АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Практическая гештальт терапия

ЗАДАЧА № 1 Больной С. 17 лет в течение 3-х лет страдает сахарным диабетом. Последние шесть месяцев беспокоит нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывал с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании на работе выявлены патологические изменения в легких. При дообследовании рентгенотомографически в правом легком от верхушки до Ш ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2х3 см в диаметре, контуры нечеткие. В окружающей ткани легкого – очаговые тени малой интенсивности.

Гемограмма: лейкоциты 11,2х10⁹/л, п/я-12%, лимф-19%, мон-11%, СОЭ-18 мм/час.

Реакция Манту положительная. В связи с возникшим легочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не производилось.

1. Клинический диагноз и его обоснование. 2. С какой клинической формой туберкулеза и неспецифического заболевания легких следует проводить дифференциальную диагностику? 3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза. 4.Перечислите другие группы риска по заболеванию туберкулезом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1

1.Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза рвспада и обсемения, МБТ (-); осложнение: легочное кровотечение. Диагноз поставлен на основании анамнестических данных:

-больной из группы риска по заболеванию туберкулезом — страдает сахарным диабетом;

-присутствии интоксикации -повышении температуры тела;

-выявлении при профосмотре, что характерно для туберкулеза;

-характерных для данной клинической формы туберкулеза изменений в легких (синдром легочного инфильтрата с просветлением, т.е. распадом в центре со свойственным туберкулезному процессу расположением в верхних долях легких), присутствием очагов отсева;

-изменений в гемограмме (умеренный лейкоцитоз, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ).

2.С туберкуломой легких, пенвмонией.

3.При туберкуломе определяются более четкие контуры фокуса.

При пневмонии более выраженны клиническая картина, изменения в гемограмме (более высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Пневмония значительно реже локализуется в верхних отделах легких.

4.Хронические несецифичекие заболевания легких;

-язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;

-ВИЧ;

-наркомания;

-онкологические заболевания и заболевания крови.

ЗАДАЧА № 2 У мужчины 25 лет при профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. В детстве имел контакт с больным туберкулезом отцом. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При осмотре - правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. При пальпации небольшая болезненность и напряжение мышц правого плечевого пояса. Перкуторно определяется небольшое укорочение звука над остью лопатки справа, аускультативно в этой же зоне – ослабленное дыхание. Рентгенотомографически справа в области верхушки и в 1-м межреберье на фоне усиленного легочного рисунка определяются множественные, различные по величине (3-10 мм в диаметре) тени высокой интенсивности. В 1 межреберье справа латерально определяется тень 2х2см. см с четкими контурами и серповидным просветлением, обращенным к дренирующему бронху. Анализы крови и мочи без патологических изменений. В мокроте МБТ не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула диаметром

14 мм

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза и неспецифическим заболеванием легких следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза и неспецифическим заболеванием легких. 4.Назначьте лечение.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №2

1.Туберкулома верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ (-). Диагноз выставлен на основании:

-эпиданамнеза (в детстве - контакт с отцом, больным туберкулезом);

-физикальных данных;

-результатлв рентгенологического исследования (остаточные изменения после перенесенного первичного туберкулеза виде интенсивных очагов в первом межреберье справа; инкапсулированного фокуса с серповидным просветлением на этом фоне, характерным для туберкуломы легких;

-гиперергической реакции по пробе Манту с 2ТЕ.

2.С инфильтративным туберкулезом легких, пенвмонией.

3.При инфильтративном туберкулезе контуры тени патологического образования в легком более расплывчатые, нечеткие, не свойственен серповидный, эксцентричный распад.

При пневмонии более выраженны клиническая картина, изменения в гемограмме (более высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Пневмония значительно реже локализуется в верхних отделах легких.

4.Режим химиотерапи в зависимости от чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (1, 11 или 1У) в две фазы (интенсивную и фазу продолжения с использованием основных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин/этамбутол), а также при необходимости — резервных (протионамид, амикацин, ПАСК, препараты фторхинолонового ряда и другие).

