АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ СКЛЕРОКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ, МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Смотри «Вопросы по гинекологии» раздел II, вопрос № 19.

14. ГОРМОНПРОДУЦИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА.

В ходе эмбриогенеза женские половые железы (яичники) образуются из целомического эпителия (наружный корковый слой – женская часть гонады), мезенхимы (внутренний мозговой слой – мужская часть гонады) и половых клеток гоноцитов, мигрирующих в женскую или мужскую часть гонады. У плода хромосомного мужского пола 46 XY из внутреннего слоя формируется функциональные гормонально-активные структуры яичка (клетки Леидига, клетки Сертоли), а гоноциты превращаются в сперматозоиды. У плода хромосомного женского пола 46Х из наружного слоя формируются функциональные структуры яичника (клетки гранулезы, текаклетки, строма), из гоноцитов образуются ооциты; мужская часть гонады сохраняется в виде рудиментарного образования в воротах яичника.

Гормонально-активные опухоли яичников – новообразования, происходящие из гормонально-активных структур «женской» и «мужской» части гонады, секретирующей соответственно эстрагены или андрогены, обуславливающие развитие феминизирующих или вирилизирующих симптомов.

1. Феминизирующие опухоли яичников (отличаются медленным ростом):

1) гранулезоклеточные опухоли – развиваются из клеток гранулезы агрезирующихся фолликулов.

В подавляющем большинстве случаев опухоль развивается в постменопаузе.

Гистологические типы гранулезоклеточных опухолей:

- микрофолликулярный тип;

- макрофолликулярный тип;

- трабекулярный тип;

- саркоматозный тип (злокачественный);

2) текаклеточные опухоли – образуются из текаклеток яичников, обнаруживаются чаще в возрасте постменопаузы, иногда секретируют андрогены, к озлокачествлению не склонны;

3) гранулезотекаклеточные опухоли – состоят из обоих типов клеток, секретирующих в основном эстрагены.

Клиническая картина феминизирующих опухолей яичников:

1) у девочек первого десятилетия жизни:

- преждевременное половое созревание – увеличение наружных внутренних половых органов, появление полового оволосения, увеличение молочных желез;

- кровянистые выделения ациклического характера;

2) у женщин репродуктивного возраста:

- нарушение менструального цикла чаще всего по типу ациклических маточных кровотечений, реже обильных и длительных менструаций;

- гиперпластические процессы в эндометрии;

3) у женщин в постменопаузе:

- возобновление «менструаций» (ановуляторных), обусловленных гиперпластическими процессами эндометрия;

- возможно развитие железисто-кистозной гиперплазии, полипоза эндометрия, атипической гиперплазии и аденокарциномы;

- симптомы «омоложения» - повышение тургора кожи, нагрубание молочных желез, возобновление либидо, исчезновение астрофических изменений слизистой оболочки влагалища и кожи вульвы.

Диагностика феминизирующих опухолей яичника:

1) анамнез – рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, особенно при неэффективности их терапии;

2) клиническая картина;

3) ультразвуковое исследование – увеличение яичников;

4) диагностическое выскабливание матки;

5) гистероскопия;

6) гистероскальпинография;

7) лапароскопия;

8) определение эстрагенов в крови.

Лечение феминизирующих опухолей яичников – хирургическое:

- если изменения в эндометрии не носят злокачественного характера, следует ограничиться удалением придатков пораженной стороны у женщин в климактерическом периоде и постменопаузе;

- в молодом возрасте можно произвести частичную реакцию яичников в пределах здоровой ткани.

II. Вирилизирующие опухоли яичников6

1) Андробластома – образуется из мужской части гонады и состоит из клеток Лейдига и Сертоли, встречается в основном у женщин в возрасте 20-40 лет.

Гистологические типы андробластомы:

- высокодефференцированные опухоли (тубулярная аденома Пика);

- опухоли промежуточного типа;

- низкодефференцированные опухоли;

2) Адренобластома (гипернефрома) – опухоль из дистопированной ткани коры надпочечников, встречается чаще у молодых женщин (до 30-ти лет). Злокачественный рост отмечается в 20-25 % случаев;

3) Липоидоклеточная опухоль – состоит из липоидосодержащих клеток, принадлежащих к клеточным типам коры надпочечников и клеток, напоминающих клетки Лейдига. Опухоль часто встречается в климактерическом периоде и постменопаузе.

Клиническая картина вирилизирующих опухолей яичников:

1) дефеминизация (следствие гиперандрогении) – прекращение менструаций (аменорея), бесплодие, гипотрофия молочных желез, уменьшение подкожной жировой клетчатки, снижение либидо;

2) вирилизация – огрубение голоса, гипертрофия клитора, рост волос по мужскому типу, появление растительности на лице, у пожилых женщин – облысение;

3) боль внизу живота;

4) при арренобластоме – возможны гипертензия, нарушение углеводного обмена, развитие ожирения.

Диагностика вирилизирующих опухолей яичников:

1) Клиническая картина;

2) При влагалищном исследовании – может пальпироваться односторонняя подвижная опухоль, иногда повторяющая форму яичника, плотной консистенции;

3) Ультразвуковое исследование – увеличение одного яичника;

4) Лапароскопия;

5) Определение уровня андрогенов в крови и 17-кетостероидов в моче и после пробы с дексаметазоном (при наличии вирилизирующей опухоли яичника после приема дексаметазона содержание андрогенов в крови и 17-кетостороидов в моче не изменяется)

Лечение вирилизирующих опухолей яичников:

- у молодых женщин лечение ограничевают удалением опухоли, затем формируют яичник из оставшейся здоровой ткани;

- у женщин в климактерическом периоде и в постменопаузе показано удаление пораженного яичника;

- при подозрении на злокачественный процесс выполняют пангистерэктомию с резекцией большого сальника.

III. Гинандробластома – опухоль смешанного строения, содержащая маскулинизирующие и феминизирующие элементы (клетки Лейдига и гранулезоклеточные структуры). Опухоль секретирует андрогены и эстрогены, иногда бывает гормонально-неактивной.

Клинические проявления гинандробластомы зависят от того, какое влияние преобладает – маскулинизирующее или феминизирующее. Иногда можно проследить и то, и другое воздействие (например, наличие гиперпластического процесса в эндометрии, кровотечений и гирсутизма).

Диагностика гинандробластомы:

- ультразвуковое исследование;

- лапароскопия;

- при влагалищном исследовании можно про пальпировать опухолевидное образование в области придатков матки.

Лечение гинандробластомы – хирургическое; у молодых женщин можно ограничиться удалением опухоли.

IV. Гонадобластома – развивается из гоноцитов первичных половых клеток; в ней содержатся также клетки, напоминающие гранулезные клетки и клетки Сертоли, элементы дисгенетической гонады. Опухоль очень часто сочетается с дисгерминомой.

Опухоль развивается, как правило, в дисгенетических гонадах у фенотипических женщин со смешанной формой дисгенезии гонад, в мозаичном кариотипе которых присутствует Y-хромосома или ее часть. С ростом опухоли могут появиться клинические признаки вирилизации на фоне отсутствия женских вторичных половых признаков

(гипертрихоз, увеличение клитора, огрубление голоса).

Диагноз до операции может быть поставлен на основании характерной клинической картины – вирилизация на фоне дисгенезии гонад. Подтверждается диагноз после удаления опухоли.

Лечение состоит в удалении опухоли, профилактически удаляют и вторую дисгенетическую гонаду. Опухоль доброкачественная. Однако очень часто одновременно в гонадобластоме развиваются элементы дисгерминомы, в этих случаях опухоль приобретает злокачественную характеристику.

15. КИСТОМЫ ЯИЧНИКОВ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Кистома яичников – доброкачественная бластоматозные пролиферирующие опухоли из эпителиальной ткани яичников.

Различаются следующие типы кистом:

1. Серозные кистомы:

1) гладкостенные серозные кистомы (серозная цистаденома, серозная кистома, целиопителиальная кистома, простая гладкостенная кистома) – тонкостенные образования шаровидной или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью, многокамерные или чаще однокамерные, их внутренняя поверхность выстлана мерцательным эпителиям. Опухоли в подавляющем большинстве случаев содержат светлую прозрачную жидкость.

Клиническая картина гладкостенных серозных кистом:

- встречаются обычно в возрасте от 30 до 50 лет;

- отмечаются неблагоприятный преморбидный фон, нарушения менструальной и детородной функции;

- влагалищное исследование – определяется гладкостенное подвижное образрование округлой или овоидной формы сбоку или позади от матки;

- часто гладкостенным кистомам сопутствует миома матки.

Диагностика:

- клиническая картина;

- бимануальное исследование;

- ультразвуковое исследование;

Лечение – хирургическое; в молодом возрасте допустимо вылушивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника.

2. Папиллярные кистомы (папиллярная серозная цистаденома)

По морфологическому строению папиллярные опухоли разделяются на следующие:

- грубососочковые кистомы;

- папиллярные кистомы;

- поверхностные аденомы;

- аденофибромы.

По расположению сосочков различают:

1) – эвертирующие опухоли – сосочки располагаются только на наружной поверхности капсулы;

2) - интертирующие опухоли – сосочки располагаются только на внутренней поверхности капсулы;

3) - смешанные опухоли – сосочки располагаются и на внутренней, и на наружной поверхности капсулы опухоли.

В папиллярных кистомах часто возникает злокачественный рост. Особенности клинического течения папиллярных кистом яичников характеризуются 1) двусторонним поражением яичников, 2) интралигаментарным расположением опухолей, 3) асцитом, 4) разрастанием сосочков по поверхности опухоли, спаечным процессом в брюшной полости.

Клиническая картина папиллярных кистом:

1) – чаще всего встречаются в репродуктивном возрасте;

2) – отмечаются неблагоприятный преморбидный фон, высокий инфекционный индекс;

3) – нарушение менструальной функции – позднее обильные или скудные менструации, альгоменорея;

4) – снижение детородной функции;

5) – боль внизу живота и пояснице, иррадиирующая иногда в поясницу. При полном или частичном перекруте ножки опухоли возможно появление острой боли;

6) – дизурические явления (обусловлены давлением кистомы на мочевой пузырь);

7) – увеличение объема живота;

8) – чувство тяжести и давления внизу живота;

9) – нарушение акта дефекации;

10) – утомляемость, головокружение, плохой сон и аппетит;

11) – влагалищные исследования – пальпируются округлые или овальные образования различной величины, расположение сбоку или позади матки. При эвертирующих формах поверхность опухоли неровная, подвижность ограничена из-за спаек.

Диагностика:

- клиническая картина;

- бимануальное исследование;

- ультразвуковое исследование;

Лечение папиллярных кистом – при установлении диагноза опухоли яичника показана немедленная операция.

Муцинозные кистомы – опухоли овоидной или шаровидной формы, часто с неровной долчатой наружной поверхностью (за счет выбухающих отдельных камер). В зависимости от характера содержимого (примесь крови, холестерина и другого) и толщины стенок опухоль может иметь разнообразную окраску – от зеленовато-желтой до коричневой. Величина опухоли варьирует от нескольких миллиметров до гигантских размеров. Муцинозные кистомы имеют, как правило, хорошо выраженную ножку.

Различают:

1) гладкостенные муцинозные кистомы – с гладкой наружной поверхностью;

2) папиллярные муцинозные кистомы – с разрастанием сосочков на капсуле опухоли.

Клиническая картина:

1) гладкостенных муцинозных кистом:

- возникают чаще в возрасте старше 40 лет;

- возможно нарушение менструальной функции;

- снижение детородной функции;

- боль внизу живота, иногда в пояснице и крестце, в большинстве случаев тупая, ноющая и тянущая, иногда острая, приступообразная;

- чувство тяжести внизу живота;

- дизурические явления;

- увеличение живота;

- возможен асцит;

- возможно почти бессимптомное течение;

- при влагалищном исследовании пальпируется толстостенная опухоль туго-эластичной консистенции сбоку или позади от матки. Поверхность опухоли неровная за счет многокамерности: - редко поражаются оба яичника;

2) папиллярных муцинозных кистом:

- как правило, встречаются у женщин пожилого возраста, часто в периоде постменопаузы;

- растут медленно и бессимптомно;

- всегда имеют хорошо выраженную ножку;

- появление тех или иных симптомов связано со значительной величиной опухоли;

- часто сопутствует асцит.

Диагностика:

- клиническая картина;

- ультразвуковое исследование

Лечение – оперативное.

