АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический гломерулонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, лечение

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих различные этиологию, патогенез, клинико-морфологические проявления, течение и исход.

Основные клинические типы ГН (острый, хронический и быстро-прогрессирующий) — самостоятельные нозологические формы, но их характерные признаки могут встречаться и при многих системных заболеваниях.

ХГН — заболевание, как правило, с прогрессирующим течением, приводящим к развитию ХПН при большинстве морфологических вариантов уже в детском возрасте. В педиатрической нефрологии ХГН занимает 2-е место в структуре причин ХПН после группы врождённых и наследственных нефропатий.

Синдром Патологический признак Код по МКБ-10

Рецидивирующая и устойчивая гематурия

Рецидивирующая и устойчивая гематурия N02

Незначительные гломерулярные нарушения N02.0

Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N02.1

Диффузный мембранозный гломерулонефрит N02.2

Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит N02.3

Диффузный эндокапилярный пролиферативный гломерулонефрит N02.4

диффузный мезангжжапиллярный гломерулонефрит N02.5

Хронический нефритический синдром

Хронический нефритический синдром N03

Незначительные гломерулярные нарушения N03.0

Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения N03.1

Диффузный мембранозный гломерулонефрит N03.2

Диффузный мезангиальный пролиферативный гломеруло-нефрит

Диффузный эндркапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Другие изменения

Неуточнённое изменение

Нефротический синдром

Нефротический синдром

Незначительные гломерулярные нарушения

Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

Диффузный мембранозный гломерулонефрит

Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Диффузный мбззнгиокапиллярный гломерулонефрит

Изолированная протеину-рия с уточнённым морфологическим поражением

Изолированная протеинурия с уточнённым морфологическим поражением

Незначительные гломерулярные нарушения

Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

Диффузный мембранозный гломерулонефрит

Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Диффузный мезангиокалиллярный гломерулонефрит

В настоящее время широко используют морфологическую классификацию ХГН, выделяющую 7 основных морфологических вариантов:

• минимальные изменения;

• мембранозный ГН;

• мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН);

• мезангиопролиферативный ГН (МзПГН);

• фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);

• фибропластический ГН;

• быстропрогрессирующий гломерулонефрит (экстракапиллярный с полулу-ниями) (БПГН).

Отдельно рассматривают IgA-нефропатию - вариант МзПГН, которая характеризуется персистирующей микро- и/или макрогематурией с преимущественной фиксацией IgA в мезангии.

В зависимости от патогенетических механизмов развития выделяют следующие ГН:

• неиммунные гломерулопатии:

♦ минимальные изменения; ■> ФСГС;

♦ мембранозная нефропатия;

• иммуновоспалительные пролиферативные ГН:

♦ МзПГН

♦ МПГН;

♦ диффузный экстракапиллярный ГН (с полулуниями);

♦ фокальный ГН.

По течению ХГН может быть:

• рецидивирующим (периодически возникают спонтанные или лекарственные ремиссии);

• персистирующим (наблюдают постоянную активность ГН с длительным сохранением нормальной функции почек);

• прогрессирующим (активность ГН постоянная, но с постепенным снижением СКФ и формированием ХПН);

• быстропрогрессирующим (формирование ХПН происходит в течение нескольких месяцев).

Как вариант персистирующего течения можно выделить латентное (торпидное) гечение — с низкой активностью и малосимптомными проявлениями ХГН. В зависимости от чувствительности к ГК выделяют следующие варианты НС.

• Стероид-чувствительный НС (СЧНС) характеризуется развитием полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания на фоне приёма преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут (£60 мг/сут) в течение 6-8 нед.

• СРНС — протеинурия сохраняется после курса преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут (<60 мг/сут) в течение 6-8 нед и последующих 3 внутривенных введений метилпреднизолона в дозе 20-30 мг/кг, но не более 1 г на введение.

• Часто рецидивирующий НС (ЧРНС) характеризуется возникновением рецидивов заболевания чаще, чем 4 раза в год или более 2 раз за 6 мес (при условии проведения курса глюкокортикоидной терапии с применением рекомендованных доз и сроков лечения).

• Стероид-зависимый НС (СЗНС) характеризуется развитием рецидивов заболевания при снижении дозы преднизолона или в течение 2 нед после его отмены (при условии проведения рекомендованного курса глюкокортикоидной терапии).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологический фактор устанавливают у 80-90% пациентов с острым ГН и [шшь в 5-10% случаев ХГН. У 30% взрослых больных мембранозной нефропати-гй возможно выявить связь заболевания с антигенами вируса гепатита В, лекарственными антигенами. Выделяют 4 основные группы этиологических факторов, инициирующих развитие ХГН.

• Инфекционные факторы:

♦ микробные ((З-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, возбудители туберкулёза, малярии, сифилиса);

о- вирусные (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, герпес-вирусы и др.).

• Механические и физические воздействия:

♦ травма;

♦ инсоляция;

о- переохлаждение.

• Аллергические и токсические воздействия:

♦ пищевые продукты (облигатные аллергены, глютен и др.);

♦ химические вещества (соли тяжёлых металлов, препараты золота); ^ лекарственные средства;

♦ наркотические вещества.

• Вакцинации.

ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от патогенетических механизмов развития ХГН выделяют несколько его форм.

• ГН, связанный с нарушением заряда ГБМ у детей с минимальными изменениями.

• Иммунокомплексный ГН (составляющий в структуре всех ГН до 80-90%), обусловленный повышенным образованием патогенных ЦИК, образованием иммунных комплексов in situ, снижением фагоцитоза.

• Антительная форма ГН, обусловленная появлением антител к ГБМ (синдром Гудпасчера, некоторые варианты БПГН).

В большинстве случаев эти патогенетические механизмы сочетаются, но обычно присутствует один ведущий.

При IgA-нефропатии генетические и приобретённые факторы, в том числе нарушения иммунорегуляции, могут приводить к нарушению гликозилирования молекул IgA с последующим отложением их в мезангиальном матриксе, способствуя развитию гломерулярного повреждения с активацией различных цитокинов, вазоактивных факторов и ряда хемокинов. Молекулярно-генетические исследования крови больных с семейной формой IgA-нефропатии выявили ассоциацию заболевания у 60% больных с мутацией гена на хромосоме 6 в регионе 6q22-23. Недавно была установлена связь развития IgA-нефропатии с мутацией гена на хромосоме 4 в локусах 4q22.l-32.21 и 4q33-36.3. IgA-нефропатия — многофакторное заболевание.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ХГН чаще всего имеет первично хроническое течение, реже возникает как следствие острого ГН. Для ГН характерна триада синдромов: мочевой, отёчный (нефритического или нефротического типа) и АГ. В зависимости от сочетания этих 3 основных синдромов выделяют следующие клинические формы ХГН: гематури-ческую, нефротическую и смешанную.

НС — симптомокомплекс, для которого характерны:

• протеинурия более 3 г за сутки (50 мг/кг в сут);

• гипоальбуминемия менее 25 г/л;

• диспротеинемия (уменьшение уровня у-глобулинов, увеличение уровня ос2-глобулинов);

• гиперхолестеринемия и гиперлипидемия;

• отёки.

Особенности клинической картины и течения различных морфологических вариантов хронического гломерулонефрита

Минимальные изменения — самая частая причина НС у детей (у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек). Заболевание нередко возникает после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций, сочетается с атопическими заболеваниями. Для НСМИ характерно развитие СЧНС и отсутствие АГ, гематурии; функции почек длительно остаются сохранными.

ФСГС, как правило, характеризуется развитием СРНС более чем у 80% пациентов. Менее чем у 1/3 больных заболевание сопровождается микрогематурией иАГ.

Мембранозная нефропатия у большинства больных проявляется НС, реже персистирующей протеинурией, микрогематурией и АГ,

МПГН у детей, в отличие от взрослых, как правило, бывает первичным. Клинические проявления МПГН включают развитие нефритического синдрома в дебюте заболевания с последующим развитием НС, нередко с гематурией и АГ. Характерно снижение концентрации С3- и С4-фракций комплемента в крови.

МзПГН проявляется персистирующей гематурией, усиливающейся до степени [акрогематурии на фоне ОРВИ, характеризуется медленно прогрессирующим ечением.