ЗАДАЧА № 3 Больной П. 19 лет, состоящий на диспансерном учете по поводу язвенной болезни желудка, в течение года отмечает быструю утомляемость, слабость, упорный кашель с мокротой. При обследовании: пониженного питания. Аускультативно справа у угла лопатки везико-бронхиальное дыхание и влажные среднепузырчатые хрипы. В мокроте обнаружены МБТ, патогенный стафилококк. В крови: лейкоциты 12,1х10⁹/л, лимфоциты -17%, моноциты - 8%, СОЭ-24 мм/час. Рентгенологически в 6 сегменте правого легкого определяется кольцевидная тень 4х4 см с горизонтальным уровнем жидкости. Стенка кольцевидной тени средней интенсивности, 4 мм шириной, внутренние и наружные контуры нечеткие. В окружающей легочной ткани немногочисленные очаги средней интенсивности. При трахеобронхоскопии выявлено сужение просвета 6 сегментарного бронха, слизистая его инфильтрирована и гиперемирована, при исследовании промывных вод бронхав обнаружены МБТ.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями легких следует дифференцировать данную нозологическую форму туберкулеза?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

4.Какие еще группы риска по заболеванию туберкулезом Вы знаете?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №3

1.Кавернозный туберкулез шестого сегмента правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ(+).Диагноз выставлен на основании:

-жалоб больного свидетельствующих о наличии интоксикации (слабость утомляемость), а также присутствии бронхо-легочной патологии (кашель);

-физикальных данных (выслушивании среднепузырчатых влажных хрипов в легких);

-обнаружении МБТ в мокроте;

-изменений в гемограмме (умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ);

-результата рентгенологического исследования (в проекции шестого сегмента определяется кольцевидная тень с очагами обсеменения вокруг, что характерно для туберкулезной каверны).

2.С инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, абсцессом легкого.

3.При инфильтративном туберкулезе легких рентгенологически определяется синдром легочного инфильтрата с распадом в центре, а не кольцевидной тени.

Абсцесс легкого характеризуется более выраженной клинической картиной, изменениями в гемограмме (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов), отсутсвием МБТ в мокроте, отличной от описанной рентгенологической картиной (приверженность к нижним отделам легких, отсутсвие очаговости, более выраженный и постоянно определяемый уровень жидкости), обнаружением в мокроте кокковой микрофлоры.

4. Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией, сахарным диабетом, заболеваниями крови, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и др.

ЗАДАЧА № 4 Больная 26 лет, имела контакт с больными открытой формой туберкулеза.. Заболела остро: повысилась температура до 38⁰С, появился озноб, ночные поты, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в правой половине грудной клетки, одышка. По поводу правосторонней пневмонии в течение 15 дней лечилась антибиотиками широкого спектра действия. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр, однако в правом легком под ключицей продолжали выслушиваться средние и мелко-пузырчатые влажные хрипы. В этой же зоне перкуторно определялось укорочение легочного звука. Гемограмма: лейкоциты 11х10⁹/л, эозинофилы-2%, нейтрофилы-61%, п/я-13%, лимфоциты -17%, моноциты -12%, СОЭ-28 мм/час. Реакция Манту 2 ТЕ – папула 12 мм. В мокроте обнаружены МБТ и эластические волокна. Рентгенологически в правом легком в проекции верхней доли определяется неправильной формы ограниченное затемнение 4х5 см, негомогенной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами, с просветлением в центре 2х2 см и очагами малой интенсивности вокруг затемнения. В корнях легких - петрификаты. На правой боковой рентгенограмме указанные изменения локализуются в 1-2 сегментах правого легкого.

1Что Вы понимаете под «открытой формой «туберкулеза?

2.Клинический диагноз и его обоснование.

3.С какой клинической формой туберкулеза и неспецифического заболевания легких следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №4.

1.Туберкулез легких в фазе распада с выделением микобактерий туберкулеза в окружающую среду.

2.Инфильтративный туберкулез первого, второго сегментов правого легкого, фаза рвспада и обсемения, МБТ (+). Диагноз выставлен на основании:

-эпиданамнеза (контакт с больным откпытой формой туберкулеза);

-жалоб (повышение температуры тела, ночные поты, слабость), свидетельствующих о присутствии интоксикации и заболевании бронхолегочной системы (кашель);

-отсутствии эфферкта от лечения антибиотиками широкого спектра действия по поводу предполагаемой пневмонии;

-данных физикального исследования (укорочение перкуторного звука над областью поражения;

-изменений в гемограмме (умереныый лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ);

-данных рентгшенологического исследования (негомогенное затемнение в проекции верхней доли с просветлением в центре и очагами обсеменения вокруг).

3.С туберкуломой легких, пенвмонией.

4.При туберкуломе определяются более четкие контуры. При пневмонии более выраженные клиническая картина, изменения в гемограмме (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Пневмония значительно реже локализуется в верхних отделах легких.

ЗАДАЧА № 5 Больной А., 27 лет, страдает язвенной болезнью желудка. В течение последних трех месяцев беспокоят слабость, недомогание, плохой аппетит, похудание, кашель с мокротой, которые больной связывает с перенесенной операцией. К врачу не обращался. При очередном обследовании (диспансеризация) в правом легком в подключичной области перкуторно определяется укорочение легочного звука, аускультативно здесь же – среднепузырчатые влажные хрипы. Гемограмма: лейкоциты 12х10⁹/л, СОЭ-20 мм/час. В мокроте МБТ не обнаружены. Рентгенологически во 2 сегменте справа определяется округлое, негомогенное затемнение 4х4 см с вкраплениями извести и серповидным просветлением в нижнем отделе. Контуры тени четкие, в окружающей ткани легкого очаги малой интенсивности, в корне правого легкого – кальцинаты. Реакция Манту с 2 ТЕ – папула диаметром 23 мм.

1.Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями легких следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими заболеваниями.

4.Какие еще группы риска по туберкулезу Вам известны?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №5

1.Туберкулома верхней доли правого легкого, фаза рвспада и обсемения, МБТ (-). Диагноз поставлен на основании:

2южалоб, указывающих на наличие интосикации;

3анамнеза (выявлен при профилактическом флюорографическом обследовании);

4-данных физикального обследования (укорочение легочного звука, влажные средне-пузырчатые хрипы);

изменений в гемограмме (умеренныйлейкоцитоз, ускоренная СОЭ);

5результатов рентгенологического исследования, по описанию характерных для туберкуломы;

6о туберкулезной этиологии заболевания свидетельствует также нвличие кальцинатов в корнях легких (памятник перенесенного первичного туберкулеза, а именно, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов);

7данных туберкулинодиагностики (гиперергическая реакция по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л).

2.С инфильтративным туберкулезом легких, пенвмонией.

3.При инфильтративном туберкулезе контуры тени более расплывчатые, нечеткие, не свойственен серповидный, эксцентричный распад. При пневмонии более выраженные клиническая картина, изменения в гемограмме (более выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Пневмония значительно реже локализуется в верхних отделах легких.

4.Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией, сахарным диабетом, заболеваниями крови, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и др.

ЗАДАЧА № 6 Больной Р. 35 лет, шофер, поступил в стационар после профилактического флюорографического обследования. Жалоб нет. В течение последних четырех лет отмечает контакт с больным открытой формой туберкулеза. Перкуторно в легких ясный легочный звук. В паравертебральной области справа прослушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Гемограмма: лейкоциты 10,5х10⁹/л, п/я-8%, СОЭ-15 мм/час. В мокроте обнаружены МБТ. Рентгенотомографически в правом легком, во 2 сегменте, определяется овальной формы затемнение 3х2 см с четкими ровными контурами, негомогенной структуры с вкраплениями извести. В нижнем полюсе фокуса определяется просветление. Вокруг фокуса немногочисленные плотные линейные тени и очаги малой интенсивности.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3. С какими неспецифическими заболеваниями легких следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

5.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между данной формой туберкулеза неспецифическими заболеваниями легких.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №6

1.Туберкулома второго сегмента правого легкого, фаза распада и обсемения, МБТ (+). Диагноз поставлен на основании:

-отсутствия жалоб, что часто встречается при данной продуктивной форме туберкулеза;

-эпиданамнеза;

-физикальных данных;

-гемограммы (умеренный лейкоцитоз, незначительный палочкоядерный сдвиг влево);

результатов рентгенологического исследования (фокус с четкими контурами, вкраплениями извести и серповидным просветлением в нижнем полюсе фокуса.

2.С инфильтративным туберкулезом легких.

3.С пенвмонией, периферическим раком легких, заполненной кистой.

3.При инфильтративном туберкулезе контуры тени более расплывчатые, нечеткие, не свойственен серповидный, эксцентричный распад.

4.При пневмонии более выраженны клиническая картина, изменения в гемограмме (более высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Пневмония значительно реже локализуется в верхних отделах легких. В мокроте больного отсутствуют МБТ. Периферический рак легких отличается более выраженной клинической картиной (симптомы интоксикации, одышка, болевой синдром) заполненная киста протекает безсимптомно, если не наступило ее нагноения.