III. Псевдомиксомы:

1. Псевдомиксома яичника – разновидность муцинозной кистомы со студнеобразным содержимым, часто поражающая оба яичника в большинстве случаев имеющая ножку (может быть интралигаментарной), часто сливающаяся с окружающими органами и сопровождающаяся асцитом.

Клиническая картина псевдомиксомы яичника:

- боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная;

- заболевание часто начинается постепенно и может протекать под видом хронического рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости без определенной локализации;

- иногда быстрое увеличение живота, который принимает шарообразную форму, сохраняющуюся при изменении положения тела. При пальпации определяется беременность, тестоватость, иногда имеет место характерный «коллоидный треск» и «хрус». При перкуссии живота – притупление перкуторного звука;

- возможно развитие разлитого реактивного перитонита с обширными сращениями, которые резко нарушают функцию органов брюшной полости. Больные начинают жаловаться на потерю аппетита, изжогу, метеоризмы, диспепсические расстройства. Иногда образуется гнойник с перфорацией кишки и возникновением кишечного свища. Позже появляется отек, кахексия, рвота, повышение температуры, СОЭ ускоряется до 40-60 мм/час, увеличивается моноцитоз, повышается число палочкофдерных форм нейтрофилов, развивается лимфопения. Больные погибают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности, вследствие нарастающих явлений интоксикации.

2. Псевдомиксома брюшины – осложнение разрыва псевдомиксомы яичника и излития содержимого в брюшную полость.

Диагностика псевдомиксом:

- специфических симптомов нет;

- диагноз устанавливает чаще при операции.

Лечение псевдомиксом:

1) псевдомиксома яичника – лечение оперативное;

2) псевдомиксома брюшины:

-необходима немедленная и по возможности радикальная операция внутренних половых органов, резекцией сальника и освобождение брюшной полости от свободно лежащих студенистых масс;

- после операции необходимо длительное (в течение многих лет) наблюдение за больной, а в случае возникновения рецидива – повторное оперативное вмешательство.

16. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ КОМБИНИРОАННОГО ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА.

Злокачественные опухоли яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у женщин от 40 до 60 лет.

Классификация злокачественных опухолей яичников:

1. По морфологии:

1) злокачественные опухоли из эпителиальной ткани яичников:

- папиллярный рак;

- железистый рак (аденокарцинома);

- солидный рак;

2) опухоли из соединительной ткани яичников:

- саркома;

3) опухоли из ткани, покрывающей фолликул, и зернистого слоя фолликула:

- гранулезоклеточный рак;

- злокачественная текобластома;

- дисгерминома (семинома) – злокачественная быстрорастущая и метастазирующая опухоль яичника, развивающаяся из гоноцитов (первичных недифференцированных половых клеток). Обычно дисгорминома развивается в диогенетических гонадах у молодых женщин с отсутствием или недоразвитием вторичных половых признаков;

4) злокачественные опухоли из зародышевой ткани яичника

- тератобластома;

5) метастатические злокачественные опухоли:

- рак Крукенберга – первичный очаг при этом может располагаться в желудке, желчном пузыре, поджелудочной железе;

- метастатическая аденокарцинома – метастаз из молочной железы.

II. Клиническая классификация злокачественных опухолей яичников:

1) стадия 1 – опухоль ограничена яичниками:

- стадия 1а – опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, с отсутствием прорастания или разрыва капсулы или с таковым;

- стадия 1б – опухоль ограничена обоими яичниками, с отсутствием прорастания или разрыва капсулы или с таковыми;

- стадия 1в – опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита или определяются раковые клетки в смывах;

2) стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза:

- стадия IIа – распространение и/или метастазы на поверхности матки и/или труб;

- стадия IIб – распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку;

- стадия IIв – распространение на ткани таза, включая брюшину и матку, имеется очевидный асцит или определяются раковые клетки в смывах;

3) стадия III – распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы внезабрюшинных лимфатических узлах;

- стадия IIIа – микроскопические метастазы по брюшине;

- стадия IIIб – макрометастазы по брюшине меньше или равные 2 см;

- стадия IIIв – метастазы по брюшине более 2 см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах;

4) стадия IV – распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами. При наличии выпота в полости плевры должны быть положительные цитологические находки, чтобы отнести случаи к стадии IV. Метастазы в паренхиме печени соответствуют стадии IV.