IgA-нефропатия. Её клинические проявления могут широко варьировать от симптоматической торпидной изолированной микрогематурии (в большинстве лучаев) до развития БПГН с формированием ХПН (крайне редко). При IgA-[ефропатии возможно развитие 5 клинических синдромов:

• бессимптомной микрогематурии и незначительной протеинурии — наиболее распространённых проявлений заболевания, их выявляют у 62% больных;

• эпизодов макрогематурии преимущественно на фоне или сразу после ОРВИ, возникающих у 27% пациентов;

• острого нефритического синдрома в виде гематурии, протеинурии и АГ, он характерен для 12% больных;

• НС - отмечается у 10-12% больных;

• в редких случаях IgA-нефропатия может дебютировать в виде БПГН с выраженной протеинурией, АГ, снижением СКФ.

БПГН. Ведущий синдром — быстрое снижение почечных функций (удвоение (сходного уровня креатинина крови в сроки от нескольких недель до 3 мес), юпровождаемое НС и/или протеинурией, гематурией и АГ. Нередко БПГН —про-галение системной патологии (СКВ, системные васкулиты, эссенциальная сме-нанная криоглобулинемия и др.). В спектре форм БПГН выделяют ГН, связанный; AT к ГБМ (синдром Гудпасчера — с развитием геморрагического альвеолита с 1ёгочным кровотечением и дыхательной недостаточностью) и с АНЦА (грануле-натоз Вегенера, узелковый периартериит, микроскопический полиангиит и другие ааскулиты).

Морфологический субстрат минимальных изменений — нарушения структуры и функции подоцитов, выявляемые при ЭМ нефробиоптата, приводящие к потере зарядной селективности ГБМ и к возникновению протеинурии. Депозитов иммуноглобулинов в гломерулах нет. У части больных с НСМИ процесс трансформируется в ФСГС

Морфологические характеристики ФСГС:

• фокальные изменения — склероз отдельных клубочков;

• сегментарный склероз — склероз нескольких долей клубочка;

• глобальный склероз — полное поражение клубочка.

При ЭМ нефробиоптата выявляют диффузную потерю «малых» отростков подоцитов. При иммунофлюоресценции в 40% случаев выявляют свечение IgM сегментарного характера в поражённых гломерулах. В настоящее время выделяют 5 морфологических вариантов ФСГС (в зависимости от топического уровня поражения гломерул): типичный (неспецифический), сосудистый (в зоне сосудистой ножки), клеточный, канальцевый (канальцевая сторона клубочка), коллапсирую-щий.

Характерная особенность мембранозной нефропатии — выявляемое при морфологическом исследовании нефробиоптата диффузное утолщение стенок капилляров клубочков, связанное с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением ГБМ.

МПГН представляет собой иммунную гломерулопатию, для которой характерны пролиферация мезангиальных клеток и расширение мезангия, утолщение и расщепление (двухконтурность) стенки капилляров за счёт интерпозиции в них мезангия. При гистологическом исследовании с применением ЭМ выделяют 3 морфологических типа МПГН, хотя до настоящего времени интерпретация морфологических признаков МПГН остаётся предметом дискуссий.

• I тип МПГН характеризуется нормальной lamina densa в ГБМ и преимущественным наличием субэндотелиальных депозитов иммунных комплексов.

• II тип МПГН (болезнь «плотных» депозитов) представлен плотными гомогенными депозитами в ГБМ.

• При III типе МПГН (при окраске серебром ультратонких срезов) определяют разрывы lamina densa в ГБМ и накопление нового мембраноподобного вещества, расположенного слоями. Чаще встречается смешанный характер депозитов, расположенных субэндотелиально, субэпителиально и в мезангиуме.

МзПГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангиуме и субэндотелии. Диагноз IgA-нефропатии ставят на основании клинической картины (микро- или макрогематурии, чаще во время или после ОРВИ), данных семейного анамнеза и, главным образом, морфологического исследования почечной ткани. Характер и выраженность клинико-лабораторных проявлений заболевания имеют лишь относительное значение для диагностики IgA-нефропатии.

Цели лечения

Терапевтическая тактика при ХГН у детей включает патогенетическое лечение с использованием ГК и, по показаниям, иммуносупрессантов, а также проведение симптоматической терапии с применением диуретиков, гипотензивных средств, коррекцию осложнений заболевания.