ЗАДАЧА № 7 Больная С. 22 лет каретой скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение в состоянии средней степени тяжести. Беспокоит общая слабость, длительная субфебрильная температура тела с периодическими подъемами до высоких цифр, озноб, похудание. Считает себя больной в течение трех недель, когда после операции аборта произошло ухудшение общего состояния. Больная бледная, истощена. В легких хрипы не выслушиваются. Перкуторно в легких звук легочный. В мокроте МБТ не обнаружены. Гемограмма: лейкоциты 25х10⁹/л, СОЭ-45 мм/час, нейтрофилы юные – 1,5%. Рентгенологически во втором сегменте правого легкого единичные, средней и высокой интенсивности очаги округлой и неправильной формы. Некоторые из них с нечеткими контурами. Легочный рисунок несколько усилился. Осмотрена гинекологом – заключение: метроэндометрит септический.

1. Клинический диагноз

2.Какой патологией в данном случае объясняются симптомы интоксикации?

3. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №7

1.Очаговый туберкулез второго сегмента правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-). Сепсис? Диагноз туберкулеза поставлен на основании:

данных рентгенологического исследования (обнаружение «свежих» очагов на фоне «старых»). Последние свидетельствуют о ранее перенесенном туберкулезе;

.фонового, септического состояния, послужившего разрешающим фактором в оразвитии позднего рецидива туберкулеза легких.

2.Септическим состоянием, развившимся после аборта.

3С инфильтративным туберкулезом легких.

4.При инфильтративном туберкулезе контуры тени более расплывчатые, нечеткие, определяется синдром легочного инфильтрата.

ЗАДАЧА № 8 Больной В., 26 лет, три недели назад перенес острое респираторное заболевание с температурой 38-39^оС. После приема антибиотиков в течение 5 дней температура снизилась до нормы, но у больного сохранялись слабость, недомогание, потливость по ночам, небольшой кашель со скудной мокротой. В мокроте появились прожилки крови. Больной обратился к врачу, который направил его в клинику. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Отмечается напряжение мышц правого плечевого пояса. Справа под лопаткой небольшое укорочение легочного звука, здесь же аускультативно мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. В крови: лейкоциты 13х10⁹/л, СОЭ-25 мм/час. В мокроте обнаружены МБТ. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа под ключицей определяется округлой формы фокус 4х4 см с нечеткими контурами, негомогенной средней интенсивности с небольшим просветлением в центре и широкой «дорожкой» к корню легкого. Поставлен диагноз: Туберкулома верхней доли правого легкого, в фазе распада, МБТ(+). Кровохарканье. Через два месяца лечения специфическими препаратами больной жалоб не предъявляет. В легких хрипы не выслушиваются. Гемограмма нормальная. МБТ в мокроте не определяются. На рентгенограмме тень в легких уменьшилась наполовину.

1Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

3С какой клинической формой туберкулеза легких следует проводить дифференциальную диагностику?

4С каким неспецифическим заболеванием легких следует проводить дифференциальную диагностику?

5Укажите основные клинико-рентгенологические различия с этими формами туберкулеза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №8

1.Клиническая форма туберкулеза определена неправильно.

В данном случае у больного имеет место: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ (+). Кровохарканье. 2.Диагноз поставлен на основании:

-жалоб (повышение температуры тела, ночные поты, слабость), свидетельствующих о присутствии интоксикации и заболевании бронхолегочной системы (кашель);

-отсутствии эфферкта от лечения антибиотиками широкого спектра действия по поводу предполагаемой пневмонии;

-данных физикального исследования (влажные хрипы);

-изменений в гемограмме (умереныый лейкоцитоз, ускоренная СОЭ);

-данных рентгенологического исследования (негомогенное затемнение в проекции верхней доли с просветлением в центре и очагами обсеменения вокруг).

3.Туберкулома. Для туберкуломы характерно более торпидное течение. Периферический рак легкого характеризуется более тяжелым течением и прогрессированием процесса на фоне какой бы то ни было консервативной терапии.

4. Периферический рак легкого, инфильтративная форма. Протекает с более выраженной клинической картиной, быстро прогрессирует, при исследовании бронхо-альвеалярного лаважа определяются атипичные клетки.