Классификация по системе TNM:

1) Т – первичная опухоль:

ТС – первичная опухоль не определяется;

ТI – опухоль ограничена яичниками;

Т2 – опухоль поражает яичники с распространением в таз;

Т3 – опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом, или имеются внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства;

2) N – регионарные лимфатические узлы (регионарными для яичников являются подвздошные, боковые сакральные, параартальные, паховые лимфатические узлы);

N0 – нет признаков поражения лимфатических узлов;

N1 – имеет поражение регионарных лимфатических узлов;

N2 – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

3) М - отдаленные метастазы;

М0 – нет признаков отдаленных метастаз;

М1 – имеются отдаленные метастазы;

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

4) G – гистопатологическая градация;

G1 – пограничная злокачественность;

G2 – явная злокачественность;

G3 – степень злокачественности не может быть установлена.

Клиническая картина злокачественных опухолей яичников:

1) характерен быстрый рост, метастатическое поражение большого сальника, распространение опухоли по париетальной и висцеральной брюшине. Часто метастазы отмечаются в парааортальных и надключичных лимфатических узлах, пупка, печени, на плевре;

2) патогномонические признаки отсутствуют;

3) в ранний период заболевания:

- боль внизу живота;

- общая слабость, повышенная утомляемость;

- иногда тошнота и рвота;

- запор, чередующийся с поносом;

- чувство распирания в подложечной области;

- чувство тяжести внизу живота;

4) в поздней стадии:

- постоянная боль;

- увеличение живота за счет асцита;

- может быть выпот в плевральных полостях;

- появление признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

- отеки на нижних конечностях;

Диагностика злокачественных опухолей яичников:

1) клиническая картина – пальпаторное определение в малом тазу опухолей различной консистенции с бугристой поверхностью, ограничено подвижных; асцит; выпот в плевральных полостях;

2) ультразвуковое исследование брюшной полости;

3) компьютерная томография брюшной полости;

4) цитологическое исследование содержимого, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища;

5) лапароскопия;

6) иммунологическое исследование – определение опухолевого ассоциированного антигена;

7) методы исследования, уточнения состояния смежных органов – ирригоскопия, экстреторная урография.

Лечение злокачественных опухолей яичников:

1) применяют хирургический, комбинированный и комплексный методы;

2) лечение чаще начинают с оперативного вмешательства, при котором определяют стадию опухолевого процесса и удаляют опухоль целиком или частично;

3) у больных с обширным распространением опухоли или резким ослаблением организма на первом этапе лечения предпочтительна химиотерапия. Операцию можно произвести позднее, когда под влиянием химиотерапии опухоль уменьшится и станет подвижной. Операция заключается в экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника даже при отсутствии в нем видимых метастатических изменений;

4) если радикальная операция оказывается неосуществима, то целесообразно удалить хотя бы основные массы опухоли;

5) если злокачественная опухоль обнаружена в одном удаленном яичнике, необходима повторная операция с целью удаления матки, придатков, оставленных во время предыдущего вмешательства и большого сальника;

6) если больная признана полностью неоперабельной во время чревосечения, производят биопсию и удаляют полностью асцит с дренированием брюшной полости;

7) химиотерапия:

- используется как до, так и после радикальных и нерадикальных операций;

- лекарственные противоопухолевые препараты применяют по одному (монохимиотерапию) или в сочетании друг с другом (полихимиотерапия);

- при монохимиотерапии можно использовать тиофосфамид (Тио-ТЭФ), циклофосфан;

- комбинированная химиотерапия при раке яичников более эффективна. Возможно использование следующих комбинаций химиопрепаратов – циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, цисплатин, адриамицин;

- лекарственное лечение должно проводиться при условии систематического контроля за показателями периферической крови;

8) лучевая терапия почти не используется в качестве самостоятельного способа лечения. Она может быть применена в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостной гамма-терапии или внутрибрюшинного введения радиоактивного коллоидного золота.

Профилактика злокачественного новообразования яичников заключается в своевременном распознавании и удалении доброкачественных опухолей яичников.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 949 | Нарушение авторских прав