У детей с врождённым или инфантильным нефротическим синдромом до применения глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии необходимо проведение нефробиопсии. Раннее выявление причин развития врождённого и инфантильного нефротического синдрома позволяет избежать необоснованного назначения иммуносупрессивной терапии. При подозрении на генетическое заболевание у ребёнка с врождённым и инфантильным нефротическим синдромом показано проведение молекулярно-генетического исследования в целях идентификации возможных мутаций в генах, участвующих в формировании органов мочевой системы, в том числе кодирующих белки щелевой диафрагмы.

Показания к госпитализации

При ХГН у детей госпитализация целесообразна в следующих случаях.

• При ЧРНС или стероид-зависимом НС для назначения иммуносупрессивной терапии в целях отмены преднизолона и коррекции токсических осложнений.

• При СРНС в целях проведения нефробиопсии для установления морфологического варианта ХГН, а также для проведения патогенетической иммуносупрессивной терапии с индивидуальным подбором дозы препарата.

• При неконтролируемом характере АГ, требующей проведения суточного мониторирования АД с индивидуальным подбором комбинированной гипотензивной терапии.

• При снижении функционального состояния почек для дифференциальной диагностики с различными вариантами ХГН, проведения нефропротективной терапии.

• Для мониторирования активности ХГН и функционального состояния почек при использовании иммуносупрессивной терапии в целях оценки эффективности и безопасности лечения.

Немедикаментозное лечение

При наличии нефритического или НС больные ХГН должны соблюдать постельный режим до нормализации АД, исчезновения или значительного уменьшения отёчного синдрома. При улучшении самочувствия, снижении АД и исчезновении отёков режим постепенно расширяют.

На этот же период времени в диете ограничивают жидкость и поваренную соль в целях уменьшения отёчного синдрома и АГ. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (примерно 500 мл для детей школьного возраста). С нормализацией АД и исчезновением отёчного синдрома постепенно увеличивают потребление соли, начиная с 1,0 г/сут. У больных с признаками почечной недостаточности острого периода ограничивают также поступление белка животного происхождения на период не более 2-4 нед для уменьшения азотемии, протеинурии и гиперфильтрации.

При малосимптомном течении ХГН и у детей с гематурической формой ХГН обычно нет необходимости в ограничении режима и диеты. Используют печёночный стол (диета № 5 по Певзнеру).

Аглютеновая диета с исключением продуктов, богатых злаковым белком глюте-ном (все виды хлеба, макаронные изделия, манная, овсяная, пшённая, пшеничная крупы, сладости из пшеничной и ржаной муки) можно применять у больных с IgA-нефропатией только при наличии AT к антигенам глиадинсодержащих (глю-тен содержащих) продуктов. При этом не доказан выраженный положительный эффект на функциональное состояние почек.

Медикаментозное печение

Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС, морфологического варианта патологии и степени нарушения функций почек.

У детей с различными морфологическими вариантами ХГН, особенно при СРНС, необходимо проведение посиндромной терапии; это связано с частым развитием отёчного синдрома и АГ. Для коррекции отёчного синдрома применяют фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1-2 мг/кг 1-2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3-5 мг/кг. При рефрактерных к фуросе-миду отёках у детей с НС назначают внутривенно капельно 20% раствор альбумина из расчёта 0,5-1 г/кг на введение в течение 30-60 мин. Используют также спиронолактон (верошпирон*) внутрь по 1-3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 раза в сут во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический эффект наступает не ранее чем на 5-7-й день лечения.

В качестве гипотензивной терапии у детей с АГ, обусловленной ХГН, назначают ингибиторы АПФ преимущественно пролонгированного действия (эналаприл внутрь по 5-10 мг в сут в 2 приёма или др.). Широко применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин внутрь по 5 мг 3 раза в сут, у подростков возможно увеличение дозы до 20 мг 3 раза в сут; амлодипин внутрь до 5 мг 1 раз в сут). В качестве гипотензивных средств у подростков с ХГН возможно использование блокаторов рецепторов к ангиотензину П: козаар* (лозартан) — по 25-50 мг 1 раз в сут, диован* (валсартан) — по 40-80 мг 1 раз в сут. Значительно реже у детей с ХГН применяют кардиоселективные pj-адреноблокаторы (атенолол внутрь до 12,5-50 мг 1 раз в сут).

Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов детям с ХГН с выраженным НС при гипоальбуминемии менее 20-15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов (>4О0х109/л) и фибриногена (>6 г/л) в крови. В качестве антиагрегантов, как правило, используют дипиридамол внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2-3 мес. Назначают гепарин под кожу брюшной стенки из расчёта 200-250 ЕД/кг в сут, разделённые на 4 введения, курс — 4-6 нед. Используют также низкомолекулярные гепарины: фраксипарин* (подкожно 1 раз в сут по 171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс — 3-4 нед) или фраг-мин* (подкожно 1 раз в сут по 150-200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс - 3-4 нед).

При манифестации НС [исключая врождённый (инфантильный НС) и НС, связанный с наследственной патологией или генетическим синдромом] назначают преднизолон внутрь по 2 мг/кг в сут в или по 60 мг/м2 (<80 мг/сут) ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) в течение 8 нед; затем переводят на альтернирующий курс приёма ГК из расчёта 1,5 мг/кг через день — 6 нед; после — постепенное снижение дозы до полной отмены в течение 1-2 мес. При уменьшении длительности лечения ГК у большинства детей с манифестацией СЧНС возникают рецидивы заболевания в ближайшие 6 мес после отмены ГК, что указывает на высокую вероятность развития ЧРНС в последующие 3 года.

Лечение редко рецидивирующего СЧНС заключается в назначении преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут или по 60 мг/м2 (<80 мг/сут), ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) до исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах мочи, затем перевод на альтернирующий курс приёма преднизолона из расчёта 1,5 мг/кг через день в течение 4 нед с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 2-4 нед.

Больным с ЧРНС и СЗНС, имеющих в большинстве случаев выраженные стероид-токсические осложнения, при достижении ремиссии с использованием ГК на фоне альтернирующего курса преднизолона назначают иммуносупрессивные препараты, которые способствуют удлинению ремиссии заболевания. В последующем дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены в течение 2-4 нед. Рекомендуют строго регламентировать курсовую дозу препаратов, которая не должна превышать предельно допустимую (для хлорбутина* — 10-11 мг/кг, для циклофосфана* — 200 мг/кг). При увеличении этих доз резко возрастает потенциальный риск развития отдалённых осложнений, особенно гонадотоксичных.

• Хлорбутин* используют внутрь из расчёта 0,15-0,2 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем клинического анализа крови для исключения цито-пенического эффекта.

• Циклофосфан* назначают внутрь в дозе 2,5-3 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем концентрации эритроцитов крови.

• Циклоспорин А применяют внутрь из расчёта 5 мг/кг в сут в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень — 80-160 нг/мл) при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 3 мес. Затем дозу циклоспорина А постепенно снижают до 2,5 мг/кг в сут и продолжают терапию до 9 мес (иногда дольше). Отмену препарата производят постепенно, снижая дозу препарата по ОД мг/кг в нед.

• Микофенолата мофетил используют внутрь из расчёта 1-2 г в сут в 2 приёма в течение 6 мес, при эффективности лечение продолжают до 12 мес. По сравнению с другими иммуноеупрессантами спектр побочных токсических эффектов микофенолата мофетила наименьший.

• В качестве препарата выбора у детей с ЧРНС и СЗНС, у которых обострения НС спровоцированы ОРВИ, используют левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день в течение 6-12 мес. Применение данного препарата позволяет снизить частоту рецидивов и отменить ГК примерно у половины больных. При приёме левамизола еженедельно проводят контрольные анализы крови. При выявлении лейкопении (< 2500 в мл) дозу препарата уменьшают вдвое или препарат временно отменяют до восстановления содержания лейкоцитов в крови. При рецидивах НС на фоне приёма левамизола назначают преднизолон по обычной схеме, левамизол временно отменяют и назначают снова при переходе на альтернирующий курс преднизолона.

Выбор иммуносупрессивной терапии у пациентов с СРНС зависит как от функционального состояния почек, так и от морфологического варианта ГН, выраженности тубуло-интерстициального и фибропластического компонентов в почечной ткани. Большинство рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных иммуносупрессивных препаратов при СРНС у детей проведены при МИ и ФСГС.

Все иммуносупрессивные препараты, используемые при СРНС, назначают, как правило, на фоне альтернирующего курса преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг через день (^60 м)

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1192 | Нарушение авторских прав