ЗАДАЧА № 9 Больная С. 36 лет, направлена в стационар после флюорографического обследования в связи с обнаружением изменений в легких. Жалоб не предъявляет. В детстве отмечает контакт с матерью, больной туберкулезом легких. Туберкулиновые пробы положительные с 7 лет. Объективно: перкуссией и аускультацией изменений в легких не выявлено. В общем анализе крови СОЭ-18 мм/час, лейкоциты 4,7х10⁹/л, в протеинограмме незначительное снижение альбуминов и увеличение гамма-глобулинов. Бацилловыделение при бактериоскопии, а также методом посева не обнаружено. Рентгенологически: справа в проекции 1 сегмента определяется группа очагов различной величины и интенсивности с нечеткими контурами.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

4.Какой термин (понятие, определение) более приемлемы данной клинической форме туберкулеза: начальная или малая и почему?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №9

1.Очаговый туберкулез первого сегмента правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-). Диагноз выставлен на основании:

-эпиданамнеза;

-данных лабораторного исследования (ускорение СОЭ, диспротеинемия);

-характерных для данной формы туберкулеза изменений в легких;

-инфицирования.

2.С инфильтративным туберкулезом легких.

3.При инфильтративном туберкулезе контуры тени более расплывчатые, нечеткие, определяется синдром легочного инфильтрата.

4.Малая, так как процесс в легких ограниченный, клинически о себе заявляет очень редко, часто являясь рентгенологической находкой, что обосновывает необходимость регулярного флюоро-рентгенологического исследования органов грудной клетки с целью выявления туберкулеза органов дыхания на ранних этапах. Термин «начальная» не приемлем, так как данная форма может быть не только начальной, но и конечной при регрессировании более распространенного туберкулезного процесса.

ЗАДАЧА № 10 Больной 20 лет в детстве имел контакт с больным открытой формой туберкулеза. Туберкулиновые пробы с 9 лет положительные. Химиопрофилактика не проводилась. С 11 лет страдает частыми пневмониями. Проводилось амбулаторное лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия с частичным клиническим эффектом. Поступил в связи с ухудшением общего состояния, усилением кашля, нарастанием одышки. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно от верхушки до третьего межреберья – укорочение легочного звука. В зоне притупления – бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы. Рентгенологически правое легочное поле сужено, органы средостения смещены вправо. В правом легком от верхушки до третьего ребра средней интенсивности затемнение. Корень правого легкого подтянут кверху, четко не дифференцируется, в теле корня кальцинаты. При бронхоскопии обнаружено значительное сужение просвета ПВДБ и его деформация. В мокроте МБТ не обнаружены. На подкожное введение 20 ТЕ получена положительная общая и очаговая реакции.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С каким заболеванием легких следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

4.Назначьте лечение.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №10

1Цирротический туберкулез верхней доли справа, фаза инфильтрации, МБТ (-). Диагноз поставлен на основании: -эпиданамнеза;

-данных массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики;

-отсутствия химиопрофилактики по контакту и результатам туберкулинодиагностики;

-результатов рентгенологического исследования, свидетельствующих о развитии данной формы туберкулеза на фоне не диагностированного ателектаза (бронхо-легочного поражения) верхней доли справа (осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов), о чем свидетельствуют и кальцинаты в лимфатических узлах корня легкого.

2.С хроническим неспецифическим заболеванием легких, гипоплазией легкого.

3.Туберкулезный анамнез, объясняющий возможность развития осложненного, вовремя не верифицированного локального первичного туберкулеза с последуюшим прогрессированием и развитием необратимых изменений. С трансформацией в цирротический туберкулез легких бронхогенного генеза.

4.При условии сохранения чувствительности к основным противотуберкулезным препаратам, назначить 1 режим химиотерапии, начав с 4-х АБП (изониазид, рифампицин, пиразнамид и этамбутол в течение 2-х месяцев, затем — 2-х АБП (изониазид и рифампицин).

ЗАДАЧА № 11 Больной З., 26 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 39 С. Беспокоит слабость, повышенная ночная потливость, плохой сон и аппетит, боль у угла правой лопатки, кашель. Диагностирована пневмония. Рентгенологическое обследование не проводилось. Проведено лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель. Состояние не улучшалось, сохранились быстрая утомляемость, сухой кашель, плохой аппетит, температура тела – на высоких цифрах. При рентгенологическом обследовании в динамике по всем легочным полям определяются множественные очаговые тени до 2мм в диаметре. Легочная ткань в нижних отделах легких – повышенной прозрачности.

1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование.

2. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями легких следует проводить дифференциальную диагностику?

4.В чем отличие рентгенологической картины при данной формы туберкулеза от других и чем это объяснить?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №11

1.Милиарный туберкулез легких? Диагноз заподозрен на основании:

-отсутствия эффекта от неспецифической антибактериальной терапии;

-данных рентгенологического исследования (множественные милиарные очаги в легких);

2.томографическое исследование корней легких, исследование мокроты на МБТ методом скопии и посева; проба Манту с 2ТЕ ППД-Л.

3.С милиарным канцероматозом, пневмокониозом, гемосидерозом, саркоидозом 11 стадии.

4.Очаги очень мелкие (милиарные), т.е. Не превышающие в диаметре 2мм, однотипные, не склонные к слиянию, продуктивные, располагающиеся между стенкой альвеолы и капиляра.

ЗАДАЧА № 12 К юноше 19 лет вызван врач в связи с высокой температурой до 39⁰С. Беспокоят боли в суставах, их опухание. При обследовании выражены признаки интоксикации. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, мягко-эластические, размером 6-8 мм. Над нижнезадним отделом правого легкого укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью ослаблено. Тахикардия, шумов в сердце нет. В крови: лейкоциты 11,6х10⁹/л, лимф-15%, СОЭ-45 мм/час. Больному поставлен диагноз ревматического полиартрита, проведено лечение антибиотиками, нестероидными препаратами, общеукрепляющими средствами. Состояние несколько улучшилось. Однако появился кашель, сохранялся синдром интоксикации. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в 9-10 сегментах правого легкого обнаружено гомогенное затемнение, средней интенсивности, сливающееся с расширенным корнем правого легкого. Заподозрен туберкулез, поставлена проба Манту с 2 ТЕ, реакция – инфильтрат диаметром 18 мм с везикуло-некротическим компонентом. МБТ в мокроте не обнаружены. В 15 лет ревакцинирован, есть рубец 3 мм.

1.Ваш предположительный диагноз. Обоснуйте его.

2 Какие исследования следует еще выполнить?

3 Объясните причину полиартрита.

4.Какие диагностические ошибки допустил врач при первом обращении больного?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №12

1.Первичный туберкулезный комплекс нижней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-) Диагноз поставлен на основании:

-отсутствии эффекта от неспецифичесой терапии;

-лимфотропности (вовлечение в процесс периферических и внутригрудных лимфатических узлов;

-данных туберкулинодиагностики (реакция по пробе Манту с 2ТЕ — 18мм.);

- результатов рентгенологического исследования (первичный легочный аффект в 9-10 сегментах правого легкого, гиперплазия регионарных лимфатических узлов.

2.Томографическое исследование органов грудной клетки (через корень), исследование мокроты (мазка с задней клетки глотки на МБТ).

3Параспецифическая реакция, свойственная первичному туберкулезу.

4Не выполнен клинический минимум на туберкулез.

ЗАДАЧА № 13 Больная М. 27 лет поступила в стационар с жалобами на общую слабость, утомляемость, небольшой кашель с мокротой, боль в грудной клетке, субфебрильную температуру. Из анамнеза известно, что 2,5 года тому назад установлен диагноз системной красной волчанки с рентгенологически определяемым усилением легочно-сосудистого рисунка и деформацией его по сетчатому типу. На протяжении этих лет проводилось лечение преднизолоном на фоне аминохинолиновых препаратов, аскорбиновой кислоты, витаминами группы В, симптоматических средств. В течение последних 2,5 лет рентгенологическое обследование не проводилось. Контакт с больным туберкулезом не установлен. В правом легком на фоне везико-бронхиального дыхания выслушиваются среднепузырчатые звонкие влажные хрипы. Гемограмма: лейкоциты 9,4х10⁹/л, п/я-13%, СОЭ-21 мм/час. В мокроте обнаружены МБТ. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – инфильтрат 17 мм. Рентгено-томографически определяется уменьшение в объеме верхней доли правого легкого и небольшое смещение трахеи и средостения вправо. На уровне 1-П ребер определяется кольцевидная тень неправильной формы с широкой стенкой 3х4 см. В средних отделах обоих легких определяются очаговые тени различной величины и интенсивности.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

4.Какой режим химиотерапии в данном случае назначается?

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ №13

1.Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ (+). Диагноз поставлен на основании:

-присутствия симптомов интоксикации;

-принадлежности к группе риска по развитию туберкулеза (системная красная волчанка);

-отсутствия систематического рентгено-флюорографического исследования;

-данных физикального исследования;

-изменений в гемограмме (умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ);

-наличия бактериовыделения;

-повышенной чувствительности к туберкулину;

-результатов рентгенологического исследования (уменьшение верхней доли в объеме, смещение трахеи и органов средостения вправо, кольцевидная тень с широкой стенкой, очаги обсеменения в обоих легких).

2.С инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада.

3.Для инфильтративного туберкулеза легких не свойственна описанная выше рентгенологическая картина.

4.Хроническая форма туберкулеза предполагает наличие лекарственной устойчивости, поэтому чаще назначается режим 11 или 1У.

ЗАДАЧА № 14 У больного Б., 40 лет, патологические изменения в легких выявлены при очередном профилактическом флюорографическом обследовании на производстве. В детстве имел контакт с больным туберкулезом отцом. При дообследовании рентгенотомографически в области верхушки на уровне 1 межреберья справа на фоне усиленного легочного рисунка определяются немногочисленные, различные по величине и форме (от 3 мм до 1 см в диаметре) мало интенсивные пятнистые тенеобразования с расплывчатыми контурами, расположенные изолированно друг от друга, а также местами сливающиеся между собой в более крупные конгломераты. Гемограмма: лейкоциты 10х10⁹/л, п/я-13%, л-16%, СОЭ-16 мм/час. В промывных водах бронхов и желудка МБТ не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ папула диаметром 12 мм. Поставлен диагноз: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-).

1. Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими.

4.Почему в данном случае процесс в легких выявлен при профилактическом осмотре?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №14.

1.Клиническая форма туберкулеза определена неправильно. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли справа, МБТ (-). Диагноз поставлен на основании:

-эпиданамнеза;

-данных рентгендиагностики (синдром легочного инфильтрата в результате слияния очагов в конгломераты);

-данных туберкулинодиагностики - тубинфицирование;

- изменений в гемограмме(умеренный лейкоцитоз,палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ).

2.С очаговым туберкулезом легких.

3.Для очагового туберкулеза не свойственно наличие конгломератов, как результата слияния очагов. Это уже переход в другую клиническую форму, а именно, инфильтративный туберкулез легких.

4.Данная форма является малой, ограниченной, поэтому клинически себя почти не проявляеет, выявляется активно при профосмотре.

ЗАДАЧА № 15 Больная Р., 40 лет, обрубщица литейного цеха. Два года назад появилась боль в грудной клетке, одышка, сухой кашель. Последние шесть месяцев беспокоит слабость, повышенная потливость по ночам, субфебрильная температура. Похудела на 4 кг. Перкуторно в легких справа от верхушки до половины лопатки легочный звук укорочен, над нижними отделами – с тимпаническим оттенком. Дыхание под правой лопаткой жесткое, паравертебрально – мелкопузырчатые влажные хрипы. Гемограмма: лейкоциты 10х10⁹/л, п/я-12%, л-14%, СОЭ-28 мм/час. МБТ в мокроте не обнаружены. Рентгенограмма легких: в средних и нижних полях множественные однотипные очаговоподобные тени 2-4 мм, в верхних отделах на фоне усиленного легочного рисунка единичные очаговые тени средней интенсивности. Справа в верхней доле интенсивное, гомогенное затемнение 5х7 см, правильной формы, с четкими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Корни легких расширены, уплотнены. Реакция на пробу Коха с 20 ТЕ – инфильтрат 25 мм, повышение температуры на 1⁰, головная боль. В анализе крови увеличение п/я на 6%, СОЭ на 10мм/час.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

4. О чем свидетельствует проба Коха?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №15

1.Силикотуберкулома, фаза инфильтрации, МБТ (-). Диагноз поставлен на основании:

-профессионального анамнеза (обрубщица в литейном цехк);

-жалоб со стороны органов дыхания;

-интоксикационного синдрома;

-данных физикального обследования; -изменений в гемограмме (умеренный лейкоцитоз, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ);

-результатов рентгенологического исследования; - положительной пробы Коха, подтверждающей активность туберкулезного процесса.

2.С инфильтративным туберкулезом легких.

3.Для инфильтративного туберкулеза легких не свойственна описанная выше рентгенологическая картина (четкость контуров тени в легких).

4.Общая, очаговая и местная реакции по пробе Коха позволяют доказать активность туберкулезного процесса

Практическая гештальт терапия

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 897 | Нарушение авторских прав