 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Стационарного больногоДата и время поступления_______________________________________________________ Дата и время выписки__________________________________________________________ Отделение_____________________________________ палата № ______________________ Переведен в отделение__________________________________________________________ Проведено койко-дней__________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________ Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________ _____________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия _____________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________ _________________________________________ 2. Пол_______________________________ 3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________ _____________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт. _____________________________________________________________________________________ адрес родственников и № телефона 5. Место работы, профессия или должность________________________________________ _____________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной_______________________________________________________ название учебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________ _____________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________
10. Диагноз клинический Дата установления ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический а) основной:________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
в) сопутствующий:__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ______ раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Оперировал _______________________________ 14. Другие виды лечения________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами. 2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности: №__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________ №__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________ название учебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________ _____________________________________________________________________________
19. Особые отметки____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
КСР _______________________________________ T ___________________
ФГ ________________________________________ рост _________________ Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав |