøö ãëîòêè âûçûâàåò ðàññòðîéñòâî ãëîòàíèÿ (äèñôàãèÿ). Ïàðàëè÷ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê âåäåò ê àôîíèè èëè äèñôîíèè. Ìÿãêîå íåáî íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå íåïîäâèæíî è ñâèñàåò; ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ è ðåôëåêñ ñ ìÿãêîãî íåáà ñíèæåíû. Ðàññòðîåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãîðòàíè, âîçìîæíà áîëü â ãîðòàíè. Ïóëüñ è äûõàíèå ðåäêèå, íàðóøåíà ðàáîòà ïèùåâàðèòåëüíîãî àïïàðàòà.

 

XI ïàðà (äîáàâî÷íûé íåðâ). Èííåðâèðóåò ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíóþ è òðàïåöèåâèäíóþ ìûøöû. Îáåñïå÷èâàåò íàêëîí è ïîâîðîò ãîëîâû â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, «ïîæèìàíèå» ïëå÷îì, îòòÿãèâàíèå ïëå÷à íàçàä, ïîäíèìàíèå ðóêè âûøå ãîðèçîíòàëè. Öåíòðàëüíûé íåéðîí ðàñïîëîæåí â íèæíåé ÷àñòè ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû. ßäðî íåðâà ðàñïîëîæåíî â øåéíûõ ñåãìåíòàõ ñïèííîãî ìîçãà. Êîðåøêè âûõîäÿò èç áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ñïèííîãî ìîçãà è íàïðàâëÿþòñÿ ê ñîîòâåòñòâóþùèì ìûøöàì.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Îáñëåäóåìîìó ïðåäëàãàþò ïîâåðíóòü ãîëîâó â ñòîðîíû, «ïîæàòü» ïëå÷àìè, ïîäíÿòü ðóêè âûøå ãîðèçîíòàëè, ñáëèçèòü óãëû ëîïàòîê. Ïðè èññëåäîâàíèè ýòèõ äâèæåíèé ãîëîâà è ïëå÷è áîëüíîãî óäåðæèâàþòñÿ âíåøíèì óñèëèåì.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ïîðàæåíèå äîáàâî÷íîãî íåðâà ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðåçîì è àòðîôèåé ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö; âûøåîïèñàííûå äâèæåíèÿ îãðàíè÷åíû â îáúåìå è îñëàáëåíû, ïëå÷î îïóùåíî, íèæíèé óãîë ëîïàòêè îòõîäèò êíàðóæè.

 

XII ïàðà (ïîäúÿçû÷íûé íåðâ). Èííåðâèðóåò ìûøöû ñàìîãî ÿçûêà è ìûøöû, óïðàâëÿþùèå äâèæåíèÿìè ÿçûêà âïåðåä è âíèç, ââåðõ è íàçàä. Öåíòðàëüíûé íåéðîí ðàñïîëîæåí â íèæíåé ÷àñòè ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû, ÿäðî íåðâà – â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå íà äíå ðîìáîâèäíîé ÿìêè.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà îòêëîíåíèå ÿçûêà îò ñðåäíåé ëèíèè ïðè âûñîâûâàíèè, íàëè÷èå àòðîôèè, ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé è ñêëàä÷àòîñòè ïîëîâèíû ÿçûêà.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ. Ïîðàæåíèå ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà èëè åãî ÿäðà âûçûâàåò ñêëàä÷àòîñòü, àòðîôèþ è ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö ÿçûêà. Ïðè âûñîâûâàíèè ÿçûê îòêëîíÿåòñÿ â áîëüíóþ ñòîðîíó. Ïðè öåíòðàëüíîì ïàðàëè÷å ìûøö ÿçûêà (ïîðàæåí êîðêîâî-ÿäåðíûé ïóòü) ÿçûê îòêëîíÿåòñÿ â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó. Ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè íåðâà ÿçûê íåïîäâèæåí, äèçàðòðèÿ.

 

ÂÎÏÐÎÑÛ È ÑÈÒÓÀÖÈÎÍÍÛÅ ÇÀÄÀ×È

· Êàêèå ÷åðåïíûå íåðâû îòíîñÿòñÿ ê ÷óâñòâèòåëüíûì?

· Êàêèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò äëÿ äèàãíîñòèêè ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà?

· Ïî÷åìó íåêîððåêòíî èññëåäîâàòü îáîíÿíèå íàøàòûðíûì ñïèðòîì è óêñóñíîé êèñëîòîé?

· Êàêèå çàáîëåâàíèÿ âûçûâàþò äâóñòîðîííþþ ãèïîñìèþ?

· Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ îáåñïå÷èâàåò æåâàíèå?

· Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ îòâå÷àåò çà ïîâîðîò ãîëîâû, «ïîæèìàíèå» ïëå÷îì, ïîäíèìàíèå ðóêè âûøå ãîðèçîíòàëè?

· ×òî òàêîå äàëüòîíèçì, êàê åãî âûÿâèòü è êòî èì ñòðàäàåò?

· Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ ñàìûé ìîùíûé è â íàèáîëüøåé ñòåïåíè âëèÿåò íà äåÿòåëüíîñòü âñåãî îðãàíèçìà?

· Ïðè èññëåäîâàíèè êàêîãî ÷åðåïíîãî íåðâà ïàöèåíòà ïðîñÿò ïîêàçàòü ÿçûê?

· Êàêèå ÷åðåïíûå íåðâû îáåñïå÷èâàþò âêóñîâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü?

· Ñ êàêîé öåëüþ â íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóþò êàìåðòîí?

· Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ îïðåäåëÿåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ëèöà, à êàêîé – äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû?

· Ó ïàöèåíòà ïðàâîå âåêî îïóùåíî, ãëàçíîå ÿáëîêî ïîâåðíóòî âíèç è êíàðóæè, ìèäðèàç ñïðàâà, îòñóòñòâóþò çðà÷êîâûå ðåàêöèè ñïðàâà. Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ ïîðàæåí?

· Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïðèñòóïû êðàòêîâðåìåííûõ ñèëüíûõ áîëåé â îáëàñòè êîðíÿ ÿçûêà è ãëîòêè ñïðàâà. Ïðèñòóïû ïðîâîöèðóþòñÿ çåâîòîé è ïðèåìîì ïèùè. Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ ïîðàæåí?

· Ïàöèåíòà áåñïîêîÿò ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîé ãëàçíèöû. Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíî ñíèæåíèå ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå áîëè è áîëåçíåííîñòü âíóòðåííåãî óãëà ïðàâîé áðîâè ïðè ãëóáîêîì íàäàâëèâàíèè. Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ ïîðàæåí? Êàêîé ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç?

· Ïàöèåíòà áåñïîêîèò äâîåíèå ïðè âçãëÿäå âëåâî; îòìå÷àåòñÿ ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå; ëåâîå ãëàçíîå ÿáëîêî íå îòâîäèòñÿ êíàðóæè. Êàêîé ÷åðåïíîé íåðâ ïîðàæåí?


Äàòà äîáàâëåíèÿ: 2015-05-19 | Ïðîñìîòðû: 710 | Íàðóøåíèå àâòîðñêèõ ïðàâ



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |



Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàòåðèàëà ññûëêà íà ñàéò medlec.org îáÿçàòåëüíà! (0.01 ñåê.)