АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания желчных протоков и БДС

Холедохолитиаз является одной из главных причин рецидива заболевания после операций на желчевыделительной системе. По данным различных авторов, он составляет 2-65,1%. Основными причинами, вызывающими образование камней, по мнению большинства исследователей, является изменение состава желчи, воспаление желчевыводящих путей и застой желчи. Основным местом образования камней является желчный пузырь. Камни желчных протоков в 97% случаев имеют вторичное происхождение. В отличие от резидуальных, вновь образованные камни часто рыхлые, легко крошатся, имеют вид замазки или рыхлого слепка протока.

В клинической картине холедохолитиаза после ранее произведенной операции наиболее постоянным признаком является приступообразная боль, нередко приступы болей сопровождаются желтухой и лихорадкой. Однако камень протока, не обтурирующий полностью БДС или просвет гепатикохоледоха, может не сопровождаться желтухой или желтуха протекает скрытно в виде кратковременного потемнения мочи.

Первые признаки остаточного литиаза могут появиться вскоре после холецистэктомии, особенно когда в протоках оставлены мелкие конкременты, часто вклинивающиеся в БДС, и вновь приоткрывающие его просвет при расширении протока, переполненного застойной желчью. Для более крупных камней характерны тупые боли в правом подреберье, желудочно-кишечный дискомфорт, что заставляет обращаться больных к врачу в более поздние сроки.

Причины оставления камней в желчных протоках, т.е. ложного (резидуального) рецидива холедохолитиаза, кроются в недооценке клинической картины заболевания, ошибочной интерпретации данных дооперационных и особенно операционных методов исследования.

Т.о., камни, оставленные в протоках при первой операции, встречаются чаще, чем вновь образованные. Они вызывают нарушение пассажа желчи и поддерживают воспаление в желчных протоках, а также в протоке поджелудочной железы. В связи с этим профилактика оставления камней в протоках при проведении первичной холецистэктомии является основной задачей хирурга.

Тактика хирурга при холедохолитиазе. Различают следующие методы лечения холедохолитиаза:

1. Консервативный.

2. Оперативные методы лечения, сопровождающиеся вскрытием брюшной полости и холедоха.

3. Эндобилиарные хирургические вмешательства.

При установленном диагнозе холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, чаще всего лечение начинается с проведения консервативной терапии. При этом назначается голод, местная гипотермия на область правого подреберья. Одновременно начинают инфузионную терапию, введение спазмолитиков, антибиотиков, викасола. Все это способствует снижению выработки желчи и панкреатического секрета, обеспечивая относительный физиологический покой печени и поджелудочной железы. Улучшается естественный отток желчи за счет снятия спазма сфинктера Одди, уменьшения отека стенок гепатикохоледоха, что в некоторых случаях приводит к спонтанной миграции мелких конкрементов в ДПК. Назначение викасола необходимо для профилактики холемического кровотечения. Проведение консервативного лечения и обследования больного возможно не более 5-7 дней. Если в эти сроки не получено эффекта от консервативных мероприятий необходимо ставить вопрос о хирургическом удалении камней из желчных протоков.

Оперативные методы лечения, сопровождающиеся вскрытием брюшной полости и холедоха.

Этапы операции:

1. Выбор хирургического доступа.

2. Выделение элементов гепатодуоденальной связки.

3. Интраоперационная ревизия желчных протоков

4. Холедохотомия

5. Холедохолитотомия (удаление конкрементов из холедоха)

6. Интраоперационная оценка естественной проходимости желчных протоков.

7. Завершение операции:

• Наружное дренирование желчных протоков

• Внутреннее дренирование желчных протоков.

Наиболее удобный хирургический доступ при повторных операциях на желчных путях - это косой разрез в правом подреберье. Следующий важный и порой наиболее сложный этап операции — выделение элементов гепатодуоденальной связки. Это связано с тем, что все повторные операции на желчных путях сопровождаются наличием выраженного спаечного процесса в гепатопанкреатодуоденальной зоне, нарушением типичных анатомических взаимоотношений органов. Именно это обстоятельство диктует необходимость привлечения к таким операциям только высококвалифицированных хирургов, имеющих достаточный опыт в хирургии желчных путей.

Интраоперационная ревизия начинается с осмотра гепатикохоледоха. Проводится оценка его ширины, толщины и состояния его стенок. Увеличение наружного диаметра холедоха более 1,2 см говорит об имеющейся желчной гипертензии в терминальном его отделе. Далее приступают к пальпации желчных протоков, во время которой возможно определение наличия конкремента, его локализации и размеров. В случае если пальпаторно конкремент выявить не удается, проводится интраоперационная холангиография или холангиоскопия. Данные диагностические методы позволяют с большей точностью выявить конкременты в желчных протоках, их локализацию.

Для удаления конкрементов необходимо выполнить рассечение холедоха в его супрадуоденальном отделе (супрадуоденальная холедохотомия). Извлечение конкремента через холедохотомический разрез возможно путем его мануального выдавливания, с помощью специальных инструментов-камнеловок, а также с использованием корзиночки Дормиа под контролем холангиоскопа. При ущемлении конкремента в БДС необходимо выполнение операции папилосфинктеротомии.

После удаления конкрементов из желчных протоков необходимо убедиться в восстановлении их естественной проходимости. Для этого проводится повторная холангиография или холангиоскопия. Отсутствие на холангиограмме дополнительных теней, сужений, а также попадание контрастного вещества в ДПК говорит о восстановлении естественной проходимости желчных путей. В этом случае операцию заканчивают временным дренированием холедоха. Временная декомпрессия желчных путей в раннем послеоперационном периоде необходима, так как вследствие интраоперационных манипуляций в области БДС, как правило, возникают явления папиллита, что нередко сопровождается развитием желчной гипертензии. Удаление временного наружного дренажа из холедоха возможно не ранее чем через 10-14 дней после операции, при наличии восстановления естественной проходимости желчных протоков. О восстановлении естественной проходимости желчных протоков свидетельствуют: уменьшение выделения желчи по дренажу (менее 100 мл в сутки), при пережатии дренажа не возникают болевые ощущения, не появляется желтуха. Перед удалением дренажа целесообразно выполнить фистулохолангиографию.

Если после удаления конкремента из холедоха не восстанавливается естественная проходимость желчных протоков, что может быть вызвано стриктурой БДС или терминального отдела холедоха, сдавлением протока увеличенной головкой поджелудочной железы (при хроническом панкреатите), какими-либо другими причинами, то операцию необходимо заканчивать внутренним дренированием холедоха. К операциям внутреннего дренирования холедоха относятся: наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз), выполнение папилосфинктеротомии.

Другая ситуация создается у больных с холедохолитиазом при наличии наружного дренажа холедоха, который обеспечивает доступ в просвет желчных путей. При этом возможно удаление камней при помощи их аспирации через дренажную трубку, с помощью специально изогнутых щипцов, петель или корзиночек. При достаточно большом диаметре дренажной трубки возможно извлечение камней во время фистулохолангиоскопии. Из других методов лечения холедохолитиаза при наличии дренажа известны - промывание протоков с введением в просвет лизирующих препаратов (гепарин, хлороформ и др.).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав